骨質(zhì)疏松癥臨床基本知識
第三軍醫大學(xué)西南醫院疼痛科 覃萬(wàn)翔
病例：周奶奶今年76歲，因全身廣泛疼痛不適半年多，坐公交車(chē)到醫院看病拿藥。沒(méi)想到途中汽車(chē)顛簸了一下，周奶奶立刻感覺(jué)到腰部劇痛難忍。醫生給她照X片后發(fā)現，周奶奶腰部第2至4節脊椎發(fā)生了急性壓縮性骨折，需要嚴格臥床治療3個(gè)月以上。周奶奶的病情變化是一個(gè)重度骨質(zhì)疏松癥患者的典型表現：有長(cháng)時(shí)期的全身廣泛疼痛不適，生活質(zhì)量下降;一個(gè)不大的外力打擊就造成了嚴重的骨折。
概念：原發(fā)性骨質(zhì)疏松是以骨量減少，骨的微觀(guān)結構退化、骨的脆性增加以至易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病，是隨著(zhù)年齡的增長(cháng)必然發(fā)生的一種生理性退行性病變。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥發(fā)病多緩慢，個(gè)別較快，以骨骼疼痛、易于骨折為特征。生化檢查基本正常。病理解剖可見(jiàn)骨皮質(zhì)菲薄，骨小梁稀疏萎縮。
發(fā)病情況：骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于老年人。我國東北、華北、華東、華南、西南五大區40歲以上的人群調查結果顯示，骨質(zhì)疏松患病率為12.4%，女性高于男性。婦女每10年平均骨量丟失10%。60-70歲的女性中有1/3患骨質(zhì)疏松，80歲以上的女性則有2/3患病。雖然老年男性骨質(zhì)疏松患病率要低于同年齡段女性，但同樣存在發(fā)生嚴重骨折的風(fēng)險。
危害：骨質(zhì)疏松早期沒(méi)有特殊的臨床表現，疾病發(fā)展又是個(gè)緩慢的漸進(jìn)過(guò)程，因而除非病情發(fā)作，很容易被患者忽視。同時(shí)，骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)嚴重影響中老年人身心健康的全身性疾病，隨著(zhù)骨脆性不斷增加，人的骨胳已在不知不覺(jué)中變得如同多孔的海綿，除長(cháng)期疼痛影響生活質(zhì)量外，稍有不慎就會(huì )引發(fā)骨折，且這種骨折很難痊愈。所以醫學(xué)專(zhuān)家告誡中老年人，切不可在思想上忽視骨質(zhì)疏松在您身上的進(jìn)展。
一、骨質(zhì)疏松的原因
骨骼結構：骨骼的微觀(guān)結構為骨細胞，其中主要有：骨細胞、破骨細胞、成骨細胞及襯里細胞四種。除骨細胞包埋在骨基質(zhì)內，其他三種細胞主要存在于骨表面，在骨重建中起著(zhù)重要的作用。骨基質(zhì)由有基機質(zhì)(包括I型膠原、粘多糖)和骨礦鹽(磷酸鈣、碳酸鈣)組成。
骨重建：骨骼是人體的一個(gè)器官，同樣也需要新陳代謝維持，這一過(guò)程簡(jiǎn)稱(chēng)為骨代謝。骨骼的基本單位稱(chēng)骨單位，在正常情況下每個(gè)骨單位存活約4個(gè)月后衰退，代之以新骨單位。當骨骼的生長(cháng)、構型完成之后，其代謝的核心就是骨重建，且一生不停。骨重建是指先由破骨細胞將局部的舊骨吸收，再經(jīng)成骨細胞形成新骨填充被吸收的間隙，得以維持骨組織的正常功能。這種“破多少、建多少”的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)稱(chēng)之為“重建偶聯(lián)”。骨重建是一種重要的生理機制.能預防骨組織疲勞損傷的積累，使骨骼內部微細的損傷得以修復，保持骨生物力學(xué)功能及有助于礦物質(zhì)的穩定。人體全身骨骼系統中，每時(shí)每刻平均約有300萬(wàn)個(gè)骨重建單位(BMU)在活動(dòng)，每年全身有9%的骨量經(jīng)過(guò)了骨重建。如此推算，每11年全身的骨骼就會(huì )更新一遍。骨重建的過(guò)程又稱(chēng)為“骨轉換”，需經(jīng)過(guò)起始、活化、吸收、形成和礦化五期，將其活躍程度稱(chēng)之為骨轉換率，而骨轉換率的高低決定著(zhù)骨質(zhì)量的優(yōu)劣。
骨轉換調節：骨轉換是一極為復雜的過(guò)程，受多種因素的調節.包括體內激素和其他高危因素。參與調節骨代謝的激素有雌激素、降鈣素(CT)、甲狀腺旁素(PTH)、胰島素、生長(cháng)激素(GH)及l(fā)，25雙羥維生素D3等。罹患骨質(zhì)疏松之高危因素有：遺傳基因約占70%以上，絕經(jīng)后女性、老年人，鈣攝入不足，嗜煙、酒、咖啡、高蛋白、高鹽者，活動(dòng)少、接觸陽(yáng)光少、維生素D不足者，皮質(zhì)激素應用過(guò)度以及血友病、風(fēng)濕性疾病、各種胃腸、肝、腎疾患、愛(ài)滋病患者。種族、老齡、絕境、母系家族史等是不可控因許，而低體重、藥物、雌激素水平低下、吸煙、過(guò)度飲酒、缺乏體力活動(dòng)、飲食不合理等是可控因素。
誘發(fā)骨質(zhì)疏松的因素：引起中老年人骨質(zhì)丟失的因素十分復雜，鈣的缺乏是被大家公認的因素，降鈣素以及維生素D的不足也很重要。近年來(lái)研究認為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)。
1.
性激素分泌減少。公認絕經(jīng)后雌激素水平下降可使骨吸收增加。雌激素有抑制破骨細胞活性，減少骨吸收和促進(jìn)成骨細胞活性及骨質(zhì)形成作用，并有拮抗皮質(zhì)醇和甲狀腺激素的作用。絕經(jīng)期后雌激素減低故骨吸收加速而逐漸發(fā)生骨質(zhì)疏松。雌激素還有刺激l-a-羥化酶產(chǎn)生1.25-(OH)2-D3的作用。
2. 隨年齡的增長(cháng)，鈣調節激素的分泌失調致使骨代謝紊亂。
3.
牙齒脫落及消化功能降低、營(yíng)養缺乏，致使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足引起營(yíng)養性骨質(zhì)疏松。蛋白質(zhì)缺乏后骨有機基質(zhì)生成不良，維生素C缺乏影響基質(zhì)形成，并使膠原組織的成熟發(fā)生障礙;飲食中長(cháng)期缺鈣(每日不足400mg)者可發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥促進(jìn)骨質(zhì)吸收也可致病。
4. 戶(hù)外運動(dòng)減少、不負重等，使骨骼的機械刺激減弱可造成肌肉萎縮、骨形成作用減少，骨吸收作用增強形成廢用性骨質(zhì)疏松。
5. 近年來(lái)分子生物學(xué)的研究表明骨質(zhì)疏松與維生素D受體基因變異有密切關(guān)系。
6.
酸性體質(zhì)者更容易發(fā)生骨質(zhì)丟失。人體的正常環(huán)境是弱堿性，因為飲食、生活習慣、周?chē)h(huán)境、情緒等影響，尤其是在人體攝入大量高蛋白、高糖分等時(shí)，體內酸性物質(zhì)會(huì )顯著(zhù)增加。為了維持體液的酸堿平衡，機體會(huì )動(dòng)用體內的堿性物質(zhì)特別是是鈣質(zhì)(大量的存在于骨骼中)來(lái)中和血液中多余的酸性物質(zhì)。因此酸性體質(zhì)是鈣質(zhì)流失、骨質(zhì)疏松的原因之一。
7. 特發(fā)性骨質(zhì)疏松原因不明，多見(jiàn)于青年人，故又稱(chēng)青年型骨質(zhì)疏松。
8. 內分泌性疾病引起的骨質(zhì)疏松：
1)皮質(zhì)醇增多癥：糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞活動(dòng)，影響骨基質(zhì)的形成，抑制腸鈣吸收，增加尿鈣排出量。蛋白質(zhì)合成抑制，分解增加，導致負鈣及負氮平衡使骨質(zhì)生成障礙。最主要的是骨質(zhì)吸收增加。
2)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺激素使骨吸收和骨形成同時(shí)加強，但以骨的吸收更為突出，致骨量減少。甲狀腺功能亢進(jìn)患者全身代謝亢進(jìn)，骨骼中蛋白基質(zhì)不足，鈣鹽沉積障礙也是發(fā)生骨密度減低的原因。1.25-(OH)2-D3是維生素D活性激素，增加腸道對鈣和磷的吸收，刺激骨的生長(cháng)和骨礦物化。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)1.25-(OH)2-D3水平降低，而使腸道吸收鈣減少，糞鈣排出增多，腎回吸收鈣減少，腎排出鈣增加。
3)糖尿?。阂葝u素相對或絕對不足導致蛋白質(zhì)合成障礙，骨有機基質(zhì)生成不良，骨氨基酸減少，膠原組織合成障礙，腸鈣吸收減少骨質(zhì)鈣化減少。糖尿病患者因高尿糖滲透性利尿，導致尿鈣磷排出增多及腎小管對鈣、磷回吸收障礙，導致體內負鈣平衡引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣。糖尿病控制不良時(shí)，常伴有肝性營(yíng)養不良和腎臟病變，致使活性維生素D減少，a羥化酶活性降低，加重骨質(zhì)脫鈣。
4)肢端肥大癥：常有腎上腺增大皮質(zhì)肥厚，甲狀腺功能相對亢進(jìn)，與此同時(shí)性腺功能減退，生長(cháng)激素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素可增加尿鈣排出降低血鈣，血磷增高，從而刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌，增加骨吸收。
5)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：PTH對組織各種細胞如間質(zhì)細胞、原始骨細胞、前破骨細胞破骨細胞、前成骨細胞、成骨細胞及骨細胞均有影響。急性PTH升高使大量骨細胞活躍發(fā)揮溶骨吸收作用，同時(shí)促進(jìn)少數無(wú)活性的前破骨細胞變?yōu)橛谢钚缘钠乒羌毎?，加快溶骨吸收作用。此時(shí)從破骨細胞到前成骨細胞和成骨細胞的轉變過(guò)程由于胞質(zhì)中無(wú)機磷水平下降而受到抑制，成骨細胞既小又少，致骨鈣鹽外流血清鈣上升。慢性PTH升高除促進(jìn)已經(jīng)存在的骨細胞和破骨細胞溶骨吸收作用外還促使間質(zhì)細胞經(jīng)過(guò)原始骨細胞，前破骨細胞轉變?yōu)槠乒羌毎?，從而使破骨細胞在數量上大為增多溶骨吸收過(guò)程進(jìn)一步加強。骨骼可發(fā)生囊腫樣改變但骨皮質(zhì)的骨膜下吸收為其特征性改變。
6)成骨不全癥：是一種常染色體顯性遺體病，由于成骨細胞產(chǎn)生骨基質(zhì)較少，猶如骨質(zhì)疏松。
7)半胱氨酸尿癥：主要由于胱氨酸合成酶缺乏所致。
8)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎：常伴骨質(zhì)疏松同時(shí)伴結締組織萎縮，包括骨骼膠原組織在內，重者尚有廢用因素存在。皮質(zhì)激素治療也促進(jìn)骨質(zhì)疏松。
二、骨質(zhì)疏松癥的臨床表現
分類(lèi)：根據骨質(zhì)疏松癥發(fā)病原因分為：1)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如老年性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥等;2)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨質(zhì)疏松癥等;3)原因不明特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等。根據發(fā)生范圍分為：1)全身性骨質(zhì)疏松癥：如老年性骨質(zhì)松癥、甲亢性骨質(zhì)疏松癥等;2)局限性骨質(zhì)疏松癥：如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎性骨質(zhì)疏松癥、肢體石膏固定后引起的局部骨質(zhì)疏松癥等。
臨床特征：骨質(zhì)疏松癥患者典型的臨床特征有：
1.
疼痛：早期無(wú)明顯癥狀，一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現骨痛。67-80%的患者表現為腰背、雙髖、下肢乃至全身性骨痛、肌肉痛。仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇;日間疼痛輕，夜間和清晨醒來(lái)時(shí)加重;彎腰、肌肉運動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重。其中有10%左右的患者伴有四肢麻木，9%伴肢體放射痛。一旦并發(fā)骨折，包括臨床難以發(fā)現的微細骨折，即可爆發(fā)嚴重的急性疼痛，此時(shí)患者極度痛苦、輕微活動(dòng)都會(huì )引起“痛不欲生”的疼痛。
2.
骨折：是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)和最嚴重的并發(fā)癥，不僅增加病人的痛苦，加重經(jīng)濟負責，并嚴重限制患者活動(dòng)，甚至縮短壽命。我國老年人骨折發(fā)生率為6.3-24.4%，尤以高齡(80歲以上)女性老人為甚。骨折好發(fā)部位依次為椎體、腕關(guān)節和髖關(guān)節相關(guān)骨質(zhì)。老年前期以橈骨遠端骨折多見(jiàn)，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多見(jiàn)。一般骨量丟失20%以上時(shí)即發(fā)生骨折，BMD每減少1.0DS，脊椎骨折發(fā)生率增加1.5-2倍。脊椎壓縮性骨折約有20-50%的病人無(wú)明顯癥狀。
3.
駝背畸形：隨著(zhù)時(shí)間推移，患者身材變矮，駝背畸形，特稱(chēng)老年圓背。常伴腰腿無(wú)力，下肢抽筋，活動(dòng)受限。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。隨著(zhù)年齡增長(cháng)，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，可使膝關(guān)節發(fā)生適應性變形。
此外，患者由于胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著(zhù)減少，患者往往可出現胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。
三、骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷
重視不夠：臨床確診的骨質(zhì)疏松癥患者數量遠少于其實(shí)際發(fā)生的數量，尤其是疾病的早期，常被患者自己和臨床醫生忽視。各科醫生僅將目光鎖定在自己的專(zhuān)業(yè)范圍，對于常見(jiàn)多發(fā)病骨質(zhì)疏松僅當作“副業(yè)”對待，多數醫生主觀(guān)認為骨質(zhì)疏松是一種衰老表現，自然現象，不需特別處理等，因此對疾病的危害沒(méi)有給予足夠的重視?？陀^(guān)上，骨質(zhì)疏松癥狀隱匿，監測指標不明顯也容易被醫生和患者忽視。
本病的臨床診斷并不困難，但需與甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉移癌、多發(fā)性骨髓瘤、脊椎骨關(guān)節退行性疾患等進(jìn)行鑒別診斷。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷除依靠臨床表現外，常用的檢查有以下幾種：
1.
X線(xiàn)檢查：骨X線(xiàn)拍片分辨精密度較低，當骨量減少1/3以上才能顯示.故而不能作為早期診斷的主法，只作為定性檢查。盡管如此，骨X線(xiàn)拍片仍是目前我國最常用的首選方法。通過(guò)X線(xiàn)片顯示骨組織與周?chē)浗M織密度之差別，根據骨小梁形態(tài)及骨皮質(zhì)厚度估計骨密度。骨質(zhì)疏松患者縱向骨小梁變稀疏或不明顯，皮質(zhì)變薄，骨髓腔增寬。
1) 脊柱側位象顯示椎體前緣塌陷呈楔形變，椎間盤(pán)膨脹呈魚(yú)椎骨樣。
2) 股骨頸象顯示Singh指數法測定為Ⅰ～Ⅲ度。
3)
長(cháng)管狀骨象顯示第二掌骨指數測定：皮質(zhì)厚度=(D-d)/2(D：骨干橫徑、d：骨髓腔橫徑);掌骨指數=(D-d)/D有實(shí)用價(jià)值。當皮質(zhì)厚度<4mm，掌骨指數<0.44，即可診斷為骨質(zhì)疏松。
2.
骨密度(BMD)測定：測定骨量減低程度，以判斷骨強度的變化，是目前廣泛使用的診斷方法。新的雙能X線(xiàn)吸收法(DEXA)骨密度測定儀于1987年首次用于臨床，由于其X線(xiàn)源輻射量多、散射量少，使之所檢測的部位廣、精確性準確性高，已成為目前國內外診斷骨質(zhì)。疏松的“金標準”。
WHO(1994)以BMD值為根據制定的白人婦女骨質(zhì)疏松癥的診斷標準：l)正常骨密度(BMD)或骨礦含量(BMC)在正常青年人平均值的1個(gè)標準差(即lSD)以?xún)取?)骨量減少(低骨量)BMD/BMC介于正常l～2.5SD之間。3)骨質(zhì)疏松癥
BMD/BMC低于正常的2.5SD。4)嚴重骨質(zhì)疏松癥(確定性骨質(zhì)疏松癥)BMD/BMC低于正常的2.5SD，同時(shí)伴有1處或1處以上的骨折。
根據DEXA的指數，TU(T-Score，T-積分)是用受檢人的骨密度值與同性別正常青年人的骨密度平均值進(jìn)行比較。即TU=(受檢者BMD值一青年人BMD均值)/青年人BMD的標準差，表示骨量丟失、下降的速度，TU在2.5SD以下可診為骨質(zhì)疏松。ZU(Z-積分)是以受檢人的骨密度值與同性別、同年齡健康者的骨密度平均值進(jìn)行比較，即ZU=(受檢者BMD值一同齡人BMD均數)/同齡人BMD的標準差。
3.
定量超聲測定：其主要測量?jì)蓚€(gè)參數：即超聲傳導速度(UTV)又稱(chēng)為超聲速率(SOS)和超聲振幅衰減(BUA)。UTV值主要反映骨的彈性、微結構與密度。BUA主要受骨密度及骨微細結構的影響，反映其變化。超聲測定不僅能測定骨密度，了解骨的質(zhì)量(包括骨微結構及彈性)，還具有價(jià)廉、方便攜帶、無(wú)放射線(xiàn)、易操作等優(yōu)點(diǎn)。
4.
骨代謝生化指標及骨形成標志物檢測：1)骨合成代謝指標包括：血清鈣、磷，尿鈣，I型膠原羧基端延長(cháng)肽(PICP)，I型膠原氨基端延長(cháng)肽(PINP)。2)骨分解代謝指標包括：尿羥脯氨酸(HOP)、尿肌苷、尿I型膠原吡啶交聯(lián)物等檢驗，都有效地提高了診斷的特異性和敏感性。
骨質(zhì)疏松癥診斷需依靠臨床表現、骨量測定、X線(xiàn)片及骨轉換生物化學(xué)的指標等綜合分析判斷。
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