抗菌藥物臨床應用的基本原則
抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無(wú)指征應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。
抗菌藥物治療性應用的基本原則
一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物
根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實(shí)驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應用抗菌藥物。
二、盡早查明感染病原，根據病原種類(lèi)及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物
抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類(lèi)及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏）的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門(mén)診病人可以根據病情需要開(kāi)展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。
三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥
各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應證（參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。
四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應遵循下列原則。
?。ㄒ唬┢贩N選擇：根據病原菌種類(lèi)及藥敏結果選用抗菌藥物。
?。ǘ┙o藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。
?。ㄈ┙o藥途徑：
1.輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時(shí)應及早轉為口服給藥。
2.抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應或導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁登闆r，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過(guò)敏反應的殺菌劑，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。
?。ㄋ模┙o藥次數：為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。
?。ㄎ澹┋煶蹋嚎咕幬锆煶桃蚋腥静煌?，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長(cháng)的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。
?。┛咕幬锏穆?lián)合應用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。
1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。
4.需長(cháng)程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。
5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β內酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。
抗菌藥物預防性應用的基本原則
一、內科及兒科預防用藥
1.用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無(wú)效。
2.預防在一段時(shí)間內發(fā)生的感染可能有效；長(cháng)期預防用藥，常不能達到目的。
3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀(guān)察其病情，一旦出現感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標本作培養同時(shí)，首先給予經(jīng)驗治療。
4.通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。
二、外科手術(shù)預防用藥
?。ㄒ唬┩饪剖中g(shù)預防用藥目的：預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。
?。ǘ┩饪剖中g(shù)預防用藥基本原則：根據手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。
1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(cháng)、污染機會(huì )增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。
2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng )傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預防用抗菌藥物。
3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng )傷未經(jīng)擴創(chuàng )等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預防用抗菌藥物。
術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。
4.外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）選用藥物。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用，如結腸或直腸手術(shù)前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。
給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結束后4小時(shí)，總的預防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(cháng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(cháng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據患者情況酌量延長(cháng)。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應按治療性應用而定。
抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則
一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（參見(jiàn)表1.1）
?。ㄒ唬┗驹瓌t：許多抗菌藥物在人體內主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下。
1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時(shí)，必須調整給藥方案。
2.根據感染的嚴重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗結果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。
3.根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。
?。ǘ┛咕幬锏倪x用及給藥方案調整：根據抗菌藥物體內過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。
1.主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。
2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。
3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以?xún)壬◆宄蕿闇剩p量給藥，療程中需嚴密監測患者腎功能。
二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用（參見(jiàn)表1.2）
肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類(lèi)藥物體內過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復雜，不少藥物的體內代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應用有以下幾種情況。
1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應用，但需謹慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。
2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類(lèi)藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類(lèi)。
3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。
4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類(lèi)抗生素屬此類(lèi)。
三、老年患者抗菌藥物的應用
由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見(jiàn)減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項。
1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內酰胺類(lèi)的大多數品種即屬此類(lèi)情況。
2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內酰胺類(lèi)為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時(shí)在嚴密觀(guān)察下慎用，同時(shí)應進(jìn)行血藥濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個(gè)體化，以達到用藥安全、有效的目的。
四、新生兒患者抗菌藥物的應用
新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(cháng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項。
1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監測，據此調整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監測者，不可選用上述藥物。
2.新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見(jiàn)表1.3）?？捎绊懶律鷥荷L(cháng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避免應用。
3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內酰胺類(lèi)藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統毒性反應的發(fā)生。
4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(cháng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應按日齡調整給藥方案。
五、小兒患者抗菌藥物的應用
小兒患者在應用抗菌藥物時(shí)應注意以下幾點(diǎn)：
1.氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴密觀(guān)察不良反應。有條件者應進(jìn)行血藥濃度監測，根據其結果個(gè)體化給藥。
2.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應嚴密觀(guān)察不良反應，并應進(jìn)行血藥濃度監測，個(gè)體化給藥。
3.四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。
4.喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用
?。ㄒ唬┤焉锲诨颊呖咕幬锏膽茫▍⒁?jiàn)表1.4）：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。
1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應用。
2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時(shí)，須在血藥濃度監測下使用，以保證用藥安全有效。
3.藥毒性低，對胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。
美國食品藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應用時(shí)的危險性分為A、B、C、D及X類(lèi)，可供藥物選用時(shí)參考（參見(jiàn)表1.4）。
?。ǘ┎溉槠诨颊呖咕幬锏膽茫翰溉槠诨颊呓邮芸咕幬锖?，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現不良反應，如氨基糖苷類(lèi)抗生素可導致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類(lèi)可致乳齒黃染，青霉素類(lèi)可致過(guò)敏反應等。因此治療哺乳期患者時(shí)應避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。
表1.1
腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓┃ 抗菌藥物 │腎功能減退時(shí)的應用┃┠───────┬────┬──────┬─────┬─────┼─────────┨┃紅霉素、阿奇霉│氨芐西林│頭孢哌酮 │氨芐西林/ │氯霉素 │可應用，按原治療量┃┃素等大環(huán)內酯類(lèi)│阿莫西林│頭孢曲松 │ 舒巴坦 │兩性霉素B │或略減量 ┃┃利福平 │哌拉西林│頭孢噻肟 │阿莫西林/ │異煙肼 │ ┃┃克林霉素 │美洛西林│頭孢哌酮/ │ 克拉維酸│甲硝唑 │ ┃┃多西環(huán)素 │苯唑西林│ 舒巴坦 │替卡西林/ │伊曲康唑口│ ┃┃ │ │ │ 克拉維酸│服液 │ ┃┃ │ │ │哌拉西林/ │ │ ┃┃ │ │ │ 三唑巴坦│ │ ┃┃ │ │ │ │ │ ┃┠───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────────┨┃青霉素 │頭孢氨芐│頭孢唑肟 │氧氟沙星 │磺胺甲噁唑│可應用，治療量需減┃┃羧芐西林 │頭孢拉定│頭孢吡肟 │左氧氟沙星│甲氧芐啶 │少 ┃┃阿洛西林 │頭孢呋辛│氨曲南 │加替沙星 │氟康唑 │ ┃┃頭孢唑啉 │頭孢西丁│亞胺培南/ │環(huán)丙沙星 │吡嗪酰胺 │ ┃┃頭孢噻吩 │頭孢他啶│ 西司他丁 │ │ │ ┃┃ │ │美羅培南 │ │ │ ┃┠───────┼────┴────┬─┼─────┼─────┼─────────┨┃慶大霉素 │萬(wàn)古霉素 │ │ │ │避免使用，確有指征┃┃妥布霉素 │去甲萬(wàn)古霉素 │ │ │ │應用者調整給藥方案┃┃奈替米星 │替考拉寧 │ │ │ │* ┃┃阿米卡星 │氟胞嘧啶 │ │ │ │ ┃┃卡那霉素 │伊曲康唑靜脈注射劑│ │ │ │ ┃┃鏈霉素 │ │ │ │ │ ┃┠───────┼──────┬──┴─┼─────┼─────┼─────────┨┃四環(huán)素 │呋喃妥因 │特比萘芬│ │ │不宜選用 ┃┃土霉素 │萘啶酸 │ │ │ │ ┃┗━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━┛
注：*需進(jìn)行血藥濃度監測，或按內生肌酐清除率（也可自血肌酐值計算獲得）調整給藥劑量或給藥間期。
表1.2
肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┓┃ 抗菌藥物 │肝功能減退時(shí)的應用┃┠──────┬───────┬──────┬─────┼─────────┨┃青霉素 │慶大霉素 │萬(wàn)古霉素 │氧氟沙星 │按原治療量應用 ┃┃頭孢唑啉 │妥布霉素 │去甲萬(wàn)古霉素│左氧氟沙星│ ┃┃頭孢他啶 │阿米卡星等氨基│多粘菌素 │環(huán)丙沙星 │ ┃┃ │糖苷類(lèi) │ │諾氟沙星 │ ┃┠──────┼───────┼──────┼─────┼─────────┨┃哌拉西林 │頭孢噻吩 │紅霉素 │甲硝唑 │嚴重肝病時(shí)減量慎用┃┃阿洛西林 │頭孢噻肟 │克林霉素 │氟羅沙星 │ ┃┃美洛西林 │頭孢曲松 │ │氟胞嘧啶 │ ┃┃羧芐西林 │頭孢哌酮 │ │伊曲康唑 │ ┃┠──────┴───────┴──────┴─────┼─────────┨┃林可霉素 培氟沙星 異煙肼* │肝病時(shí)減量慎用 ┃┠──────┬───────┬──────┬─────┼─────────┨┃紅霉素酯化物│兩性霉素B │磺胺藥 │ │肝病時(shí)避免應用 ┃┃四環(huán)素類(lèi) │酮康唑 │ │ │ ┃┃氯霉素 │咪康唑 │ │ │ ┃┃利福平 │特比萘芬 │ │ │ ┃┗━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━┛
注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應用。
表1.3
新生兒應用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應
┏━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃抗菌藥物 │不良反應 │ 發(fā)生機制 ┃┠───────┼─────────────┼─────────────────┨┃氯霉素 │灰嬰綜合征 │肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排┃┃ │ │泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高 ┃┠───────┼─────────────┼─────────────────┨┃磺胺藥 │腦性核黃疸 │磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置 ┃┠───────┼─────────────┼─────────────────┨┃喹諾酮類(lèi) │軟骨損害（動(dòng)物） │不明 ┃┠───────┼─────────────┼─────────────────┨┃四環(huán)素類(lèi) │齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染│藥物與鈣絡(luò )合沉積在牙齒和骨骼中 ┃┠───────┼─────────────┼─────────────────┨┃氨基糖苷類(lèi) │腎、耳毒性 │腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，┃┃ │ │致血藥濃度升高 ┃┠───────┼─────────────┼─────────────────┨┃萬(wàn)古霉素 │腎、耳毒性 │同氨基糖苷類(lèi) ┃┠───────┼─────────────┼─────────────────┨┃磺胺藥及呋喃類(lèi)│溶血性貧血 │新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫 ┃┃ │ │氫酶 ┃┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
表1.4
抗微生物藥在妊娠期應用時(shí)的危險性分類(lèi)
┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃ FDA分類(lèi) │抗微生物藥 ┃┠─────────────┼───────────────────────────┨┃A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險 │ ┃┃性 │ ┃┠─────────────┼────────┬────┬────────┬────┨┃B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險性，但 │青霉素類(lèi) │紅霉素 │兩性霉素B │甲硝唑 ┃┃人類(lèi)研究資料不充分，或對動(dòng)│頭孢菌素類(lèi) │阿奇霉素│特比萘芬 │呋喃妥因┃┃物有毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險│青霉素類(lèi)＋β內酰│克林霉素│利福布丁 │ ┃┃性 │胺酶抑制劑 │磷霉素 │乙胺丁醇 │ ┃┃ │氨曲南 │ │ │ ┃┃ │美羅培南 │ │ │ ┃┃ │厄他培南 │ │ │ ┃┠─────────────┼────────┼────┼────────┼────┨┃C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體 │亞胺培南/西司他 │氟康唑 │磺胺藥/甲氧芐啶 │乙胺嘧啶┃┃研究資料不充分，但用藥時(shí)可│丁 │伊曲康唑│氟喹諾酮類(lèi) │利福平 ┃┃能患者的受益大于危險性 │氯霉素 │酮康唑 │利奈唑胺 │異煙肼 ┃┃ │克拉霉素 │氟胞嘧啶│ │吡嗪酰胺┃┃ │萬(wàn)古霉素 │ │ │ ┃┠─────────────┼────────┴────┴────────┴────┨┃D. 已證實(shí)對人類(lèi)有危險性， │氨基糖苷類(lèi) 四環(huán)素類(lèi) ┃┃但仍可能受益多 │ ┃┠─────────────┼───────────────────────────┨┃X. 對人類(lèi)致畸，危險性大于 │奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林 ┃┃受益 │ ┃┗━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
注：（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類(lèi)，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權衡后決定。
A類(lèi)：妊娠期患者可安全使用；B類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用；C類(lèi)：在確有應用指征時(shí)，充分權衡利弊決定是否選用；D類(lèi)：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時(shí)嚴密觀(guān)察下慎用；X類(lèi)：禁用。
?。?/span>2）妊娠期患者接受氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監測，據以調整給藥方案。
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