老年心力衰竭具有獨特的疾病特點(diǎn)，此類(lèi)患者的治療方案該如何定制？參考樣本來(lái)了……
陶蓉教授
陶蓉教授，上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院心臟內科主任醫師，博士生導師，心力衰竭亞專(zhuān)業(yè)負責人，“中國心衰中心”瑞金醫院負責人?，F任中國醫師協(xié)會(huì )心力衰竭專(zhuān)委會(huì )委員，中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)會(huì )女性健康學(xué)組委員，中國老年學(xué)和老年醫學(xué)學(xué)會(huì )心血管病精準醫療專(zhuān)委會(huì )常委，上海醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)會(huì )心力衰竭學(xué)組委員。以第一/通訊作者發(fā)表在Cardiovasc Res , JAHA等SCI論著(zhù)20余篇，作為負責人主持國家自然科學(xué)基金面上項目3項，上海市科委重大基礎研究項目1項。入選上海市科委浦江人才計劃、上海市教委首屆高峰高原學(xué)科建設計劃。
新型抗心衰藥物
為老年群體帶來(lái)更多希望
隨著(zhù)我國人口不斷老齡化增長(cháng)，慢性心力衰竭（心衰）作為患病率隨年齡增加而升高的疾病之一，在老年及高齡患者群體中尚有治療難度。究其原因是由于心衰不僅會(huì )帶來(lái)癥狀?lèi)夯?、預后較差等劣勢情況，還常伴有抑郁焦慮等精神障礙，因此老年心衰的治療目標除了疾病本身，通常還包括減少或延緩死亡、減少住院事件、改善癥狀和運動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量及穩定患者情緒等。
針對此類(lèi)患者，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及利尿劑等組合雖為臨床常用藥物治療方案，但近年來(lái)心衰領(lǐng)域的突破性科研產(chǎn)物——全球首個(gè)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類(lèi)藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片），也被寄予厚望。
沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠同時(shí)作用于心衰兩大神經(jīng)內分泌系統（腎素-血管緊張素-醛固酮系統和利鈉肽系統），為老年心衰患者帶來(lái)降低心衰心血管死亡及住院風(fēng)險、改善心衰癥狀及活動(dòng)耐量等獲益，其有望為改善老年心衰患者生存現狀貢獻中堅力量。
目前該藥物更被國內外指南一致推薦：
2016歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì )心衰指南推薦，若射血分數降低心衰（HFrEF）患者經(jīng)過(guò)ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀，應使用ARNI替代ACEI，以進(jìn)一步降低心衰住院與死亡風(fēng)險；
2017美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )等聯(lián)合發(fā)布的心衰指南推薦，心衰分級II或III級、慢性有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率；
2018中國心衰指南推薦，對于按照紐約心功能分級（NYHA）心功能II~III級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。
新型抗心衰藥物
助力優(yōu)化高齡心衰患者臨床管理策略
病例
（本病例由四川省人民醫院張云鶴醫生提供）
■ 病例介紹：
現病史：患者男，90歲，主訴“發(fā)現血壓升高30余年，反復心累6年多，加重2周”入院。
患者2周前受涼后出現咳嗽、咳痰，伴心累加重，床上翻身亦可出現心累、氣緊，不能平臥，雙下肢水腫。病程中睡眠倒錯，精神差，食欲不振，大便如常，尿量減少，近期體重變化不詳。
患者30多年前發(fā)現血壓升高，最高血壓180/100 mmHg，兩種降壓藥物聯(lián)合使用可控制在130-150/70-100 mmHg左右，近年因血壓低停藥?；颊?年前出現活動(dòng)耐量下降，緩慢步行約三百米即可出現心累，夜間可平臥。
既往史：患者既往冠心病、不穩定性心絞痛病史20余年，未行冠脈造影及冠脈雙源CT，阿爾茨海默病病史5年余。2017年6月診斷為“III度房室傳導阻滯”，植入永久起搏器（VAT模式）?；颊叻裾J煙酒史及家族史。
此次入院檢查：體溫36.5 ℃，血壓135/75 mmHg，脈搏85 次/分，心率85 次/分；頸靜脈充盈，肝頸征陽(yáng)性；心臟相對濁音界向左下擴大，心律齊，心尖區可聞及3/6級收縮期雜音，胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期雜音；雙下肺呼吸音減低，雙下肺可聞及濕羅音及哮鳴音；雙下肢凹陷性水腫至小腿平面。
輔助檢查示：
血常規：血紅蛋白濃度（HB）119 g/L，紅細胞壓積（HCT）0.375；
肝腎功能：超敏肌鈣蛋白0.05 ng/ml，肌酐（Cr）121.4 umol/L，腎小球濾過(guò)率（eGFR）45 ml/min，K+3.71 mmol/L；
腦鈉肽（BNP）2324.8 pg/ml；
血氣及甲狀腺功能指標正常；
胸部彩超未見(jiàn)明顯胸腔積液；
2018年3月9日心臟彩超示：左室肥大（左室直徑 63 mm），收縮功能中度減低，射血分數（EF）31%，舒張功能減低（E/A 0.75），左房增大（57 mm），二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈硬化，升主動(dòng)脈增寬（39 mm），主動(dòng)脈瓣退變伴中度關(guān)閉不全，右房增大（64*45 mm），三尖瓣輕度關(guān)閉不全，微量心包積液。2018年4月1日心臟彩超示EF25%。
圖1：2018年4月1日患者入院后心臟彩超結果
入院診斷：左房增大、左室增大、右房增大、慢性心衰、心功能IV級（NYHA分級）、病態(tài)竇房結綜合征、永久起搏器植入術(shù)后（VAT模式）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛（高危）、阿爾茨海默病、慢性腎功能不全（CKD 3a期）、肺炎。
■ 治療方案
表1：患者入院后初始治療方案
如上表，該方案能夠緩解慢性心衰急性發(fā)作（減輕容量負荷）、維持血流動(dòng)力學(xué)穩定（利尿，擴血管，強心）、拮抗過(guò)度激活的神經(jīng)內分泌系統、改善心肌能量代謝、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、冠心病二級預防（抗血小板、調脂穩斑、營(yíng)養心?。?、控制心衰誘因（抗感染、改善睡眠及精神癥狀、保證大便通暢，降低尿酸水平）、據出入量調整利尿劑（保持液體平衡700-800 ml）、控制心衰誘因。
經(jīng)初始方案治療后，患者查eGFR 50.5 ml/min，Cr 110.3 umol/L，BNP 444.1 pg/ml，EF 37%，LVD 60 mm，胸水吸收。
為進(jìn)一步改善患者心衰癥狀，調整使用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片。
同時(shí)在精神狀態(tài)方面，患者認知功能障礙有所改善，可正常交流，夜間無(wú)煩躁、吵鬧，故停用奧氮平。左西孟旦近6個(gè)月未使用。
表2：調整治療方案
經(jīng)調整方案治療后，患者無(wú)呼吸困難，夜間可平臥，食欲改善，夜間睡眠提高（3h→6h→安靜入睡），肝頸征陰性，雙肺未聞及啰音，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)胸水、腹水。在活動(dòng)耐量方面，患者有顯著(zhù)改善（無(wú)法下床→緩慢步行60米→緩慢步行120米→步行300米）。目前利尿劑用量減少，地高辛停用。2018年7月9日查BNP 388.5 pg/ml，腎功能維持在基礎水平。
圖2：患者使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片期間腎功能維持在基礎水平
■ 治療體會(huì )
張云鶴醫生對該病例的治療過(guò)程深感體會(huì )，總結經(jīng)驗如下：
高齡心衰患者，合并高血壓、冠心病、腎功能不全、認知功能障礙等多種疾病，需關(guān)注藥物相互作用，為治療增加難度。
高齡心衰容量管理尤其需要關(guān)注與腎臟灌注之間的平衡。
高齡心衰急性加重往往表現為精神癥狀，加用精神類(lèi)藥物之前需臨床評估。
日常管理如普食、大便通暢、保證夜間睡眠在高齡心衰的管理中不可忽視。
對于高齡患者，沙庫巴曲纈沙坦鈉片小劑量起始，慎重加量。
■ 病例點(diǎn)評
陶蓉教授分析病例后指出，該病例提供了一位心力衰竭并伴有慢性腎衰、心律失常、高血壓和認知功能障礙的90歲高齡患者，通過(guò)各項生化指標和影像學(xué)檢查，臨床診斷明確。由于患者高齡，合并癥多，使用藥物繁多，治療存在一定難度。
針對該病例的治療部分，陶教授提出，在整個(gè)治療期間，急性期推薦靜脈利尿劑和強心藥物，隨后過(guò)渡至口服藥物，而沙庫巴曲纈沙坦鈉片可從小劑量（50mg Bid）起始，并及時(shí)監測血壓變化。治療期間患者腎功能和電解質(zhì)無(wú)明顯改變，治療后癥狀改善較為明顯。
最后，陶教授總結，該病例是高齡心衰患者成功治療示范，再次強調了老年患者是應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片的適應人群，具有臨床參考價(jià)值。
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