為總結胸痹的辨治規律，根據張仲景《金匱要略》關(guān)于胸痹的論述，通過(guò)對李教授胸痹臨床治療案例的分析總結，從典型臨床案例中選取能體現導師治療思路的案例進(jìn)行分析?？偨Y導師對胸痹的病因病機、辨證分型及經(jīng)方枳實(shí)薤白桂枝湯的應用進(jìn)行闡述，從中可以看出導師對經(jīng)方的研究及臨床應用的規律。
關(guān)鍵詞：李：《金匱要略》；枳實(shí)薤白桂枝湯；胸部梗阻
李教授是博士生導師。第五批國家級中醫藥專(zhuān)家作為導師繼承了他們的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。黑龍江中醫藥大學(xué)基礎醫學(xué)院金色大廳教授。在學(xué)術(shù)上，中醫四大經(jīng)典之一的《金匱要略》理論得到了全面系統的繼承和發(fā)揚。李教授的臨床證明準確有效。學(xué)術(shù)卓越，高超的醫術(shù)，高尚的醫德。
枳實(shí)薤白桂枝湯記載于《金匱要略》，組方簡(jiǎn)單。它由枳實(shí)、薤白、桂枝、厚樸和天花粉五味藥組成。它是治療胸痹的常用方劑。經(jīng)過(guò)準確的臨床驗證，根據患者的情況稍加修改，就是一個(gè)有效的處方。導師對枳實(shí)薤白桂枝湯臨床應用的典型記錄如下：
病案一
患者胡某，女，60歲，于2013年4月8日首次確診。她主訴胸痛和背痛1個(gè)月，伴有胸悶、腹脹、無(wú)腹痛、失眠、舌紅暗白、苔厚、脈細。診斷為：胸悶，癥見(jiàn)胸陽(yáng)不足，飲氣郁結。處方：瓜蔞20克，枳實(shí)15克，薤白25克，厚樸15克，桂枝15克，半夏20克，黃連5克，遠志20克，五對。4月15日復診后，服藥后胸部和背部疼痛減輕，舌質(zhì)紅、白、厚，脈細。配方：竹茹25克加在上面，7片。在4月22日的第三次就診中，患者抱怨胸部和背部疼痛消失、呼吸急促和疲勞?；颊叻霉鲜V20克，枳實(shí)15克，薤白25克，厚樸25克，桂枝15克，半夏15克，生曬參20克，干姜25克，炒白術(shù)20克，共7劑，均為細粉，煉蜜成丸，每丸9克，共3次
據導師《金匱胸痹心痛短氣病脈證治第九》“胸悶、胸中有氣、胸中有脹、脅下有心”，故治以“枳實(shí)薤白桂枝湯”。這種疾病應該與真正的心痛區別開(kāi)來(lái)。胸痹的主要癥狀是胸痛和胸悶，伴有喘息、咳嗽和唾液、心臟下部脹滿(mǎn)和不適、兩脅脹痛、抑郁和憤怒等癥狀。胸廓阻塞的疼痛持續而痛苦。治療容易，死亡難。持續的時(shí)間越長(cháng)，就越痛苦。胸部關(guān)節痛位于經(jīng)絡(luò )。真正的心痛主要是由心前區的疼痛引起的，主要伴隨著(zhù)四肢不溫不火、臉色蒼白、嘴唇發(fā)紫、大量出汗和脈搏不穩定。有時(shí)候停止表演真的很痛苦。疼痛、肩膀和背部不應該被觸摸。更糟糕的是，疾病位于臟腑。
本例為胸痹上焦氣郁、氣阻上焦、氣阻停飲氣郁證。該病位于上焦，應溫陽(yáng)化飲，行氣解郁。以枳實(shí)薤白桂枝湯、薤白、桂枝新聞楊桐、溫陽(yáng)華陰、歸
患者程牟某，女，43歲，于2014年6月10日首次確診。他主訴右胸骨緊縮，心前區無(wú)異常，氣短，持續梗阻，胸腹部脹滿(mǎn)，兩脅脹滿(mǎn)，呃逆，呃逆后稍感不適，舌淡紅色，舌苔薄白，脈細。診斷為：胸痹，其特征為胸悶、氣滯、血瘀。治療應溫陽(yáng)通脈，行氣活血。處方：瓜蔞20克，枳實(shí)15克，薤白30克，厚樸15克，桂枝15克，三七5克。第二次診斷后，胸悶和疼痛消失，偶爾刺痛，自我意識和緩解，呼吸急促和過(guò)度呼吸得到緩解。處方：當歸20克、桃仁15克、生地10克、紅花10克、枳殼15克、赤芍15克、柴胡10克、川芎15克、桔梗15克、枳實(shí)20克、薤白25克、桂枝20克、厚樸20克、瓜蔞25克。在接下來(lái)的三次就診中，病人的申訴卡會(huì )在電話(huà)后消失。病人將被告知在日常生活中要調情和小心。
劃分依據：胸痹病的名稱(chēng)是對病位和病機的概括，即病位為胸，病機為痹?！督饏T胸痹心痛短氣病篇》進(jìn)一步全面討論了胸部梗阻。原文第一條明確指出其發(fā)病機理：“丈夫脈少，陽(yáng)弱陰多，即胸痹疼痛。因此，對此負責的人是極其軟弱的。眾所周知，陽(yáng)虛證在上焦，所以胸痹心痛是由陰弦引起的?！标U明正虛與邪實(shí)共存是胸痹的本質(zhì)，只有上焦陽(yáng)虛、陰寒、下焦痰濁受到侵襲，造成胸痹，并運用'陽(yáng)微陰緊'四字，才能形成胸痹。因此，胸痹的基本病機是“陽(yáng)微陰弦”，其關(guān)鍵是楊琪上焦虛弱。后世醫家進(jìn)一步細化了胸痹的病因病機，認為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀是胸痹的病因病機。
在這種情況下，患者的關(guān)節痛、脹滿(mǎn)、緊張和不適從胸部擴散到中焦、上腹部和兩個(gè)脅下，并且脅下的氣向上沖，導致上中焦合并疾病，具有過(guò)度的癥狀。主要原因是胸陽(yáng)不足，氣滯在胸，氣滯伴有血淤，所以悶痛伴有刺痛。胸陽(yáng)虛弱，津液不散，痰多積聚，痰為陰邪，易阻滯氣機，積聚于胸中，胸悶疼痛；痰濁壅盛，肺失清降，見(jiàn)氣短；如果胸陽(yáng)沉郁，陰寒之氣就會(huì )反上，氣就會(huì )反下，導致呃逆。打嗝后，氣會(huì )順暢流動(dòng)，感覺(jué)舒服。治療宜溫陽(yáng)通脈，行氣活血。配方中，瓜果味甘寒，影響人的肺部；化痰散結；緩解胸痹；薤白辛溫陽(yáng)散結，化痰散寒，能祛除陰寒郁結于胸，祛除灼熱積聚的痰濁，促進(jìn)胸中楊琪擴胸，是治療胸痹的必備藥物。它們都是君藥。枳實(shí)能降氣破結，消除痞滿(mǎn)；厚樸具有燥濕化痰、降氣消痞的功效，兩者合用可助君藥擴胸散結、降氣消痞、通陽(yáng)化痰，均為臣藥。配以桂枝、壯陽(yáng)、散寒、三七、活血行氣。
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