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阿司匹林怎么用？
小劑量阿司匹林對動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者的二級預防有益是公認的事實(shí)。但基于現有證據，目前指南對阿司匹林作為ASCVD一級預防的建議各不相同，為臨床實(shí)踐帶來(lái)困惑。對于老年人和糖尿病患者，是否應使用低劑量阿司匹林用于一級預防也存在爭議。
阿司匹林的作用機制
血小板活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的多因素過(guò)程的一部分。乙酰水楊酸通常被稱(chēng)為阿司匹林，是一種非甾體抗炎藥，通過(guò)不可逆地乙?；“迳檄h(huán)氧合酶-1（COX-1）和環(huán)氧合酶-2（COX-2）的絲氨酸殘基來(lái)抑制血小板聚集（圖1）。抑制COX-1可阻斷血栓形成所必需的血栓素A（TXA）的生成。
注：cPGE，胞質(zhì)前列腺素E；cPLA，胞質(zhì)磷脂酶A；HOX，氫過(guò)氧化物酶；mPGE，微粒體前列腺素E；PG，前列腺素；sPLA，分泌型磷脂酶A；TX，血栓素。
圖1 阿司匹林的抗血小板作用機制
健康人每日服用阿司匹林30~40 mg，1周后足以達到完全抑制TXA的作用。許多疾?。ㄈ绶逝?、糖尿?。?huì )削弱阿司匹林的抗血小板作用。阿司匹林劑量在75~100 mg之間通常足以適應治療反應的個(gè)體差異。
低劑量阿司匹林（75~81 mg）能夠不可逆地抑制COX-1。COX-1在維持胃腸道粘膜完整性中發(fā)揮作用。與阿司匹林使用相關(guān)的胃腸道不良事件——糜爛性胃炎和出血是由于抑制COX-1和前列腺素所致，后者對胃粘膜有保護作用。
阿司匹林用于心血管事件預防的最新證據
美國心臟病學(xué)會(huì )/美國心臟協(xié)會(huì )（ACC/AHA）和美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）的更新建議基于2018年完成的ASPREE、ASCEND和ARRIVE試驗的證據。這些研究分別評價(jià)了低劑量阿司匹林治療用于老年ASCVD （ASPREE試驗）、糖尿病患者（ASCEND試驗）、以及具有多種心血管疾病風(fēng)險因素的非糖尿病患者（ARRIVE試驗） 一級預防的療效和安全性。
ASCVD風(fēng)險評估是一級預防的基石。個(gè)體的10年絕對ASCVD風(fēng)險有助于臨床醫生決定預防性干預的強度，以使預期獲益最大化，并將過(guò)度治療的潛在危害最小化。
2019 ACC/AHA指南建議使用ASCVD風(fēng)險估計器Plus （Risk Estimator Plus）估計40~79歲無(wú)癥狀成人的10年ASCVD風(fēng)險，結果分為低（<5%）、臨界（5%至<7.5%）、中等（≥7.5%至<20%）或高（≥20%）風(fēng)險。
圖2 ASCVD Risk Estimator Plus的主界面
▎ASCVD的二級預防
在已知ASCVD的患者中，建議每日使用低劑量阿司匹林進(jìn)行復發(fā)性心血管事件的二級預防。ACC/AHA二級預防指南在A(yíng)SCVD患者的不同風(fēng)險組中強調了這一點(diǎn)（表1）。
表1 阿司匹林用于二級心臟預防的現行指南
▎ASCVD的一級預防
當考慮在未確診ASCVD的患者中使用低劑量阿司匹林時(shí)，個(gè)體化評估和平衡阿司匹林的心臟保護獲益與潛在出血風(fēng)險非常重要，應當與患者共同決策是否啟動(dòng)治療。
▎評估出血風(fēng)險
獲益-風(fēng)險平衡問(wèn)題強調了評估出血風(fēng)險的必要性。如上所述，阿司匹林是一種抗血小板藥物，與胃腸道和顱內出血風(fēng)險增加相關(guān)，通常應避免用于出血風(fēng)險增加患者的ASCVD一級預防。已確定的出血風(fēng)險因素包括：
▎考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級預防的患者
該圖基于A(yíng)SCVD風(fēng)險以及出血風(fēng)險，提出了使用阿司匹林的潛在框架。
建議≥50歲且有糖尿病和至少一種其他重大風(fēng)險因素（例如，早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎病/白蛋白尿）的成人患者接受低劑量阿司匹林作為ASCVD一級預防（表2）。
表2 阿司匹林用于一級心臟預防的現行指南
ADA建議，可在權衡心血管獲益和出血風(fēng)險增加的前提下考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級預防治療。在與患者全面討論利弊并由患者參與決策后，推薦將阿司匹林治療（75~162 mg/d）作為心血管事件風(fēng)險增加的糖尿病患者的一級預防策略。
▎出血風(fēng)險增加的患者
ASCVD高風(fēng)險患者的出血風(fēng)險通常也增加?？朔@一障礙的一個(gè)策略是使用阿司匹林的同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。在臨床試驗中，PPI已被證明能減少使用低劑量阿司匹林患者的消化道出血發(fā)生率。因此，在高ASCVD風(fēng)險和高出血風(fēng)險的患者中，使用低劑量阿司匹林和PPI可能是一種可行的策略。但在非ASCVD高風(fēng)險的患者中，如出血風(fēng)險高則不推薦使用阿司匹林。
年齡>70歲的人群發(fā)生重大心血管事件的風(fēng)險增加，但出血的風(fēng)險也增加。2018年發(fā)表的ASPREE試驗在該人群中未發(fā)現小劑量阿司匹林的明顯獲益，但風(fēng)險卻增加。因此，該人群不應常規使用阿司匹林。如果由于患者個(gè)體因素考慮使用阿司匹林，需要充分討論治療獲益及出血風(fēng)險。
▎專(zhuān)家指南：“介于”初級和二級預防之間的患者
對于在血管成像中有ASCVD證據但從未發(fā)生心血管事件的患者（即“介于”一級預防和二級預防之間的患者），可基于CT檢查顯示的動(dòng)脈粥樣硬化證據或頸動(dòng)脈超聲提示存在斑塊決定如何進(jìn)行ASCVD的預防（圖3）。
許多研究發(fā)現，與其他因素相比，基于低劑量胸部CT的冠狀動(dòng)脈鈣化評分是ASCVD風(fēng)險增加的最強預測因素。在該人群中使用阿司匹林尚未進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的大型臨床結果試驗，但根據使用阿司匹林的獲益/風(fēng)險比，傾向于啟動(dòng)治療。
圖3 啟動(dòng)低劑量阿司匹林治療以預防ASCVD的決策流程
結 語(yǔ)
阿司匹林可降低ASCVD患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率。在無(wú)ASCVD的患者中，出血風(fēng)險抵消了低劑量阿司匹林治療的心臟保護作用。
基于目前的證據，低劑量阿司匹林治療仍是一些ASCVD高風(fēng)險患者的一級預防選擇。對于A(yíng)SCVD風(fēng)險較低、出血風(fēng)險增加的患者和大于70歲的成人，通常不應長(cháng)期使用低劑量阿司匹林。
是否接受低劑量阿司匹林的決定應基于個(gè)體患者因素，啟動(dòng)治療前臨床醫生應與患者討論治療的獲益和風(fēng)險。
參考文獻：
1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1376-1414.
2. Introduction: standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43:S1-S2.
3. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379:1509-1518.
4. The ASCEND Study Group Collaborative, Bowman L, Mafham M, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379:1529-1539.
5. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease （ARRIVE）: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392:1036-1046.
6. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41:255-323.
7. Patrono C, Baigent C. Role of aspirin in primary prevention of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2019;16:675-686.
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