【關(guān)鍵詞】  心肌梗死

　　急性肺血栓栓塞癥（PTE）是一種極易被誤診或漏診的臨床急診，在我國，其誤診率極高。由于肺栓塞的臨床表現及體征均非特異性，臨床上易誤診為急性心肌梗死?，F對我院近五年來(lái)誤診為急性心肌梗死的病例進(jìn)行分析。

    1資料和方法

    1.1一般資料 2001至2006年我院PTE誤診患者共7例，其中男性5例，女性2例。年齡48～79歲，平均62.72歲。均誤診為急性心肌梗死，誤診時(shí)間從15d～2月不等。有PTE高危因素者4例，包括長(cháng)期臥床2例，下肢靜脈手術(shù)史1例，有胃腸道腫瘤1例。

    1.2臨床表現有胸痛癥狀者7例，有呼吸困難癥狀者共6例，有咯血癥狀者1例，伴有咳嗽咯痰癥狀者1例，有低血壓及休克癥狀1例。

    1.3 實(shí)驗室檢查血D-二聚體增高者6例。胸部X線(xiàn)檢查顯示肺水腫征象者2例，心影增大者2例。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速者6例，胸前導聯(lián)ST段改變者4例，胸前導聯(lián)T波倒置者4例，CK-MB升高者3例。所有患者入院后進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，5例患者表現為瓣膜反流伴有不同程度的肺動(dòng)脈高壓和右心增大;下肢doppler超聲檢查提示合并有下肢深靜脈血栓形成的共2例。

    所有患者均行CT肺血管造影（CTPA）檢查，其肺動(dòng)脈內均有大小面積不等的充盈缺損。其中右肺動(dòng)脈2例，左肺動(dòng)脈2例，兩肺動(dòng)脈均有3例。3例患者同時(shí)行放射性核素肺通氣/灌注顯像，均發(fā)現程度不等（2～8段）的灌注缺損并與通氣顯像不匹配的征象。

    1.4治療和轉歸 6例患者接受抗凝治療。先予低 分子肝素（速碧林）0.1ml/kg皮下注射q12h。在第1～3天加用口服華法林片劑，初始劑量每日3.0～5.0mg，根據凝血酶指標PT、INR值調整劑量。連續2天INR2～3倍，停用低分子肝素。繼續口服華法令，根據INR監測結果調整華法令劑量?？偗煶坛^(guò)半年?？鼓M中所有病人均癥狀緩解后出院并定期隨訪(fǎng)。一月后復查CTPA均示無(wú)殊。

    1例患者接受溶栓治療。應用尿激酶靜脈滴入溶栓治療后給予低分子肝素皮下注射，后因伴發(fā)多臟器功能不全最終死亡。

    2討論

    肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥。PTE是PE最常見(jiàn)的類(lèi)型，占PE中的絕大多數，通常所稱(chēng)PE即指PTE  ［1］ 。據歐美國家的初步流行病學(xué)資料顯示，其發(fā)病率高，病死率亦高 ［2］ 。在我國，臨床上漏診與誤診情況相當嚴重。臨床上常常易被誤診為冠心病及急性心肌梗死。如何提高PTE與急性心肌梗死的鑒別非常重要。

    PTE的臨床表現多種多樣，且缺乏特異性。胸痛和呼吸困難是PTE最重要也是最常見(jiàn)的臨床癥狀，在本組PTE患者中發(fā)生率也最高。教科書(shū)中常有所謂”肺梗死三聯(lián)征”，即呼吸困難、胸痛和咯血。但三者往往并不同時(shí)出現，本組病例中僅1例患者有少量的痰中帶血。所以診斷PTE時(shí)一定注意不要拘泥于肺梗死三聯(lián)征。二者臨床表現的相似性常導致誤診。因此單靠臨床癥狀無(wú)法確診PTE，但是熟悉PTE的臨床表現仍可有助于減少PTE的誤診率和漏診率。

    首先發(fā)生PTE的患者往往有各種危險因素的存在。近期手術(shù)史、惡性腫瘤、由于各種慢性疾病長(cháng)期臥床是發(fā)生PTE常見(jiàn)的危險因素 ［3］ 。因此，本組病例中有4例患者具有PTE的危險因素。當具有多項PTE危險因素的患者出現胸痛氣急等癥狀要高度警惕PTE可能。下肢靜脈血栓栓塞癥（VTE）與PTE的發(fā)生關(guān)系密切，目前存在或既往有VTE史是PTE的重要提示。本組病例中經(jīng)下肢doppler超聲檢查提示合并有VTE者2例。其次，要認真鑒別胸痛是心絞痛或胸膜痛。PTE所致的胸痛包括胸膜樣疼痛和心絞痛樣胸痛，而前者是PTE最常見(jiàn)的胸痛類(lèi)型。胸痛程度多為輕到中度，部分患者胸痛可十分劇烈。如患者胸痛非典型心絞痛表現，并伴明顯的呼吸困難，應想到PTE可能。

    疑似診斷是所有臨床疾病診斷的開(kāi)始。常規輔助檢查主要包括心電圖、血氣分析、D-二聚體測定、心臟超聲和X線(xiàn)胸片。PTE時(shí)這些檢查指標多存在異常，但其特異性差，不足以此做出確定診斷。PTE和急性心肌梗死均常發(fā)生于中老年人，二者的心電圖改變也有不少相似之處。PTE誤診為冠心病或急性心肌梗死的最大陷阱是心電圖改變，如胸導聯(lián)T波倒置，或伴有ST段抬高或下降。本組病例中所有病例均有心電圖改變，這也是造成病人誤診的主要原因之一。據文獻報道，PTE的心電圖改變是一把“雙刃劍”，用得恰當對PTE的診斷頗有幫助，不然易 誤診為其他疾病。心臟超聲雖然一般不能作為PTE的確診手段，但對于提示PTE和排除其他疾病具有重要價(jià)值，PTE超聲心動(dòng)圖常顯示右心室、右心房增大，肺動(dòng)脈壓升高，與以左心室病變?yōu)橹鞯墓谛牟∈怯兴煌?。PTE時(shí)X線(xiàn)胸片多有異常表現，但也缺乏特異性。X線(xiàn)的不典型表現，如肺水腫征象，心影增大等常是誤診為急性心肌梗死的原因之一。

    總之，應認真詢(xún)問(wèn)和分析病史，做全面的檢查，應提高對PTE的診斷意識，絕不能認為在我國PTE是一種少見(jiàn)病。結合臨床表現及體征，及時(shí)查血清D-二聚體、CTPA，核素肺通氣/灌注顯像，及肺動(dòng)脈造影等及時(shí)作出診斷。   
    
　　參考文獻

    1 中華醫學(xué)會(huì ).肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）:259-264.

    2 Tapson VF.Acute pulmonary embolism［J］.Cardiol Clin，2004，22（3）:353-365.

    3 Becattini C，Agnelli G.Risk factors for adverse short-term　outcome in patients with pulmonary embolism［J］.Thromb
Res，2001，103（6）:239-244.
   
　　作者單位:322200浙江浦江，浦江人民醫院內科（薛忠獻）;浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫院呼吸內科（高乾琴、陳恩國）