林兩傳 醫師 榮春中醫診所院長(cháng)
這里要論的針刺法，指的是藉針刺去調整結構，還原筋骨狀態(tài)，改變筋膜張力，其適應的癥不只限于傷科癥狀的酸麻疼痛，還包括因結構原因造成的內科癥狀，諸如偏頭痛、失眠、胸悶、心悸、脹氣、便秘、痛經(jīng)之類(lèi)。
針刺因不像傷科手法可以任意的挪動(dòng)筋骨結構來(lái)解決一些因結構而產(chǎn)生的問(wèn)題，針刺的處理對象只是一個(gè)個(gè)散在身體各處的點(diǎn)，照理說(shuō)再多的點(diǎn)也不會(huì )形成一條線(xiàn)，一個(gè)面，更遑論重組一個(gè)體。然針刺有效必定是個(gè)別的點(diǎn)在結構中有獨特的意義。
傷科醫師用針，會(huì )有和專(zhuān)業(yè)的針灸醫師有個(gè)顯著(zhù)的不同的觀(guān)點(diǎn)。傷科醫師著(zhù)眼的是結構對功能的影響，因此會(huì )從改變結構的角度下手，而針灸醫師著(zhù)眼于經(jīng)絡(luò )的氣機是否流暢疏通，所依是傳統經(jīng)絡(luò )理論及圖譜或是一些后人所發(fā)明的特效穴。傷科醫師所做是親手所見(jiàn)所觸，可以一直在操作過(guò)程中自我評估，轉換治療手法與進(jìn)程，不見(jiàn)得要有病人主觀(guān)感受為治療依據(當然摸不清結構，胡搞一通的不能算是傷科醫師)。但針灸醫師所依的經(jīng)絡(luò )及特效穴是前人所建立構筑，所依的「氣」也是大多針灸醫師們無(wú)法觸見(jiàn)，治療過(guò)程常只能以病人主觀(guān)感受評估，醫師介入病人身體的主觀(guān)感受或許只有針下得氣感。(會(huì )望氣色的醫師還可以以病人身體臉上氣色的變化為依據，但同樣這也是傷科醫師及針灸醫師所共同的)。得氣感是個(gè)很微妙的屬于醫師的一種主觀(guān)感受，下文再細論。
雖然用的是同一種工具，毫針，所依不同，一個(gè)依經(jīng)絡(luò )一個(gè)依據結構，所以所選擇的下針點(diǎn)該也不同。
傷科醫師要憑著(zhù)一個(gè)點(diǎn)去改變結構，該”點(diǎn)”就應當有兩個(gè)特性其中之ㄧ才可能。一個(gè)是局部結構糾結的轉折點(diǎn)(即糾結不解的粘連或轉折中心)，針解該處可使得該糾結結構松解開(kāi)來(lái)，另一個(gè)是整體筋膜走向，即整體的「勢」收束或轉向區，未必是一個(gè)小點(diǎn)而是一個(gè)小區域，也未必局部結構有錯亂糾結的現象。
就局部糾結的轉折點(diǎn)來(lái)說(shuō)，大約有幾種，一是粘連的肌膜。這種情況，最多見(jiàn)于腋下，當腋下內收和外展肌群因胸椎肋骨曲度改變，胛骨肱骨間會(huì )產(chǎn)生輕微滑移。原本相鄰肌肉之間有為穩定相對運作的筋膜固定。但肱胛骨的滑移，使得這些結締組織(即筋膜)增生，以維持穩定。但這些因肌肉些微轉向出槽而增生的筋膜組織，會(huì )成了妨礙肌肉正常收縮方向或肌肉還原回槽的阻礙。這時(shí)可以針刺在增生糾結處，相鄰兩肌肉受刺激會(huì )一起收縮，如此可撕開(kāi)粘連處，有時(shí)要連針好幾針才能解開(kāi)一個(gè)結，把針當刀用。但是其中是肌肉的收縮撕開(kāi)粘連組織，而非真的是用針如刀般的刺開(kāi)。當這種腋下針針開(kāi)各肌肉肌腱粘連時(shí)，病人肩胸口，甚至連同側的腰都會(huì )松開(kāi)。要注意的是消毒及針到臂神經(jīng)叢時(shí)不要亂戳。類(lèi)似腋下的粘連也會(huì )出現在對肘內側及雙膝腘處，不過(guò)肘后膝腘的筋粘結較淺，用一寸針就夠了，短針要針得準較容易，一寸半太長(cháng)了。
另一種粘連會(huì )出現在肌腱跟骨頭的附著(zhù)處，因骨架歪斜后，肌腱在原本骨頭附著(zhù)處的張力不僅會(huì )增加，而且會(huì )是一種角度偏斜的張力增加，肌腱為了支應這種額外的張力，會(huì )在旁邊多生成一些纖維組織附著(zhù)到骨頭上去固定自己，以維持新的收縮角度。這種增生的組織基本上與原本肌肉收縮的力線(xiàn)是有所不同的，所以在歸位骨架的過(guò)程中，就變成了一種干擾的力量。這種類(lèi)型的纖維組織增生，要用手法解開(kāi)比較不容易(肌肉與肌肉，肌腱與肌腱間的粘連要用手法解開(kāi)比較容易些)，尤其是胸鎖乳突肌的鎖骨端，前斜角中斜角肌的肋骨端，外踝內踝下方肌腱附著(zhù)處(有些是肌腱經(jīng)過(guò)處，負責固定肌腱的組織增生)，手掌掌骨基部，(尤其在大陵穴上)。這種增生的組織要針開(kāi)它，必須把針點(diǎn)刺在骨頭上才能解開(kāi)，針下會(huì )有如針刺在一張毯子上的感覺(jué)(一般針灸刺到骨頭會(huì )有直接頂到硬物，不會(huì )有額外阻力才能到骨)，要連著(zhù)在附近點(diǎn)刺多下才能清空它，解開(kāi)瞬間有跳動(dòng)感(肌肉歸槽了)。這種解開(kāi)常是一些局部難纏癥狀的必要手段。(附帶說(shuō)明，這種肌腱骨頭處的增加與點(diǎn)刺感覺(jué)是好友馬惠安教我的，不敢掠美，特地表出。)
另一種增生組織妨礙結構還原的是腹部或是其它關(guān)節上手術(shù)后的疤痕組織，疤痕組織會(huì )產(chǎn)生收縮的性質(zhì)會(huì )拉歪整個(gè)骨架。這種組織硬緊不是一般常用的毫針可以刺入，須用26號針才有辦法。腹部最常針的地方是腹直肌的下方，因剖腹產(chǎn)或子宮切除(現在這種手術(shù)開(kāi)始用內視鏡以后后遺癥少些)而來(lái)。許多剖腹產(chǎn)或子宮切除后多年傷口還會(huì )有明顯或劇烈壓痛，都是因肌肉或筋膜不當縫合，以致張力一直無(wú)法平衡所致。
另有一些局部舊傷疼痛一直無(wú)法消除的，細摸其上，會(huì )有些微組織皺折、或團塊存在，這些組織會(huì )造成筋膜整體滑動(dòng)上的阻礙，于是會(huì )有疼痛在特定張力或角度出現，這時(shí)通常用毫針(30號一寸針便可)輕淺挑刺開(kāi)便可，挑中其最緊點(diǎn)，通常點(diǎn)只須刺一、兩下便開(kāi)了。
一般針灸常用的阿是穴，大部份是針于肌肉的筋結點(diǎn)(一小部份是粘連點(diǎn))，也即是美國人所謂的板機點(diǎn)。這種板機點(diǎn)除了外國人所研究的會(huì )有硬塊及局部生理生化的改變(包括沒(méi)有辦法還原的肌僵，及體液流動(dòng)，離子交換及電位的改變)外，體個(gè)肌肉因局部張力改變，會(huì )有整條肌肉的三度空間輕微旋扭，及肌腱處會(huì )有為小囊腫形成。所以在尋找局部疼痛的阿是穴，傷科醫師依憑的并非藉壓觸而去詢(xún)問(wèn)病人疼痛與否，而是依著(zhù)手感借著(zhù)形變及張力去尋找的。臨床上板機點(diǎn)的運用在四肢及關(guān)節的疼痛，效果并不很好(針上述的粘連點(diǎn)以解除筋膜張力較好)，但對于背部則效果很好。主要運用在兩種情況：一種是膏肓痛，一種是針在華陀夾脊穴。
膏肓痛是一種胸椎僵緊以致椎體間互動(dòng)不良，使得肋骨排列轉向歪斜，再加上臂肌用力過(guò)度，使胛骨和肋骨間輕微脫位，菱形肌張力過(guò)大，而有板機點(diǎn)形成。雙手抱胸低頭時(shí)可見(jiàn)凸出不平的肋骨及其上菱形肌的筋結。于是過(guò)累，長(cháng)久姿勢不良，脹氣、運動(dòng)過(guò)度使得整個(gè)背筋膜張力增加，菱形肌筋結便痛。這種在治療上還原整個(gè)結構當然是上策，否則用針疏理整個(gè)筋膜張力(下文會(huì )談到)，再用一寸針橫刺菱形肌板機點(diǎn)亦非常有效。
有一次一個(gè)學(xué)弟去大陸游學(xué)回來(lái)，告訴我大陸有位醫師不管什么疼痛筋骨病，頭手腰腳痛，均用華陀夾脊，有的還頗有效，真是奇怪!我告訴他有什么奇怪的，那就是我常說(shuō)的，要徹底治療并改變一個(gè)病人的結構，首要的是要恢復病人脊椎的可動(dòng)性。如果脊柱椎體間的互動(dòng)不良，全身筋膜便完全無(wú)滑移的可能，胛骨腸骨也不能動(dòng)，全身較長(cháng)久的痛是無(wú)法治療的。針到華陀夾脊穴上的筋結，便可某種程度恢復脊椎的互動(dòng)性。就華陀夾脊的針刺選擇點(diǎn)，并非依據知識判斷，而是用手摸的。趴平或正坐，按壓夾脊穴，如果有肌肉橫硬凸起者才是須要針的地方。而這個(gè)相對應的脊椎椎體，必定會(huì )有輕微的歪斜錯縫，使整個(gè)脊柱張力加大而互動(dòng)不良，針刺凸硬的夾脊穴針刺肌肉松開(kāi)平軟時(shí)，可摸到歪斜的脊椎回正些，互動(dòng)性也好些。這種針?lè )▽τ诩棺祷顒?dòng)度差，僵硬者最有效，尤其許多年長(cháng)者腰腿痛更有效(但要注意消毒)。大約連針兩、三次，許多腰腿痛及經(jīng)年不愈的肩背腰臀痛都會(huì )有頗好的效果，主因便是肩帶或腸薦關(guān)節的可動(dòng)度大了許多。
傷科醫師的另一種針?lè )?，比較像一般針灸的醫師，就是針的作用是發(fā)揮在遠處而不是局部。祇是針灸科醫師依據是經(jīng)絡(luò )的循行范圍，以及經(jīng)絡(luò )屬性對全身功能的影響，其中是有暨定的知識為依歸而可按圖索驥的，而傷科醫師的針?lè )▍s是隨形而定(隨每個(gè)人身體張力分布狀況不同而有不同)，針無(wú)定處，法無(wú)定法，頗像令孤沖的獨孤九劍。
雖說(shuō)針無(wú)定處，但也是有所憑去找尋的，所依憑的筋膜張力的轉折。
筋膜的張力是被骨架的形狀和肌群的張力所決定的。因肋骨是個(gè)圓桶狀的結構，可以輕微的上下左右共軛傾倒，這會(huì )造成大片的筋膜滑移，就傷科的處理經(jīng)驗而言，并非把骨盤(pán)轉向就會(huì )可以把整片筋膜旋整回來(lái)，因為筋膜張力起點(diǎn)往往來(lái)自雙踝足弓及雙腕關(guān)節，尤其是足弓及踝的受力線(xiàn)，更是身形的決定因素(該說(shuō)骨盤(pán)及足弓是互為因果的決定性因素)。因此要改變整體筋膜張力系統，就必須改變整體肋骨桶狀結構的張力，而改變的起點(diǎn)就在腕和足弓。
如果身體結構有使用上的功能障礙，就會(huì )可能有疼痛發(fā)生，這些局部的受限，就是解剖上可驗證的骨錯縫筋出槽。但局部骨錯縫筋出槽一直維持著(zhù)無(wú)法恢復，當是由整個(gè)身體的結構失去平衡對稱(chēng)而來(lái)，而持續疼痛的位置都是處在張力轉折較大的地方。比方說(shuō)膏肓痛，雙手抱肩低頭時(shí)，可見(jiàn)會(huì )痛的一邊肋骨都比較高凸，而痛點(diǎn)都在最高凸的那個(gè)點(diǎn)上。所以如要用針治療膏肓痛除了要針開(kāi)局部疼痛痙癴的菱形肌外，還要用針平衡一下兩側胛內肋骨的張力(使一邊不要那么高凸)。就如前面所言的，張力的起點(diǎn)許多是由足弓足踝及手腕而來(lái)的。因此要改變翻旋筋膜的張力最佳的下針處還是腕上與踝上。(所以有腕踝針，只是對治療的解釋角度不同)。為什么針可以翻轉改變不同排列層次的筋膜結構呢?我試著(zhù)解釋如下。
大多數人在下針的時(shí)候，有無(wú)效果常會(huì )被書(shū)本的既有知識所引導，不是在乎是否有針下沈緊，如魚(yú)吞鉤的感覺(jué)，就是問(wèn)病人酸到哪里的「經(jīng)絡(luò )感傳」。在我下針的經(jīng)驗，兩者皆極不可靠，也不契合實(shí)際狀況。在我本質(zhì)是個(gè)傷科醫師的習慣，我會(huì )專(zhuān)注在下針、行針，針后病人到底發(fā)生了什么事，到底真正改變了什么。
以我常針的太溪附近來(lái)說(shuō)，首先在右手下針行針時(shí)，我的左手會(huì )放在針的近心端小腿內側上方，感受所謂的氣過(guò)是什么現象。在很多年前我就發(fā)現下針后病人皮下張力會(huì )開(kāi)始改變，先會(huì )轉成較有潤澤感。如干衛生紙濕潤了一般。接著(zhù)又可察覺(jué)在行針的過(guò)程，左手感受到皮下肌肉是在進(jìn)行著(zhù)不同程度的翻轉、蠕動(dòng)、跳動(dòng)，整個(gè)筋膜處在震動(dòng)之下，細微處有著(zhù)滑動(dòng)重組翻旋排列的感覺(jué)。而慢慢的往近心端，膝、大腿等處探索，沿著(zhù)筋膜的張力線(xiàn)而上，整個(gè)肌群收縮的狀態(tài)及整體筋膜的張力都在改變，因此胸廓兩側，頸椎兩側的張力也被改變了，甚至發(fā)現頸椎肋骨間的排列相對位置亦會(huì )有不同程度的改變。
于是我知道針灸有療效的許多研究都是有問(wèn)題的，尤其是對于臨床常用關(guān)于疼痛治療的解釋更是錯的!比如說(shuō)腦啡的釋放、或疼痛閾值改變、或相鄰細胞間止痛化學(xué)物質(zhì)的釋放，都不足以解釋為什么長(cháng)期疼痛可以在一兩 次針后大幅度且長(cháng)效的改善。(除非你認為日常功能性的疼痛只是一種神經(jīng)的傳導障礙或只是大腦的一種幻像)。針灸真的改變了筋膜肌群的張力，真的改變了骨錯縫筋出槽的狀態(tài)。
就像落枕，做傷科的都知道是頸部肌肉收縮的問(wèn)題，改變了頸椎胸廓之間的相對位置，以致造成某些肌肉活動(dòng)上的障礙，于是傷科醫師常常把頸部肌肉松解，頸椎調正問(wèn)題就解決了。但針灸醫師用針也可以達到同樣效果，表示同樣的解決了肌肉骨架間的問(wèn)題?？上п樉尼t師只在乎下針的位置與病人的主觀(guān)感受，很少去關(guān)心病人結構上的改變，以致于錯失了這種理解的可能。
那么在希望改變結構的前提下，要如何選擇下針點(diǎn)呢?這時(shí)就要理解筋膜張力變化的分布原則。就筋膜張力線(xiàn)的解剖學(xué)上分析，可參見(jiàn)Thomas Mayers的Anatomy Trains一書(shū)，很有意思。(就我臨床治療上所得的經(jīng)驗和他的結論有些不同，因為他未考慮肌肉收縮特性所造成的問(wèn)題，只把肌肉當成固定的筋膜牽引線(xiàn)，以后我會(huì )為文細談)。肌肉肌群跨關(guān)節的聯(lián)結，因身體使用狀態(tài)會(huì )有固定的偏斜或旋轉方向，由頸肩順著(zhù)脊柱曲線(xiàn)及胸廓的旋轉直達腳底，聯(lián)機不斷，可由身體體形的旋轉得知張力的方向，也可以在踝上方橫向旋轉小腿去感知肌膜的旋轉方向(如找肌肉收縮的凹面凸面一般)。至于實(shí)際的下針點(diǎn)，就踝區而言須選在踝上的空處(肌肉轉折陷入皮下組織間的空隙處，在兩肌之間或肌肉陷入的盡頭，摸下去覺(jué)空蕩處)。因為在實(shí)際行針(提插及輕旋)中，可感覺(jué)細微筋膜末端隨針進(jìn)出輕旋而被帶動(dòng)，而這種針下引起的細微筋膜翻旋滑動(dòng)是會(huì )沿著(zhù)筋膜傳導，呈帶狀波動(dòng)放大擴散，以致引起肌群的收縮狀態(tài)改變。
要達到用針引起這種改變，有幾點(diǎn)需注意的事項，第一：下針要在空處，兩筋之間，絕不可一開(kāi)始就針在肌肉上，被肌肉收縮夾住，就無(wú)法引起上述的作用。第二：行針主要手法是輕提慢按，絕不能快，要給針下筋膜滑動(dòng)轉移的時(shí)間，快了反而會(huì )造成阻滯。第三：行針提按時(shí)，針下可感受到或左或右輕微的對針的牽引之力，可以略旋轉針柄(約30-90度就夠了，過(guò)旋有可能會(huì )纏繞肌絲，也會(huì )讓筋膜滑出針的控制力)，以引帶筋膜滑動(dòng)。第四：在針上方的左手，除了感受到筋膜滑移的狀態(tài)外，也可以非常輕的按住皮下筋膜層(如把脈取浮部之力)，輕輕的推移筋膜(如把脈的左右推尋之力而已)，由攤平筋膜的方略撥動(dòng)，以助針力。第五：行針到左手指下肌肉平滑松開(kāi)，不再滑動(dòng)，而且針下豁然空了，感受不到微細筋膜的阻力(就是針拉不到筋膜了)，就表示針下經(jīng)絡(luò )氣機已調通，才可以停止。第六：如下針下已空，而往上的筋膜張力并未消除到理想狀態(tài)(不可能完全讓結構順回原狀，因為在各個(gè)關(guān)節處多少都有著(zhù)增生粘連的組織妨礙著(zhù)結構的還原)，可以在下針處的上一、兩寸地方，找另一個(gè)空處再以上述方法補一針(類(lèi)似董氏針灸的倒馬)，這種用兩針去拉平一段筋膜而延展到全身，會(huì )比單一針要有效。
至于下針要選的手腳，可以依著(zhù)傷科筋膜張力延伸的方法去找尋，因肩臂而來(lái)的異常張力，引起結構的改變，常在病灶對側；而腰腳常在同側。所以遠程取穴，以改善整體張力，手常針對側，腳針同側。(即腳針在痛側，手常針在不痛側)這只是大部份情況，實(shí)際還須觸診決定。時(shí)下流行的對應針?lè )?，也可以用這種筋膜松解的觀(guān)點(diǎn)去看，去觸摸證實(shí)，未必須有很神妙而不可觸證的理由來(lái)解釋。
傷科對針?lè )ㄖ?zhù)眼的觀(guān)點(diǎn)是結構的改造還原，整體到局部各有因應的對策，與傳統針?lè )ú煌幨欠o(wú)定法，因勢因形而定。眼見(jiàn)手觸為憑，所有變化皆在掌控之下進(jìn)行，不是全依病人主觀(guān)感受為據，醫師有更多的主導權，也就是有更多的清明和直觀(guān)。中醫需要更多的清明和無(wú)可懷疑的直觀(guān)，去取代動(dòng)不動(dòng)就用古人的話(huà)來(lái)做證據來(lái)塘塞。相信有一天，對于內科的針?lè )?，我也能用如此清明和直觀(guān)來(lái)解釋。
