北景衛生院大閆分院住院病歷
住院號：10151
姓名：王恩定 出生地：臨猗縣北景鄉南莊村
性別：男 職業(yè)：農民
年齡：38歲 入院日期：2010-10-12
民族：漢 記錄日期：2010-10-12
婚姻狀況：已婚 陳述者：患者本人
主訴：胸憋.胸悶一天
現病史：患者一天前因勞累后，出現胸憋胸悶癥狀，持續時(shí)間約3分鐘，休息后有所緩解。于本村衛生所做心電圖后診斷為“心肌炎”，并給予消心痛5mg每日三次口服，癥狀基本緩解。于今日來(lái)本院門(mén)診就診，門(mén)診內科以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病收住入院，自發(fā)病以來(lái)，患者精神較好，飲食正常，大小便正常，睡眠正常。
既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史、無(wú)輸血史、無(wú)藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：生于本地，長(cháng)于本地，無(wú)疫區接觸史，未到過(guò)任何疫源地。有少量飲酒史，每天抽煙20支左右。無(wú)放射線(xiàn)、化學(xué)物品及毒物接觸史。
家族史：父母親均健在，父親患“肺心病”10年，其兄長(cháng)于2009年4月死于心肌梗塞。
體 格 檢 查
體溫36℃ 脈搏85次/分 呼吸20次/分 血壓 130/80mmhg
一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養中等。神志清楚，自動(dòng)體位，對答切題，體檢合作
皮膚粘膜：皮膚色澤正常，彈性良好，無(wú)明顯黃染，無(wú)水腫，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、肝掌及蜘蛛痣，無(wú)潰瘍.結節及疤痕。毛發(fā)分布正常。
淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。
頭部
頭顱： 無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā).癬及疤痕。
眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，活動(dòng)正常。結膜無(wú)充血，無(wú)水腫。鞏膜無(wú)黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大等圓，對光反應良好，調節反應及視力初測正常。
耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測正常。
鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。
口腔：口唇無(wú)發(fā)紺、無(wú)皰疹，。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，無(wú)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運動(dòng)對稱(chēng)，懸雍垂居中。
頸部：頸部柔軟無(wú)抵抗，對稱(chēng)，運動(dòng)自如，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結節 、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部：胸廓形狀正常無(wú)畸形，兩側對稱(chēng)，肋間平坦，運動(dòng)正常，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱(chēng)。
肺臟
視診：呈胸式呼吸，頻率20次/分，節律正常，呼吸運動(dòng)兩側對稱(chēng)。
觸診：兩側呼吸運動(dòng)相等，語(yǔ)音震顫兩側相等，無(wú)胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。
聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導兩側對稱(chēng)，無(wú)增強劑 減低現象，未聞及干.濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：
視診：心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線(xiàn)內0.5cm處，心前區無(wú)隆起。
觸診：心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線(xiàn)內0.5cm處，，心前區無(wú)抬舉性搏動(dòng).震顫，無(wú)心包摩擦感。
叩診：左右心界正常，如下圖：
右（cm)
肋間
左（cm)
2.5
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
4
3.5
Ⅳ
5
Ⅴ
7.5
(鎖骨中線(xiàn)距前中線(xiàn)9.5cm)
聽(tīng)診：心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。
腹部：
視診：腹平坦，兩側對稱(chēng)，腹壁靜脈無(wú)顯露，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾未觸及
叩診：呈鼓音，肝腎區無(wú)叩擊痛，未叩及移動(dòng)性濁音
聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。
脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節無(wú)紅腫，運動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。
外陰及肛門(mén)： 尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門(mén)無(wú)肛裂及外痔。
神經(jīng)系統：肢體感覺(jué)正常，運動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性
輔助檢查：
心電圖示：ST----T改變
診斷：
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
心絞痛
