自閉癥譜系障礙 Asperger syndrome
自閉癥譜系障礙是一個(gè)醫學(xué)名詞，被歸類(lèi)為一種由于神經(jīng)系統失調導致的發(fā)育障礙，其病征包括不正常的社交能力、溝通能力、興趣和行為模式，是一種廣泛性發(fā)展障礙，以嚴重的、廣泛的社會(huì )相互影響和溝通技能的損害以及刻板的行為、興趣和活動(dòng)為特征的精神疾病。
交流障礙、語(yǔ)言障礙及刻板行為是自閉癥的三聯(lián)癥。而從社會(huì )互動(dòng)來(lái)看，自閉癥可以分為孤離、被動(dòng)及主動(dòng)但奇怪的三種型式，其中以孤離及被動(dòng)型的人數最多；從溝通來(lái)看，如果未接受早期訓練的話(huà)，半數左右的自閉癥者沒(méi)有口語(yǔ)；從認知來(lái)看，3/4的自閉癥者兼有智能障礙，其假想能力大受影響。社會(huì )互動(dòng)障礙，溝通障礙及假想能力的障礙三者之間又彼此互相影響。因此，大部分的自閉癥者都是屬于中重度障礙者。要改善自閉癥者的社會(huì )互動(dòng)障礙、溝通障礙及象征能力障礙，比較理想的做法是設計一個(gè)教育環(huán)境，可以同時(shí)增進(jìn)這三方面的能力。就此而言，游戲是最佳選擇之一。
1定義
2自閉癥譜系障礙的成因
（一）、醫學(xué)生物學(xué)成因
（二）、神經(jīng)心理學(xué)成因
（三）、生態(tài)學(xué)模式的自閉癥觀(guān)
（四）、中醫辨證原因
3自閉癥譜系障礙的康復
1定義編輯
自閉癥譜系障礙（ASD，Autism Spectrum Disorder ），是根據典型自閉癥的核心癥狀進(jìn)行擴展定義的廣泛意義上的自閉癥，既包括了典型自閉癥，也包括了不典型自閉癥，又包括了阿斯伯格綜合癥、自閉癥邊緣、自閉癥疑似等癥狀。
自閉癥，又稱(chēng)孤獨癥，是一種較為嚴重的發(fā)育障礙性疾病。它是一種先天精神疾患，不是心理疾患，和后天家庭教養無(wú)關(guān)。該病男女發(fā)病率差異顯著(zhù)，在我國男女患病率比例為6—9：1。典型自閉癥，其核心癥狀就是所謂的“三聯(lián)癥”，主要體現為在社會(huì )性和交流能力、語(yǔ)言能力、儀式化的刻板行為三個(gè)方面同時(shí)都具有本質(zhì)的缺損。其主要癥狀為： 1、社會(huì )交流障礙：一般表現為缺乏與他人的交流或交流技巧，與父母親之間缺乏安全依戀關(guān)系等；2、語(yǔ)言交流障礙：語(yǔ)言發(fā)育落后，或者在正常語(yǔ)言發(fā)育后出現語(yǔ)言倒退，或語(yǔ)言缺乏交流性質(zhì)； 3、重復刻板行為。 不典型自閉癥則在前述三個(gè)方面不全具有缺陷，只具有其中之一或之二。
提出自閉癥譜系障礙的概念，主要根據是在臨床上逐漸發(fā)現，很多患者未必在三個(gè)方面都有明顯的缺損（比如未必有刻板的行為），夠不上典型自閉癥的診斷標準，但是在社會(huì )性和交流能力方面還是有比較明顯的缺陷，難以用一個(gè)特定的“標簽”來(lái)命名，所以引入“自閉癥譜系障礙這個(gè)概念，把自閉的相關(guān)行為表現看成是一個(gè)譜系，程度由低到高，低端的就是“典型自閉癥”，高端的就逐漸接近普通人群。引入譜系概念之后，就可以說(shuō)，所謂的自閉癥，只要具備了“三聯(lián)癥”特征的一部分，就沒(méi)有“是與不是”的概念，更確切的是“在譜系內的缺損程度有多深”。
自閉癥譜系障礙，除了在核心癥狀上的表現，還有一些外圍癥狀，比如消化系統、免疫系統、感覺(jué)系統等方面的問(wèn)題，這些問(wèn)題對人的感官干擾很大，造成自閉癥患者各種各樣的怪異行為。他們往往存在感覺(jué)異常，表現為痛覺(jué)遲鈍、對某些聲音或圖像特別恐懼或喜好等；存在便秘、尿頻或小便失控、消化不良和營(yíng)養偏差、皮膚易生濕疹、易感冒、睡眠障礙等；其他常見(jiàn)行為包括多動(dòng)、注意力分散、發(fā)脾氣、攻擊、自傷等。
2自閉癥譜系障礙的成因編輯
綜上所述，自閉癥譜系障礙是廣泛意義上的自閉癥。所以，在下面，我們只籠統地使用“自閉癥”這一概念。引起自閉癥的原因是什么呢？自從1943年人們開(kāi)始研究，直到現在，人們仍然沒(méi)有揭開(kāi)謎底。最初人們以為是由于親子之間互動(dòng)障礙、父母人格特質(zhì)、家庭結構等外在原因，治療上采取精神分析法，往往沒(méi)有療效。后來(lái)，人們認識到按照后天的父母教養以及家庭因素來(lái)解釋自閉癥的成因過(guò)于武斷。當前，已有的研究還說(shuō)法不一，未有定論?；旧闲纬傻墓沧R是：自閉癥患者表現出的廣泛性發(fā)育障礙，主要是由腦生物學(xué)的因素導致的；造成腦生物學(xué)改變的原因，可以從醫學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)和生態(tài)學(xué)等幾方面加以分析。中醫則從辨證的角度對此進(jìn)行了探討，并以此建立了中醫按摩治療兒童自閉癥的基礎。
（一）、醫學(xué)生物學(xué)成因
自閉癥的醫學(xué)生物學(xué)原因，可能是遺傳學(xué)因素、免疫因素、生化因素、孕產(chǎn)期因素等。自閉癥的成因極為復雜，有遺傳易感性的個(gè)體是否發(fā)病，取決于各種遺傳因素和環(huán)境因素的相互作用，很難在自閉癥患者個(gè)體身上確認出一種共有的醫學(xué)成因。自閉癥可能是因為許多不同的醫學(xué)成因（如：遺傳、病毒感染、孕產(chǎn)期危險因素、其他原因），造成了特定腦結構或腦功能的損傷所致。至于損傷的具體部位、機制如何，仍待進(jìn)一步研究。
1、遺傳學(xué)因素
對有自閉癥患者的家族進(jìn)行研究發(fā)現，兒童自閉癥同胞患病率為2%-8%，是一般人群發(fā)病率的50-200倍。雙生子研究則顯示，同卵雙生的同病一致率為60%，異卵雙生的同病一致率為0。這些證據證明遺傳因素是兒童自閉癥發(fā)病的重要原因。
自閉癥是多基因遺傳病，目前的研究，對于候選基因的數目和界定仍不清楚，對存在1位以上自閉癥患者的家族進(jìn)行的全基因掃描估計，該病至少是10個(gè)以上致病基因相互作用的結果。具有自閉癥遺傳基因的個(gè)體，稱(chēng)為有遺傳易感性的個(gè)體。個(gè)體是否發(fā)病，除了決定于遺傳因素外，還受著(zhù)環(huán)境等多種復雜因素的影響。從理論上講，一系列兒童自閉癥致病基因降低了兒童自閉癥的發(fā)病“閾值”，在環(huán)境因素、免疫因素以及其他因素的作用下發(fā)??；如果缺乏環(huán)境因素、免疫因素以及其他因素的觸發(fā)，則不出現自閉癥癥狀（Korvatska，2002）。
關(guān)于與自閉癥的遺傳現象有聯(lián)系的異常染色體或候選基因的研究，迄今為止，還未取得一致的研究成果。目前，一般認為它們可能是7號染色體、15號染色體、5-HTT基因、BDNF基因等。這些異常的染色體以及候選基因，導致與神經(jīng)系統發(fā)育有關(guān)的蛋白質(zhì)（如神經(jīng)營(yíng)養因子）、糖蛋白、酶、受體、神經(jīng)遞質(zhì)等的異常表達，從而引起大腦、小腦、神經(jīng)發(fā)育異常，提供了易患兒童自閉癥的生物學(xué)基礎，加上其他因素的共同作用，最終導致了特定的神經(jīng)發(fā)育障礙，從而出現了自閉癥癥狀。
2、免疫因素
最近的不少研究發(fā)現，免疫功能障礙可能與自閉癥的發(fā)生或發(fā)展存在著(zhù)某種相關(guān)，但具體作用機制如何，目前還說(shuō)法不一。主要觀(guān)點(diǎn)，包括自身免疫因素、病毒感染學(xué)說(shuō)、免疫接種因素。
自身免疫因素的提出者發(fā)現，自閉癥患者腦部組織的免疫反應比正常人活躍，其中反應最激烈的區域是小腦（Pardo，2004）。還有人對7位自閉癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現其腦脊液內的細胞激素水平（這是免疫反應的標志）同樣比正常人要高，這說(shuō)明自閉癥患者與正常人相比，其大腦和小腦都存在著(zhù)炎癥。
病毒感染學(xué)說(shuō)的提出者認為，免疫功能缺乏的個(gè)體，在胎兒期或新生兒期增加了病毒感染的幾率，病毒引起他們中樞神經(jīng)系統的永久性損害，導致嬰兒自閉癥。
1998年，首次有科學(xué)家公開(kāi)表示，接種疫苗可能與自閉癥癥狀有關(guān)。有學(xué)者指出，由于幼童免疫系統還不完善，疫苗中的病毒可能誘發(fā)他們體內的自身免疫反應，進(jìn)而與自閉癥的發(fā)生產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。也有學(xué)者認為，疫苗針劑中普遍有一種含汞的防腐劑，汞中毒可能也與自閉癥的發(fā)生有關(guān)。但近年來(lái)，新的研究成果否決了這一觀(guān)點(diǎn)，發(fā)現接種疫苗的兒童與不接種疫苗的兒童，患自閉癥的比率無(wú)顯著(zhù)差異。
3、生化因素
人們提出，自閉癥發(fā)生可能與神經(jīng)系統中神經(jīng)遞質(zhì)的代謝失常有關(guān)。人體神經(jīng)系統功能的完成，要依靠一套復雜的信號傳導過(guò)程，承擔神經(jīng)細胞或神經(jīng)---肌肉之間信號傳遞作用的一類(lèi)重要化學(xué)物質(zhì)是神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)不同，傳遞的信息就不同，神經(jīng)遞質(zhì)在大腦不同部位的濃度高低、傳遞快慢、傳遞多少等，影響著(zhù)人們的思維、情感和行為方式。當前認為與自閉癥關(guān)系較為密切的神經(jīng)遞質(zhì)有5-羥色胺、多巴胺、谷氨酸等。這些神經(jīng)遞質(zhì)的失常通常與基因異?；蜃儺愑嘘P(guān)。
還有人提出，自閉癥可能與金屬代謝異常有關(guān)，例如不少患者嚴重缺鋅。
4、孕產(chǎn)期因素
目前人們比較一致的觀(guān)點(diǎn)是，孕產(chǎn)期危險因素與自閉癥有關(guān)，但可能不是自癥發(fā)病的直接原因，它只是加強了已存在的遺傳易感性，增加了自閉癥發(fā)生的危險性，而可能是重要的間接原因。這些孕產(chǎn)期危險因素有精神抑郁、吸煙史、病毒感染、高燒、服藥史、剖宮產(chǎn)、患兒早產(chǎn)、出生體重低、有產(chǎn)傷、呼吸窘迫綜合癥及先天畸形等。
（二）、神經(jīng)心理學(xué)成因
有學(xué)者將測量認知或情緒、情感等心理功能的實(shí)驗研究手段與探索腦區結構和功能的技術(shù)相結合，進(jìn)行自閉癥成因的研究，這種研究模式稱(chēng)為神經(jīng)心理學(xué)模式。以神經(jīng)心理學(xué)的角度探討自閉癥的核心缺陷，有三個(gè)主要的假說(shuō)：心理理論缺陷說(shuō)、中樞性統合不足說(shuō)、執行功能缺陷說(shuō)。
1、心理理論缺陷說(shuō)
心理理論缺陷說(shuō)主要用來(lái)解釋自閉癥社交交往障礙。心理理論能力，是指個(gè)體對于自己或他人的信念、愿望、意圖等心理狀態(tài)的認識和理解，并藉此對他人的心理和行為進(jìn)行解釋和推理的能力，被認為是社會(huì )認知和交往的基礎。自1985年開(kāi)始，有人陸續以心理理論習得上的特殊損害來(lái)解釋自閉癥兒童在人際交往、想象、及語(yǔ)言方面表現出的一系列特殊障礙。
隨著(zhù)當前腦科學(xué)研究的進(jìn)展，有關(guān)自閉癥心理理論受損的神經(jīng)機制的研究取得了一些成果，發(fā)現杏仁核、海馬、左內側前額皮層、右側眶額皮層等腦結構可能與此有關(guān)：杏仁核損傷會(huì )使自閉癥兒童難以對社會(huì )性刺激作出適當反應；海馬損傷會(huì )使延遲動(dòng)作模仿出現困難；內側顳葉機能障礙對認知、記憶和情感有影響，因而與社會(huì )互動(dòng)、移情等社會(huì )交往技能的發(fā)展密切相關(guān)；顳平面的結構異常與交往障礙有關(guān)。上述各個(gè)區域的機能障礙很可能導致自閉癥兒童的自我封閉。
2、中樞性統合不足說(shuō)
中樞性統合不足說(shuō)主要用來(lái)解釋自閉癥患者的興趣狹窄和特殊才能。一些學(xué)者認為，自閉癥患者的信息加工不完善，其注意力經(jīng)常被正常人所忽視的客體表面或個(gè)別特征所吸引，對整體情景缺乏注意，結果使得信息加工發(fā)生在局部而非整體水平上。由此也可解釋一些高功能自閉癥患者在記憶、數學(xué)或音樂(lè )某一領(lǐng)域可能具有特殊才能的現象。
一些研究發(fā)現，小腦發(fā)育異?？赡芘c注意缺陷和整合加工不足有關(guān)。小腦被認為是僅次于額葉的信息加工系統，能夠通過(guò)它的深部核團發(fā)出投射纖維，對額葉的運動(dòng)、語(yǔ)言、認知、記憶等功能進(jìn)行迅速的加工整合。小腦的蒲肯野細胞是小腦中唯一對其深部核團有抑制作用的神經(jīng)細胞。自閉癥患者小腦部位病變，普肯野細胞大量喪失，將會(huì )使額葉的運動(dòng)、語(yǔ)言、認知、記憶等功能的執行速度和準確性得不到有效的調節。因此小腦病變有可能是自閉癥中樞性統合不足的神經(jīng)病理基礎。
3、執行功能缺陷說(shuō)
執行功能缺陷說(shuō)主要用來(lái)解釋自閉癥患者的刻板和重復性的行為。執行功能是個(gè)體進(jìn)行問(wèn)題解決時(shí)所必備的神經(jīng)心理技能，涉及很多目的性、指向性行為的適應過(guò)程，如計劃、抑制控制、工作記憶、彈性思考與行動(dòng)等。執行功能缺陷，對自閉癥患者的仿說(shuō)、反復性的思考和動(dòng)作、缺少計劃、難以抑制不適當的反應等作出了解釋。
一些研究顯示，大腦的前額葉與執行功能有著(zhù)密切的聯(lián)系。有人對2-4歲的自閉癥患兒進(jìn)行檢查，發(fā)現他們額葉的局部腦血流明顯降低，提示自閉癥患兒大腦額葉成熟延遲。
（三）、生態(tài)學(xué)模式的自閉癥觀(guān)
有學(xué)者提出了生態(tài)學(xué)模式的自閉癥觀(guān)。從醫學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)角度來(lái)解釋自閉癥成因，都傾向于將自閉癥描述為患者個(gè)體內部的問(wèn)題，似乎自閉癥只是一個(gè)靜態(tài)的癥狀，忽視了這種廣泛性發(fā)育障礙與外部環(huán)境之間相互作用的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。而從生態(tài)學(xué)的角度看，自閉癥并不單純是存在于個(gè)體內部的一種靜態(tài)癥狀，而是一個(gè)發(fā)展著(zhù)的過(guò)程，發(fā)生在個(gè)體與環(huán)境之間的相互作用中。
這種理論可以較好地解釋?zhuān)瑸槭裁茨承└吖δ茏蚤]癥個(gè)體雖然能夠順利通過(guò)某些情緒識別任務(wù)和心理理論任務(wù)，但在真實(shí)生活中仍然舉止怪異。同時(shí)強調，自閉癥兒童異常的行為，對撫養者的行為也會(huì )產(chǎn)生消極的影響，導致自閉癥兒童生存的社會(huì )環(huán)境與正常兒童不同（如自閉癥兒童的母親更少對孩子微笑）。
根據生態(tài)學(xué)模式的自閉癥觀(guān)，我們可以這樣理解，自閉癥首先是一種先天的神經(jīng)系統發(fā)育損傷，如果自閉癥兒童在其與環(huán)境的相互作用過(guò)程中不能克服這種損傷所造成的障礙，那么就會(huì )導致二次身心發(fā)展障礙，出現認知問(wèn)題、行為問(wèn)題、情緒問(wèn)題等。生態(tài)學(xué)的自閉癥觀(guān)為及早對自閉癥兒童提供教育訓練提供了理論依據。
（四）、中醫辨證原因
從中醫辨證上，自閉癥屬于腎虛、先天不足、發(fā)育五遲等范疇，勞思、抑郁、惱怒、傷感等因素還會(huì )使病情惡化。腎主腦、主骨，開(kāi)竅于耳，其華在發(fā)；在情志方面，腎主恐。腎先天不足，必然反應到腦部的病變，這一點(diǎn)與西醫的醫學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)和生態(tài)學(xué)分析結果完全一致（分析結果皆提示自閉癥與個(gè)體的腦和神經(jīng)的發(fā)育異常、病變有關(guān)）。腎主骨，腎虛則骨頭發(fā)育異常，往往從自閉癥兒童的囟門(mén)閉合較晚、頭頂有明顯的隆起、出牙較晚、牙齒小而異形等方面得以印證。腎開(kāi)竅于耳，自閉癥的孩子腎虛，導致其聽(tīng)力不敏感，視聽(tīng)不同步；內耳的半規管和前庭出現問(wèn)題，則導致他們的平衡覺(jué)出現問(wèn)題，他們的時(shí)間知覺(jué)、方位知覺(jué)、運動(dòng)知覺(jué)、深度知覺(jué)、距離知覺(jué)及其相互配合的能力很差；個(gè)別自閉癥的孩子在耳朵周?chē)蚨?，先天長(cháng)有耳瘺、拴馬樁，也是先天性腎虛對耳朵發(fā)育影響的表現。其華在發(fā)，由于腎虛，自閉癥孩子的頭發(fā)大多表現為沒(méi)有光華，象枯草一樣，發(fā)質(zhì)軟黃稀疏。還有的自閉癥孩子由于腎虛造成弱視、尿頻、尿床等。腎主恐，則體現在自閉癥兒童由于腎虛導致膽小、經(jīng)常無(wú)名恐懼、沒(méi)有自信等方面。
基于對自閉癥中醫辨證結果，建立了中醫穴位按摩治療兒童自閉癥的思路，治療原則就是：固本培元，補足先天，清腦益髓，養血生血，安神定志，寧心開(kāi)竅，梳理氣機，促進(jìn)患兒腦和神經(jīng)系統的發(fā)育。
3自閉癥譜系障礙的康復編輯
自閉癥嚴重危害兒童身心健康，患者如果不能獲得康復，可造成終生殘疾，影響患者終生的身心健康、社會(huì )交往、學(xué)習、生活、就業(yè)，給家庭和社會(huì )也造成了嚴重的負擔。自閉癥兒童的康復問(wèn)題，越來(lái)越多地引起全社會(huì )的廣泛關(guān)注，也引起政府有關(guān)部門(mén)及中國殘疾人聯(lián)合會(huì )的高度重視。
自閉癥病因和生化異常改變極其復雜，至今尚未完全闡明，治療就更加束手無(wú)策，目前多采用特殊教育訓練為主；西醫近年來(lái)試用傳統的或新型的抗精神病藥物等進(jìn)行生物醫學(xué)干預；中醫界將自閉癥列為疑難雜癥之一，進(jìn)行了經(jīng)絡(luò )穴位按摩、中藥、針灸等多種努力。
從醫學(xué)生物學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、中醫辨證的角度來(lái)解釋孤獨癥成因，都認為是孤獨癥患者有其內因，即腦和神經(jīng)系統的發(fā)育出現了問(wèn)題；從生態(tài)學(xué)角度，則認為孤獨癥患者與外界的互動(dòng)，是一個(gè)持續不斷的過(guò)程，人類(lèi)大腦的發(fā)展和成熟不僅僅是生理驅動(dòng)（如基因）的過(guò)程，大腦皮質(zhì)結構也受到學(xué)習經(jīng)驗的質(zhì)和量的影響，也就是說(shuō)，孤獨癥患者是可教育的。從內因和外因兩方面同時(shí)實(shí)施干預，應該是比較合理的思路，可以給自閉癥康復事業(yè)帶來(lái)更加廣闊的前景。教育訓練從業(yè)人員或機構、中西醫治療從業(yè)人員或機構，如果沒(méi)有認識到這一點(diǎn)，而片面宣傳“唯教育訓練有效論”或“唯治療有效論”，將會(huì )誤導自閉癥兒童家長(cháng)的決策，從而貽害自閉癥患者的終生健康。從內因著(zhù)手實(shí)施干預，就是針對其腦和神經(jīng)發(fā)育異常，進(jìn)行中醫、西醫、中醫藥結合的治療；從外因著(zhù)手實(shí)施干預，就是提供盡量好的教育環(huán)境，對自閉癥兒童進(jìn)行有針對性的教育和訓練。
自閉癥應于2歲確診并實(shí)行早期干預。自閉癥患者的大腦發(fā)育異常，雖然大多數患者通過(guò)腦電圖、磁共振未能發(fā)現問(wèn)題，但也只能說(shuō)是由于現代醫療科技尚不發(fā)達。達到3歲才能確診自閉癥的說(shuō)法最近若干年一直流行。其實(shí)這種說(shuō)法對及早進(jìn)行自閉癥干預造成了被動(dòng)。1-3歲是兒童神經(jīng)系統發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是開(kāi)語(yǔ)言、形成正確認知的關(guān)鍵時(shí)間。在2歲時(shí)及早確診，應可爭取到最為寶貴的治療時(shí)間。2歲應該可以確診是否有自閉癥。正常的嬰幼兒，1歲左右以后開(kāi)語(yǔ)言，眼神交流靈活有神，能通過(guò)語(yǔ)言并結合眼神、肢體語(yǔ)言實(shí)現交流，脾氣性格正常，從開(kāi)始學(xué)說(shuō)話(huà)，到能夠說(shuō)話(huà)流利，口語(yǔ)的成分越來(lái)越多，肢體語(yǔ)言的成分越來(lái)越少，這個(gè)過(guò)程大概持續1年左右。也有語(yǔ)遲的嬰幼兒，到2歲、甚至3歲才開(kāi)語(yǔ)言，但是他們此前的眼神語(yǔ)言豐富，肢體語(yǔ)言很多，可以基本完成與他人的交流。排除了弱智等疾病，如果一個(gè)2歲兒童，沒(méi)有開(kāi)口說(shuō)話(huà)，沒(méi)有眼神交流，也沒(méi)有肢體語(yǔ)言，又有刻板行為，脾氣性格沖動(dòng)任性；或者雖然有了語(yǔ)言，但是不能正確組織語(yǔ)言，不看別人的眼神，有刻板行為，不能和其他小朋友一起玩耍；或者先是出了語(yǔ)言，后來(lái)有全部退化掉，躲避別人的目光眼神，那么，就基本可以確診這個(gè)孩子患有自閉癥了。
在2歲時(shí)實(shí)行及時(shí)的干預會(huì )有很好的收效，尤其是對于程度嚴重的自閉癥兒童而言。一旦晚于這個(gè)年齡，嚴重的自閉癥患者在3歲以后再確診、干預，收效就不太樂(lè )觀(guān)，自閉癥或許會(huì )伴隨終生。程度為中度的自閉癥兒童，6歲以前的干預都會(huì )有不同程度的收效。程度較輕的自閉癥患者，6歲以后仍有機會(huì )，這種機會(huì )或許一直延續到12歲左右（6歲左右，神經(jīng)系統發(fā)育完成了80%-90%，其余10%-20%會(huì )在12左右基本完成）。因醫療條件差異、家長(cháng)承認現實(shí)的時(shí)間差異等，患者確診自閉癥的年齡各有不同。但不論什么時(shí)候確診，12歲之前都會(huì )有一線(xiàn)生機，只不過(guò)發(fā)現、確診、干預越早，效果就會(huì )越好。一旦過(guò)了12歲這個(gè)年齡，神經(jīng)系統的發(fā)育基本完成，除了一些發(fā)育較晚的少年還可能有效外，基本上不會(huì )再有效果。而對于嚴重的自閉癥患者來(lái)說(shuō)，這個(gè)“早”字更為重要。
抓住6歲以前的最佳干預期進(jìn)行有針對性的教育訓練，將對孩子的預后產(chǎn)生積極影響。從這個(gè)角度看，孩子的未來(lái)部分取決于家長(cháng)付出的努力。目前關(guān)于自閉癥的訓練方式，也有一些“流派”，比較得到廣泛接受的，是經(jīng)過(guò)長(cháng)期實(shí)踐證明有效的訓練方式是ABA（Applied Behavior Analysis，即應用行為分析方式），它是講究結構化的教學(xué)方式，提出者是洛瓦斯（Lovaas）。其實(shí)這個(gè)思路說(shuō)不好聽(tīng)一點(diǎn)，和訓練動(dòng)物有類(lèi)似之處，簡(jiǎn)單講，就是通過(guò)適當形式的獎勵來(lái)對正面行為進(jìn)行強化，對負面行為進(jìn)行抑制，從而讓患兒養成合適的行為規范、提高認知水平。其他流派也做了多方面的努力。國內的很多訓練機構還形成了自己的特色。單純性訓練對于自閉癥的效果仍有待提高。所謂“單純性訓練”，是指一些機構或個(gè)人把訓練宣傳和作為自閉癥康復的唯一手段。目前國內外許多人認為，治療自閉癥唯一有效的方式是訓練，從而把它歸結到教育問(wèn)題， 單純由教育界人士來(lái)對自閉癥進(jìn)行行為訓練，以期達到正常人的行為標準，回歸社會(huì )。雖然有大批的社會(huì )教育工作者投身到其中，但效果往往是很令人失望的。其中關(guān)鍵原因，是他們還沒(méi)有認識到，自閉癥康復必須先通過(guò)治療活動(dòng)把自閉癥兒童改造成為可以教育的對象，然后才能實(shí)施教育。在此理論指導下一些過(guò)度消耗體力的訓練項目，超出了自閉癥患者的負荷，以至于即使換作任何一個(gè)正常的人也不愿意接受這種強制，這種強制很可能造成患者的二度心理傷害，不但沒(méi)有達到預期效果，反而產(chǎn)生了許多負作用，導致患者退步，所以在設計訓練方案的時(shí)候，一定要把握訓練的度和量。
西醫近年來(lái)試用傳統的或新型的抗精神病藥物等進(jìn)行生物醫學(xué)干預，效果不是太好，尤其是副作用很大，這一點(diǎn)一直為大家所詬病。
中醫所采用的治療方案無(wú)非是經(jīng)絡(luò )穴位按摩、針灸、中藥等。中醫的哲學(xué)基礎是天人合一的整體觀(guān)，理論基礎是陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、五臟六腑學(xué)說(shuō)、經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)。治療上講究辨證施治。通過(guò)陰陽(yáng)認識、五行認識、臟腑認識，結合望聞問(wèn)切來(lái)辨證；根據辨證結果，通過(guò)醫療刺激的介質(zhì)施以治療，首先讓刺激歸于經(jīng)絡(luò )，然后歸于臟腑，使臟腑達到平衡，實(shí)現整體治療的整體觀(guān)念。醫療刺激的介質(zhì)，出現兩條分支：一條分支是中藥，它是大家最常見(jiàn)、也最易從思想上接受的方式，被大家忽略的是，開(kāi)中藥必須引藥歸經(jīng)，讓中藥歸于經(jīng)絡(luò )、刺激臟腑才是中藥治療的根本；另一條分支是直接對經(jīng)絡(luò )施以穴位刺激，包括針灸和按摩，根據辨證的結果，選取穴位，直接刺激經(jīng)絡(luò )，然后把這種刺激信息傳遞到臟腑。這兩個(gè)分支相比較，使用針灸按摩的刺激，比使用中藥的效果更直接，人體經(jīng)絡(luò )本身就是天然藥庫，選取穴位進(jìn)行調理，可直接刺激人體經(jīng)絡(luò )、臟腑，起到直接的治療作用，避免了多數孩子因脾胃濕寒體質(zhì)所導致的藥物不吸收問(wèn)題（這也是中西藥物對自閉癥孩子難起作用的主要原因）。如果將針灸和按摩相比，按摩有又具有安全性，也更具有可普及性，尤其是自閉癥治療的對象是兒童，兒童更樂(lè )于接受。
兒童自閉癥的康復方案林林總總，各種方案，其收效皆有可圈可點(diǎn)之處，不宜顧此失彼，相互排斥。例如濟寧市盲人按摩醫院在正確辨證的基礎上，擬定合理的穴位配方，結合豐富的按摩手法，開(kāi)展兒童自閉癥的穴位按摩治療；在按摩過(guò)程中，也運用教育心理學(xué)知識與自閉癥患者進(jìn)行適當的交流和語(yǔ)言訓練，另外還鼓勵家長(cháng)安排兒童去各種訓練機構接受適當的教育和訓練，收到了比較理想的治療效果，患者的進(jìn)步特別快，不少孩子經(jīng)治療后，能夠進(jìn)入普通學(xué)校學(xué)習，逐步融入正常兒童。
自閉癥不可輕言治愈，主要以逐步融入社會(huì )為漸愈標志。例如，一個(gè)2-4歲的自閉癥兒童經(jīng)過(guò)治療、訓練，具備正常語(yǔ)言能力，產(chǎn)生溝通意圖之后，要及時(shí)讓他與群體接觸，及時(shí)送進(jìn)幼兒園。到了入學(xué)年齡，符合入學(xué)條件的可以正常入學(xué)，情況較好的康復者可以由普通的小學(xué)逐步升入中學(xué)、大學(xué)。一般來(lái)講，不同程度的孩子，家長(cháng)心目中要有切合實(shí)際的目標和期望，悲觀(guān)失望和過(guò)于期待，都不是實(shí)事求是的、積極的態(tài)度。程度差的孩子，目標定位要以實(shí)現生活自理、培養良好的行為規范為先；程度較好的孩子，目標是跟上學(xué)業(yè)，融入社會(huì )。每個(gè)特殊孩子的家長(cháng)都有一個(gè)痛苦的心路歷程。從懷疑、震驚、焦慮到接納、平靜，幾乎無(wú)一例外。大家要冷靜下來(lái)，認定對孩子的療育是一個(gè)馬拉松的過(guò)程，沒(méi)有一蹴而就的捷徑。
交流障礙、語(yǔ)言障礙及刻板行為是自閉癥的三聯(lián)癥。
而從社會(huì )互動(dòng)來(lái)看，自閉癥可以分為孤離、被動(dòng)及主動(dòng)但奇怪的三種型式，其中以孤離及被動(dòng)型的人數最多；從溝通來(lái)看，如果未接受早期訓練的話(huà)，半數左右的自閉癥者沒(méi)有口語(yǔ)；從認知來(lái)看，3/4的自閉癥者兼有智能障礙，其假想能力大受影響。
社會(huì )互動(dòng)障礙，溝通障礙及假想能力的障礙三者之間又彼此互相影響。
因此，大部分的自閉癥者都是屬于中重度障礙者。
松弛訓練-游戲
歡樂(lè )島教師 王蓮蓮
交流障礙、語(yǔ)言障礙及刻板行為是自閉癥的三聯(lián)癥。而從社會(huì )互動(dòng)來(lái)看，自閉癥可以分為孤離、被動(dòng)及主動(dòng)但奇怪的三種型式，其中以孤離及被動(dòng)型的人數最多；從溝通來(lái)看，如果未接受早期訓練的話(huà)，半數左右的自閉癥者沒(méi)有口語(yǔ)；從認知來(lái)看，3/4的自閉癥者兼有智能障礙，其假想能力大受影響。社會(huì )互動(dòng)障礙，溝通障礙及假想能力的障礙三者之間又彼此互相影響。因此，大部分的自閉癥者都是屬于中重度障礙者。要改善自閉癥者的社會(huì )互動(dòng)障礙、溝通障礙及象征能力障礙，比較理想的做法是設計一個(gè)教育環(huán)境，可以同時(shí)增進(jìn)這三方面的能力。就此而言，游戲是最佳選擇之一。
一、游戲在自閉癥訓練中的功用
（1） 游戲可以讓孩子自然地獲得肌肉協(xié)調與動(dòng)作練習，達到肌肉松懈和舒解壓力的目的，從而也可以穩定小朋友的情緒。游戲是兒童的天性，孩子們覺(jué)得游戲較之正規上課而言，是較為自由的，并能通過(guò)游戲讓孩子自然地發(fā)展走、跳、跑、平衡等能力。玩時(shí)使大小肌肉活動(dòng)起來(lái)，在玩耍中使大腦神經(jīng)對深層的感覺(jué)進(jìn)行有效地統合。
（2） 游戲可讓自閉癥兒童學(xué)習人際交往的技巧，可增進(jìn)其語(yǔ)言的主動(dòng)性，也能從中培養其社會(huì )適應能力，孩子的游戲就是建立人際關(guān)系的第一步，他們在游戲中發(fā)展友誼，學(xué)習社會(huì )策略和增進(jìn)社會(huì )能力。Lord（1984）以及Wing和Attwood（1987）研究指出自閉癥對于社會(huì )溝通線(xiàn)索理解及表達存在困難，他們常常處于孤立狀態(tài)或是徘徊在同伴團體中的邊緣，可能會(huì )避免或抗拒別人社交性的邀請，被動(dòng)的接受，很少或完全沒(méi)有主動(dòng)的社交，或者以其特有的方式接近同伴。因而我們在教學(xué)中設計一些團體性游戲來(lái)提高自閉癥兒童此項功能。我們經(jīng)常會(huì )在游戲及小組課上設計一些互動(dòng)的游戲項目，譬如“二人毛巾運球”讓小朋友從游戲中學(xué)會(huì )與人合作，并與合作伙伴“分享”勝利的成果（如分吃一種食品）。同時(shí)，亦根據小朋友的能力設計一些戲劇性的游戲，如游戲“老狼老狼幾點(diǎn)了”，在訓練老師問(wèn)過(guò)“老狼老狼幾點(diǎn)了”之后，會(huì )讓小朋友回答老師的問(wèn)題，比如說(shuō)小朋友會(huì )回答“三點(diǎn)了”，諸如此類(lèi)還有音樂(lè )游戲“潑水歌”及“上學(xué)歌”等等，都可在游戲中增進(jìn)兒童語(yǔ)言的主動(dòng)性。
（3） 游戲可以讓自閉癥兒童學(xué)會(huì )理解及遵守規則。兒童可通過(guò)游戲學(xué)習并適應各種社會(huì )道德觀(guān)念和生活規則。兒童的游戲，無(wú)論多么簡(jiǎn)單，其中都包含或多或少的規則，例如游戲“小鬼當家”，游戲時(shí)，小朋友必須排好隊進(jìn)行輪侯，逐個(gè)輪流，直到輪到了自己方可參加游戲，并在此游戲中設置小朋友自己穿好拖鞋和端食品給自己的家長(cháng)兩個(gè)環(huán)節，不僅可以訓練小朋友的輪侯參與能力，也可以建立其孝敬父母的道德觀(guān)念。
（4） 游戲可以引發(fā)自閉癥兒童的智力發(fā)展。我們在游戲都是依照循序漸進(jìn)的原則來(lái)設置的。它由易到難，從簡(jiǎn)單到復雜，從基本的操作比賽游戲到高層次的理解及裝扮游戲，依據小朋友的智力發(fā)展來(lái)進(jìn)行適當的引導，讓兒童把被動(dòng)的經(jīng)驗化為主動(dòng)的活動(dòng)。
（5） 游戲可培養兒童學(xué)會(huì )觀(guān)察，并去感受游戲氣氛及樂(lè )趣。自閉癥兒童大半多數都是處于自我世界中，他們很少地關(guān)注外界的世界，缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂(lè )，興趣和成就的表現。通過(guò)游戲這個(gè)兒童喜歡的項目，讓兒童在“有趣的嬉戲”中逐漸去關(guān)注外界的活動(dòng)，也在觀(guān)察中，經(jīng)由模仿及經(jīng)由他人引導進(jìn)行游戲，是讓兒童充分地發(fā)揮最大潛能發(fā)展區的功能。
二、游戲形式的分類(lèi)
游戲的分類(lèi)方法有很多種，眾說(shuō)紛紜，至今仍沒(méi)有統一的說(shuō)法，本文就我們訓練中心現有的游戲方式進(jìn)行分類(lèi)，并從在校訓練的小朋友中隨機抽取20位小朋友進(jìn)行相關(guān)調查，借以分析游戲在自閉癥兒童發(fā)展的實(shí)際體現。
（一）一對一游戲，即為一個(gè)訓練員或家長(cháng)與自閉癥兒童二人之間的游戲，它可以是即興的游戲，如個(gè)訓課上的“點(diǎn)蟲(chóng)蟲(chóng)游戲”，“炒白菜游戲”。感統課上的一些拍球，跳飛機游戲。此類(lèi)游戲最大的優(yōu)點(diǎn)在于它可以完全顧及小孩的興趣及愛(ài)好，并能依據其接受能力和學(xué)習能力更自由地也更精確地設計，其不受場(chǎng)地，時(shí)間及其他環(huán)境因素的影響。也可以是固定式游戲，即已制定計劃，備好教案的游戲，如個(gè)訓課上的“尋寶游戲”，“接龍游戲”。
（二）團體游戲，在本訓練機構此類(lèi)游戲基本上歸屬于固定式游戲，通常是在小組課與游戲課上體現，由我們的訓練老師進(jìn)行設計與安排，據初步統計大體有如下幾種類(lèi)型：
1、操作性游戲。主要是鍛煉小朋友的大小肌肉，提高他們的手眼協(xié)調能力，改善其空間概念。但毋庸置疑的是，不同的游戲所設定的具體目標是不一樣的，就此從游戲的復雜度進(jìn)行如下細分：
（1）初級的操作性游戲。它主要是較為單一的動(dòng)手操弄活動(dòng)，譬如串珠、釘圖釘等等，它適合年齡小或能力相對較差的兒童。據統計，被調查到的小朋友中有16人參加了此類(lèi)游戲，占總人數的80﹪，達到動(dòng)手操弄這一訓練目標者16人，即小朋友在游戲中獲得成長(cháng)者的比率為100﹪ 。
（2）中級的操作性游戲。與初級操作性游戲相比，它是一個(gè)“升級版”，只不過(guò)在游戲的難度上有所提高，而我們常常涉及到的，多半是一些藝術(shù)性的操作性游戲，如繪畫(huà)、塑造、剪貼等，它的操作是經(jīng)由一系列精細動(dòng)作排序組合而得。它適合已經(jīng)達到初級操作性游戲的目標，并在此前提目標上能夠得到更多提升的小朋友。據統計，共有7人參加了此類(lèi)游戲，占總人數的35%，達到訓練目標者7人，即小朋友在游戲中獲得成長(cháng)者的比率為100% 。
（3）高級的操作性游戲。即將認知性游戲提升并融入到社會(huì )性游戲中去，即在操作性游戲中，讓小朋友共同完成某一件事情，即把認知游戲中的操弄與社會(huì )性游戲的共同目標融合到一起，如三四個(gè)小朋友合作拼好一塊拼板或完成一張臉譜，據調查結果顯示，共有12人參加了此類(lèi)游戲，占總人數的60%，達到動(dòng)手操弄這一訓練目標者12人，即小朋友在此目標獲得提升者的比率為100%，而達到共同目標這一訓練目標者10人，即小朋友在此目標上獲得提升者的比率為83.3% 。
2、比賽性游戲。主要培養孩子的運動(dòng)力，培養其輪侯參與的能力及建立輸贏(yíng)的概念，讓孩子學(xué)習遵守游戲規則，亦可增加其人際溝通能力，促進(jìn)其智力發(fā)展，此類(lèi)游戲形式是我園最主要的游戲方式，也是適用范圍最廣的方式。結合我園實(shí)踐操作情況，本文將從與人一起游戲的能力這一角度來(lái)進(jìn)行探討與分析。
（1）單獨式的比賽。即游戲的重點(diǎn)訓練目標在于給兒童建立“輸贏(yíng)”概念及學(xué)會(huì )輪侯等待。據調查結果顯示，共有20人參加了此類(lèi)游戲，占總人數的100%，學(xué)會(huì )輪候等待者20人，即小朋友在此訓練目標上獲得成長(cháng)者的比率為100%，在游戲中建立輸贏(yíng)概念者18人，即小朋友在這一訓練目標上獲得成長(cháng)者的比率為90%。
（2）二人合作式比賽。即游戲要求由兩人同時(shí)去做，需二人協(xié)力方可完成的項目，如二人三腿爬、抬擔架、親子互動(dòng)游戲等等。主要目的在于提高小朋友與人合作能力，增進(jìn)與他人情感的交流。據調查得知，共有15人參加了此類(lèi)游戲，占總人數的75%，與人合作能力得到提高者13人，即小朋友在此目標上獲得成長(cháng)者的比率為86.7%，在情感上得到發(fā)展者12人，即小朋友在這一目標上獲得成長(cháng)者的比率為90%。
（3）團體式比賽。即游戲的勝負是以最終團隊成績(jì)來(lái)衡量。在游戲過(guò)程中，讓小朋友樹(shù)立團隊精神，如“長(cháng)跑接力賽”、“穿脫環(huán)比賽”等等。據調查統計，共有16人參加了此類(lèi)游戲，占總人數的80%，達到訓練目標者13人，即在游戲中明白團隊概念者的比率為81.2%。
3、理解性游戲。即游戲的難度較高，且游戲規則完全是一些認知理解性質(zhì)的活動(dòng)，幾乎或甚至完全沒(méi)有視覺(jué)提示，需要小朋友對老師所說(shuō)的話(huà)進(jìn)行分析和整合，然后在此基礎上進(jìn)行游戲或是游戲的設置是為了灌輸給小朋友一種意識，如傳、搶、丟、理解別人的需求以及代號規則（以特定的數或字詞代替另一種不相關(guān)的意思，如“一二三四五”中的“五”代表“?！保┑鹊?。譬如說(shuō)游戲“丟手絹”“一網(wǎng)不撈魚(yú)”等諸如此類(lèi)。據調查統計，20位小朋友中就有14人參加了此類(lèi)游戲，占總人數的70%，完全理解游戲規則者11人小朋友在游戲中獲得成長(cháng)者的比率為78.57%。
4、裝扮性游戲。即讓個(gè)人試著(zhù)設身處地去扮演另一個(gè)實(shí)在生活情境中不屬于自己角色的行動(dòng)過(guò)程，可以使學(xué)生習得社會(huì )學(xué)習技巧。主要適用于能力較好的兒童。如：“老鷹抓小雞”“老狼老狼幾點(diǎn)了”“龜兔賽跑”等。據調查統計，共有4人參加了此類(lèi)游戲，占總人數的20%，象征能力提高者及明白角色概念者2人，即小朋友在此類(lèi)游戲中獲得成長(cháng)者的比率為50%。
當然，上述各種游戲的劃分并不是絕對的，它們互相滲透和融合，只不過(guò)是游戲所設目標的側重點(diǎn)有所區別。而一個(gè)游戲是否合理，關(guān)鍵在于兒童參加該游戲的參與程度，是否能滿(mǎn)足兒童需求，以及它們能否激發(fā)兒童從事游戲的欲望。
總之，我們不能隨意地為我們的自閉癥兒童安排游戲，訓練者必須意識到游戲的重要性，并精心地為我們的孩子設計及組織適合其能力和興趣的游戲，讓孩子從中獲得知識，發(fā)展智力。
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