肥胖如何導致腎臟疾??？應如何治療？來(lái)看看鄒大進(jìn)教授的解讀！
作者丨Sherilyn
來(lái)源丨醫學(xué)界內分泌頻道
世界腎臟日剛剛過(guò)去，今年的專(zhuān)題為：遠離肥胖，遠離腎臟??！這使肥胖相關(guān)性腎病再次成為討論熱點(diǎn)，那么肥胖相關(guān)性腎臟疾病究竟如何診斷？肥胖引起腎臟疾病的機制是什么？如何治療呢？
3月16~18日，“第八屆肥胖與糖尿病論壇”在浙江嘉興召開(kāi)。本次論壇上，上海第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院鄒大進(jìn)教授針對《肥胖相關(guān)性腎病》為各位同道帶來(lái)了精彩演講，詳細講述了肥胖相關(guān)性腎臟疾?。∣RG）的發(fā)病機制和治療要點(diǎn)，以下是小編整理的重要內容。
鄒大進(jìn)教授
一
中國每十個(gè)人中就有一個(gè)肥胖患者
我國肥胖及超重發(fā)病率逐年增加，據統計，2010年肥胖發(fā)病率接近10%，也就是說(shuō)每十個(gè)國人中就有一個(gè)肥胖患者。
肥胖可引發(fā)全身多器官的多種并發(fā)癥，如冠心病，糖尿病，血脂紊亂，高血壓，阻塞型睡眠呼吸暫停，非酒精性脂肪肝，等等（詳情見(jiàn)下圖）。
（圖1. 肥胖可引起全身多器官的多種并發(fā)癥）
不僅如此，肥胖還可導致嚴重的腎臟疾?。河餍胁W(xué)研究發(fā)現，蛋白尿的發(fā)生率隨著(zhù)身體質(zhì)量指數（BMI）的升高顯著(zhù)升高，BMI＞30kg/m2的肥胖患者有27.2%合并有蛋白尿；還有研究發(fā)現慢性腎臟?。–KD）/終末期腎臟?。‥SRD）的死亡風(fēng)險也隨著(zhù)BMI的增加而升高。
二
ORG尚無(wú)統一診斷標準
1974年Weisinger等人首次報道了重度肥胖與蛋白尿之間的關(guān)系，此后ORG逐漸被重視，但是對它的診斷尚沒(méi)有統一的標準，目前可參考的臨床診斷流程如下：
1. 患者符合肥胖的診斷條件；
2. 患者需要具有腎臟損害的表現：
1）早期腎小球濾過(guò)率（GFR）增加：出現微量白蛋白尿，慢慢進(jìn)展到顯性白蛋白尿乃至大量白蛋白尿伴高血壓，晚期可出現腎功能不全；
2）腎組織學(xué)表現為腎小球體積明顯增大：可表現為單純腎小球肥大，也可表現為局灶節段性腎小球硬化伴腎小球肥大；
（圖2. A：大箭頭-系膜硬化、中箭頭-腎小球基地增厚、小箭頭-足細胞融合；B：年齡相匹配的對照組正常腎小球；C：腎小球病變。）
3）需排除引起腎小球硬化和/或腎小球肥大的其他腎小球疾?。?/span>如糖尿病腎病、高血壓腎硬化、特發(fā)性局灶階段性增生、腎小球硬化等疾病。
三
肥胖通過(guò)多種方式損傷腎臟
1. 腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變
血流動(dòng)力學(xué)的改變會(huì )導致腎臟毛細血管內壓力升高，使腎小球濾過(guò)屏障受損，引起蛋白超濾過(guò)，最終導致腎臟細胞外基質(zhì)增加及纖維化等一系列形態(tài)、結構、功能的改變。
上述這種結構改變又可反過(guò)來(lái)導致腎小球濾過(guò)腔狹窄，濾過(guò)面積減少，從而出現壓力性尿鈉排除減少，水鈉潴留，進(jìn)一步加重腎小球損傷。
2. 脂肪因子
1）高瘦素血癥
肥胖者血清瘦素水平明顯升高，瘦素可通過(guò)兩種方式損傷腎臟——
①刺激腎小球內皮細胞增殖，增加腎小球內轉化生長(cháng)因子-β1表達及Ⅳ型膠原 mRNA水平，導致腎小球系膜細胞增生；
②誘導腎小球內皮細胞的氧化應激，增加局部氧自由基，從而刺激腎小球系膜細胞、小管間質(zhì)細胞和基質(zhì)成分的增生，導致腎小球硬化和蛋白尿。
2）脂聯(lián)素
整體來(lái)說(shuō)，肥胖似乎抑制脂聯(lián)素水平，這是心血管風(fēng)險增加的標志。而CKD使脂聯(lián)素水平升高的可能原因是GFR受損，提示著(zhù)慢性腎臟疾病病情的惡化和心血管風(fēng)險的增加。
（圖4. 腎損傷的小鼠在腎小球和間質(zhì)部位會(huì )出現脂聯(lián)素累積）
3. 胰島素抵抗
胰島素抵抗導致腎臟損傷的可能機制為：
1）高胰島素血癥通過(guò)多種機制引起腎小球內高壓、高灌注及高濾過(guò)，最終導致腎小球硬化；
2）胰島素刺激多種細胞因子，促進(jìn)腎小球肥大；上調轉化生長(cháng)因子-β、I型、Ⅳ型膠原及纖維蛋白mRNA表達，促進(jìn)腎小球硬化；刺激內皮細胞纖溶酶原激活物抑制因子-1的產(chǎn)生，導致血液高凝狀態(tài)，加重血管病變；刺激肝臟合成脂蛋白，導致高脂血癥，參與腎損傷過(guò)程；
3）胰島素增加腎小管對尿酸的重吸收，導致高尿酸血癥而加重腎臟損害。長(cháng)期的胰島素抵抗還會(huì )激活交感神經(jīng)系統、增加遠端小管鈉離子的重吸收以及誘發(fā)血管平滑肌細胞肥大，導致高血壓的發(fā)生。
4. 脂代謝異常：
1）高脂血癥通過(guò)作用于腎小球系膜細胞表面的低密度脂蛋白（LDL）受體，增加巨噬細胞趨化因子的釋放和細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生；
2）巨噬細胞釋放經(jīng)活化氧分子氧化的LDL，后者被巨噬細胞和系膜細胞吞噬后，轉化為泡沫細胞——泡沫細胞可釋放多種炎性因子，促進(jìn)系膜基質(zhì)的增生，參與腎小球硬化的發(fā)生；
3）LDL和氧化的LDL通過(guò)影響腎臟局部前列腺素和血栓素的動(dòng)態(tài)平衡，使腎小球血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導致GFR及血管通透性增加，促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)生；
4）脂質(zhì)對腎小球足突細胞有直接的毒性作用。
5. 氧化應激：
肥胖狀態(tài)下，NADPH氧化酶氧化途徑被激活，導致大量活性氧簇產(chǎn)生，體內氧化應激水平明顯升高。
氧化應激在包括肥胖相關(guān)性身?yè)p傷在內的各種并發(fā)癥中起重要作用；而氧化應激介導ORG的發(fā)生是多因素的，包括炎性因子、脂質(zhì)氧化等，具體機制仍需進(jìn)一步研究。
四
治療需要綜合管理
ORG的治療需要聯(lián)合多種方式，減重對這類(lèi)患者的治療獲益十分顯著(zhù)；而肥胖較為嚴重的患者，使用藥物控制十分重要，包括RAAS抑制劑在內的常見(jiàn)藥物對于這類(lèi)患者有明顯效果（見(jiàn)下圖）。
（圖5. ORG的治療需要多種方式聯(lián)合）
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