| 復雜性區域疼痛綜合征診療進(jìn)展 |
| 華盛頓大學(xué)醫學(xué)院疼痛中心 易曉彬 1864年，美國著(zhù)名神經(jīng)病學(xué)家 S.Weir Mitchell首次使用"Causalgia"（灼痛） 一詞描述了因槍傷導致外周神經(jīng)損傷后引起的劇烈疼痛（1）。當時(shí)正值美國南北戰 爭，Mitchell 醫生在費城陸軍醫院工作，他觀(guān)察到神經(jīng)槍傷后的士兵訴說(shuō)患肢灼 熱，疼痛難忍，疼痛超敏，并伴有肢體局部皮膚溫度和顏色的變化，這就是目前我們所知道的復雜性區域疼痛綜合癥第二型 （complex regional pain syndrome type II, CRPS II )。本世紀初，德國外科醫生 Paul Sudeck 發(fā)現了一些肢體骨折的患者患肢十分疼痛，皮膚顏色改變，局部水腫，并出現軟組織和骨組織萎縮現象（Sudeck′s atrophy）。他認為這種現象與交感神經(jīng)反射參與有關(guān)。后來(lái)，人們認 識到很多其他原因如創(chuàng )傷，肢體石膏固定，甚至輕微的關(guān)節扭傷亦可引起類(lèi)似的臨床征象。這類(lèi)患者的共同特點(diǎn)是心理緊張；受傷肢體燒灼樣疼痛或其它類(lèi)型的劇烈疼痛，對痛刺激和非痛刺激都非常敏感；受傷肢體區域性自主神經(jīng)改變 (autonomic changes)和萎縮；最終導致功能喪失。這一臨床征侯群稱(chēng)之為復雜性 區域性疼痛綜合癥 (CRPS)。CRPS分為兩種類(lèi)型。第一型舊稱(chēng)為反射性交感性肌 萎縮(reflex sympathetic dystrophy, RSD)；第二型（CRPS II）舊稱(chēng)為灼痛。這些舊的命名非?；靵y，同時(shí)也不利于對這一疾病的研究。例如，在CRPS第一型中，造成這種病理改變的反射現象從未找到過(guò)，很多病人的這種疼痛也并非由交感神經(jīng)所介導，肌萎縮現象并不總是發(fā)生等等。因此，世界疼痛研究協(xié)會(huì )（International Association for the Study of Pain, IASP) 命名委員會(huì )于1994年建議根據病因的不同稱(chēng)為CRPS第一型和第二型。第一型與軟組織等損傷有關(guān)，第二型與外周神經(jīng)損傷有關(guān)。 病因學(xué) 引起 CRPS 第二型的原因比較簡(jiǎn)單，任何原因如槍傷，刀傷，神經(jīng)叢，神經(jīng)根損 傷，帶狀皰疹等導致了外周大神經(jīng)的損傷，便可能誘發(fā)第二型復雜性區域疼痛綜合征。但引起CRPS第一型的原因很復雜。各種外周軟組織的損傷，關(guān)節韌帶扭傷，骨 折，關(guān)節脫位，石膏固定，外科手術(shù)等都可引起。有些CRPS第一型的患者找不 到病因，可以是特發(fā)性的(Idiopathic)。晚近的報道表明，中樞神經(jīng)系統的損傷如脊髓創(chuàng )傷，腦梗塞，腦腫瘤以及內臟的損傷如急性心肌梗塞等亦可引起外周復雜性區域疼痛綜合癥。 一些研究CRPS的權威認為肢體的閑置和失用(Inmobilization and Disuse)以及受傷時(shí)心理應激（stress）是導致CRPS發(fā)病的危險因素。 病理生理學(xué) CRPS的病理生理機制尚不十分清楚。如前所述，通常情況下CRPS的發(fā)生伴隨有外周神經(jīng)，軟組織甚至骨組織的損傷。損傷本身可直接導致C纖維和A- delta纖維 的傳入沖動(dòng)增加并導致過(guò)敏現象。同時(shí)，疼痛防衛反射（Nocifensor reflex）的建立激活交感神經(jīng)系統和運動(dòng)神經(jīng)系統，在相應的脊髓節段產(chǎn)生的炎性細胞介質(zhì)放大機體對損傷的反應。前列腺素（PGE2），細胞介素(IL -1,IL-6,TNF-alpha)和激肽聯(lián)合作用激活細胞內的磷酸激酶（PKA和PKC）導致鈉通道開(kāi)放，鈉電流增加，外周痛覺(jué)感受器致敏。持續的高頻率的C纖維傳入沖動(dòng)及其在損傷部位, 釋放的神經(jīng)活性調質(zhì)如SP等清除鎂離子對NMDA受體的阻滯而增加鈣離子內流，從而改變疼痛傳導神經(jīng)元（pain transmission neurons, PTN）的沖動(dòng)釋放，導致中樞 致敏（central sensitization）。臨床表現為疼痛過(guò)敏和皮膚超敏（allodynia and hyperpathesia）。另外研究表明中樞過(guò)敏，疼痛易化（pain facilitation）和放大(amplification）現象與神經(jīng)免疫的相互作用，神經(jīng)膠質(zhì)細胞和星狀細胞釋放的活性物質(zhì)有關(guān)（２）。 軀體刺激，精神刺激及情緒反應等可激活交感神經(jīng)系統而加重CRPS患者的疼痛。交感依賴(lài)性疼痛 (sympathetically maintened pain,SMP）可以被交感神經(jīng)阻滯如 星狀神經(jīng)節阻滯，酚妥拉明阻滯所緩解。CRPS 的患者可以有或沒(méi)有交感依賴(lài)性 疼痛。有些CRPS的患者沒(méi)有交感依賴(lài)性的疼痛而對交感神經(jīng)阻滯無(wú)反應。而有 些其它的神經(jīng)病理性疼痛如疼痛性多發(fā)性外周神經(jīng)病甚至關(guān)節炎等可有交感依賴(lài)性 疼痛。對交感神經(jīng)阻滯不敏感的CRPS疼痛稱(chēng)為交感獨立性疼痛（sympathetically independent pain, SIP）。CRPS患者可同時(shí)具有SMP和SIP。有人認為大多數 CRPS患者早期具有交感依賴(lài)性疼痛，隨著(zhù)時(shí)間的推移，交感神經(jīng)維持的疼痛轉變成交感獨立性疼痛。 臨床表現 疼痛是CRPS共同的表現。然而疼痛的程度與組織損傷的程度不一致，疼痛異常劇烈。雖然疼痛可發(fā)生在體表的任何部位，如顏面和生殖器等處，但最常見(jiàn)的是單 側的手和足。疼痛可以是燒灼感，刺痛，深部鈍痛和皮膚超敏。非痛刺激如微風(fēng)，床單或衣服接觸等均可引起劇烈疼痛（allodynia）。在疼痛部位，可出現水腫， 皮膚顏色和溫度改變，出汗異常，肢體無(wú)力。有些患者甚至感覺(jué)到患肢與軀干相分離。體格檢查除發(fā)現上述改變外，還可發(fā)現毛發(fā)生長(cháng)異常，肌肉震顫或痙攣甚至 肢體假癱。晚期可出現皮膚，指甲，肌肉甚至骨骼萎縮。 在某些CRPS患者，疼痛和其他癥狀可緩慢地向軀干蔓延。在極少數情況下，CRPS的表現可以在對側的相應部位出現，稱(chēng)為鏡影（mirro）。例如某患者CRPS發(fā)生在左手掌，其右手掌相對應的部位也可出現相同的 CRPS 表現。鏡影的產(chǎn)生是 自發(fā)的，其原因還不清楚。 CRPS病人多伴有緊張，焦慮和抑郁等癥狀。 診斷和鑒別診斷 最近美國《家庭醫生》（Family Practice）報道，CRPS的診斷在美國沒(méi)有引起足 夠的重視。其發(fā)病率比目前的診斷率要高（underdiagnosis）。早期診斷是成功 治療的關(guān)鍵。所以熟悉其診斷標準非常重要。CRPS的診斷完全根據病史和臨床 表現，沒(méi)有必要實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查來(lái)建立診斷。 IASP于1994年（Orlando）建立的CRPS診斷標準包括： （１）疼痛出現在有害刺激 (如軟組織損傷，神經(jīng)損傷，骨折等) 或肢體閑置以后; （２）自發(fā)性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏，疼痛的程度和有害刺激不成比例； （３）在疼痛區域具有組織水腫，皮溫改變（溫差>１°C），皮膚顏色異常，皮膚 汗濕或異常干燥等； （４）排除其它原因引起的上述臨床表現； （５）第一型沒(méi)有外周神經(jīng)損傷的證據，第二型具備外周神經(jīng)損傷的證據。 隨著(zhù)對CRPS病理生理學(xué)研究的深入，CRPS的診斷標準也在不斷的修改當中。2005年，IASP (Budapest) 對上述診斷標準作了改進(jìn)（３）： （１）持續的自發(fā)的疼痛與有害刺激不成比例； （２）必須具備下列四項臨床表現中的三項才能建立臨床診斷； a. 感覺(jué)（sensory）：劇痛和痛覺(jué)過(guò)敏 （hyperesthesia and/or allodynia）； b. 血管運動(dòng)(vasomotor)：皮膚溫度或顏色的改變或不對稱(chēng)； c. 出汗異?；蛩[（sudomotor/edema）； d. 運動(dòng)（motor）：肢體或關(guān)節運動(dòng)范圍減少，運動(dòng)異?；蛴衅つw，毛發(fā)， 指甲的萎縮。 （３）在體格檢查中必須具備上述臨床表現中的任何一項體征； （４）沒(méi)有其它診斷更好地解釋病人的臨床表現。 CRPS的診斷比較直觀(guān)，但需要和疼痛性外周神經(jīng)病，糖尿病外周神經(jīng)病，皰疹后神經(jīng)痛，腕管綜合癥，深靜脈血栓形成（deep veinous thrombosis, DVT), 急性關(guān)節炎等病相鑒別。 筆者在臨床實(shí)踐中曾遇到一例上肢深靜脈血栓形成的 患者被外科醫生誤診為CRPS。DVT和CRPS的臨床表現相似。但DVT患者疼痛較輕，水腫較重，很少有痛覺(jué)過(guò)敏，多普勒檢查能協(xié)助診斷。 沿外周神經(jīng)分布或皮節（dermatome）分布的疼痛違背CRPS的診斷。 兒科患者的CRPS CRPS 第一型在兒童患者中較常見(jiàn)。通常好發(fā)于9－15歲的童少年。下肢和上肢的 比例是5：1，女性和男性的比例為3：1。早期診斷和及時(shí)治療對功能恢復非常重 要。兒童CRPS的愈后一般較好，康復治療是首選治療。兒童患者一般不需要介入治療，如交感神經(jīng)阻滯等?？挂钟羲帲╝mitriptyline），膜穩定劑 (gabapentin, pregabalin)和非甾體抗炎藥能協(xié)助恢復。兒童患者CRPS復發(fā)率較成人高，但治療 效果比成人好（４）。 妊娠合并 CRPS 文獻已有報道，多以保守治療為主。一般不主張做交感神經(jīng)阻滯。輕柔的物理治 療，康復治療和藥物治療一般能幫助患者安全地度過(guò)妊娠期。分娩后，可行介入治療。膜穩定劑，抗抑郁藥對胎兒的影響尚不清楚。如果應用阿片類(lèi)鎮痛藥，要注意胎兒可能發(fā)生戒斷綜合癥。 治療 所有 CRPS 的病人都需要多學(xué)科合作的疼痛治療（multidisciplinary pain management），包括康復治療，心理治療，藥物治療和介入治療等?？祻椭委煹闹饕康氖腔謴凸δ埽╢unctional restoration）。及早的物理康復治療和功能鍛煉 十分重要。TENS Unit能夠緩解疼痛，增加患肢血流量，沒(méi)有其它治療所具有的副 作用和并發(fā)征，易被患者所接受。皮膚的脫敏治療（desensitization）要在物理治療師的指導下進(jìn)行。盡管疼痛存在，患者仍然要緩慢地增加患肢的活動(dòng)度。專(zhuān)家認為康復治療在CRPS的整體治療計劃中占有十分主要的地位。 心理醫生可以指導病人運用應激處理，自我放松，自我催眠及生物反饋等技術(shù)來(lái)治療疼痛。同時(shí)心理醫生也可以治療患者的焦慮，抑郁等合并征，使病人恢復戰勝疾病的信心。 雖然市面上可用于治療CRPS的藥物很多，但目前幾乎找不到一個(gè)雙盲對照的臨床試驗（clinical trial）證明某個(gè)藥物對CRPS確實(shí)有效（5）。Gabapertin 和 Pregabalin 用作治療CRPS的一線(xiàn)藥物，這是經(jīng)驗性的，根據是這類(lèi)藥物對其它神 經(jīng)病理性疼痛有效。５％利多卡因皮貼（lidoderm patch）能夠緩解某些 CRPS 病 人的癥狀。文獻報道提示三環(huán)類(lèi)和雜環(huán)類(lèi)抗抑郁藥對 CRPS有效。臨床試驗表明 影響骨質(zhì)吸收的藥物如降鈣素（calcitonin）和 clodronate 能夠改善 CRPS 病人的臨床表現。這類(lèi)藥物能夠增加骨質(zhì)的鈣沉著(zhù)，同時(shí)干擾炎性介質(zhì)如IL-1， IL-6，PGE2 和 TNF-2 的功能，口服和靜脈給予腎上腺素alpha-受體阻斷劑還沒(méi)有 被證明有效（5）。 使用阿片類(lèi)藥物治療 CRPS 存在著(zhù)爭議。有人認為小劑量的 methadone （2.5-5mg Bid）能夠減輕疼痛。但大多數人認為強效能的嗎啡類(lèi)藥物對 CRPS 的疼痛 無(wú)效。晚近的報道表明 Thalidomide 和 NMDA 受體拮抗劑如 Ketamine, amatadine 能夠有效的緩解 CRPS 病人的癥狀（3）。 神經(jīng)阻滯或介入治療在處理 CRPS癥狀方面起著(zhù)重要的作用，及時(shí)的介入治療 能夠更有效地緩解疼痛，使病人更能耐受物理治療，促進(jìn)功能恢復。 常用的介入治療技術(shù)介紹如下： (１) 靜脈區域麻醉 （IV Regional Anesthesia or Bier Block）可用于上肢和下肢的CRPS。選用藥物有 lidocain, prilocain, reserpine, 胍已啶，可樂(lè )寧，Ketanserin 等，報道效果不一致。 (２) 星狀神經(jīng)節阻滯：至少有三種方法包括氣管旁入路的盲穿法，C臂引導下的正 位法和斜位法。正位法是將穿刺針在C臂的引起下刺入C7橫突與椎體交界處，然后調節C臂到側位確保針尖的深度在合適的位置，然后注入1ml造影劑，做血管顯影以確保針尖不在血管內，然后注入藥物 5－10ml (１％ lidocain 或 0.25 Bupivacain )（Fig. 1）。斜位法是將 C 臂傾斜約40° 以最大限度的顯示 C6 的鉤狀突 （uncinat process），穿刺針尖抵達鉤狀突構成的三角形底邊的中點(diǎn)，然后注入造影劑藥物。斜位法的優(yōu)點(diǎn)是省時(shí)，病人相對更為舒適。星狀神經(jīng)節阻滯的并發(fā)征包括局部血腫，氣胸，椎管 內阻滯（neuraxial block），臂叢神經(jīng)阻滯，喉返神經(jīng)阻滯，食道穿刺及血管內注藥及血管損傷等。如果星狀神經(jīng)阻滯病人出現 Horner′s 綜合癥，但不緩解疼痛，此時(shí)可做 T2-3 交感阻滯。這是因為部分病人支配上肢的交感 纖維來(lái)自T2-3,而不進(jìn)入星狀神經(jīng)節內。如果星狀神經(jīng)節阻滯能給予病人短暫的疼痛緩解，下一步可做星狀神經(jīng)節的脈沖射頻治療（Fig. 2)以達到長(cháng)效緩解。由于星狀神經(jīng)節毗鄰重要的神經(jīng)和血管，目前不主張用熱射頻毀損星狀神經(jīng)節，以免引起嚴重的并發(fā)征。 (３) 腰交感神經(jīng)叢阻滯 (Fig.3)可用來(lái)治療下肢的CRPS。如果用局麻藥能夠短暫 緩解疼痛，對于年齡較大的病人，可用６％ phenol 15-20ml 作神經(jīng)毀損治 療；對于年齡相對較輕的病人，可用熱射頻分步毀損腰交感神經(jīng)叢以達到長(cháng)期 效果。 (４) 脊髓刺激器 （spinal cord stimulator, SCS）越來(lái)越廣泛地被疼痛科醫生用來(lái)治療CRPS。SCS能夠有效的緩解疼痛，改善患者的功能和生活質(zhì)量（6），從長(cháng)遠來(lái)看，SCS 能夠節省醫療費用（6，7, 8）。筆者的經(jīng)驗是 SCS 早期鎮痛的效果良好，大多數患者能重返工作崗位。近年來(lái)有更多的疼痛科醫生趨向于早期使用 SCS 來(lái)治療 CRPS。 (５) 蛛網(wǎng)膜下腔鎮痛泵 (Intrathecal pump)：很少應用于 CRPS 治療。筆者認為 這一技術(shù)僅用于頑固的病例，阿片類(lèi)藥物效果不佳，局麻藥如 Bupivacaine 和新型的治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物 Ziconotide 效果好些。 總之，隨著(zhù)對 CRPS 病理生理學(xué)等的進(jìn)一步了解，治療的選擇會(huì )越來(lái)越多。但 是到目前為止，幾乎所有的治療都是經(jīng)驗性的。綜合性的，多學(xué)科合作的，對 不同患者個(gè)體化的治療方案可望治愈這一給人類(lèi)造成痛苦的疾病。 |
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