上一次，華山醫院心內科高秀芳副主任醫師和大家聊了“小心臟怦怦亂跳”的原因（。那我們就請高醫生再聊一聊吧！
房顫，又叫心房顫動(dòng)，是心律失常的一種，發(fā)病率隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而增長(cháng)。房顫發(fā)作的時(shí)候往往心率快而且不規律，有時(shí)高達150次以上，造成心悸、胸悶等癥狀。然而房顫最大的危害不在于此，而在于房顫容易引發(fā)卒中，而且常常是“大中風(fēng)”，死亡率和致殘率極高，此外，房顫患者所有的臟器都有發(fā)生栓塞的風(fēng)險，因此，房顫是個(gè)隱患極大的疾病，我們必須加以重視。
關(guān)于房顫的治療，最理想的治療是把房顫根治掉，變成正常的竇性節律。但是，從現有各種方法的臨床治療效果來(lái)看，實(shí)現這個(gè)目標并不容易。在房顫的復律與竇律維持的治療方面，國內外的治療差距并不大，方法主要可分為幾大類(lèi)：藥物治療、導管消融手術(shù)、外科消融手術(shù)、雜交手術(shù)等。第二個(gè)重要的治療措施是控制心室率，讓心室不要跳得太快。大多數患者通過(guò)藥物治療可以實(shí)現，少部分患者可以通過(guò)房室結消融后安裝心室起搏器實(shí)現；第三項很關(guān)鍵的治療，就是預防血栓栓塞，避免房顫最嚴重的后果。
關(guān)鍵詞1：藥物治療
采用口服或者靜脈應用抗心律失常藥物，使房顫轉復為竇性心律，通常被稱(chēng)作房顫的藥物復律。藥物治療比較適用于那些房顫持續時(shí)間不超過(guò)半年、無(wú)結構性心臟異常、房顫的誘發(fā)因素已經(jīng)去除的陣發(fā)性或持續性房顫。
雖然整個(gè)醫療行業(yè)都不斷地在努力提高藥物治療房顫的效果，但就目前而言，總體有效率很低，僅為20-30%左右。
如果您有高血壓病史、高脂血癥病史、心衰病史等，建議治療這些疾病時(shí)優(yōu)先選擇普利類(lèi)藥物、沙坦類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物、螺內酯，有臨床試驗提示這些藥物可能能夠減少房顫的發(fā)生。但如果沒(méi)有其他病史，沒(méi)有必要為房顫去專(zhuān)門(mén)服用這些藥物。
關(guān)鍵詞2：導管消融手術(shù)
近十年來(lái)，導管消融手術(shù)取得了長(cháng)足進(jìn)展，療效顯著(zhù)優(yōu)于藥物治療。2016年8月發(fā)布的《2016歐洲房顫管理指南》對導管消融手術(shù)的推薦，已從藥物治療無(wú)效仍癥狀嚴重時(shí)才考慮使用，升級到了陣發(fā)性癥狀性房顫的一線(xiàn)治療，即可以作為首選治療。持續性房顫患者，在充分藥物治療后仍有明顯癥狀者，也建議消融手術(shù)。但目前消融手術(shù)的目的還是以改善癥狀為主，沒(méi)有癥狀的房顫患者并不推薦。
房顫消融術(shù)是一種介入手術(shù)，通過(guò)靜脈血管將直徑與圓珠筆芯差不多的軟導管送入到左心房進(jìn)行操作，基本原理是通過(guò)在左心房發(fā)放高頻電磁波，使得周?chē)姆考∪饨M織升溫，形成疤痕，將引起心房顫動(dòng)發(fā)作的肺靜脈電位阻斷，使之不能傳導至左心房，從而達到根治房顫的目的。導管消融術(shù)的手術(shù)創(chuàng )傷很小，僅在體表有幾處針眼，國內手術(shù)采用局部麻醉，患者全程處于清醒狀態(tài)。
房顫的導管消融這些年有許多進(jìn)步，手術(shù)方式也百家爭鳴，但目前肺靜脈電隔離仍然是基石。
導管消融手術(shù)的并發(fā)癥主要有穿刺部位出血、血腫、血氣胸、迷走神經(jīng)反射、心包積液、心包壓塞、膈神經(jīng)損傷、左房食管瘺等，隨著(zhù)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，并發(fā)癥比以往明顯減少，但仍不可能完全避免。
目前世界上多個(gè)房顫中心的數據表明，導管消融手術(shù)后，70%的陣發(fā)性房顫患者可以維持正常心律，50%持續性房顫的患者可以維持正常心律。外科消融手術(shù)以及內外科雜交手術(shù)近年也開(kāi)始開(kāi)展，是導管消融手術(shù)的補充。
當然，我們現有的治療手段都不能保證根治房顫，有很大一部分房顫患者會(huì )面臨反復復發(fā)的問(wèn)題。
關(guān)鍵詞3：抗凝治療
既然房顫目前沒(méi)有根治的辦法，我們就要學(xué)會(huì )與它共存，怎么辦呢？至少要想辦法避免房顫最嚴重的后果，那就是腦中風(fēng)或其他部位的栓塞事件。
抗凝治療可以想象成清理淤泥，不讓它沉積下來(lái)，也就是減少房顫病人心房血栓形成的機會(huì )。這個(gè)治療對于所有類(lèi)型的房顫病人都很重要，目前的臨床證據認為陣發(fā)性房顫與持續性房顫具有同樣高的栓塞風(fēng)險。怎樣選擇那些容易中風(fēng)的病人來(lái)抗凝呢？
現在公認的辦法是利用CHA2DS2-VASc評分表，男性評分≥2分，女性評分≥3分，就一定要抗凝治療；男性評分1分，女性評分2分，建議最好是抗凝治療；男性評分0分，女性評分1分，不建議抗凝。這個(gè)評分容易得高分嗎？
舉個(gè)例子，一個(gè)75歲男性患者，盡管他除了房顫沒(méi)有其他疾病，他也已經(jīng)2分了，因為年齡≥75歲就是2分，所以他必須抗凝；如果一個(gè)65歲以上的高血壓患者，合并了房顫，也至少2份了，必須抗凝，因為≥65歲是1分，高血壓也1分。
通過(guò)這兩個(gè)例子，是不是感覺(jué)絕大多數房顫患者都需要抗凝？對了，就是絕大多數患者都需要抗凝。
現在有一些新的預防血栓的方法，比如左心耳封堵術(shù)，左心耳切除術(shù)，推薦用于有抗凝藥物禁忌證的患者。
前面提到房顫最重要的治療是預防血栓栓塞，而最可靠有效的辦法是抗凝治療，那么抗凝治療有哪些選擇呢？房顫的抗凝是終身的治療，因此抗凝的方式主要是口服抗凝藥。
目前國內市場(chǎng)有華法林和新型口服抗凝藥達比加群、利伐沙班。
華法林的最大優(yōu)勢是價(jià)格便宜，但是由于華法林受很多食物和藥物的影響，血藥濃度波動(dòng)大，而治療窗又十分狹窄，通俗地說(shuō)就是很容易出現血里的藥濃度不足或者過(guò)度的情況，必須經(jīng)常到醫院驗血來(lái)調整藥量，開(kāi)始應用時(shí)甚至需要3天查一次血，每次驗血結果要及時(shí)報告給醫生，并且詢(xún)問(wèn)兩件事：
第一、我明天開(kāi)始華法林的服藥量要調整嗎？
第二、我下次什么時(shí)候來(lái)驗血呀？
等藥物濃度比較穩定了，也要每1-2個(gè)月查一次血。
新型口服抗凝藥的代謝比較穩定，不需要常規跟蹤血化驗，目前的臨床研究證明新型口服抗凝藥的出血風(fēng)險小于華法林，效果優(yōu)于或等于華法林，今后使用新型口服抗凝藥的患者可能會(huì )越來(lái)越多。但是有一些情況不適合用新型口服抗凝藥，比如置入機械瓣膜的患者、中重度二尖瓣狹窄的患者、腎功能?chē)乐夭蝗幕颊?，目前只能選擇華法林。
6月起，華山醫院心內科開(kāi)設了“房顫專(zhuān)病門(mén)診”，方便房顫患者的定期隨訪(fǎng)，為患者提供規范的診治提供保障。門(mén)診時(shí)間：周三上午（門(mén)診樓5樓8號診室）
高秀芳，醫學(xué)博士，復旦大學(xué)附屬華山醫院心內科副主任醫師。擅長(cháng)心房顫動(dòng)治療方案的優(yōu)化、頑固性高血壓的診療、高脂血癥的診療、胸痛原因的鑒別。任中國醫師協(xié)會(huì )高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì )高血壓相關(guān)代謝組工作委員會(huì )第一屆委員會(huì )委員，中國生物醫學(xué)工程學(xué)會(huì )心律分會(huì )女性心律失常工作委員會(huì )委員等。
房顫門(mén)診：周三上午（門(mén)診樓5樓8號診室）
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