社區衛生診斷有關(guān)技術(shù)問(wèn)題的培訓要點(diǎn)
社區綜合衛生現況調查稱(chēng)為社區診斷，由于“診斷”概念泛化，目前更傾向定名為“社區衛生診斷”（后簡(jiǎn)稱(chēng)“診斷”），以區別社區其他方面的診斷。在我省社區衛生服務(wù)發(fā)展的飛躍時(shí)期，進(jìn)一步明確社區衛生診斷的目的、意義、調查方法、調查范圍、指標、工作過(guò)程和質(zhì)量控制等技術(shù)問(wèn)題非常必要。
一、為什么做“診斷”？
“診斷”目的在于得到各項指標的結果，發(fā)現社區優(yōu)先解決的公共衛生問(wèn)題。“診斷”意義在于得到的優(yōu)先解決的公共衛生問(wèn)題為指導社區衛生服務(wù)工作提供依據，也作為基線(xiàn)與今后的“診斷”結果做比較。社區衛生服務(wù)項目管理要求社區衛生服務(wù)工作啟動(dòng)時(shí)和工作過(guò)程中都要做“診斷”，啟動(dòng)的調查結果作為基線(xiàn)，與之后“診斷”的結果進(jìn)行比較，做出評價(jià)。
二、調查表基本種類(lèi)和內容
調查表分為現場(chǎng)調查表、匯總表和分析表?，F場(chǎng)調查表又分為自答卷和調查員問(wèn)卷。
現場(chǎng)調查表從功能看包括三大部分內容：調查項目、備查項目和說(shuō)明項目。調查項目是調查主體。調查項目的提問(wèn)有限定性選答，也有開(kāi)放式回答。限定性選答又有單選和多選；備查項目是為了查找、區別或確認、復核、檢查調查表所設立的項目，如表的年月日、隨機序號、被調查者姓名、調查員姓名、督導員姓名、被調查人住址等；說(shuō)明是向被調查者和調查者解釋調查中一些需要解釋的疑惑點(diǎn)，如調查目的、意義和如何選項。當向調查對象詢(xún)問(wèn)問(wèn)題少時(shí)，可采用一覽表式的調查表，一張表可調查多個(gè)被調查者。
匯總表是把調查表采集的各問(wèn)項的數據統計累加的表，該表有匯總項目、備查項目和說(shuō)明項目。
分析表是對匯總表的結果或數據做進(jìn)一步的整理成指標結果或數據的表，能反映出調查的各種指標的結果。
根據社區衛生診斷是運用社會(huì )學(xué)、人類(lèi)學(xué)和流行病學(xué)的研究方法對一定時(shí)期內社區的主要健康問(wèn)題及其影響因素、社區衛生服務(wù)的供給與利用以及社區綜合資源環(huán)境進(jìn)行客觀(guān)、科學(xué)的確定和評價(jià)；發(fā)現和分析問(wèn)題，提出優(yōu)先干預項目，并針對性地制訂社區衛生服務(wù)工作規劃；從而充分利用現有衛生資源，提高社區衛生服務(wù)質(zhì)量和效率，滿(mǎn)足社區居民基本衛生服務(wù)需求；動(dòng)員社區參與，實(shí)施社區干預，逐步解決社區主要衛生問(wèn)題，不斷提高居民健康水平和生活質(zhì)量。
三“診斷”方法和范圍
（一）首先調查診斷影響健康的因素：如遺傳、環(huán)境、行為和衛生服務(wù)水平及自然、理化、生態(tài)和社會(huì )的環(huán)境，其次調查健康行為和相關(guān)行為危險因素，還要調查衛生服務(wù)市場(chǎng)，如衛生服務(wù)需要（人的個(gè)體和群體缺乏健康知識和已經(jīng)患病、傷，客觀(guān)上要求要接受衛生服務(wù)的量）、需求（對健康認知和購買(mǎi)衛生服務(wù)的能力）、供給（可得性）、方便程度（可及性）。
（二）根據流行病學(xué)調查各種疾病在時(shí)間、地域和人群的分布特征狀況。
（三）根據衛生服務(wù)管理調查社區衛生服務(wù)職能和種類(lèi)、規章制度、人員配置、考勤、全程服務(wù)、安全性、與職工醫療保險的業(yè)務(wù)聯(lián)系等。 （四）根據宏觀(guān)衛生經(jīng)濟調查衛生資源配置、利用效率、疾病負擔、衛生服務(wù)價(jià)格和成本、衛生服務(wù)效益。居民健康需求、衛生服務(wù)效用、衛生服務(wù)滿(mǎn)意等方面的情況。
四、調查指標：
（一）自然、理化和生態(tài)環(huán)境：調查社區相關(guān)自然、理化、生態(tài)環(huán)境和水文指標，如：地理方面的經(jīng)緯度、海拔高度；氣象方面的年降水量、年季風(fēng)向、風(fēng)力級別、氣溫、濕度、大霧和沙塵天數；理化方面的空氣質(zhì)量、飲用水源水質(zhì)量、噪聲級別；造綠面積占轄區面積、人口密度、老鼠密度、家犬數占人口數的比例；水文資料，河流水位、地下水位的變化資料。
（二）社會(huì )學(xué)
.1.人文環(huán)境：如政策、法規、制度、規章、紀律、文學(xué)、藝術(shù)、習俗、社會(huì )服務(wù)設施、使用工具和相關(guān)日常生活用品，如：政府有關(guān)衛生服務(wù)政策如區域衛生規劃、社區衛生服務(wù)機構覆蓋范圍、享受醫療保障制度覆蓋人群、人均居住面積、灶具類(lèi)型、廁所類(lèi)型、家庭電話(huà)普及率、家庭電視普及率、安全飲用水人群覆蓋率等。
2.人口資料，如靜態(tài)人口數量、性別比、人口年齡結構、民族結構、職業(yè)構成、婚姻狀況、家庭平均人口數、出生率、粗死亡率、人口自然增長(cháng)率、總撫養比、65歲及以上人口占總人口比、14歲及以下人口占總人口比；流動(dòng)人口資料等。
3.一般健康水平：如新生兒死亡率、嬰兒死亡率、0-4歲兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、各年齡段的睡眠時(shí)間、平均死亡年齡、期望壽命。
.4.居民收入、支出、訴求和滿(mǎn)意度：人均年收入、居民人均年支出、居民人均年食品支出、居民人均年自負醫療費支出、各界人群衛生服務(wù)的訴求和對社區衛生服務(wù)價(jià)格、醫療水平、服務(wù)態(tài)度、安全、方便等滿(mǎn)意度。
（三）流行病學(xué)：疾病流行病負擔和衛生服務(wù)需要：調查如各種疾病的傳染病發(fā)病率、傷害發(fā)生率、患病率、兩周患病率、殘疾率、病傷種類(lèi)構成比、病傷嚴重程度構成比、死因別死亡率、死因構成比、應就診率、應住院率、一般健康知識未及格率等。
（四）衛生市場(chǎng)
1.衛生服務(wù)需求：調查患病就診率、患病未就診率、未就診原因構成比、應住院卻未住院率、未住院原因構成比。
2.衛生服務(wù)供給（可得性）：調查衛生總費用占GDP比例，財政衛生支出占財政總支出的比例，衛生總費用財政支出比例、衛生總費用社會(huì )負擔比例、衛生總費用個(gè)人負擔比例、每千人病床數、每千人衛生技術(shù)人員數、每千人醫生數、每千人護士數、社區衛生服務(wù)中心覆蓋人口數、每千人社區觀(guān)察床位設置數、社區衛生服務(wù)中心平均日開(kāi)放時(shí)間、每個(gè)人員工作時(shí)間。
3.衛生服務(wù)方便（可及性）：居民步行到社區衛生服務(wù)中心的平均時(shí)間、居民距離社區衛生服務(wù)中心的平均距離、全天服務(wù)時(shí)間、服務(wù)種類(lèi)、提供醫保服務(wù)等。
五、衛生經(jīng)濟
（一）利用效率：醫生年服務(wù)中心門(mén)診人次數、醫生年靜脈注射治療觀(guān)察病人次數、醫生年家庭訪(fǎng)視次數、觀(guān)察床周轉率、觀(guān)察床使用率。通過(guò)這些指標反映社區衛生服務(wù)利用效率現況。
（二）疾病社會(huì )負擔和衛生服務(wù)成本：病傷休工或休學(xué)天數、服侍病傷誤工天數、社區衛生服務(wù)處方平均金額、單病種醫療費、治療疾病的總費用、個(gè)人負擔醫療費用、住院總費用、個(gè)人負擔住院費用、因病傷就醫租車(chē)住宿費、額外營(yíng)養費、陪護費、各項衛生服務(wù)需要的成本、衛生服務(wù)產(chǎn)生的效益，從而反映衛生經(jīng)濟情況。
（三）居民就醫取向：居民去不同醫療機構比例、去各種醫療機構的原因。（非常重要）
（四）衛生服務(wù)管理：包括行政管理和業(yè)務(wù)項目管理。行政管理是對社區衛生服務(wù)的行政工作進(jìn)行的行政管理。根據社區衛生服務(wù)有預防、治療、老年兒童婦女保健、病傷康復、健康教育或健康促進(jìn)和計劃生育指導六位一體的職能和醫療保險業(yè)務(wù)。要在建立衛生行政和業(yè)務(wù)兩套管理檔案系統的基礎上，調查衛生技術(shù)和管理人員工作的考勤、醫療保險報銷(xiāo)事宜和社區衛生服務(wù)專(zhuān)業(yè)工作情況。業(yè)務(wù)檔案要有居民健康檔案、要涉及檔案率、疾病管理率和疾病控制率等指標。
（五）居民行為：主要調查危害社區居民安全或健康的行為危險因素的持有率和安全或健康行為持有率等，同時(shí)也要調查與行為相關(guān)的健康教育覆蓋率、健康知識知曉率等。
（六）、社區各階層的需求：通過(guò)社區訪(fǎng)談得到開(kāi)放性定性指標。
六、“診斷”工作的質(zhì)量控制
（一）“診斷”設計：根據調查主要方向或擬發(fā)現哪些方面的問(wèn)題為主線(xiàn)，結合當地條件進(jìn)行“診斷”的設計，根據調查內容，確定設計各種調查表。
（二）調查表設計：調查的效度是個(gè)棘手的問(wèn)題。被訪(fǎng)者有隱私、抵觸、難表達和難理解問(wèn)題，因此調查結果的概念與被調查者真實(shí)概念有差距，調查結果概念與被訪(fǎng)者真實(shí)概念差距越小，效度越高。設計調查表盡量避開(kāi)隱私、難表達和難理解問(wèn)題，問(wèn)題要口語(yǔ)化和通俗。要有調查員對被訪(fǎng)者配合情況的評價(jià)項目，估價(jià)調查真實(shí)性。調查設計方案要進(jìn)行論證和修改。調查指標數量適當。指標能敏感反映問(wèn)題。指標定義不含混。用通用的指標，盡量不造指標。注意指標合理分解成幾個(gè)問(wèn)項的技巧，也注意問(wèn)項之間邏輯問(wèn)題。
（三）調查員培訓：調查員是調查質(zhì)量?jì)?yōu)劣關(guān)鍵一環(huán)，選擇具有醫學(xué)教育背景的人承擔調查任務(wù)。培訓調查員，認識調查重要性，明確任務(wù)，對問(wèn)項和指標定義正確理解。
（四）.社區行政支持：“診斷”工作是在社區各個(gè)方面開(kāi)展的，因此需要當地政府的大力支持，通過(guò)行政手段保證入戶(hù)和到有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)的調查能順利進(jìn)行。
（五）人群總體和抽樣：調查有隨機抽樣調查和非隨機調查，到各相關(guān)部門(mén)抄錄有關(guān)檔案的調查。人群的總體（戶(hù)籍人口或某年齡段的人口等）由于人的不斷遷入、遷出、出生、死亡、戶(hù)口空掛等情況，所以總體在不斷變化，抽樣也應瞬時(shí)不同，這樣的總體實(shí)際無(wú)法抽樣。要認可社區（居委會(huì )）近期記錄的居民戶(hù)人口資料如戶(hù)籍簿或戶(hù)主底冊為假設的總體，把它作為抽樣的框架，稱(chēng)為抽樣框。
居民調查樣本大，一般按系統抽樣方法抽樣。如果抽樣框內有不同特征人群有區域聚集現象，可分層抽樣。通過(guò)合適的抽樣減少抽樣誤差。入戶(hù)調查要克服“拒訪(fǎng)戶(hù)”、“不在家”和“空掛戶(hù)”而置換戶(hù)問(wèn)題，避免選擇偏性。
（六）調查表檢查、復核：督導員一定要《項目工作志》，做好檢查調查表的記錄工作，不要在交接調查表時(shí)出現丟失。
1、卷面檢錯：得到的各種調查表必須確認它是否完整和有效，查問(wèn)項缺漏、錯填和邏輯錯誤。為了保證調查表信度（信度是一個(gè)調查員在不同時(shí)間或兩個(gè)調查員分別對一個(gè)被訪(fǎng)者的調查，無(wú)論一個(gè)調查員的兩次調查，還是兩個(gè)調查員的分別調查，兩個(gè)結果的接近程度越好，信度越好）。
2.現場(chǎng)復核：督導員從卷面合格調查表抽取一定比例（5%）親自入戶(hù)復核，復核問(wèn)項主要詢(xún)問(wèn)客觀(guān)指標。符合率越高越好，筆者認為：復核問(wèn)卷，其符合率不低于90%判為調查表合格問(wèn)卷。關(guān)于調查的效度問(wèn)題很難在現場(chǎng)復核中判斷，在調查表設計中避免隱私問(wèn)項。
七、調查表匯總：匯總是調查表個(gè)體信息入錄微機特制數據庫的過(guò)程，并且通過(guò)統計軟件處理的過(guò)程。復核確認合格的表可進(jìn)入匯總統計程序，為防過(guò)失誤差，同一份調查表要入錄兩次。統計結果進(jìn)入下一個(gè)程序。
八、結果分析、找出“診斷”的問(wèn)題和建議：調查項目結果，有的直接是指標的結果，有的要由幾個(gè)項目的結果結合成指標結果。指標的結果再按照反映不同問(wèn)題歸類(lèi)，反映同一問(wèn)題的結果進(jìn)行論證和判斷，最后得到優(yōu)先解決的公共衛生問(wèn)題。調查結果有的要綜合測算出健康需要、需求、衛生資源供給等具體量化的問(wèn)題，為解決這些問(wèn)題提出易行的建議和依據。
總之，“社區診斷”是社區衛生服務(wù)工作啟動(dòng)和開(kāi)展工作過(guò)程中都要開(kāi)展的調查評估工作。各工作小組明確掌握“診斷”的概念、知識和技能非常重要。要用認真、客觀(guān)和對社會(huì )負責任的態(tài)度運做，提高“診斷”的指導、評價(jià)能力的含金量。
