亚洲午夜无码极品久久_ 治療類(lèi)風(fēng)關(guān)療效不充分時(shí)，用藥方案這樣調！

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類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療過(guò)程中常常遇見(jiàn)以下情況：

已經(jīng)采用最大耐受劑量的甲氨蝶呤或其他改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARD），但經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月治療，療效仍未達標（即臨床緩解或低疾病活動(dòng)度）。
為了達到或維持臨床緩解或低疾病活動(dòng)度狀態(tài)，在規范傳統合成改善病情抗風(fēng)濕藥物（csDMARD）治療同時(shí)還需要每天口服超過(guò)5~7.5毫克潑尼松或等效劑量其他激素，甚至需要反復更大劑量激素控制關(guān)節炎癥狀。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎作為一種進(jìn)展性炎癥性疾病，治療理想目標是控制關(guān)節滑膜炎和阻止關(guān)節損傷。

理論上，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎起病初期即開(kāi)始積極而規范的治療，就能有效阻止關(guān)節損傷。然而，并不是每個(gè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療總很順利。

在存在不良預后因素時(shí)，需要選擇csDMARD聯(lián)合，或csDMARD與生物制劑、靶向藥物聯(lián)合，以獲得長(cháng)期疾病緩解，有效阻止關(guān)節嚴重破壞、畸形。

對照類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎診療指南，現將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療方案進(jìn)行梳理。

單用甲氨蝶呤

甲氨蝶呤被稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎治療的“錨定”藥物。甲氨蝶呤能抑制滑膜炎，預防關(guān)節骨侵蝕和關(guān)節間隙變窄。指南推薦類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎一經(jīng)確診，推薦甲氨蝶呤作為初始治療。

在口服甲氨蝶呤療效不佳時(shí)，還可以采取皮下注射生物利用度更大的甲氨蝶呤針劑。改為皮下注射甲氨蝶呤針劑的患者中約30%可獲得臨床緩解。然而，國內尚缺少專(zhuān)門(mén)針對類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎使用的甲氨蝶呤針劑。

? 優(yōu)點(diǎn)：與其他常規非生物型抗風(fēng)濕改善病情藥物單藥治療相比，甲氨蝶呤起效更快，療效相當或更好，長(cháng)期耐受性更好，患者生存狀況更好。

▲ 注意：存在甲氨蝶呤使用禁忌情況下，可替換成來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶等。

csDMARD聯(lián)合

甲氨蝶呤單藥充分治療，經(jīng)過(guò)一個(gè)周期（通常3~6個(gè)月）觀(guān)察后，療效仍不充分，可以采取csDMARD聯(lián)合。常用聯(lián)合方案包括甲氨蝶呤+羥氯喹，甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+來(lái)氟米特等。

? 優(yōu)點(diǎn)：性?xún)r(jià)比高，與單獨使用甲氨蝶呤的不良反應相似。

▲ 注意：大多數情況下，如果某方案治療12周后未見(jiàn)明顯療效，則需調整治療方案。但若患者獲得部分緩解，病情逐漸改善，特別是疾病活動(dòng)度水平低且功能受損有限的情況下，可以嘗試延長(cháng)觀(guān)察時(shí)間。

csDMARD聯(lián)合生物制劑

對于疾病活動(dòng)度水平較高，并有不良預后特征者，可以更快起效。常用生物制劑包括腫瘤壞死因子抑制劑、白介素-6抑制劑以及國內新上市T細胞共刺激阻滯劑。清除B細胞的抗CD20單抗一般要求嘗試腫瘤壞死因子抑制劑治療后再行選擇。

? 優(yōu)點(diǎn)：起效更快。

▲ 注意：為了臨床更大獲益，生物制劑通常與甲氨蝶呤聯(lián)合使用。聯(lián)用甲氨蝶呤還可以抑制某些生物藥物特異性抗體的生成，從而避免此類(lèi)生物制劑療效減弱。用藥前做好安全用藥篩查（見(jiàn)后）。

csDMARD聯(lián)合靶向合成抗風(fēng)濕藥

靶向合成抗風(fēng)濕藥與生物制劑具有同等地位，使用條件也與生物制劑相同。目前靶向合成藥物指蛋白酪氨酸激酶抑制劑（JAK抑制劑)。

? 優(yōu)點(diǎn)：靶向合成抗風(fēng)濕藥物可減少多種細胞因子和生長(cháng)因子受體的信號傳遞，除了生物制劑的優(yōu)點(diǎn)外，因為采取口服方式給藥，用藥更方便。靶向合成抗風(fēng)濕藥通常與甲氨蝶呤或其他非生物性抗風(fēng)濕改善病情藥物聯(lián)用，在特殊情況下也可采取單藥治療，其還有助于激素減量。

▲ 注意：托法替布不能與生物藥物或強效免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、環(huán)孢素）聯(lián)用。用藥前也需要做好安全用藥篩查。

生物制劑、靶向合成藥用藥前準備

實(shí)驗室評估：完善血常規、肝腎功能和其他必要的檢查
合并癥評估
有條件提前進(jìn)行疫苗接種
篩查丙型肝炎，乙型肝炎和潛伏結核感染

如果存在異常，則需要在用藥前采取相應的預防或治療措施。

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