本課程為北京協(xié)和醫院婦產(chǎn)科張以文教授應蘇威公司的邀請在中國做的巡回演講的流媒體課程。
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講稿（由燕華聽(tīng)寫(xiě)完成）：
1.地屈孕酮治療月經(jīng)失調的臨床觀(guān)察
我們請協(xié)和醫院張以文教授做第二個(gè)報告。我想張以文教授不用我來(lái)做介紹，大家都非常的了解她，她的這個(gè)職位（介紹）我就不念了，每個(gè)人都有一份邀請信，她是我們第七屆婦產(chǎn)科分會(huì )的常委，內分泌學(xué)組的組長(cháng)，做了很多的工作，在這個(gè)領(lǐng)域當中的研究是眾所周知的，我就不再詳細的介紹了，希望大家從她今天的報告中能得到更多的知識?，F在我們用熱烈的掌聲歡迎張以文教授給我們做報告。尊敬的Schindler教授（Professor Dr. Adolf E.Schindler），尊敬的蘇威的各位經(jīng)理，還有我的老朋友，各位同道。今天的題目是月經(jīng)失調，這是我們婦科內分泌大夫天天碰上的臨床問(wèn)題，尤其是在這個(gè)充滿(mǎn)著(zhù)競爭和應激的社會(huì )，月經(jīng)失調是個(gè)常見(jiàn)病。那么，我想，剛才Schindler教授已經(jīng)從這個(gè)總的子宮內膜出血的機制、雌孕激素的作用、比例這些很基礎的東西給我們解釋了這個(gè)病，我覺(jué)得還是非常綜合性的，也非?；A的，那我就簡(jiǎn)單地說(shuō)一下我自己的一些應用地屈孕酮的臨床觀(guān)察。
2.月經(jīng)失調
那么也不得不講一下月經(jīng)失調的這些類(lèi)型。對于類(lèi)型，我還是覺(jué)得在面對月經(jīng)失調的病人的時(shí)候，你要弄清楚它是哪一種類(lèi)型的月經(jīng)失調。我這兒列舉出來(lái)這兒多類(lèi)型，那是老生常談，我不用一個(gè)個(gè)去解釋?zhuān)硗庖灿懈髯缘亩x，但是因為每一個(gè)類(lèi)型的月經(jīng)失調它的處理它的常見(jiàn)的問(wèn)題是不一樣的，所以我覺(jué)得還是應該強調一下耐心一點(diǎn)問(wèn)一下病史，明確一下月經(jīng)的類(lèi)型。那么月經(jīng)失調基本上不會(huì )引起什么很?chē)乐氐纳ｋU，除了就是嚴重的功血，但是它是婦女的一個(gè)心理負擔。貧血、不育、生活工作的不便，個(gè)別還有一些潛在的重要的毛病。
3.月經(jīng)失調的病因
那病因呢？當然是有全身或生殖系統的器質(zhì)性毛病。功能失調。我強調我們的關(guān)心點(diǎn)是功能失調。功能失調當然是卵巢軸的功能異常。卵巢軸功能異常有不同程度的。首先是卵泡的發(fā)育終止，我們知道卵泡發(fā)育有漫長(cháng)的過(guò)程，它終止在哪個(gè)階段？它可以終止在很早的階段，竇前卵泡，也可以終止在小的竇狀卵泡，也可以終止在優(yōu)勢卵泡的選擇，因而它的雌激素的水平可以不足，或者是低于或等于早卵泡期水平，或者相當于中卵泡期水平，因為這兩個(gè)的處理還是不一樣。再有就是無(wú)排卵，持續無(wú)排卵還是偶爾的無(wú)排卵，稀發(fā)排卵、黃體功能缺陷，這個(gè)就造成了孕酮的缺乏或不足。還有一類(lèi)的月經(jīng)失調是子宮內膜的局部調控異常，子宮內膜局部生成的前列腺素的比成分的失衡以及纖溶亢進(jìn)。
4.功能性月經(jīng)失調的診斷
那么對于功能性月經(jīng)失調的這個(gè)診斷，我們當然要除外器質(zhì)性跟醫源性的問(wèn)題。我們要確認體內雌激素的水平，這個(gè)就代表卵泡發(fā)育的程度；確認有沒(méi)有排卵，黃體功能怎么樣；確定病變的位置在哪個(gè)水平；確定病變的性質(zhì)，是炎癥？是腫瘤？還是先天的？等等。
5.月經(jīng)失調的處理原則（對癥）
那么我們今天講的就是一個(gè)對癥治療。月經(jīng)失調有一些是可以治病因的，比如有腫瘤、結核等等。我們今天沒(méi)談這些問(wèn)題。對癥治療：對無(wú)生育要求、無(wú)排卵的，孕酮試驗陽(yáng)性的就補充孕激素；孕酮試驗陰性的就是雌孕激素周期序貫。那么要求生育的是另一個(gè)領(lǐng)域，不在今天討論的范圍。那么我們今天就是在這個(gè)無(wú)生于要求、無(wú)排卵的這個(gè)范圍。
6.天然孕激素
那么月經(jīng)失調的病程都是很長(cháng)的，慢性病。因此這個(gè)用藥的時(shí)間是非常長(cháng)，那么提供天然或者接近天然孕酮的有效孕激素制劑對患病婦女的健康應該有更好的安全性。
7.孕激素制劑的分類(lèi)
那么孕激素的制劑很多，天然的；這個(gè)地屈孕酮是屬于逆轉孕酮衍生物；那么我很很熟悉19去甲睪酮類(lèi)，17α－羥醋孕酮類(lèi)，那么還有一些新的19－去甲孕酮，19去甲17α羥醋孕酮類(lèi)，螺旋內酯衍生物。很多新的孕激素都出來(lái)了，有的我們還沒(méi)有這個(gè)藥。今天討論的重點(diǎn)是地屈孕酮。
8.激素活性
那么所有的孕激素都應該是轉化內膜，增值期內膜轉化為分泌期，那么它的效能是可以不一樣的。都是轉化內膜，都有抗雌激素的作用，多數的孕激素都是抑制LH，但是這地屈孕酮在現有推薦的劑量它不抑制促性腺激素。但是由于這些孕酮有不同的來(lái)源，因此它們各自有些特點(diǎn)，譬如說(shuō)炔諾酮它的代謝產(chǎn)物有雌激素的活性，象這個(gè)19去甲類(lèi)的有雄激素活性，這個(gè)去甲孕酮，就是安宮黃體酮，有輕微的雄激素活性等等；而地屈孕酮沒(méi)有這些活性。那么天然孕酮也有一些糖皮質(zhì)激素的活性。
9.激素活性
我再重點(diǎn)突出一下地屈孕酮跟安宮黃體酮，跟炔諾酮，這就是婦康。婦康是有一些雌激素、雄激素的活性，而地屈孕酮是沒(méi)有的。
10.醋甲孕酮（安宮黃體酮）
安宮黃體酮我們用得非常多，因為他來(lái)源于孕酮類(lèi)，價(jià)格低廉。它的體外試驗，孕激素的活性是微粉化孕酮的45倍。待會(huì )兒我還要（介紹）具體的試驗。它劑量大的時(shí)候，對卵巢軸是有抑制作用的，例如說(shuō)用到10mg一天，甚至于250mg一天，肯定是抑制卵巢軸；另外它有輕微雄激素及糖皮質(zhì)激素活性，并非理想的制劑。
11.微粉化孕酮（200mg）
微粉化孕酮就是孕酮經(jīng)過(guò)微粉化的處理增加了口服的吸收度，但它的生物利用度只有肌肉注射的8.6%，因此很有限，所以它的劑量要達到200mg才能使血藥濃度達到13mg/ml，這個(gè)只能說(shuō)接近黃體中期的水平。另外一點(diǎn)，它的代謝產(chǎn)物有很多種，有20種的樣子，這20種里頭有4種能結合γ－氨基丁酸受體，這個(gè)γ－氨基丁酸受體是有鎮靜、催眠作用的。所以這個(gè)微粉化孕酮有的你用的劑量大，它有頭暈。所以常常叫病人晚上吃。半衰期也是短的。微粉化孕酮有一種陰道栓劑，它的血藥濃度就比較低，但是它有子宮首過(guò)效應，因此轉化內膜是很好的，常常用在輔助生育的支持黃體。
12.地屈孕酮結構
這個(gè)地屈孕酮跟天然孕酮在框架上都是一樣的。什么地方不一樣？就是這個(gè)第六第七位的碳原子這兒多了一個(gè)雙鍵；然后就是第九位的氫原子跟第十位的甲基在三維結構上反向了。因此可以說(shuō)它的結構是最接近天然孕酮的。
13.地屈孕酮藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（1）
這么一點(diǎn)微小的改變造成了藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，就是它口服吸收容易了，它的生物利用度提高了。那天然微粉化孕酮的生物利用度只有8.6％。因此它的有效劑量減少，肝臟的負荷就減少了。
14.地屈孕酮藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（2）
它的代謝產(chǎn)物是雙羥地屈孕酮，DHD，這個(gè)東西非常穩定，既不芳香化，也不12位上、17位上羥基化，因此它就沒(méi)有雌激素、雄激素的活性。你看在血藥濃度上頭，這個(gè)代謝產(chǎn)物的濃度要比原型高，你看這個(gè)比值。另外它是個(gè)短效藥，半衰期是短的。
15.藥理學(xué)研究：口服孕激素制劑效能的比較
這是藥理的研究，究竟它跟天然孕酮、跟炔諾酮、黃體酮是什么個(gè)關(guān)系呢？這位研究者他做了絕經(jīng)后婦女倍美力/孕激素周期序貫替代，用孕激素的第6天取子宮內膜，看形態(tài)學(xué)指標，有一系列的指標；生化指標，也有好多種。
16.藥理學(xué)研究
這張圖剛才已經(jīng)顯示過(guò)了。這條線(xiàn)是代表絕經(jīng)前女性分泌期內膜最佳的形態(tài)學(xué)評分，那么你可以看沒(méi)有孕酮那就沒(méi)有。然后這是炔諾酮，這是18甲基炔諾酮，安宮黃體酮，達芙通，這是天然孕酮。所以這達芙通的三個(gè)劑量的形態(tài)學(xué)評分也是很高的。
17.藥理學(xué)研究：引起相當于絕經(jīng)前分泌期相的口服孕激素需要量（mg）
這是引起相當于絕經(jīng)前分泌期相的口服孕激素需要量，那么你就看這有很多的指標，包括生化的指標，形態(tài)的指標。天然孕酮，微粉化孕酮是200mg一天，達芙通是10mg，安宮黃體酮是5mg，18甲基炔諾酮是0.075mg，而炔諾酮是0.35mg。所以這個(gè)效能就是這么一個(gè)關(guān)系。
18.口服孕激素對雌激素準備子宮效能的比較
還有一張表是綜合的，口服孕激素對有雌激素準備子宮效能的比較，這個(gè)是生化指標、形態(tài)指標、月經(jīng)的延遲、糖原跟分泌，它是個(gè)綜合指標。我們就看一個(gè)最后的，Overallvalue。這是炔諾酮，以炔諾酮為1，那么左炔諾孕酮是8，因此左炔諾孕酮的效價(jià)比炔諾酮高8倍，而安宮黃體酮只是炔諾酮的9%，達芙通是炔諾酮的2%，天然孕酮是0.2%。就是這個(gè)比。如果以微粉化孕酮為1的話(huà)，達芙通的效能比天然孕酮高10倍，而安宮黃體酮高45倍。所以說(shuō)這么多的孕激素，它們的效價(jià)是不一樣的。那么你需要什么樣強度的孕激素？你要清楚。你如果是為不典型增生，你就選那最強的；要是一個(gè)普通的，對抗一增值期內膜，你就選一個(gè)弱的，比較生理的。
19.地屈孕酮臨床前藥理學(xué)研究
地屈孕酮是經(jīng)過(guò)很充足的臨床前的藥理研究。我這兒就列一下，沒(méi)有雌激素活性是經(jīng)過(guò)這種動(dòng)物的研究；沒(méi)有雄激素活性，這些都是經(jīng)典的藥理的研究；特別是不影響雌性地鼠的性行為跟受孕，它的胎鼠是正常的，既沒(méi)有女胎男化，也沒(méi)有男胎女化；它也沒(méi)有抗鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素，也沒(méi)有抗炎癥的作用。
20.地屈孕酮藥理學(xué)特征
很特別的就是它在推薦劑量范圍內，不抑制女性排卵。這個(gè)紅的（線(xiàn)）是對照，是黃體期的孕酮的曲線(xiàn)，而這個(gè)（黃線(xiàn)）是用了達芙通以后它的孕酮的曲線(xiàn)，就是這樣，沒(méi)有差異。這位作者是1980年報道的，在20mg每天這個(gè)劑量里頭，不影響內源性孕酮的水平，也就是說(shuō)它不抑制女性排卵。
21.地屈孕酮藥理研究顯示純孕激素活性
那么因此說(shuō)，這個(gè)地屈孕酮的藥理特點(diǎn)是個(gè)純孕激素。我們就希望有個(gè)純孕激素，不對抗雌激素對代謝的這些好的影響，沒(méi)有那些副作用，也不抑制排卵。這是它的優(yōu)勢所在。
22.地屈孕酮毒理、缺點(diǎn)
那么它的毒理也是（研究）很充分。你看急性毒性反應在動(dòng)物身上，口服的每公斤體重這么大量。我們現在只用20mg，50公斤的體重。慢性毒性是狗的試驗，用5倍于人的治療劑量12個(gè)月，只見(jiàn)到孕激素的效應。另外它也不致突變。那么要說(shuō)有缺點(diǎn)沒(méi)有？我想了半天，我覺(jué)得就是說(shuō)我們現有的這種一般醫院是測不了血的地屈孕酮，因此我們了解它對內膜的作用只能取內膜，是一種有創(chuàng )的檢查；另外它的價(jià)格相對高一些，跟安宮黃體酮比。
23.地屈孕酮的臨床應用
那么現在就是臨床應用。臨床應用我們今天重點(diǎn)就是這個(gè)月經(jīng)失調
24.雌孕激素應用于調經(jīng)
那么這里就是要總的說(shuō)一下雌孕激素應用于調經(jīng)。應用于調經(jīng)這個(gè)事情，我看門(mén)診的時(shí)候，我看每個(gè)大夫都在開(kāi)，人工周期治療，只要有一個(gè)大夫就會(huì )開(kāi)這個(gè)；但是這個(gè)里頭有一些很基本的東西我覺(jué)得（應該）說(shuō)一下。譬如這個(gè)病人體內有適量雌激素的話(huà)，那么我們就是周期性適量孕酮，孕激素，轉化內膜，支持黃體。這是生理的。假如你要抑制內膜增生，譬如是增生了，單純增生也好，復合增生也好，那你也許就要連續的全程的，大量或者高效的孕激素。那假如這個(gè)病人是沒(méi)有雌激素的基礎，最簡(jiǎn)單的就是孕酮試驗陰性，當然這個(gè)你就要用周期性、適量的或者比例合適的雌孕激素序貫，誘導月經(jīng)。你為了萎縮內膜的話(huà)，你也可以用連續/全程，（所謂全程就是第5天用起，一直用，或者是中間根本不停，）大量/高效孕激素，那就是說(shuō)炔諾酮，18甲基炔諾酮這種。萎縮內膜的時(shí)候也要出血，這種出血就是孕激素的突破性出血。所以假如體內是單一雌激素，沒(méi)有孕激素的話(huà)，那它的出血就是雌激素的撤退性出血，或者突破出血。
25.生理性青春期無(wú)排卵
那么還有一點(diǎn)就是青春期的孩子月經(jīng)不調，它有一個(gè)生理性的青春期無(wú)排卵。我們都知道，無(wú)排卵周期率，初潮后一年內是80％，兩到四年是30～55％，五年的時(shí)候還有不到20％的無(wú)排卵，其中三分之一為黃體功能不足。因此我總是認為，如果一個(gè)病人15歲來(lái)，月經(jīng)不調，無(wú)排卵，是不是就多囊卵巢綜合征，馬上就用避孕藥？那么怎么跟這個(gè)生理性青春期無(wú)排卵鑒別？這個(gè)HPO軸不成熟就可以，所以這個(gè)是要鑒別的，因為像這種生理性青春期無(wú)排卵它有可能走上正軌。
26.青春期月經(jīng)失調
那么在這個(gè)時(shí)候我認為用地屈孕酮就有優(yōu)勢了，它不干擾青春期后的卵巢軸的成熟，不抑制排卵，沒(méi)有雄激素作用。這個(gè)病人如果沒(méi)有性生活的話(huà)，地屈孕酮是一個(gè)很好的選擇；當然如果她是有性生活，選擇避孕藥也是很應該的。
27.中年婦女月經(jīng)紊亂（說(shuō)明書(shū)）
這個(gè)是地屈孕酮的說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)的月經(jīng)紊亂，不一定中年期，大概其他的也可以用。那么我注意到它的特點(diǎn)是月經(jīng)周期第11天到25天，1天20mg。我們過(guò)去用的沒(méi)有這么早，我們都得十六七天才用的。為什么這個(gè)地屈孕酮用這么早呢？我自己去想法理解它的理由，我就想這個(gè)藥不抑制排卵，因此早點(diǎn)用也無(wú)所謂。
28.地屈孕酮治療繼發(fā)性閉經(jīng)
這是文獻的報道，用在繼發(fā)性閉經(jīng)上。孕酮試驗陽(yáng)性的用了地屈孕酮，它是15到21天用7天的，92％有出血。孕酮試驗陰性的，那么它加了雌激素。這是這個(gè)作者報道的。
29.地屈孕酮和MPA治療繼發(fā)性閉經(jīng)比較
這是跟安宮黃體酮的比較。地屈孕酮和安宮黃體酮比較繼發(fā)閉經(jīng)的治療，可以說(shuō)是沒(méi)什么差異，同樣有效。它沒(méi)有做出來(lái)這個(gè)子值的變化，有差異。
30.地屈孕酮治療DUB（>35歲）
這是35歲以上的功能性的子宮出血，都是有效的。
31.地屈孕酮調節印度婦女月經(jīng)周期
這是印度一個(gè)研究。印度的研究也是12到54歲的功血的病人，有過(guò)頻的、稀發(fā)的、不規則的等等，地屈孕酮治療效果都在80%的樣子。他們都是11天起用藥。
32.地屈孕酮治療無(wú)排卵性月經(jīng)失調的初步臨床觀(guān)察（協(xié)和2005）
這個(gè)藥是1961年在歐洲上市的，可是2004年才在中國大陸上市。那么我們協(xié)和醫院就是在2005年觀(guān)察了一下這個(gè)藥用在無(wú)排卵性月經(jīng)失調的效果，我們想體會(huì )一下這個(gè)藥，目的就是探討地屈孕酮治療內源性孕酮缺乏或不足引起月經(jīng)失調的用法，應該哪天用？因為它是說(shuō)11天就用；劑量多少？因為你第11天開(kāi)始用共用15天，那就是要一盒半，30片一個(gè)療程，這個(gè)藥是要比別的藥貴，所以能不能少用？天數能不能縮短？第二就是調經(jīng)怎么樣？第三是子宮功能性出血的止血怎么樣？安全性怎么樣？這是觀(guān)察的目的。
33.對象與方法
那么收集了差不多61例，我們確認是無(wú)排卵或者是黃體功能不足、不要求生育的這些患者，有各個(gè)年齡段，當然沒(méi)有全身這些毛病，也不是排卵性的月經(jīng)量多。我們是專(zhuān)挑無(wú)排卵的。
34.服藥指征
那么指征呢？這是出血期的未止血的7例，7個(gè)周期；止完血調整周期的一共31例，74個(gè)周期；稀發(fā)月經(jīng)的17例，22個(gè)周期；閉經(jīng)；月經(jīng)少，這個(gè)月經(jīng)少也是無(wú)排卵；無(wú)排卵月經(jīng)；反復流產(chǎn)的?？偣彩?1例，129個(gè)周期。
35.不同周期起始用藥周期日分布（X±SD）
這個(gè)出血期的病人是出血的日子有12天到38天未止血的。那么到底哪天用藥？因為說(shuō)明書(shū)上是說(shuō)月經(jīng)第11天，那么開(kāi)始我們有兩例確實(shí)是11天用的。兩例功血、兩例稀經(jīng)我們就是D11天用，用10天到15天的藥，后來(lái)我們發(fā)現用它這個(gè)藥不到停藥就出血了，是突破出血加上出血連起來(lái)有15天之久，我覺(jué)得又貴，出血時(shí)間又長(cháng)，因此我后來(lái)就不這么用了，我們就改了。這個(gè)止血的時(shí)候，這7個(gè)周期，它哪天來(lái)就哪天止血，因此平均就是周期的第23天。調經(jīng)我們是周期的第24天。稀發(fā)月經(jīng)當然它會(huì )好幾個(gè)月不來(lái)月經(jīng)，那就從來(lái)的那天開(kāi)始。閉經(jīng)的時(shí)間就更常了。換句話(huà)說(shuō)我們的起始周期是根據具體情況決定，沒(méi)有一定之規。但是第二個(gè)周期我們就比較一致了，差不多是十六七天、十八九天，也有二十天的，那就是有的病人她來(lái)晚了，她來(lái)完月經(jīng)，她復診的時(shí)間久了，像這個(gè)她就有六十多天。因此說(shuō)并不是嚴格，這個(gè)事。
36.劑量與療程
我們用的是一到六個(gè)周期，這個(gè)分布的情況就是這樣。
37.服藥及隨訪(fǎng)周期數分布
我們同時(shí)還隨訪(fǎng)了一些病人，隨訪(fǎng)了12例，21個(gè)周期，就說(shuō)是停藥隨訪(fǎng)。
38.觀(guān)察指標
觀(guān)察指標是臨床的，沒(méi)有做什么特別的實(shí)驗室檢查：哪天開(kāi)始撤退出血；撤退幾天；不良反應。19個(gè)周期做了BBT，停藥隨訪(fǎng)了12例，21個(gè)周期。有兩例內膜，1例單純增生，1例復合增生，服藥以后一個(gè)周期取內膜。為什么取內膜？因為她出血多，所以就刮了宮，就有了內膜了。
39.總效果
那么效果就是除了這兩例是雌激素低的沒(méi)有撤血以外，百分之九十幾都有撤退出血，停藥平均4天，撤退出血平均6天多點(diǎn)。那么這有個(gè)－5到22，就是包括了D11天用藥的這個(gè)周期，她在吃藥第11天起就出血，因為她要吃15天的藥，所以吃到第11天就出血了。那么這個(gè)是出血的時(shí)間長(cháng)了，因為她突破出血和撤退出血加起來(lái)了。
40.不同類(lèi)型、周期撤血起始日（自停藥日起）分布
不同類(lèi)型的病人的起始日，是從停藥算起的撤退出血，就是兩、三天、四天了。這個(gè)第二個(gè)周期更好了，時(shí)間不長(cháng)。反正是很快就撤退出血了。
41.不同類(lèi)型、周期撤血持續時(shí)間（天）的分布
持續日子也就是六天、七天，個(gè)別有八天的，是在我們的正常范圍。
42.地屈孕酮治療各類(lèi)月經(jīng)失調的效果（按不同周期、劑量分組）（X±SD）
這是不同的病種。這是功血止血的7個(gè)周期7例，20mg，都是第一個(gè)周期，吃藥平均是9天，開(kāi)始用藥是D23天，停藥后3天就出血，出血7天。這是功血調經(jīng)的組，我想不細說(shuō)了，總之就是說(shuō)我們平均吃還是10天，吃藥的起始日是不定的，撤血日是很好的，三四天，出血的日子六七天。很不錯的。
43.地屈孕酮治療各類(lèi)月經(jīng)失調的效果（按不同周期、劑量分組）（X±SD）
這是閉經(jīng)的組。對于閉經(jīng)的，起始用藥日就沒(méi)準了。她也許閉就閉了4個(gè)月才來(lái)的，也用藥。稀發(fā)月經(jīng)兩個(gè)月不到的也用，都可以的，都得到很好的結果。
44.地屈孕酮治療各類(lèi)月經(jīng)失調的效果（按不同周期、劑量分組）（X±SD）
月經(jīng)過(guò)少，這是指無(wú)排卵的月經(jīng)過(guò)少，用了藥血就多了。
45.各類(lèi)患者的效果
總的說(shuō)來(lái)，周期D11天開(kāi)始用藥，我們就用了5個(gè)周期，撤退出血日子長(cháng)。跟其他這些周期不是D11天開(kāi)始用藥的，撤退出血日子就短，這兩組是有顯著(zhù)差異的。后來(lái)我們病人都不在D11天開(kāi)始用藥了。那么兩個(gè)劑量組沒(méi)有什么差異。什么時(shí)候用20mg/d？如果這個(gè)病人初診來(lái)，你覺(jué)得她已經(jīng)好幾個(gè)月沒(méi)有規則內膜脫落了，那些月經(jīng)可能都是不規則脫落的，就得用20mg/d×10d。如果這個(gè)病人在你手里已經(jīng)很規則脫落過(guò)了，接連數月調經(jīng)，你可以用10mg/d，因為這個(gè)內膜已經(jīng)不太厚了，應該沒(méi)問(wèn)題。10個(gè)周期停藥10到15天撤退出血的人，基礎體溫都上升6到14天不等，因為這個(gè)藥不抑制排卵，所以我就看看基礎體溫，那是最簡(jiǎn)單的事，確實(shí)有一些人是基礎體溫上升的。
46.用藥期BBT及內膜
用藥期間體溫上升的，我們做了19個(gè)周期里有一半是雙向的。兩個(gè)劑量組都有，當然這里面有黃體功能不足的周期。兩例內膜增生的取了內膜，是已經(jīng)到了分泌期。但是它能不能對抗單純增生，我覺(jué)得是有希望的，可以嘗試，用20mg/d。復合增生的有灶性的、有普遍的復合增生，病理醫生的診斷上也有出入的，張醫生報“復合增生”，李醫生也許就報“不典型增生”了，所以這個(gè)復合增生行不行，我不敢說(shuō)。不放心的話(huà)，你還是用強一點(diǎn)的孕激素。但是，我這兩例是灶性復合增生的，1例報的分泌期，另1例叫灶性分泌欠佳，所以說(shuō)我覺(jué)得輕的也可以試試，但是他們公司也沒(méi)有推薦這個(gè)適應癥。
47.劉某，無(wú)排卵功血，服達芙通后BBT上升11天
這是一個(gè)基礎體溫。這個(gè)人是無(wú)排卵功血，前頭這么多的BBT都是單向的。吃到第三個(gè)周期的達芙通，這個(gè)藥是吃到這一天，然后這后頭這么多天的體溫高溫下才撤退出血，我覺(jué)得這可能是一次排卵。
48.王某，習慣性流產(chǎn)史，黃體功能不足
這是習慣性流產(chǎn)的。原來(lái)的黃體是這個(gè)樣子。用了藥以后，現在是這個(gè)樣子。從BBT來(lái)說(shuō)，她是有改善。
49.隨訪(fǎng)停藥后月經(jīng)
停藥以后我們看了12例21個(gè)周期，基礎體溫雙向的有1/3，當然里頭有黃體不足的。月經(jīng)正常的有20％的樣子，還有一半不正常。所以少數病例停藥以后，這個(gè)效果還能遺留短期。
50.不良反應
不良反應不多。就是乳脹、皮疹及消化道的問(wèn)題，沒(méi)有孕激素的座瘡、嗜睡等等這些不良反應。因為這個(gè)藥在SDA注冊的時(shí)候已經(jīng)做過(guò)肝腎功、血相，我就沒(méi)做。
51.結論
因此結論是，周期性地屈孕酮治療無(wú)排卵月經(jīng)失調可有效止血、調整周期及經(jīng)量；起始用藥日因患者具體情況而定，一般在D16天后，用藥10天；少數病例可能誘發(fā)排卵或黃體不足；部分病人停藥療效可維持短期；臨床不良反應輕微；2例子宮內膜單純或復合增生患者內膜轉為分泌。
52.經(jīng)前期綜合征（Premenstrual Syndrome，PMS）
經(jīng)前期綜合征的特點(diǎn)是經(jīng)前期有很多癥狀，一來(lái)月經(jīng)就消退，癥狀有很多很多種。病因是多元的，可以時(shí)輕時(shí)重。這個(gè)也可以用孕激素治療，有這樣的報道。但是我沒(méi)有用過(guò)。
53.黃體期地屈孕酮緩解輕度子宮內膜異位癥患者的疼痛
對子宮內膜異位癥也有報道。它的用量就大了，60mg，12天/40mg，12天。這一組可以疼痛減輕，但是不改變病程本身。停藥以后復原，妊娠率不提高。
54.謝謝
謝謝大家。
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