慢性淋巴性甲狀腺炎 又稱(chēng)自身免疫性
甲狀腺炎、
橋本氏病。是甲狀腺炎中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，90%的病人為女性，多見(jiàn)于30--50歲，但兒童少年亦可發(fā)生。
臨床表現
起病緩慢，病人一般無(wú)特殊感覺(jué)，常在無(wú)意間發(fā)現
甲狀腺腫大，一般呈彌漫性對稱(chēng)型腫大，亦可一側腫大較明顯，大多數病例不痛，少數病例可見(jiàn)輕微疼痛，壓迫癥狀多不明顯，質(zhì)地堅硬如觸橡皮感，表面光滑，呈分葉狀，往往無(wú)明顯結節，與周?chē)M織無(wú)粘連，可隨吞咽動(dòng)作而上下活動(dòng)，
早期甲狀腺功能多在正常范圍，少數可見(jiàn)輕微亢進(jìn)，如精神緊張、心悸、畏熱等，一般無(wú)自發(fā)緩解，隨著(zhù)病情進(jìn)展，當
甲狀腺破壞達到一定程度，半數以上患者后期可出現
甲狀腺功能減退癥狀，如怕冷、乏力、體重增加等，有些病例由彌漫性腫進(jìn)展為結節性，少數晚期患者的甲狀腺體內有大量纖維化形成，則堅硬如石，常與周?chē)M織粘連，可產(chǎn)生進(jìn)行性壓迫癥狀，出現呼吸困難，（特別是在體力勞動(dòng)時(shí)）、吞咽困難、聲音嘶啞等。中醫學(xué)叫“癭瘤”、“
石癭”、“氣癭”等。
橋本病患者一般都會(huì )伴有甲狀腺彌漫性腫大。隨著(zhù)病史的延長(cháng)還會(huì )有甲狀腺結節的形成，治療起來(lái)比較緩慢，會(huì )給患者帶來(lái)很大麻煩。橋本病是一種自身免疫缺陷性疾病，往往治療起來(lái)恢復緩慢，長(cháng)期得不到正確治療還會(huì )損害甲狀腺功能形成橋本甲減。
病因
本病是由于素體虛弱，正氣虧虛，飲食不得正化，停聚而成痰。談、氣、瘀壅結于頸前而成癭。因痰瘀結聚日久而成，故癭腫堅硬。痰氣互結，久則化火，痰火擾心則見(jiàn)心煩、心悸、失眠多夢(mèng)等，火邪內盛，迫液外出則見(jiàn)身熱、汗出等。病延日久損傷脾腎之陽(yáng)，則見(jiàn)畏寒怕冷、四肢不溫、性欲減退、形體虛胖等，或癭腫日久堅硬如石，阻塞氣道、聲門(mén)，則見(jiàn)呼吸不暢、胸悶氣短，聲音嘶啞、吞咽困難等癥。
治療
1.氣瘀痰阻型
主證：癭腫質(zhì)韌，不痛或偶見(jiàn)疼痛，經(jīng)部覺(jué)脹，胸悶喜太息，時(shí)間胸肋串通
不舒，病情波動(dòng)常與情緒有關(guān)，舌淡，苔薄白，脈弦。
治法：理氣舒郁，化痰消癭
2.痰火擾心型
主證：癭腫，不痛，心悸，煩躁，怕熱，汗多，失眠多夢(mèng)，舌紅，苔薄黃，
脈弦數。
治法：清熱化痰，養心寧神
3.痰瘀互結型
主證：癭腫日久，觸之堅硬如橡皮或鷹之如石，經(jīng)部壓迫感，胸悶憋氣，或
呼吸不暢，吞咽有阻擋感，舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑，苔白，脈沉弦或澀。
治法：理氣活血，化痰消癭
4.脾腎陽(yáng)虛型
主證：癭腫且硬，面色光白，畏寒肢冷，神倦乏力，納呆便溏，聲音嘶啞，
肢體浮腫，女子閉經(jīng)，男子陽(yáng)痿，舌淡胖或淡黯，苔薄白，脈沉細弱。
治法：健脾益氣，補腎
溫陽(yáng) 5.氣血雙虧型
主證：癭腫日久不消，且腫塊堅硬如石，或觸之有結節，不同，面色光百，
食欲不振，倦怠乏力，頭暈目眩，氣短懶言，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌淡苔薄， 脈沉細無(wú)力。
治法：益氣養血
目前橋本病治療需要長(cháng)期或終生服藥，病人一定要牢記兩件事：一是堅持用藥，二是定期檢查。
治療原則
由于橋本氏甲狀腺炎為慢性疾病，所以一旦發(fā)現脖子比較腫大，診斷也確切時(shí)，不要冒然就開(kāi)刀將甲狀腺腫大的地方拿掉。因為此舉較容易讓橋本氏甲狀腺炎的病人提早進(jìn)入甲狀腺機能低下而需長(cháng)期服用甲狀腺素。對付橋本氏甲狀腺炎，正確的方法應該是：多運動(dòng)、少吃含碘的食物、定期抽血檢查及接受超音波的追蹤。已經(jīng)接受藥物治療的病人則要定時(shí)回診，做適當的藥物調整。
橋本氏甲亢雖然有上述若干特征性的臨床表現，但要診斷橋本氏甲亢組織學(xué)檢查還是不可缺少的。甲狀腺穿刺活檢組織學(xué)上，有典型橋本病和毒性彌漫性甲狀腺腫兩種組織學(xué)征像都存在，才能確定診斷。兩者所見(jiàn)在同一標本上，完全不同的部位，有時(shí)可以獨立存在，多數病例還是兩者重疊在一起。通常用小劑量抗甲狀腺藥物并適當劑量甲狀腺激素治療，療程往往比較長(cháng)。由于甲狀腺儲備功能低下，多量使用抗甲狀腺藥物容易陷于甲減。甲亢癥狀可持續多年，病程長(cháng)者常發(fā)展為粘液性水腫。因此治療上不宜采用手術(shù)和放射性碘治療，否則易發(fā)生永久性甲減。
橋本氏甲亢還有另一種表現就是橋本氏并一過(guò)性甲亢。橋本病是一種自身免疫性甲狀腺疾病，其病理變化主要是甲狀腺組織的淋巴細胞浸潤，其結果是甲狀腺組織受到破壞，最終常導致甲減。但是在慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病情發(fā)展到某一階段，由于免疫因素等因素致甲狀腺濾泡破壞，濾泡內貯存的甲狀腺激素釋放入血液，使血液循環(huán)中的甲狀腺激素濃度增高，引起甲亢癥狀。這種甲亢往往是一過(guò)性的，當釋放入血液中的甲狀腺激素代謝（消耗）完以后，甲亢癥狀消失。治療上只是采用對癥治療，一般不使用抗甲狀腺藥物治療。禁用放射性碘治療和手術(shù)治療。還有少數病人也可由橋本病發(fā)展為粘液性水腫，然后轉化為Graves病，因為橋本氏病、
Graves病和粘液性水腫均為自身免疫性甲狀腺疾病，三者發(fā)病機理相似，臨床上可互相轉化，目前有人認為三者屬同一疾病的不同臨床類(lèi)型。
診斷方法
一、基本檢查
1．甲狀腺功能檢查 因病程不同而異?！?
(1)血清 T4、 T3早期正常，但TSH升高；后期血清 T4下降， T3正?；蛳陆?，TSH升高?！?
(2)甲狀腺
吸碘率早期正?；蛟龈?，但可被 T3抑制；后期吸碘率降低，注射 TSH也不升高。
2．免疫學(xué)檢查 血中
抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺微粒體(過(guò)氧化物酶)抗體(TMA)滴度明顯升高，二者均大于50%(放免雙抗法)時(shí)有診斷意義，可持續數年或十余年?！?
3．其他檢查
血沉增快，可達100mm/h，
血清白蛋白降低， r
球蛋白增高?！?
二、進(jìn)一步檢查
1． SPECT 甲狀腺掃描分布均勻或不均勻，可表現為“冷結節”?！?
2．病理學(xué)檢查 對于臨床表現不典型，抗體滴度不高或陰性者，可作細針穿刺細胞學(xué)檢查或組織活檢以確診。
三、診斷要點(diǎn)
1．中年
女性，
甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地堅韌，不論甲狀腺功能如何均應考慮本病。
2．血清TGA、 TMA滴度明顯升高(>50%)，可基本確診。
3．臨床表現不典型者，需抗體滴度連續二次>=60%，同時(shí)有甲亢表現者需抗體滴度>=60持續半年以上。
4．本病需與甲狀腺癌鑒別，后者抗體陰性。文獻報道本病中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%－17%。
臨床表現
本病多見(jiàn)于中年女性，表現為甲狀腺腫，起病緩慢，常在無(wú)意中發(fā)現，體積約為正常甲狀腺的2～3倍，表面光滑，質(zhì)地堅韌有彈性如橡皮，明顯結節則少見(jiàn)，無(wú)壓痛，與四周無(wú)粘連，可隨吞咽運動(dòng)活動(dòng)。晚期少數可出現輕度局部壓迫癥狀。
本病發(fā)展緩慢，有時(shí)甲狀腺腫在幾年內似無(wú)明顯變化。初期時(shí)甲狀腺功能正常。病程中有時(shí)也可出現甲亢，繼而功能正常，
甲減，再正常，其過(guò)程類(lèi)似于亞急性甲狀腺炎，但不伴疼痛，發(fā)熱等，故稱(chēng)此狀態(tài)為
無(wú)痛性甲狀腺炎，產(chǎn)后發(fā)病則稱(chēng)為
產(chǎn)后甲狀腺炎。但當甲狀腺破壞到一定程度，許多患者逐漸出現甲狀腺功能減退，少數呈粘液性
水腫。本病有時(shí)可合并惡性貧血，此因患者體內存在胃壁細胞的自身抗體。 橋本氏甲狀腺炎起初病情多變，很容易引起誤癥。根據賈春寶中醫甲狀腺研究院的研究顯示，橋本氏甲狀腺炎可分為以下8種基本類(lèi)型：
1）橋本甲亢：患者伴發(fā)甲亢，部分病例還可有浸潤性突眼、粘液性水腫等?？捎械湫偷募卓罕憩F。這類(lèi)患者甲亢狀態(tài)可持續數年，常需要抗甲狀腺藥物治療，或采用中醫“和”法治療，以免發(fā)展成甲減。手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減。
2）假性甲亢：少數患者可有甲亢的臨床表現，如心悸、
多汗、神經(jīng)過(guò)敏等，但甲狀腺功能檢查無(wú)甲亢證據，TGAb、TMAb陽(yáng)性。這種病人無(wú)需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失。
3）突眼型：本病可發(fā)生浸潤性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進(jìn)或減退?？艉蠹∮辛馨图毎?、水腫。血清TGAb和TMAb均為陽(yáng)性。
4）類(lèi)亞急性甲狀腺炎型：少數患者發(fā)病較急，伴發(fā)熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝碘率正?；蛟龈?，甲狀腺抗體高滴度限性。
5）青少年型：青少年甲狀腺腫中，
橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱(chēng)青少年增生型。部分患者可合并甲狀腺功能減退。
6）纖維化型：病程較長(cháng)的患者，可出現甲狀腺廣泛纖維化。表現為甲狀腺萎縮、甲狀腺功能減退，部分患者纖維化不均勻，出現一部分或一葉致密纖維化病變。局部質(zhì)控堅硬，其余部分為典型淋巴細胞浸潤，易誤診為
腫瘤。
7）伴甲狀腺腺瘤或癌：常表現為孤立性結節，結節部為腺瘤或癌的病理改變，其余部分為橋本甲狀腺炎的組織學(xué)變化。
8）伴發(fā)其他自身免疫性疾病?？杀憩F為自身免疫性多發(fā)性
內分泌病。臨床上可有甲減伴發(fā)艾迪生病、
糖尿病、甲狀分腺功能減退、原發(fā)性閉經(jīng)等。也可伴發(fā)其他
自身免疫病，如惡性貧血、
重癥肌無(wú)力、自身免疫性肝炎、
系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、慢性萎縮性胃炎等。
診斷說(shuō)明
診斷：沒(méi)有病理學(xué)證實(shí)，很難以某些癥狀或體征做出診斷。多年來(lái)對本病的診斷采用Tisher（1957）提出的下列五項標準：
?、偌谞钕倌[大，質(zhì)堅韌，結節感，所有的甲狀腺包括錐體葉在內都能摸到；
?、诩谞钕倏贵w陽(yáng)性；
?、垩錞SH升高（正常者<10/ml）
?、芗谞钕賿呙璩庶c(diǎn)狀濃聚及不規則稀疏；
?、葸^(guò)氯酸鉀鹽排泄試驗陽(yáng)性。凡在上述五項標準中，有兩項符合者可擬診本病，具備四、五項者可予確診。這個(gè)標準在多數情況下是適用的，診斷正確率約70～90%，因此在使用這一標準時(shí)尚需結合病人的具體情況進(jìn)行分析，不能排除甲狀腺癌腫時(shí)，可行穿刺活檢或手術(shù)探查。
橋本甲狀腺炎-鑒別診斷
1．甲狀腺癌慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關(guān)系尚存有爭論。Clark（1980）報告前者的癌發(fā)生率為12%，有時(shí)兩者相混一起，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎確實(shí)存在微小癌。中山醫院27例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中發(fā)現微小癌、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發(fā)生率為11.1%，故需慎重作出鑒別。
2．Graves病或突眼性甲狀腺腫是涉及多系統的自身免疫性疾病，其特點(diǎn)為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢、浸潤性突眼及浸潤性皮膚?。勄罢骋盒运[），多見(jiàn)于女性，也有甲狀腺抗體，它與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲亢型類(lèi)似，但Graves病主要由甲狀腺刺激免疫球蛋白（thy-roid-stimulatingimmunog1obulin-TSI）所引起，TSI封閉抗體阻止甲狀腺對增加的垂體TSH起反應，而慢性淋巴細胞性甲狀腺炎除了足量的免疫細胞浸潤甲狀腺外，其甲狀腺增生的主要刺激物是TSH本身，而沒(méi)有TSI封閉抗體。本病與Graves病兩者是密切相關(guān)的。
3．變型性慢性淋巴細胞性甲狀腺炎這可能是本病的另一種不同類(lèi)型，如原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎、不對稱(chēng)性自身免疫性甲狀腺炎、青少年型淋巴細胞性甲狀腺炎、纖維化型甲狀腺炎和產(chǎn)后Hashimoto甲狀腺炎，這些甲狀腺炎多見(jiàn)于女性，組織學(xué)上見(jiàn)到腺體被淋巴細胞浸潤，有不同程度的纖維化和萎縮，使甲狀腺功能低下。產(chǎn)后甲狀腺炎多發(fā)生在產(chǎn)后3～5個(gè)月，多數在幾個(gè)月內好轉。
4．其他自身免疫性疾病在同一病人身上可以發(fā)生甲狀腺炎、重癥肌無(wú)力、原發(fā)性膽管硬化、紅斑狼瘡、“自身免疫性”肝病或者干燥綜合征。極少數慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可類(lèi)同Quervain甲狀腺炎，表現有發(fā)熱、頸部疼痛和甲狀腺腫大，甲狀腺抗體陽(yáng)性，這可能是本病的亞急性發(fā)作。
治療
治療：本病發(fā)展緩慢，可以維持多年不變，如不予治療，除少數病例自行緩解外，最終均發(fā)展成甲狀腺功能減退。其自然發(fā)生粘液性水腫的過(guò)程約為10年左右，應予及時(shí)治療。其治療原則是無(wú)限期的甲狀腺激素替代療法。干制甲狀腺片從30mg開(kāi)始，間隔7～10天增加20mg，總量為120～180mg/d，3～6個(gè)月后腺體縮小，癥狀減輕，以后給維持量60～90mg/d。應用類(lèi)固醇藥物可使甲狀腺縮小，硬度減輕，甲狀腺抗體效價(jià)下降，一般用強的松30～40mg/d，1個(gè)月后減量到5～10mg/d，常與甲狀腺制劑合用，隨訪(fǎng)觀(guān)察，并調整用量。一般不采用手術(shù)治療，因可使之發(fā)生甲狀腺功能減退的可能。但有下列情況可考慮手術(shù)治療：①口服甲狀腺制劑后甲狀腺不縮小，仍有壓迫癥狀，可作甲狀腺部分或峽部切除；②疑有甲狀腺癌或其他惡性腫瘤時(shí)，可手術(shù)活檢。若無(wú)惡性病變，即終止手術(shù)。術(shù)后一律用甲狀腺制劑以防甲減或復發(fā)。免疫抑制劑對本病的效果尚無(wú)確切的結論.。
預后提示
本病病程較長(cháng)，自數月至數年，輕癥或早期病例經(jīng)治療后，甲狀腺可明顯縮小或恢復正常大小，癥狀緩解，體征消失，甲狀腺功能恢復正常，故預后良好。
部分患者由于病程長(cháng)久或甲狀腺病變嚴重，甲狀腺組織被廣泛纖維組織所替代而導致甲減狀態(tài)，需長(cháng)期服用甲狀腺片治療。本病癌變的發(fā)生率為0.5%-22.5%，多數報道為5%-17.7%，因此，必須提高警惕
橋本病患者注意事項
1、少食多餐，不能暴飲暴食。忌辛辣、煙酒。
2、補充充足的水分，每天飲水2500ml左右，忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。
3、適當控制高纖維素食物，尤其腹瀉時(shí)。
4、注意營(yíng)養成分的合理搭配。
5、禁食海帶、海魚(yú)、海蟄皮等含碘高的食物。由于碘在空氣中或受熱后極易揮發(fā)，故只需將碘鹽放在空氣中或稍加熱即可使用。
6、進(jìn)食含鉀、鈣豐富的食物。
7、病情減輕后適當控制飲食。
8、注意脾氣，嚴禁生氣。
主要食物的營(yíng)養成分
1、谷物類(lèi)：碳水化合物和B族維生素
2、肉類(lèi)及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪、B族維生素
3、奶及制品：除纖維素外的各種營(yíng)養成分
4、蛋及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高蛋氨酸
5、豆類(lèi)及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂肪
6、蔬菜、水果：維生素豐富。
