以下是在青竹中醫六經(jīng)方證學(xué)習班的答疑。
講解人：馬培鋒
整理人：青竹中醫——檸檬
校對人：馬培鋒
問(wèn)題五：請教老師，這個(gè)人不渴，只是胃反和吐就能直接用茯苓澤瀉湯，是為什么呢?
胡希恕胡老病案:
茍某，男，42歲，巴中縣金碑公社農民。
于1964年8月患嘔吐而喪失勞力，故來(lái)求診。
自訴:患嘔吐兩年多，經(jīng)某醫院診斷為“慢性胃炎”。其嘔吐時(shí)間不定，多每天吐一次，或兩天吐一次，吐出物水飲與食物混雜有時(shí)水多食物少，有時(shí)食物多而水少，不酸臭，不苦，口不干不渴不思水，胃納正常，精神不振，全身浮腫，面色蒼白，大便稀溏，口淡無(wú)味。
舌質(zhì)淡苔薄白而潤，脈象緩滑。
解析:此為脾虛水飲之胃反證，
擬以健脾利水、化氣散飲，
方用：
茯苓15g，澤瀉12g，白術(shù)12g，桂枝9g，生姜12g，甘草3g。
結果:囑服2劑，嚴禁生冷食物。3天后復診，病員服上方2劑后，嘔吐消失，飲食倍增，精神仍差，浮腫大減，大便略溏，舌質(zhì)淡苔薄白而潤脈虛緩。效不更法，仍服原方2~6劑，以資鞏固。
1965年8月隨訪(fǎng)，服上方4劑后，諸癥基本消失，嘔吐未復發(fā)，調養1月左右已參加生產(chǎn)勞動(dòng)。馬老師答：這是一則典型的經(jīng)方病案。 首先我們對癥狀學(xué)進(jìn)行分析：這個(gè)病人的主要癥狀就是嘔吐，而且嘔吐的基本上都是他的胃內容物，不酸不臭，說(shuō)明沒(méi)有熱；那么嘔吐我們知道，六經(jīng)里面它是里證；里證不是陽(yáng)證，就是陰證；陽(yáng)證就是熱癥，陰癥就是寒癥，病人吐出來(lái)的東西不酸臭，口不干，不苦不渴，這都其實(shí)沒(méi)有里熱，那么它就是寒癥，寒癥里面它吐出來(lái)的是水一樣的食物殘渣。針對這個(gè)嘔吐，我們選擇用方啊，其實(shí)大家總體分析這個(gè)方子的時(shí)候啊。
附原方及方證：
茯苓澤瀉湯 6味 《外臺》云治消渴脈絕，胃反吐食之，有小麥一升。
茯苓半斤，澤瀉四兩，甘草二兩，桂枝二兩，白術(shù)三兩，生姜四兩
右六味，以水一斗，煮取三升，內澤瀉，再煮取二升半。溫服八合，日三服。
方證：嘔吐噦下利胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。我們總體分析這個(gè)病案，他和這個(gè)茯苓澤瀉湯里面的病癥學(xué)描述，還是不太一樣的。茯苓澤瀉湯里面，他說(shuō)的是胃反嘔吐，喝水還比較多，那么這個(gè)病人雖然有嘔吐，嘔吐是吃進(jìn)去的東西或水，但是他并沒(méi)有這種明顯的口渴，所以我們就要進(jìn)行藥證學(xué)分析。我們看看茯苓澤瀉湯，本身的這種藥物比例，它這個(gè)澤瀉用量四兩還是非常大的，茯苓是半斤，用量是最大的，但是我們看看這個(gè)胡希恕胡老這個(gè)病案，雖然說(shuō)是茯苓澤瀉湯，但是他的藥物劑量不是嚴格按照這個(gè)（劑量）出現的。 倒是讓我想到了另外一個(gè)方劑，它就是茯苓甘草湯。茯苓甘草湯，治療什么呀？它明確的告訴我們，不渴。不渴啊，“渴欲飲水者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯”主之；還有心下悸，厥，不然的話(huà)就會(huì )下利，用茯苓甘草湯。那么茯苓甘草湯包括什么藥呢？茯苓、生姜、桂枝、甘草，我們從這個(gè)方面分析這個(gè)藥證，會(huì )分析的更透徹一點(diǎn)。
好了，那么他這個(gè)藥證學(xué)內容，方證、藥證內容就是在茯苓甘草湯里面加了這個(gè)澤瀉和白術(shù)。這個(gè)澤瀉和白術(shù)，這兩個(gè)藥物，澤瀉是個(gè)偏寒性的利水的藥，白術(shù)是一個(gè)偏溫性的利水藥，這兩個(gè)藥放在一塊兒治療，治療眩暈的比較多，當然治療眩暈的時(shí)候澤瀉的量會(huì )非常的大。這個(gè)還有一點(diǎn)，我希望大家理解一下，大家要把藥物學(xué)或方劑學(xué)縱橫的學(xué)習才會(huì )理解的更深透啊，這個(gè)大家如果看到這一條兒的時(shí)候，我們剛才辨到了這個(gè)。我們剛才辨到了，他是里證里面的寒證太陰病。 那么在太陰病里面還有好多方證：比如說(shuō)這種，這個(gè)吃了東西就吐的干嘔、吐涎沫兒的，它是什么？它是吳茱萸湯證。吳茱萸湯證，這個(gè)病人有嗎？沒(méi)有、沒(méi)有，他沒(méi)有那么寒的厲害。但他水盛，水盛以后我們就在治水上的方劑里面去找就行了，茯苓甘草湯、茯苓澤瀉湯，但是還要結合藥物的劑量。如果大家會(huì )縱橫學(xué)習，用這種動(dòng)態(tài)的觀(guān)點(diǎn)去做臨床的時(shí)候，你們看到這個(gè)病案以后，你們還應該想到另外一個(gè)方劑就是五苓散。五苓散治什么？五苓散治有一個(gè)叫水逆，大家不知道聽(tīng)了沒(méi)有啊?？视嬎?，水入則吐的水逆，但是他也是喝進(jìn)去的水飲往上泛，只不過(guò)是他是里熱。所以五苓散里面，雖然利水，他有豬苓、澤瀉這種寒性的利水止渴藥，而本方茯苓甘草湯里面啊，他沒(méi)有豬苓，有一點(diǎn)點(diǎn)澤瀉啊，所以他也說(shuō)治消渴。
但是這種渴肯定沒(méi)五苓散的渴厲害，那么我們縱橫學(xué)習啊，茯苓甘草湯，茯苓澤瀉湯、五苓散、澤瀉湯，甚至吳茱萸湯、還有小半夏湯，小半夏湯治什么，光治嘔，它不吐水兒，所以這個(gè)縱橫的學(xué)習，還要學(xué)習方證。
這就是我給大家說(shuō)的，我們在讀后世病案的時(shí)候啊，一定要把它如實(shí)地記錄下來(lái)，就是他病案里面用了哪個(gè)藥？哪個(gè)藥用了多大量？這就是張仲景醫學(xué)的魅力所在，也是我們今天在讀后世病案的時(shí)候，我們要關(guān)注的地方：癥狀、舌脈、藥量，這都是核心內容，不能偷懶，包括我們寫(xiě)病案的時(shí)候也是這樣子的，不能只有法，沒(méi)有方，沒(méi)有方藥的具體劑量，這些都是不可以的，只有這樣，我們在對一個(gè)病案才能進(jìn)行深入的學(xué)習，謝謝，這個(gè)問(wèn)題啰里啰嗦，不知你聽(tīng)明白了沒(méi)有？三個(gè)方面，第一個(gè)原文要學(xué)習；第二個(gè)臨床實(shí)錄是什么；第三個(gè)原文之間的縱橫對比學(xué)習，才能做到臨床靈活運用。
最后附《胡希恕金匱要略講座》對本方證條文的解讀：
胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。
這個(gè)也是治胃反的一個(gè)常用的方子。這個(gè)前頭有吐而渴，思水者，豬苓散主之，和這個(gè)一樣，所以這個(gè)前后來(lái)看就知道了。這個(gè)胃反，到時(shí)候他吐，吐完了，他也渴欲飲水，那么你要任著(zhù)他飲呢，飲到一定的時(shí)間他還是要吐，所以這個(gè)好不了的。這個(gè)跟豬苓散是一樣，不過(guò)這個(gè)比豬苓散厲害，他這個(gè)吐的也不像那個(gè)那么輕，這個(gè)較重，所以這個(gè)藥也較重。
這個(gè)胃反吶，表示他這個(gè)胃的消化不良，他里頭積有這個(gè)液體的東西，你看咱們吃的東西到胃里頭，都變成一個(gè)粥糜狀態(tài)了，都是這么一個(gè)東西了，他不住下走，在胃里頭蓄積到一個(gè)相當的程度，他就要吐出來(lái)。那么治這個(gè)病啊，在西醫來(lái)講都是洗胃，把這東西啊洗出來(lái)，可是雖然洗出來(lái)，但是胃它沒(méi)有恢復啊，完了他還是要停蓄的。
所以古人對治這個(gè)的法子啊很有意思，他一方面去水，用茯苓、澤瀉這些去水的藥，同時(shí)呢他也用些健胃的藥，像白朮、甘草、生姜都是溫中健胃的，甚至有的時(shí)候還擱人參。要是這個(gè)胃恢復了，他就不會(huì )再停水，所以既講治標又講治本。
我們也常用茯苓飲這類(lèi)的方子來(lái)治胃反，都挺好的，也就是對那個(gè)胃下垂、嘔吐，或者現在西醫所說(shuō)的這個(gè)胃弛緩、胃擴張啊這種隔些時(shí)候就要吐的病，用這個(gè)都好。
這個(gè)茯苓澤瀉湯呢它主要治胃反，到他吐之后他渴，這個(gè)渴呢，就非得讓他不渴，他這個(gè)用的藥有五苓散的意思，桂枝、白朮、澤瀉、茯苓，雖然沒(méi)有豬苓，但五苓散它本身就治渴，一方面治渴，一方面利尿。等他不渴了，把這個(gè)水也去了，他就不再繼續停水了，當然就好了。同時(shí)這個(gè)胃停水就是因為胃不好，他又擱些溫中健胃的藥，擱白朮、甘草、生姜就是這個(gè)意思。所以這個(gè)方子啊也是常用的方子，我們不但治胃反，治一般的胃病，他嘔而渴，這個(gè)方子也可以用。
同時(shí)你看這個(gè)方子的藥物，它也治頭暈，有大量的澤瀉、茯苓。
