以呼吸道氣流受阻為其病理特征的慢性阻塞性肺部疾病，國內外醫界統指慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫與肺原性心臟病等，簡(jiǎn)稱(chēng)“慢阻肺”。至于出汗異?；蛑嗅t所謂“汗證”也常伴見(jiàn)于“慢阻肺”一類(lèi)疾病。中醫汗證名目繁多，有屬于全身出汗異常，如自汗、盜汗；有屬于局限性出汗異常，如頭面汗、手足汗、鼻汗、腋汗；此外還有黃汗、血汗、絕汗、脫汗等。而在“慢阻肺”病人以全身性出汗異常為最多見(jiàn)。此類(lèi)病人常有久咳、久喘、痰飲、水氣等病證，汗出每與痰癥有明顯相關(guān)性，通常在氣逆痰壅時(shí)易出汗，當氣降痰松時(shí)可汗斂。明清以來(lái)醫家從臨證中體會(huì )到痰與汗之間的關(guān)系，因而有“痰癥自汗”之說(shuō)，直到晚清林癿琴博采眾家之長(cháng)，撰成《類(lèi)證治裁》，逕以“痰汗”癥名立目，詞簡(jiǎn)而義顯。頗受啟迪。因取以命題，并探討其源流與臨證一些經(jīng)驗體會(huì )。 筆者在從事“慢阻肺”一類(lèi)疾病的數十年醫療科研活動(dòng)的過(guò)程中，也對“痰汗”源流進(jìn)行一些探討，獲得了如下膚淺的體會(huì )。
中醫學(xué)對出汗異常歷來(lái)較為重視，文獻資料對其辨證論治的記載較為詳細，治療手段具有特色，治療效果也較滿(mǎn)意。早在二千年前《黃帝內經(jīng)》一書(shū)就對汗的生成、發(fā)病原因、歸類(lèi)及病機等有比較明確的記載和較深刻的闡述。然而古代對痰的認識卻遠遜于對汗的認識，正如清·徐靈胎所說(shuō)：“全部《內經(jīng)》無(wú)一‘痰’字，然世間痰飲之病最多，惟仲景大創(chuàng )痰論，而后萬(wàn)世治痰之法始備。”仲景痰論的創(chuàng )立，為后世“痰汗”癥辨證論治奠定了理論基礎。元·朱丹溪既重視治痰，也是治療“痰汗”癥的倡導者。他在《丹溪心法》中有言：“百病多有兼痰者，世所不知也。”又在《金匱鉤玄》中分析了自汗屬氣虛、濕熱、陽(yáng)虛，盜汗屬血虛、陰虛等病機之后，在自汗一項后著(zhù)重提出“痰證亦有汗者”。又《脈因證治·自汗頭汗》謂：“痰亦自汗頭汗。”總之，朱氏在這一辨證提綱中，首先提出“痰證亦有汗”，都是從臨證實(shí)踐中獲得的經(jīng)驗，對中醫學(xué)的發(fā)展起著(zhù)承先啟后的作用。
更值得一提的是，“痰汗”癥的源流還要上溯到宋元間醫僧釋繼洪所撰《澹寮集驗秘方》(《澹寮方》)，該書(shū)收載有“撫芎湯”，治自汗，頭眩，痰逆惡心。藥物組成有撫芎(川芎)、白術(shù)、橘紅、甘草加生姜水煎溫服。此方又為元·危亦林《世醫得效方·大方脈雜科》自汗條轉收，《丹溪心法》亦予收載，堪稱(chēng)治療“痰汗”癥之祖方，朱氏認為“痰證亦有汗”，除來(lái)源于臨證實(shí)踐，或從此方受到啟發(fā)，諒非臆測。其后明·李梃《醫學(xué)入門(mén)·自汗》載謂：“痰證自汗，頭眩嘔逆，宜川芎、白術(shù)、陳皮、甘草，水煎服。”李氏此條顯然以撫芎湯為藍本，但對主治稍加修飾而“痰證自汗”的證名便朗若列眉，可謂發(fā)前人之所未發(fā)!對于“痰證自汗”的治療，明代以來(lái)醫家多有主用理氣祛痰者，如明·戴思恭《證治類(lèi)方》采用指迷七氣湯，明·王肯堂《證治準繩》應用七氣湯、理氣降痰湯等，并認為“痰去汗自止”。理氣降痰湯(桔梗、枳殼、橘紅、半夏曲、茯苓、香附、貝母、桂枝、甘草)降中有升，微溫不燥，組方合度，深得仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的徵旨，為清代醫家張路玉、李用粹等所賞用。嗣后清·沈金鰲《雜病源流犀燭·諸汗源流》亦有“痰盛者汗自流”之說(shuō)，主用理中滌痰湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、干姜、蘇子)，雖亦治痰為先以求止汗，但寓補于瀉，治痰之源，蹊徑另辟，獨具一格。清·林癿琴《類(lèi)證治裁》即擷取此方置于“痰汗”癥目下，并注云：參、術(shù)、姜、草名理中湯，此加苓、夏、蘇子。類(lèi)似方劑還有，不再枚舉。
筆者臨證體會(huì )，“慢阻肺”一類(lèi)疾病病情復雜，對其汗出異常，重在辨證求因、審因論治，僅僅依賴(lài)理氣祛痰等法往往不能達到預期效果，還須考慮到陰陽(yáng)氣血的偏盛偏衰，表里、寒熱、虛實(shí)辨證之有別，相機處方遣藥，始克奏效。另一方面也應當看到，盡管歷代文獻對于痰證出汗異常多有記述，但大都片言只語(yǔ)，語(yǔ)焉欠詳，立方尚不夠周密，令人難以登堂窺奧。
筆者在整理研究文獻中又發(fā)現，在歷代醫家若干醫話(huà)醫案中不乏佳構，凝聚了前人臨證治療痰汗經(jīng)驗的結晶，大可借鑒。不妨略舉其例。(1)清·徐靈胎《洄溪醫案·痰喘亡陰》條下王士雄附案：今夏劉午亭年六十三歲，患痰喘自汗，群醫皆以為虛，補劑備施竟無(wú)效。徐月巖囑其浼余視之：汗出如雨，扇不停揮，睛突囟高，面浮頸大，胸前痞塞，脈滑而長(cháng)。妻女哀求，慮其暴脫。余曰：“將塞死矣，何脫之有?”與導痰湯加旋覆、海石、澤瀉、白前，一飲而減，七日后囟門(mén)始平，匝月而愈。(2)引書(shū)同上，亦王士雄附案：……余治方嘯山今秋患痰喘汗多，醫進(jìn)清降藥數劑，遂便溏肢冷，不食礙眠，氣道隱疼，面紅汗冷。余診之，脈弦緩無(wú)神，苔白不渴，乃寒痰上實(shí)，腎陽(yáng)下虛也。以真武湯去生姜，加干姜、五味、人參、厚樸、杏仁，一劑知，二劑已。筆者按：上載兩案與現代醫學(xué)所謂“慢阻肺”頗多類(lèi)似之處。虛實(shí)既判，補瀉分投，故效若桴鼓。
“慢阻肺”一類(lèi)疾病病程較長(cháng)，纏綿反復，尤以老人或兒童體質(zhì)每多虛弱。臨證所見(jiàn)，大抵屬于本虛標實(shí)，即使治標為主而獲效，亦不能貿然斷定為純虛純實(shí)。我校已故院長(cháng)程門(mén)雪老師曾在防治慢性支氣管炎座談會(huì )上指出，前人謂“邪之所湊，其氣必虛”，又云“虛處受邪，其病則實(shí)”。筆者在程老講話(huà)的啟發(fā)下，總結多年臨證經(jīng)驗，歸納為兩句話(huà)：辨虛治本為主，祛邪治標為輔。這一治則同樣適用于“慢阻肺”伴有出汗異常者。憶及年前治一哮喘患兒，辨證屬“痰熱上壅，腎陽(yáng)下虛”，治療獲效，簡(jiǎn)介于后：患兒男性，12歲，患兒于襁褓中有乳癬(嬰兒濕疹)史，3歲左右頻發(fā)哮喘，每于氣候轉變之際即有發(fā)作。經(jīng)多方醫治曾一度緩解。但近年來(lái)又逐漸加重，近一周來(lái)咳嗆氣喘，痰黃稠粘，咯吐不暢。夜間喉有痰鳴，不能平臥，甚則汗出淋漓?？诟捎嬎?，身熱不揚，大便較干燥。鼻眼皮膚時(shí)有蟲(chóng)爬癢感。面色青白，精神萎頓，脈象濡軟乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩黃。檢查兩肺聞及哮音滿(mǎn)布。查血白細胞總數6400，中性細胞54%，淋巴細胞38%，嗜酸性細胞8%。曾用多種西藥解痙平喘及抗生素等未奏顯效。經(jīng)辨證屬痰熱壅肺，肅降乏權，衛外不固，汗液外泄；復因久病由肺及腎，腎氣失納，氣陽(yáng)俱不足，乃上實(shí)下虛之證。治予補瀉兼施，寒溫并行。處方：生龍牡各30g(先煎)，熟附片9g(先煎)，黃芪15g，炙麻黃9g，杏桃仁各6g，生石膏30g(包煎)，黃芪15g，魚(yú)腥草30g，甜葶藶12g，生炙甘草各5g，望江南15g，蒼耳子9g，全蝎3g，銀杏七枚(連殼打)每日水煎服一劑，共7劑。1周后復診，據其父相告，僅服2劑，哮喘即平，汗多亦斂，余藥盡劑后諸癥均見(jiàn)明顯好轉。
筆者對防治“慢阻肺”及其善后調理一般主張按四個(gè)要訣執行。一、保肺竅。預防感冒，及時(shí)治療鼻咽疾患，注意出汗異常情況。二、通氣道。遇有咳嗽咯痰，及時(shí)采用中西藥物以祛痰消炎，肅肺解痙，保持呼吸道通暢，作防微杜漸之計。三、補脾腎。當哮喘緩解后，經(jīng)常選服健脾益腎之品，如黃芪、太子參、白術(shù)、杞子、川石斛、生地、山萸肉、肉蓯蓉、巴戟天等，以提高機體免疫功能和抗病能力，有助于鞏固治療效果，防止復發(fā)或減少發(fā)作次數。四、強體質(zhì)。因時(shí)因地因人制宜適當進(jìn)行一些體育、呼吸、耐寒等鍛煉，持之以恒，受到效益。上述患兒及其家長(cháng)近年來(lái)注意按照上述四項防治原則進(jìn)行善后調理，尤其于病情緩解期堅持服用健脾補腎為主的扶正固本方劑，因而感冒次數顯著(zhù)減少，哮喘僅有一、二次輕微發(fā)作，故認為病情尚較穩定。
