便秘是常見(jiàn)病和多發(fā)病，到底該怎么治療呢，大家來(lái)看看中國慢性便秘診治指南的權威推薦
定義
便秘( constipation) 表現為排便次數減少、糞便干硬和( 或) 排便困難。排便次數減少指每周排便少于 3 次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時(shí)以及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為 6 個(gè)月。
一、病因和病理生理
慢性便秘可由多種疾病引起，包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病，不少藥物亦可引起便秘( 見(jiàn)表 1) 。在慢性便秘的病因中，大部分為功能性疾病，包括功能性便秘( functional constipation) 、功能性排便障礙( functional defecation disorders) 和便秘型腸易激綜合征( irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C)。
表1 慢性便秘常見(jiàn)病因與相關(guān)因素
功能性疾病致便秘的病理生理學(xué)機制尚未完全闡明，可能與結腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。按照目前的病理生理學(xué)機制，可將功能性疾病所致的便秘分為慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、排便障礙型便秘(defecatory disorder)、混合型便秘、正常傳輸型便秘(normal transit constipation，NTC) 。 STC的特點(diǎn)為結腸傳輸時(shí)間延長(cháng)，進(jìn)食后結腸高振幅推進(jìn)性收縮活動(dòng)減少，這可能與STC患者腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)異常、Cajal間質(zhì)細胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細胞減少有關(guān)；亦與結腸粘膜氯離子通道功能障礙有關(guān)，氯離子通道與跨上皮細胞膜的氯離子和液體轉運有關(guān)。排便障礙型便秘患者在排便過(guò)程中腹肌、直腸、肛門(mén)括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調運動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足，感覺(jué)功能下降，從而導致直腸排空障礙。NTC多見(jiàn)于IBS-C，發(fā)病與精神心理異常等有關(guān)。
二、診斷和鑒別診斷
功能性便秘的診斷
功能性便秘的診斷首先應排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導致的便秘，且符合羅馬Ⅲ標準中功能性便秘的診斷標準( 見(jiàn)表2)。IBS-C 亦屬于功能性疾病引起的便秘，其診斷需符合 IBS 的診斷標準和分型標準。
表 2 羅馬Ⅲ標準中功能性便秘的診斷標準*
*診斷前癥狀出現至少 6 個(gè)月，且近 3 個(gè)月癥狀符合以上診斷標準
功能性便秘的分型:
功能性便秘分為 4 型，①STC: 結腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數減少、糞便干硬、排便費力。②排便障礙型便秘: 即功能性排便障礙，既往稱(chēng)之為出口梗阻型便秘，主要表現為排便費力、排便不盡感、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感、排便費時(shí)、需手法輔助排便等。③混合型便秘: 患者同時(shí)存在結腸傳輸延緩和肛門(mén)直腸排便障礙的證據。④NTC: IBS-C 多屬于這一型，患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。
嚴重程度的判斷:
根據便秘和相關(guān)癥狀輕重及其對生活影響的程度分為輕度、中度、重度。輕度指癥狀較輕，不影響日常生活，通過(guò)整體調整、短時(shí)間用藥即可恢復正常排便。重度指便秘癥狀重且持續，嚴重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無(wú)效。中度則介于輕度和重度之間。
三、治療
治療的目的是緩解癥狀，恢復正常腸道動(dòng)力和排便生理功能。因此，總體原則是個(gè)體化的綜合治療，包括推薦合理的膳食結構，建立正確的排便習慣，調整患者的精神心理狀態(tài); 對有明確病因者進(jìn)行病因治療; 需長(cháng)期應用通便藥維持治療者，應避免濫用瀉藥; 外科手術(shù)應嚴格掌握適應證，并對手術(shù)療效作出客觀(guān)預測。
1． 調整生活方式:
合理的膳食、多飲水、運動(dòng)以及建立良好的排便習慣是慢性便秘患者的基礎治療措施。①膳食和飲水: 增加纖維素和水分的攝入，推薦每日攝入膳食纖維 25 ～ 35 g、每日至少飲水1.5 ～ 2.0 L。②適度運動(dòng): 尤其對久病臥床、運動(dòng)量少的老年患者更有益。③建立良好的排便習慣: 結腸活動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，建議患者在晨起或餐后 2 小時(shí) 內嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾，只有建立良好的排便習慣，才能真正完全解決便秘問(wèn)題。
2． 藥物治療:
①通便藥: 選用通便藥時(shí)應考慮循證醫學(xué)證據( 見(jiàn)表 3) 、安全性、藥物依賴(lài)性以及價(jià)效比。避免長(cháng)期使用刺激性瀉藥。容積性瀉藥( 膨松藥) 通過(guò)滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起通便作用，主要用于輕度便秘患者，服藥時(shí)應補充足夠的液體。常用容積性藥物包括歐車(chē)前、聚卡波非鈣、麥麩等。滲透性瀉藥可在腸內形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，可用于輕、中度便秘患者，藥物包括聚乙二醇、不被吸收的糖類(lèi)( 如乳果糖) 和鹽類(lèi)瀉藥( 如硫酸鎂)。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝，其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應少。乳果糖在結腸中可被分解為乳酸和乙酸，促進(jìn)生理性細菌的生長(cháng)。過(guò)量應用鹽類(lèi)瀉藥可引起電解質(zhì)紊亂，老年人和腎功能減退者應慎用。刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統，增強腸道動(dòng)力和刺激腸道分泌，包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類(lèi)藥物和蓖麻油等。短期按需服用比沙可啶安全有效。因在動(dòng)物實(shí)驗中發(fā)現酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場(chǎng)。動(dòng)物實(shí)驗顯示，長(cháng)期使用刺激性瀉藥可能導致不可逆的腸神經(jīng)損害，長(cháng)期使用蒽醌類(lèi)瀉藥可致結腸黑變病，后者與腫瘤的關(guān)系尚存爭議。建議短期、間斷使用刺激性瀉藥。
②促動(dòng)力藥: 作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動(dòng)性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動(dòng)力，對 STC 有較好的效果。有研究表明，高選擇性 5-羥色胺4 受體激動(dòng)劑普盧卡必利能縮短結腸傳輸時(shí)間，安全性和耐受性良好。
③促分泌藥: 包括魯比前列酮、利那洛肽，可刺激腸液分泌，促進(jìn)排便。目前尚未在我國上市。
④灌腸藥和栓劑: 通過(guò)肛內給藥，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結、糞便嵌塞患者臨時(shí)使用。便秘合并痔者可用復方角菜酸酯制劑。
表 3 便秘治療藥物循證醫學(xué)證據
3． 精神心理治療:
可給予合并精神心理障礙、睡眠障礙的慢性便秘患者心理指導和認知治療等，使患者充分認識到良好的心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性; 可予合并明顯心理障礙的患者抗抑郁焦慮藥物治療; 存在嚴重精神心理異常的患者應轉至精神心理科接受專(zhuān)科治療。注意避免選擇多靶點(diǎn)作用的抗抑郁焦慮藥物，注意個(gè)體敏感性和耐受性的差異。
4． 生物反饋:
循證醫學(xué)證實(shí)生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法; STC 不是生物反饋治療的反指征，有條件者可試用，對于混合型便秘患者先予生物反饋治療，無(wú)效時(shí)考慮加用瀉藥。生物反饋治療能持續改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量。
5． 其他治療方法:
有文獻報道益生菌能改善慢性便秘的癥狀。中藥( 包括中成藥制劑和湯劑)能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評估尚需更多循證醫學(xué)證據。針灸能改善 STC 患者的癥狀和抑郁焦慮狀態(tài)。按摩推拿可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有助于改善便秘癥狀。有報道采用骶神經(jīng)刺激可治療經(jīng)內科綜合治療無(wú)效、無(wú)肛門(mén)括約肌解剖改變的頑固性便秘患者。
6． 手術(shù)治療:
真正需接受外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數。當患者癥狀嚴重影響工作和生活，且經(jīng)一段時(shí)間嚴格的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但必須嚴格掌握手術(shù)適應證。術(shù)前應行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門(mén)直腸功能以及形態(tài)學(xué)異常的嚴重程度，包括結腸鏡檢查、鋇劑灌腸造影、結腸傳輸試驗、排糞造影、肛門(mén)直腸壓力測定、球囊逼出試驗，必要時(shí)可行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查。對經(jīng)檢查明確顯示存在形態(tài)和( 或) 功能異常者，有針對性地選擇手術(shù)方式。STC 患者可選擇結腸全切除術(shù)或結腸次全切除術(shù)，也可行結腸曠置術(shù)或末端回腸造口術(shù)。排便障礙型便秘患者的手術(shù)主要針對直腸內脫垂和直腸前突行治療，主要手術(shù)方式有吻合器痔環(huán)切術(shù)、經(jīng)腹直腸懸吊術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突加黏膜固定術(shù)、傳統經(jīng)直腸或陰道直腸前突修補術(shù)。對于盆底痙攣綜合征患者，應慎重選擇手術(shù)治療。當多種形態(tài)學(xué)改變同時(shí)存在時(shí)，手術(shù)治療主要病變的同時(shí)還應治療合并的病變。目前手術(shù)治療存在一定的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后應給予必要的藥物治療。
圖-1 慢性便秘診療流程圖
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