最近寫(xiě)醫案有些感悟。
過(guò)去，為了給家人以及有緣人治病，有時(shí)可以翻書(shū)一整天，比對同類(lèi)方劑的細微差別。過(guò)了那個(gè)階段，家人又不怎么生病，練手的機會(huì )則不多了。近期看醫案，又回到那個(gè)狀態(tài)。
但是也有不同。
現實(shí)里給人看病，面臨的人體局面比較局限，最多的就是大小柴胡證、溫病、瘀血、水飲。而看名家醫案則不同，可以專(zhuān)門(mén)尋找平常少用的方劑，并且每個(gè)醫案都有一個(gè)大致的標準答案，這樣更能強化對方劑的認識，以至對人體更細微的認識。
胡希恕醫案
陳某，女，46歲，病歷號102062。1963年4月23日初診。
患腳氣?。ㄊ帜_腫麻痹等證），在中醫研究院服中藥40余付未已。
現證：手足腫，有低熱，已二月余，西醫診為風(fēng)濕熱病，但久治無(wú)效。食欲不振，心煩，時(shí)惡心，血壓高，舌絳無(wú)苔，脈浮數。
與桂枝芍藥知母湯加減：麻黃二錢(qián)，桂枝三錢(qián)，防風(fēng)三錢(qián)，知母三錢(qián)，細辛一錢(qián)，白芍三錢(qián)，蒼術(shù)四錢(qián)，生姜二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。二付。
4月26日復診：藥后病情無(wú)變化，諸癥如前，上方細辛增為二錢(qián)，加生石膏一兩半。三付。
4月30日三診：諸癥減輕，手足早上已不腫，僅晚上有低熱，上方細辛增為二錢(qián)半，三付。
排證：
１、能量（陰陽(yáng)）
脈浮數，能量偏差不大，有熱。
２、渠道（表／里／半表半里）
手足腫，有低熱，明確的表證。表證是此案的大局。
食欲不振，心煩，時(shí)惡心，不定期發(fā)熱——此四證合參，能指向少陽(yáng)證，也能指向水飲，或者兼而有之。
３、寒熱
有低熱、心煩、舌絳，確認有上熱、表熱。
黃芩生石膏皆可用。
４、淤堵
明確的表水證。
胡老用方：
桂枝芍藥知母湯：
桂枝 芍藥 甘草 麻黃 生姜 白術(shù) 知母 防風(fēng) 附子
此案能量居中，并且有熱，照理說(shuō)不適合桂枝芍藥知母湯的方義，胡老也并未用原方，而是去掉了附子，再加了生石膏。
從能量渠道及寒熱來(lái)看，患者表水腫的身體格局介于麻杏石甘湯和大青龍湯之間。
既然是一種中間模糊態(tài)，不如丟開(kāi)方劑名。
從六經(jīng)八綱出發(fā)自由組方可以是如下思路：
既然能量偏差不大，腳手腫得厲害，桂枝麻黃發(fā)汗是可以的。
但是有熱，加上生石膏一是去熱，二是讓汗下行，不至于過(guò)于耗費津液，因為病人也有胃弱。
適當加一些建中氣化藥也是可以的。如生姜、大棗、白術(shù)。
此案合上柴胡、半夏、黃芩也許好得更快。
啟示：
《傷寒論》和《金匱要略》里治表水的方劑非常多，多到讓人眼花繚亂。
如果要以六經(jīng)八綱來(lái)統領(lǐng)這些方劑，則可做如下梳理：
如果能量足夠，無(wú)明確表閉阻，可用麻杏石甘湯，亦可加茵陳蒿。
如果能量足夠，表郁閉，有熱，甚至黃疸，則應考慮茵陳蒿湯。
如果能量居中，表閉阻，當然可以使用汗法，桂枝加麻黃組合——如麻黃加術(shù)湯。
如果津液虛，表閉阻，可建設能量的同時(shí)使用汗法——如大青龍湯。
如果津液虛，本身已汗出，稍有熱，這時(shí)不僅不可發(fā)汗，還應避免發(fā)汗，所以應考慮用生石膏讓汗下行為小便——如越婢湯。
如果津液虛非常明顯，表有水但不嚴重，則盡量不要發(fā)汗，應去麻黃，留熱性氣化劑（如桂枝、生姜、白術(shù)），也許同時(shí)還需要加黃芪——如防己黃芪湯。
如果能量已經(jīng)偏陰了，體表又存在閉阻，腫得厲害，需要使用桂枝加麻黃組合，為了不致汗，則可用白芍知母既補能量又助能量下行，讓汗下行為小便——如桂枝芍藥知母湯。
如果是明確的陰證，當然應使用附子——如麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯。
如果是明確的陰證，本來(lái)已經(jīng)發(fā)汗過(guò)，使用往上氣化的能量藥怕再發(fā)汗，還可以加白芍以制約發(fā)汗，讓汗下行為小便——如真武湯。
六經(jīng)八綱是綱領(lǐng)，幾乎所有的證都可統攝進(jìn)來(lái)。
如此一整理，表水證的方劑其用藥的拿捏也初露眉目。
（完）
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