辨太陽(yáng)病脈證并治下 [概說(shuō)]
太陽(yáng)病的下篇，承上篇、中篇而來(lái)，和中篇是有聯(lián)系的。中篇是講到了太陽(yáng)的腑證，太陽(yáng)病傳給少陽(yáng)經(jīng)的證候，到下篇太陽(yáng)之邪還往哪傳？表證的問(wèn)題解決了，腑證的問(wèn)題也解決了，往少陽(yáng)傳的問(wèn)題也解決了，那么還往哪兒走??？邪氣還往哪一經(jīng)，哪一個(gè)部位發(fā)展??？ 第一個(gè)內容，下篇就提出來(lái)結胸的問(wèn)題。梔子豉湯證是太陽(yáng)之邪由表陷胸，由表往里來(lái)先到了胸，熱郁結了但是沒(méi)有痰水一類(lèi)的實(shí)質(zhì)性的邪氣，只是一個(gè)火熱，所以就叫做虛煩。虛煩治療用梔子豉湯，現在介紹的結胸，也是由太陽(yáng)之表誤下之后，或者說(shuō)是不誤下，表的邪熱郁到胸了，從胸往下發(fā)展到心下，但是熱邪和水液互相凝結，它就有一種實(shí)性的物質(zhì)。實(shí)性物質(zhì)是什么？就是水，是熱與水結，這個(gè)病古人就叫結胸證。這個(gè)結胸證有不同的類(lèi)型，有在上的，有在中的，有連及于下的，就有大結胸證、小結胸證、寒實(shí)結胸證。 第二個(gè)內容就是要介紹一些結胸的類(lèi)似證。類(lèi)似證就是像結胸，但是不是結胸，譬如臟結、太陽(yáng)少陽(yáng)并病、熱入血室等證，這些證癥狀有點(diǎn)兒類(lèi)似像結胸，所以張仲景把這些內容排在結胸證的后邊，對比、鑒別、發(fā)揮，提高辨證論治的效率。
個(gè)內容就是繼結胸以后，由于誤下傷了脾胃的中焦之氣。中焦之氣受傷以后，陰陽(yáng)升降就發(fā)生了紊亂，出現了心下痞。 第四個(gè)內容是太陽(yáng)之邪傳入陽(yáng)明，熱邪彌漫，充斥表里，還沒(méi)有煉結成實(shí)的白虎湯證，白虎加人參湯證。中篇掛少陽(yáng)，下篇掛陽(yáng)明，以反映太陽(yáng)表邪和少陽(yáng)、陽(yáng)明都是有聯(lián)系的。 下篇50多條，主要就論這么四個(gè)方面的問(wèn)題，希望大家掌握住要點(diǎn)，下邊一看就是一目了然。它分四個(gè)重點(diǎn)。一個(gè)講結胸，第二個(gè)講類(lèi)證，結胸的類(lèi)證，第三個(gè)講心下痞，第四個(gè)講邪傳陽(yáng)明的白虎湯證。當然還有些別的條文，概括而談，不能一條一條都說(shuō)出來(lái)。 128問(wèn)曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結胸也。C136 129何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。C136 這一條張仲景的文法是用了問(wèn)答的形式，還用結胸和臟結對比的形式來(lái)闡明結胸、臟結的特點(diǎn)以及二者的鑒別要點(diǎn)。這個(gè)結，臟結也好，結胸也好，就是凝結。就結胸而言，胸為陽(yáng)，太陽(yáng)之邪傳于胸中，由胸往下到心下，因為它來(lái)路是從胸里進(jìn)來(lái)的。胸就像一個(gè)門(mén)戶(hù)，所以陽(yáng)熱之邪遇水凝結，就要出現疼痛，是一個(gè)實(shí)證。按之痛，一按著(zhù)它就疼痛，為什么疼痛呢？因為它是個(gè)實(shí)證。 臟結，臟就是五臟，臟屬陰，和胸不一樣，胸居于上，臟居于內，臟居于里，臟是屬陰的。如果寒邪、寒氣和內臟之氣互相凝結，寒邪不是熱邪，結胸是熱邪，臟結是寒邪。結胸熱與水結，臟結是寒邪和臟器凝結，所以它也有疼痛。.何謂臟結？答曰：如結胸狀.，也有疼痛，就像結胸的癥狀，實(shí)際上它不是結胸。這兩個(gè)病機是不同的，結胸邪氣是由胸到心下，連臟腑還都沒(méi)進(jìn)到。而臟結是里邊的臟器和寒邪凝結，當然是臟器陽(yáng)虛而被寒所凝結了。一個(gè)是實(shí)熱之證，一個(gè)就是個(gè)虛寒之證。一個(gè)是在臟，一個(gè)是在胸的陽(yáng)，這是不同的。但是這兩個(gè)癥狀都有疼痛，臟結也有點(diǎn)兒像結胸的癥狀。 從脈象來(lái)看，寸脈浮，關(guān)脈沉名曰結胸。邪氣是由表經(jīng)胸入里，寸脈是浮的，這個(gè)浮言其來(lái)路；關(guān)脈是沉的，沉者是水也。古人說(shuō)脈有的時(shí)候是以脈代病理，代病機。如陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，脈里代病機?！秱摗?、《金匱要略》論脈都有這樣一個(gè)體裁?？傊?，結胸的脈是見(jiàn)沉的，底下就說(shuō)得很具體了，為什么還加個(gè)寸脈??？寸是主胸，邪從胸向里發(fā)展而來(lái)，熱與水結了所以加上一個(gè)寸脈浮。主要是在關(guān)脈沉，脈沉而緊，這才是熱與水結的實(shí)證。下邊第C143條結胸三證，脈沉而緊，心下痛，接之石硬者，就具體化了。 開(kāi)頭說(shuō)邪氣從胸來(lái)，所以加上寸浮。何謂臟結？臟結的脈又是個(gè)什么脈？臟結的脈，因為也是太陽(yáng)之邪誤下之后，邪氣由表入里，所以也帶一個(gè)寸脈浮，寸脈浮是說(shuō)它的來(lái)路。它的本質(zhì)是什么？關(guān)脈小細沉緊，緊主寒結，小細就代表臟氣的不足、正氣虛衰。結胸關(guān)脈是沉緊的，是熱與水結實(shí)證，臟結脈小細而沉緊，是正氣不足、臟器虛寒。寸脈浮言其來(lái)路，都是由于誤下之后，寒邪內結，一個(gè)是熱，一個(gè)是寒，這是兩個(gè)證脈上的不同了。 還有沒(méi)有什么不同的？還有。結胸為實(shí)證，胸中結硬，一般食欲不太好；而臟結是個(gè)虛寒性的病，所以它的飲食如故，飲食還沒(méi)受到很太大的影響。結胸飲食不好，因為它有熱，胸膈以上有熱，熱在上所以不樂(lè )意吃東西。結胸大便有點(diǎn)兒秘結，而臟結是個(gè)虛寒證，所以時(shí)時(shí)下利，時(shí)時(shí)刻刻的就要拉稀。這反映一個(gè)是虛寒凝結，一個(gè)是實(shí)熱凝結，有寒熱虛實(shí)的不同。 從舌苔上看，是舌上白苔滑者難治。結胸舌頭上發(fā)黃，熱與水結有黃有熱；臟結舌苔是舌上白苔，還很滑，反映陽(yáng)氣虛而陰寒凝結不化。寒邪凝結舌苔是白的，這是張仲景第一次論舌苔。反過(guò)來(lái)，結胸舌苔是白苔滑的嗎？不是，是黃色而燥的舌苔。這個(gè)病難治，怎么難治？難治不等于不治，這個(gè)病還能治，但是比較困難，得費力量。因為它在里之陽(yáng)不振，郁結之邪已深，就是從外邊進(jìn)來(lái)的凝結之邪已經(jīng)很深了，深到什么程度？叫臟結，寒邪都結于五臟。這樣，一個(gè)陽(yáng)氣不振。一個(gè)寒邪凝結又深，結邪非攻不去，寒邪的凝結非攻不去，而五臟又虛，又不可攻，故曰難治。 這一條是賓主的筆法，其實(shí)是論結胸的。何以見(jiàn)之？因為它底下就有結胸的治法了，有大陷胸湯啊，大陷胸丸等治法，臟結就不提了，沒(méi)有什么治療的方法，所以這一條的重點(diǎn)在論結胸。論結胸為什么把臟結給拉上？這好啊，這樣寫(xiě)就比單純寫(xiě)結胸意思更加突出，辨證觀(guān)點(diǎn)就更加清晰，一有對比，才看出來(lái)寒、熱、虛、實(shí)的特點(diǎn)。這叫假賓定主之法，用這個(gè)賓格來(lái)把主題的思想突出出來(lái)，是古代寫(xiě)文章的一種方法，問(wèn)答式的?，F在咱們學(xué)了《傷寒論》，它的文章到現在已經(jīng)學(xué)了三個(gè)法了。一個(gè)是條文式的，就是一條一條寫(xiě)的；一個(gè)是四言聯(lián)句，四言一句話(huà)，四個(gè)字到底；再一個(gè)是問(wèn)答的方法。 130藏結無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，一云寒而不熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。C137 這一條承接上條，補述臟結的癥狀和治療禁忌。臟結和結胸不一樣。臟結無(wú)陽(yáng)證，什么叫無(wú)陽(yáng)??？.脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢湯。..此無(wú)陽(yáng).指不是太陽(yáng)的麻黃湯表實(shí)證。這個(gè)地方也是這個(gè)精神。臟結病要排除的問(wèn)題：一個(gè)是無(wú)陽(yáng)。什么無(wú)陽(yáng)??？不是陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不能叫無(wú)陽(yáng)，無(wú)陽(yáng)指沒(méi)有太陽(yáng)的表證，就是說(shuō)這個(gè)病不發(fā)熱也不惡寒，和太陽(yáng)無(wú)關(guān)的。 .不往來(lái)寒熱.，又加個(gè).不.字，.不往來(lái)寒熱.和少陽(yáng)經(jīng)證也沒(méi)有關(guān)系，不是六腑的病。.其人反靜.，邪氣在里，一般人都煩躁，因為里邊有凝結，他還凝結，.反靜.，這個(gè)人神氣很安靜，不樂(lè )意活動(dòng)，沒(méi)有煩躁，這個(gè)人也沒(méi)有陽(yáng)明證。沒(méi)有陽(yáng)經(jīng)的問(wèn)題，三陽(yáng)經(jīng)排除在外了，等于干姜附子湯.不嘔不渴無(wú)表證者.，把三陽(yáng)經(jīng)都排除以外了，剩下的是什么??？六腑的陽(yáng)證都排除在外了，這個(gè)病是臟結，和腑沒(méi)有關(guān)系，是病發(fā)于陰，而不是病發(fā)于陽(yáng)，臟的陽(yáng)氣虛而寒氣凝結。 根據.舌上胎滑者.，就是上邊說(shuō)的.舌上白胎滑.，是陽(yáng)虛而寒邪凝結不化，所以津液就凝結，苔就白滑。.不可攻也.，就是說(shuō)是難治，上邊說(shuō).白胎滑者難治.，現在說(shuō)。.不可攻也.，繼上文而說(shuō)。雖然是臟結，肚子也疼得很厲害，是一個(gè)五臟氣虛寒、陰寒凝，又不可以用攻下之法，就很困難了。寒邪凝結，非下不去啊，而陽(yáng)氣不振，臟氣虛衰，正虛而邪實(shí)，所以.不可攻也.。 不能用攻下之藥，那怎么辦？張仲景也沒(méi)有方。我查了些資料，有一些注家就提出了一個(gè)方子，就是理中湯加枳實(shí)。它有.時(shí)時(shí)下利，不欲飲食，臟氣還凝結.啊，所以用理中湯先補太陰的中焦的陽(yáng)氣，固后天的陽(yáng)氣，加點(diǎn)兒枳實(shí)散散結。這是后世的醫生的一個(gè)意見(jiàn)了，供大家參考了。臟結這個(gè)病很厲害，有的時(shí)候還抽，病因是.脅下素有痞，連帶臍旁.，痛發(fā)能把男性的陰莖都抽進(jìn)去，那個(gè)病還挺厲害，因為它寒邪凝結。這是上面這兩條，闡發(fā)結胸和臟結的各自不同的癥狀、脈象和治療。臟結不能攻，結胸非攻不可。 131病發(fā)于陽(yáng)而反下之，熱入，因作結胸；病發(fā)于陰而反下之，一作汗出，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。C138 這一條介紹了結胸和心下痞的成因，也有一個(gè)結胸和心下痞對比的意思。.所以成縮胸者，以下之太早故也.是一個(gè)括弧句子，張仲景的自注之詞。 .病發(fā)于陽(yáng).，發(fā)于陽(yáng)經(jīng)。什么叫.陽(yáng).？.發(fā)熱惡寒，發(fā)于陽(yáng)也.，比如在表的太陽(yáng)病，是.病發(fā)于陽(yáng).。.而反下之.，為什么加個(gè).反.??？不應該下吧，.病發(fā)于陽(yáng).，病在表，又用瀉下之法，這是錯誤的，造成什么問(wèn)題？.熱入.，在陽(yáng)經(jīng)里的邪化熱入里了。怎么進(jìn)來(lái)的？.而反下之.，一瀉下，引賊入室，引邪入里，.因作結胸.。結胸證的成因，往往有誤下而來(lái)的，由于誤下之后，在表的邪熱因之誤下，而熱入里，熱與水結，構成結胸。 后邊還講心下痞，不是光結胸。結胸為實(shí)，心下痞為虛。.病發(fā)于陰，而反下之，因作痞.，.病發(fā)于陰.是病發(fā)于里。.陰.代表里，不是在陽(yáng)、在表，而是在里。在里是不是都可以下？那要具體分析，在里有可下的，有不可下的。陽(yáng)明燥熱成實(shí)，可以瀉下。如果不是燥熱成實(shí)，甚至還有脾虛、虛寒，那就不能瀉下。如果瀉下，就犯錯誤，要傷了脾胃之氣，.因作痞.，.因.就因為誤下脾胃之虛，使脾胃的升降失調，就出現心下的痞塞的病。痞，就是氣塞，沒(méi)有別的東西，就是氣阻塞了。也可以說(shuō).痞者結也.，氣凝結了，.痞者塞也，結也.，氣堵住了。痞者是氣痞，和結胸不一樣。結胸是熱與水結；痞，是由于誤下，脾胃虛，升降失調，心下之氣痞塞。.病發(fā)于陰，而反下之.，能不能說(shuō)出一點(diǎn)兒理出來(lái)，舉出點(diǎn)兒證??？哪一條是.病發(fā)于陰，而反下之.？大家體會(huì )體會(huì )，也有注家給提出來(lái)了。說(shuō).太陰之為病，腹滿(mǎn)而吐.，太陰之為病，肚子脹滿(mǎn)而吐，.食不下.，吃不下東西，.自利益甚.，大便還腹瀉，.時(shí)腹自痛.，有時(shí)候肚子還疼，這是太陰脾胃虛寒證，是病發(fā)于里，病發(fā)于陰。如果.而反下之，必胸下結硬.，胸下結硬就是心下痞、心下痞硬。這是一個(gè)。 第二個(gè)是少陽(yáng)小柴胡湯證。小柴胡湯證雖然是陽(yáng)經(jīng)的病，但是已經(jīng)半表半里。少陽(yáng)病誤下之后，出現半夏瀉心湯證，心下痞那就是半夏瀉心湯證啦，所以它這個(gè).病發(fā)于陽(yáng)，而反下之.，沒(méi)加.熱入.，頭一個(gè).病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入.有.熱入.兩個(gè)字，是有表熱入了。這個(gè)病本來(lái)是在里證，還怎么.熱入.啊，所以它沒(méi)有.熱入.兩個(gè)字，而是傷了脾胃自身的陰陽(yáng)之氣升降失調，所以.因作痞也.。不是一個(gè)什么外邪的問(wèn)題，是傷了脾胃之氣了，所以它不加.熱入.兩個(gè)字。 .其所以成結胸者，以下之太早故也.，為什么構成結胸??？因為.下之太早.的緣故。結胸病非得要下，.一錢(qián)甘遂一升硝，六兩大黃立頗療.，甘遂、芒硝、大黃都是瀉下的，非下不可，不下不能好。問(wèn)題.以下之太早故也.大結胸證是應當下的，但是你下早了，就是成結胸了，因為它還是.病在陽(yáng).，還沒(méi)完全解離胸中、心下，要是下得太早，邪氣不入里了嗎？就是.熱入.，就.因作結胸.了。這樣構成的是.繼發(fā)性的結胸證.。 前面這三條，一個(gè)問(wèn)答題，一個(gè)臟結，一個(gè)是結胸和心下痞，是下篇一個(gè)總的概論。 131結胸者，項亦強，如柔痓狀。下之則和，宜大陷胸丸方。C139 大陷胸丸方 結胸項強如柔痙 下之則和大陷胸 半升杏葶硝八大 杏仁熬黑再熬葶 大葶搗篩芒杏研 和散取如彈丸用 別搗甘遂一錢(qián)匕 白蜜二合水二升 頓服一升一宿下 不下再服見(jiàn)下停 大黃半斤 葶藶半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢(qián)匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效，禁如藥法。 這一條講結胸病的治療和分類(lèi)。.結胸者，項亦強.，項亦強(jiàng)也行，項亦強(qiáng)也行。.如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。.這一條是論結胸邪在高位的證治。結胸是熱與水結，太陽(yáng)之邪入到里邊來(lái)，和里面的水互相凝結，就構成了結胸的病證，但是熱和水結的部位有高、低的不同。.結胸者，項亦強.，結胸必然是心下硬滿(mǎn)而痛，.項亦強.，脖子后邊的項部也強硬啦，強到什么程度？是.太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒.的那個(gè).強.嗎？不是，有點(diǎn)兒厲害，.如柔痓狀.，就像柔痙。咱們這本叫.柔痓.，趙本叫.柔痙.，意思一樣，就是痙病。痙病分兩類(lèi)，一種叫做剛痙，一種叫做柔痙。.痙病項強背反張.，是這個(gè)病的特點(diǎn)。.有汗為柔無(wú)汗剛.，有汗的叫做柔痙，沒(méi)有汗的叫做剛痙。結胸，心下硬滿(mǎn)疼痛，脖子發(fā)強，能仰而不能俯，同時(shí)還出汗，就像.柔痙狀.那個(gè)樣子，為什么這樣？因為熱與水結偏于上，結胸偏于上，影響項背的經(jīng)脈，所以就能仰而不能俯。陽(yáng)氣已經(jīng)內陷，偏于高位，熱的蒸騰，所以就汗自出。 既然是熱與水結，津液不運，頸背經(jīng)脈失其所養，項背拘緊不和，說(shuō).下之則和.，得用這個(gè)大陷胸丸瀉下熱和水的凝結。.和.，也指.柔痙.的.痙.字而言的，因為痙，它不和了，因為痙是經(jīng)脈聚集，.項亦強.了，.強.就是不和之貌，用了大陷胸丸把熱和水給瀉下去，津液能夠流通暢達，經(jīng)脈得其所養，項背就不強了，它就柔和了，心下的硬滿(mǎn)疼痛也就好了。 大陷胸丸這個(gè)方子要求背下來(lái)。大陷胸丸以大陷胸湯為基礎，大黃、芒硝、甘遂，這是大陷胸湯。大黃是苦寒的，能夠泄熱結。大黃和黃連、黃芩不同點(diǎn)在什么？因為它是能夠瀉下熱的凝結，有破結的作用，所以它才能夠蕩滌腸胃，推陳致新?，F在的問(wèn)題是熱與水結，所以用大黃以破熱之結。芒硝是咸寒之藥，有軟堅化結的作用。因為熱與水結的勢力還是很牢固的，光有大黃還不行，還得要配上一個(gè)芒硝。大黃、芒硝這兩味藥是治邪熱堅固凝結的，所以大承氣湯要用，大陷胸湯、大陷胸丸也都用。甘遂是瀉水邪的一個(gè)峻劑。.大戟芫花甘遂平.，這三個(gè)藥對比之下，甘遂瀉水的作用比其他的瀉水藥要峻烈。這三個(gè)藥合在一起，相須相成，能夠泄水熱之凝結，蕩滌水邪，排出體外，所以這三個(gè)藥是大陷胸湯之方。 大陷胸丸以大陷胸湯的方子為基礎，又加上了葶藶、杏仁，為什么加上這么兩味藥？因為它是水熱凝結在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于項背，胸脅硬滿(mǎn)疼痛、短氣也是可能出現的，所以要利胸膈、泄肺氣。肺氣一利，胸膈之氣一利，再加上大黃、芒硝、甘遂的攻逐，這樣才能夠使在上的水邪和水熱蕩滌無(wú)余。葶藶是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。大陷胸丸這個(gè)方子是個(gè)峻利之藥，攻下的力量很峻。為什么？不峻利，你怎么能夠下這個(gè)水熱的凝結？ 我們看一看它的劑量，學(xué)理法方藥，一定要看劑量。.上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢(qián)匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。.這些藥，取如彈丸，彈是一種武器，打彈弓子那個(gè)丸，這么大一個(gè)彈丸，一回就是吃一個(gè)。搗甘遂末用一錢(qián)匕，然后還用.白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之.，它那個(gè)意思就像吃大陷胸丸的那個(gè)方法。.溫.，藥不能涼吃。一次把這個(gè)丸都吃下去，連湯帶渣都吃下去。這個(gè)藥是峻烈的，但是它的劑量又是比較小，充其量才一個(gè)彈丸那么大，甘遂就是一個(gè)錢(qián)匕。錢(qián)匕就是古代的一種衡量藥的一個(gè)比尺，叫方寸匕。.白蜜二合.，加上白色的蜂蜜，蜜有白蜜，有黃蜜，這是白色的蜂蜜，.水二升，煮取一升，溫頓服之.。從這來(lái)看，這個(gè)方子是個(gè)峻利之藥，但是用量是比較小的，又加上這個(gè)甜藥白蜜的火煉，甜就是緩，甘而緩之，它能夠戀，使大黃、甘遂、芒硝瀉下的作用而戀于上、緩其瀉下，使瀉下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是.一宿乃下.，過(guò)一個(gè)晚上它才能夠瀉下。 這就具備了以下幾個(gè)意義：一個(gè)就是病在上，瀉下而不可急。病在上，.項亦強，如柔痙狀.，高位之邪，瀉下太快了，就有遺邪于上的問(wèn)題，邪氣不能夠徹底排泄出來(lái)。不能下得太快，藥量要小，藥量大了，下得就快；同時(shí)又加上白蜜，拖著(zhù)它的勁，在上焦發(fā)揮瀉下的作用，然后達到治療的目的。中醫治上焦病，往往就有這么個(gè)方法，加上點(diǎn)兒甘草，這不能加甘草，因為甘草反甘遂，所以用點(diǎn)兒白蜜，使它在上焦的作用的時(shí)間稍微長(cháng)一點(diǎn)兒，治療上焦的高位的水邪。.藥雖峻而用在緩.，藥是峻利的，而使用它的方法比較緩和。為什么？因為吃的量一個(gè)彈丸大，又加上白蜜，變峻攻為緩攻，是治療上焦水熱凝結的一個(gè)策略。.如不下.，因為劑量很小，如不下，.更服.，再吃，以下為度，.取下為效.，.下之則和.，下之了，這個(gè)病項背強就和了。這是治結胸病的第一個(gè)方子，叫做大陷胸丸。什么叫.陷胸.??？這名字叫得很特別，這個(gè).胸.??；是高位有邪了，這時(shí)候治療就.陷下以平之.，用.陷.字，是取它陷下高位之邪之義，以平邪氣。 132結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。C140 133結胸證悉具，煩躁者，亦死。C141 這兩條是講結胸證的預后的問(wèn)題，兩條要合在一起體會(huì )，才有意思。這個(gè).亦.字是承上邊的，那個(gè).下之則死.的意思，承上文而言的。 結胸證，脈見(jiàn)浮大，脈浮是謂邪在表，還未完全入里，雖然是結胸了，因為結胸的邪從太陽(yáng)之表來(lái)的，.病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結胸.，脈浮就是反映了邪氣在表。脈.大.說(shuō)明里還不實(shí)。這樣，雖然有一些疼痛，脈證不符，就不可下，禁用太陷胸湯。如果誤下，則引邪入里，使在表之邪就往里來(lái)，正氣先虛，邪盛正衰，這樣的結胸病就不大好治了，所以.下之則死.。 就是兩個(gè)方面，一個(gè)就是從邪氣，一個(gè)就是從正氣。正與邪是標與本的關(guān)系，所以就怕正氣虛衰。臟結病為什么會(huì )難治??？就是它正氣虛，結胸誤下，正氣先衰，邪氣復結，這個(gè)問(wèn)題不好辦，有危險。這一條就是說(shuō)明結胸證不能下之太早，用大陷胸湯，或者大陷胸丸的時(shí)候，脈得見(jiàn)沉緊，沉主里，緊主實(shí)，浮大與沉緊是相反的，浮大是正氣未虛，邪氣還未入里，所以下之過(guò)早，那是危險的。 這樣人家又產(chǎn)生了一種思想，.結胸病，下之太早，可就死了，這個(gè)問(wèn)題太嚴重了.，那么對于結胸病，我就觀(guān)望、等待吧。結胸病是一個(gè)大證，如果已經(jīng)具備了大陷胸湯的可下之機，而不因勢而瀉下之，結果邪氣凝結而成實(shí)，正氣虛弱而不足，.結胸證悉具.，所有這些重要的證候完全都出現了。邪氣固結，勢力已成，而正氣就難治了，所以出現煩躁，在結胸證悉具的前提之下出現了煩躁不安，正氣散亂，正不勝邪。這個(gè)煩躁和結胸病本身的煩躁是不同的；是在結胸證悉具、邪氣勢力已成的時(shí)候出現，.亦死.，那也是個(gè)不好的。是下之早就.則死.，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么時(shí)候行??？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不應下而下之；第二條犯的錯誤是過(guò)于小心翼翼了，跟不上治療的形勢，同樣也是犯錯誤。從這兩條我們吸取一個(gè)教訓，.應下者，則下之.，掌握病機，掌握病情，這樣就不會(huì )出現了.下之或早.、.下之或遲.的后果。 134太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數，浮則為風(fēng)，數則為熱，動(dòng)則為痛，數則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動(dòng)數變遲，膈內拒痛一云：頭痛即眩，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也。C142 大陷胸湯方 一錢(qián)甘遂一升硝 六兩大黃力頗饒 日晡潮熱腹痛滿(mǎn) 胸前結聚此方消 大黃六兩，去皮 芒硝一升 甘遂一錢(qián) 上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。 這一條講太陽(yáng)誤下而致結胸或發(fā)黃的變證。分三段來(lái)理解。 .太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數，浮則為風(fēng)，數則為熱，動(dòng)則為痛，數則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。.這是第一段。.醫反下之，動(dòng)數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。.這是第二段。.若不結胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。.這是第三段。 第一段，從脈證來(lái)分析，知道表邪未解。用大陷胸湯治結胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？這里有個(gè)關(guān)鍵的癥狀，.而反惡寒.，.有一分惡寒，便有一分表證.，惡寒是為表不解的一個(gè)關(guān)鍵癥狀。 第二段論誤下之后，表不解。用了大陷胸湯誤下之后，太陽(yáng)的表邪內陷，.太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯.，有上沖的就有內陷，陽(yáng)邪內陷，心下硬而疼痛，.則為結胸.，就是.病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結胸.用大陷胸湯治療。 第三段的意思，如果不結胸，誤下之后，熱和濕結，不是和水結，熱與水結才謂之結胸。熱與濕糾纏著(zhù)，熱不得越，所以就.但頭汗出，劑頸而還.。濕被熱所引，而不能夠排泄，所以小便不利。這樣濕熱熏蒸，就要發(fā)生黃疸。 .太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數.，太陽(yáng)病，脈浮是對的，浮為在表，.而動(dòng)數.，這個(gè).動(dòng).不要當作.動(dòng)脈.講，不是《瀕湖脈訣》所說(shuō)的.動(dòng)脈搖搖數在關(guān)，無(wú)頭無(wú)尾豆形團.的動(dòng)脈，我個(gè)人的看法就是它脈浮而躁動(dòng)，跳得很快，因為脈搏的躁動(dòng)不是一般的，脈跳得很快，就是脈數急者，所以叫做.動(dòng)數.。浮就主于風(fēng)，數就主于熱，表有風(fēng)熱。浮動(dòng)和數脈合在一起，那表還未解，必定身體、體表有所疼痛。.數則為虛.，這個(gè).數.也是概括，就是脈浮而動(dòng)數，邪氣在表，里無(wú)邪，里還是虛的，表有邪，雖然是脈跳得動(dòng)數，有點(diǎn)兒要傳經(jīng)往里來(lái)，但是還是浮數，還是在表，還未到里邊去，所以說(shuō).數則為虛.。 .頭痛發(fā)熱.，是邪氣在表。微微又有點(diǎn)兒盜汗出，意味著(zhù)邪氣有點(diǎn)兒要往里來(lái)，邪氣由表要入到半里，因為它是風(fēng)熱之邪，所以它往里一來(lái)，人陽(yáng)氣盛，一睡覺(jué)地時(shí)候陽(yáng)欲入陰，就有點(diǎn)兒微盜汗出。底下又加一句，是不是完全都入里了？是.微汗出.，微微有點(diǎn)兒汗出，還未完全入里，大局來(lái)說(shuō)還是在表。.而反惡寒者.，雖然是微盜汗出，像是里熱，但是.而反惡寒.的，還有惡寒，說(shuō)明表還是仍未解。 .傷寒一日，太陽(yáng)受乏，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。.這個(gè).脈浮而動(dòng)數.有傳經(jīng)的企圖，要看到這一點(diǎn)兒，.微盜汗出.有傳經(jīng)的趨勢，這也要看到了。但是.而反惡寒者.，脈浮還沒(méi)變的，表未解也，還得解表。解表用什么方子？根據一些注家的意見(jiàn)，有說(shuō)是用柴胡桂枝湯，因為它有點(diǎn)兒半表半里啦，表邪還有點(diǎn)兒，里邊還有點(diǎn)兒微盜汗出，因為.微盜汗出.的情況，往往都屬于少陽(yáng)。邪氣往里來(lái)，往哪兒去？少陽(yáng)有盜汗的癥狀，所以用柴胡桂枝湯。 總之，邪氣未入里，醫生就不知道這樣的.反惡寒者，表未解也.，認為.盜汗出，脈數急.，已經(jīng)入里了，而.亦反下之.，反倒用下法啦。.動(dòng)數變遲.，動(dòng)數之脈，現在一變就變成遲脈，為什么？邪氣入里，動(dòng)數之脈就變成遲脈，變成了凝結之脈，熱入因作結胸，熱與水結，脈跳得反倒要慢了。這個(gè)變遲要活看，脈跳得很數，躁動(dòng)而數，現在誤下之后脈變得慢了，理解這個(gè)程度就可以了，不見(jiàn)得說(shuō)是脈跳三下，不要看得那么死。 動(dòng)數變遲了，浮脈變沒(méi)變？成無(wú)己就說(shuō)未變，認為脈浮還未變，就跳得慢了，這個(gè)觀(guān)點(diǎn)是錯的。為什么？你不要看成無(wú)己大家，是注解《傷寒論》的第一者、創(chuàng )始者，難是難在第一位注解《傷寒論》了，他在這個(gè)問(wèn)題上是錯誤的。對于注家，我再三跟大家說(shuō)，你得有個(gè)人的觀(guān)點(diǎn)，不要跟他跑，他好的你就要學(xué)，他錯誤的地方你得看出來(lái)。為什么？他底下說(shuō)：.胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。.未聽(tīng)說(shuō)是脈浮的時(shí)候還用大陷胸湯的，根本不可能的事情。你敢用嗎？脈浮而大者，下之則死。前面不有一個(gè)結胸證脈浮，那個(gè)是說(shuō)它的來(lái)路。是張仲景以脈代病理，拿這個(gè)做理由。有些注家就批判成無(wú)己，說(shuō)成氏因為浮脈還不變的。這是他的錯誤。 我個(gè)人是同意這個(gè)觀(guān)點(diǎn)的，不可能還有浮脈，因為什么？.膈內拒痛.，因為邪氣入到內里，正氣和邪氣相依拒、劇抗，所以就疼痛。.胃中空虛.，誤下之后胃中空虛，客氣就是邪氣，客者對主而言也，不是正氣，正氣是叫主氣，外來(lái)邪氣動(dòng)犯胸膈，就出現.短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內陷，心下因硬，則為結胸.，四個(gè)字一句，就成結胸了。這里有結胸的病機，結胸為什么.心下硬.，為什么出現.短氣躁煩.、心中還.懊憹.？就這么來(lái)的，.胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩.。短氣，氣有所阻礙，不是少氣，少氣是虛啊，短氣是熱與水結。.躁煩.是有熱，.煩.是心煩，.躁.是身體不安，這是結胸病本來(lái)有的躁煩，和實(shí)證的.結胸證悉具，煩躁者也死.那個(gè)不一樣，這個(gè)輕，那個(gè)重。用.大陷胸湯主之.，主治這個(gè)病。 如果它不結胸，不是熱與水結，而熱與濕互相糾纏，濕熱互相糾纏，濕也出不去，熱也出不去，熱打算外越，從汗而解，但是不行，困為它濕以引之，熱里有濕來(lái)牽引住這個(gè)熱，所以.但頭汗出.。.但.就是有局限性，.但頭汗出.就是頭上出汗，出在什么地方？.劑頸而還.，這個(gè).劑.改成那個(gè).齊.也行，齊者就是齊耳，就在這個(gè)地方，到脖子梗這就回來(lái)了，底下就沒(méi)有汗。.余處無(wú)汗.，渾身沒(méi)有汗，說(shuō)明熱氣不能宣發(fā)。熱氣宣發(fā)，渾身出汗，渾身一出汗，熱氣就出來(lái)了，但是熱氣出來(lái)，它也傷津，就容易構成陽(yáng)明的燥熱證。大汗出，余處無(wú)汗，熱氣不能夠發(fā)越在外。濕熱糾纏，熱牽引于濕，濕也不能夠從小便而泄，小便就不利。熱不得越，則頭汗出，濕不得泄，則小便不利。濕熱糾纏、蘊蒸，結果就要.身必發(fā)黃.，出現黃疸。水熱凝結是大陷胸湯證，水濕蘊結就是茵陳蒿湯證，或者說(shuō)是茵陳五苓散證，要看具體的情況。 大陷胸湯這三味藥，成無(wú)己解釋甘遂為什么能泄水？遂名叫.甘遂.？《周禮》里有句話(huà)，.夫間有遂.。.夫.，因為我對這個(gè)古書(shū)念得少，是不是這么個(gè)意思，古代的農民都有一些田地，農民得種地，這個(gè)種地，一家一個(gè)、兩個(gè)、三個(gè)、四個(gè)，甚至多個(gè)，所以用個(gè).夫.字代表一個(gè)單位，代表一個(gè)人。種地的時(shí)候得有水利，我們現在說(shuō)就叫.水渠.，古代人管它叫.遂.，是通水的水道，.遂.是為了灌溉田地用的，同.遂.是相通的。.遂.寬三尺，堅三尺，還不小。甘遂這個(gè)藥，為什么管它叫.甘遂.？它能夠利水、通水、行水，所以就取用了這么一個(gè)字。.甘遂若夫間之遂.，這句話(huà)是成無(wú)己引證《周禮》的.夫間有遂.，就像田間的那個(gè)遂。 這個(gè)方子，.上三味，以水六升.。這三味藥先煮哪個(gè)藥？先煮大黃。.先煮大黃，取二升.，六升水煮取二升，蒸發(fā)了四升，.去滓.，把大黃去掉了，還有二升水，.內芒硝.，把芒硝放里了，.煮一兩沸.，開(kāi)一兩趟，入甘遂面以后就不用再煮了，.溫服一升.，就吃一半，二分之一，.得快利，止后服.，大便拉得很痛快，就不讓吃第二頓，這人就好了。 135傷寒六七日，結胸熱實(shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。C143 這一條是承上節來(lái)敘述大結胸的證候和它的治療的方法。這一條有三個(gè)代表證，就叫結胸三證，一個(gè)是脈沉而緊，一個(gè)是心下痛，一個(gè)是按之石硬者，這個(gè)要求記下來(lái)。 七日.，這個(gè)病是未經(jīng)誤下。上一條是.醫反下之，動(dòng)數變遲.，是由于誤下以后邪氣由太陽(yáng)之表熱結于里，成為大結胸證。第C143條未經(jīng)瀉下，由于太陽(yáng)之邪六七天不解，時(shí)間比較長(cháng)，未能夠及時(shí)治療，在表之邪不解，就要往里傳入，傳到里邊，熱和水互相凝結，就成了一個(gè)結胸。結胸是個(gè)證，熱實(shí)是它的病理，突出一個(gè)熱，突出一個(gè)實(shí)，突出一個(gè)結胸，就是它的來(lái)路。脈沉而緊，因為表邪已經(jīng)入里，已經(jīng)是熱實(shí)了，所以脈就沉，就不浮了。這個(gè)證是一個(gè)實(shí)證，是一個(gè)水證，同時(shí)還有疼痛。 沉脈主里，沉脈又主水，說(shuō).沉潛水蓄陰經(jīng)病.，沉脈、實(shí)脈主水；緊，一個(gè)反映實(shí)，一個(gè)反映疼痛，這個(gè)病疼痛還很重的。.脈沉而緊.反映了結胸熱實(shí)、水熱凝結的實(shí)證，而且還有疼痛。證候是.心下痛.，心下就作痛，.按之石硬.，這是腹診，要求醫生見(jiàn)到這樣的脈，見(jiàn)到這樣的癥，應當用手按一按上腹部，按一按他的心下。.石硬者.，.石硬.是夸張的意思，腹肌硬了，現在說(shuō)是叫.板狀腹.，很硬的，不柔和了，同時(shí)也有疼痛。 這是什么??？這個(gè)就是結胸病。熱和水凝結在心下，在心下的什么地方？是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的滲出，根據近代醫學(xué)，有一些醫家就認為這是一些急性腹膜炎一類(lèi)的病。所以.脈沉而緊，心下疼痛.，這個(gè)痛還比較厲害，心下按一按是石硬的，這個(gè)就是大結胸證了。用.大陷胸湯主之.，其他的藥物是不行了，得用大湯瀉熱破水，使水熱的凝結蕩滌無(wú)余，這個(gè)病才能夠好。第C139條講.結胸者，項亦強.，邪氣在高位；這一條.心下痛，按之石硬.是在中間，.心下.是個(gè)中，結胸病理變化的部位在心下、在中，下邊還有在下的，部位有上、中、下之分。這個(gè)是大結胸證，用大陷胸湯來(lái)治療。這三個(gè)癥，.脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之.，要把它記下來(lái)。 為什么要記下來(lái)？記下來(lái)就是一個(gè)熟練的過(guò)程，到時(shí)候才能夠反應出來(lái)，才能夠指導臨床。因為我們學(xué)的東西還是本本、條文，是繼承古人的經(jīng)驗，把它們變成我們個(gè)人的東西，能夠辨證論治實(shí)際應用，這里還有一個(gè)吸收、消化、體會(huì )、理解、認識的過(guò)程。記不住它，印象模糊，到時(shí)候反應不上去，在診斷上頭帶來(lái)了損失。這個(gè)病這三個(gè)證很簡(jiǎn)單，古人敘述癥狀就抓要點(diǎn)，不是很復雜的，好記。這里說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題，這些病，腹部的一些疾患，現在說(shuō)是急腹癥，一定要用手摸肚子，這是中醫的傳統，何以見(jiàn)之？《傷寒論》不就說(shuō)了.按之石硬者.，你不用手按，怎么知是.石硬.？看一看、問(wèn)一問(wèn)就知道.石硬.了嗎？現在的中醫看病，有的就摸摸脈，寸關(guān)尺一摸，蜻蜒點(diǎn)兒水一摸完了就開(kāi)方子，這不符合中醫傳統的辨證論治的方法。有一些病得用手摸一摸，不摸是不知道的?！秱摗?/span>.繞臍痛.、.心下硬結.、.拒按.，都反映這樣一個(gè)問(wèn)題。 136傷寒十余日，熱結在里，復往來(lái)寒熱者，大柴胡湯。但結胸無(wú)大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。C144 137太陽(yáng)病，重發(fā)汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱一云：日晡所發(fā)心胸大煩，從心下至少腹，硬滿(mǎn)而痛，不可近者，大陷胸湯主之。C145 第C144條是結胸而像少陽(yáng)，第C145條結胸而似陽(yáng)明，這兩條就帶有一定的復雜性了，和.脈沉而緊，心下痛，按之石硬者.的單純不能夠同日而語(yǔ)。 第C144條就是結胸有點(diǎn)兒像少陽(yáng)。條文里舉出三個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是.熱結在里.，一個(gè)是.復往來(lái)寒熱.，一個(gè)是.但結胸.。.傷寒十余日.，就是這個(gè)病的過(guò)程，交代一下這個(gè)病的過(guò)程，傷寒、發(fā)燒之病到了十多天啦，病好沒(méi)好？沒(méi)好。沒(méi)好是個(gè)什么樣的一個(gè)程度了？這個(gè)病到什么樣的階段了？是.熱結在里.，太陽(yáng)的表邪化熱已經(jīng)是入了里了，.在里.，還加個(gè).結.字，結者是凝結、聚結，熱聚結在里了。這句話(huà)的意思是什么？意在言外，有大便秘結、不通之意，所以加上個(gè).熱結.，是熱結在里，是一個(gè)陽(yáng)明的胃家實(shí)證。.復往來(lái)寒熱者.，.復.當作.反.字講，說(shuō)它熱結在里吧，它還反見(jiàn)一陣陣冷，一陣陣燒，寒來(lái)而熱往，熱來(lái)而寒去，出現少陽(yáng)的往來(lái)寒熱的癥狀。這是個(gè)什么意思??？這是陽(yáng)明熱結，而旁連少陽(yáng)，也可以說(shuō)是少陽(yáng)、陽(yáng)明的相互為病。這樣的一個(gè)熱，還沒(méi)有完全的煉結成實(shí)，因為它還見(jiàn)有少陽(yáng)，就不能夠用承氣湯。.與大柴胡湯.，那么就要給他吃大柴胡湯。大柴胡湯既瀉陽(yáng)明之實(shí)，又解少陽(yáng)的半表半里之邪。 我們讀古人的書(shū)要有推理，要推敲，既然是熱結在里了，它應該有所反應，比如心下急，肚子疼痛，應該聯(lián)想而知的。陽(yáng)明有熱實(shí)，大柴胡湯不還有個(gè)心下急，急是什么？難受啊，脹滿(mǎn)疼痛的意思。.往來(lái)寒熱.就是少陽(yáng)之氣不和，樞機不利了。意在言外，除.往來(lái)寒熱.，也應該有.胸脅苦滿(mǎn).。如果有這樣的癥狀在里，心下也疼，胸脅也悶、也疼、也難受，像不像大結胸??？它為什么這一條和結胸合在一起來(lái)說(shuō)？就有一點(diǎn)兒像大結胸證。 怎么樣和大結胸加以區分？.但結胸，無(wú)大熱者.，這個(gè).但.字用得好極了，寫(xiě)文章就這一個(gè)字就把問(wèn)題劃清楚了。如果是結胸，.但結胸.，沒(méi)有其他的問(wèn)題，這個(gè).但.就有局限性。那么，有沒(méi)有往來(lái)寒熱??？沒(méi)有。結胸怎么會(huì )能有往來(lái)寒熱??？這是沒(méi)有的。那么，結胸病有沒(méi)有像陽(yáng)明病那樣的一些大熱？也是沒(méi)有的。為什么？.結胸者，是熱與水結也.，它是水中有熱，有些發(fā)熱，我們在臨床上看到結胸也是發(fā)燒的，但是和陽(yáng)明病的.蒸蒸而熱.是不同的。所以.但結胸，無(wú)大熱者.，這是它和陽(yáng)明、少陽(yáng)的一個(gè)鑒別點(diǎn)，既沒(méi)有.往來(lái)寒熱.，也沒(méi)有陽(yáng)明的大熱，但是這個(gè)就是有熱的，同時(shí)還有心下硬滿(mǎn)、疼痛。這個(gè)病是.此為水結在胸脅也.，和大柴胡湯證不一樣，大柴胡湯是熱與氣的凝結，這是.此為水結在胸脅也.，熱與水在心下，旁邊連于胸脅，即使它也有胸脅疼痛，心下硬滿(mǎn)疼痛。 同時(shí)，.但頭微汗出者.，因為熱與水結，熱被水所郁遏，熱在水中，熱就不得越，所以渾身沒(méi)有汗，僅是在頭部上頭很小的、很微少的有那么一點(diǎn)兒汗，這是熱氣不能夠外越的一個(gè)反映，也是水熱結胸的一個(gè)反映。這個(gè)癥狀是陽(yáng)明病也好，少陽(yáng)病也好，都沒(méi)有這種情況，這是一個(gè)鑒別的證候。.大陷胸湯主之.，這個(gè)就不要吃大柴胡湯了，大柴胡湯證有往來(lái)寒熱、心下急、胸脅苦悶，但是它心下不硬，大柴胡湯證有往來(lái)寒熱，或者說(shuō)是熱結在里的陽(yáng)明蒸蒸之熱的大熱，水與熱結的結胸沒(méi)有這個(gè)，只有用大陷胸湯治療。這一條是說(shuō)結胸病和大柴胡湯證有點(diǎn)兒相似，在臨床的時(shí)候應該有所區分，要有所比較，從熱型、疼痛的性質(zhì)、按診、腹診的腹肌軟硬來(lái)比較，是不難分辨的，結胸疼得厲害，這是結胸而似少陽(yáng)。 第C145條就是結胸有似陽(yáng)明。這個(gè)病是由太陽(yáng)病發(fā)展而來(lái)的，是.重發(fā)汗.也好，發(fā)汗太重也好，又反下之，一個(gè)是傷了津液，一個(gè)就使表邪入里。.不大便五六日，舌上燥而渴.，傷了津液，熱又入里，胃腸就燥了，五六天未解大便，大便就秘結，.舌上燥.，.燥.就是沒(méi)有津液，.而渴.就是要喝水，因為缺乏津液，就是要喝點(diǎn)兒水，引水自救?？纯聪袷裁?？像陽(yáng)明病吧。 .日晡所小有潮熱.，下午三點(diǎn)鐘左右叫.日晡所.，小有潮熱.，小者微也，微微地發(fā)了那么一陣熱，叫.小有潮熱.。陽(yáng)明病有潮熱是很厲害的，發(fā)熱發(fā)得是很重，因為陽(yáng)明是個(gè)多氣多血之腑，它和邪氣斗爭的勢力是強大的，到下午的時(shí)候，陽(yáng)明氣旺，利于邪爭，所以它那個(gè)熱勢、那個(gè)潮熱不是.小有.啦，而是很壯大的?，F在雖然是有潮熱、像陽(yáng)明，而.小有.又不像陽(yáng)明，這是它的發(fā)熱、大便、口渴。然后就得看肚子了，診斷的依據而且起決定性作用的就在后邊這幾句話(huà)。 .從心下至少腹.，從心的下邊一直到小肚子，到恥骨上方，都是.硬滿(mǎn)而痛.，.硬.是摸之、按之而硬，.滿(mǎn).是脹滿(mǎn)，病人覺(jué)得脹滿(mǎn)而疼痛。.不可近者.，肚子疼得厲害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都不得了，.不行！我這疼！離我遠點(diǎn)兒，不要碰我，肚子疼啊.?？匆豢?，這是不是現代的叫腹膜刺激征、腹膜炎這一類(lèi)的病。這是陽(yáng)明燥結，抑或是水熱聚結的大結胸證？這個(gè)病這兩個(gè)問(wèn)題都有，有.不大便.，有.舌上燥而渴.；還有.日晡所.，還有.潮熱.，有陽(yáng)明，為什么？太陽(yáng)病發(fā)汗發(fā)得太多，又瀉下，所以邪熱入里，胃腸成燥又與水結，腸胃以外的腹部里熱邪和水就凝結，它的范圍是整個(gè)腹部，從心下到少腹，面積是比較廣，又硬滿(mǎn)又疼痛、不可近，這樣來(lái)分析，就不是一個(gè)陽(yáng)明病的.繞臍痛.、.痞滿(mǎn)疼痛.，都不像啦。 為什么？陽(yáng)明病是腑氣不利，它有范圍，不可能從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛，它沒(méi)有那么大的范圍。.陽(yáng)明胃家實(shí).，腸燥、有燥屎的肚子疼，是圍繞肚臍的上下、左右疼痛，不可能從心下至少腹那么厲害。它是結胸，結胸的面積是大的，熱與水結，整個(gè)的腹部、腹膜。這是第一點(diǎn)。第二點(diǎn)，陽(yáng)明病的潮熱是壯大，這個(gè)是.小有潮熱.，說(shuō)明勢力還在水熱，燥熱有一些，但居于次要的地位。陽(yáng)明有沒(méi)有熱？有熱。和這個(gè)熱與水結的勢力孰大孰??？熱與水結的力量大，所以這個(gè)就是結胸而像陽(yáng)明證。 曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗錄》關(guān)于大結胸證有一個(gè)醫案。大結胸證，老先生開(kāi)始認為是陽(yáng)明證，因為這個(gè)地方很容易和陽(yáng)明相混，就用了一付大承氣湯。吃了藥之后見(jiàn)好不見(jiàn)好？大便就拉下來(lái)，大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)也是瀉的，瀉了以后松快一會(huì )兒，覺(jué)得肚子比未吃藥的時(shí)候是覺(jué)得舒服，但是解決不了問(wèn)題，還是疼。他說(shuō)是劑數小，再來(lái)一付吧，因為張仲景的大承氣湯有那么一句，.一下未了，可以再下一次.，再下還不行，以后這個(gè)老先生一辨，再一體會(huì )，這是結胸似陽(yáng)明，應當用大陷胸湯，后來(lái)一吃大陷胸湯，這病就好了。為什么吃大承氣湯解決不了？為什么吃大陷胸湯就能解決了？因為大承氣湯泄這個(gè)燥熱，只限于腸胃，不能夠把胸腹的水熱凝結蕩滌下去，它沒(méi)有那么大的力量。 用大陷胸湯既下水熱之結，因為它有大黃、芒硝，又兼下陽(yáng)明之燥，可一舉兩得。從這里說(shuō)第C145條這個(gè)大結胸，說(shuō)為什么管它叫.大結胸.？它的病變的范圍是如此之廣，.從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛，不可近者.，疼得也厲害，面積也大，這就是它的特點(diǎn)。把結胸病的這幾條，從大陷胸丸開(kāi)始到在中(心下)的結胸三證，這個(gè)類(lèi)似陽(yáng)明的第C145條到了小肚子，這個(gè)結胸結到哪兒去啦？這叫聯(lián)系、發(fā)展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有淺、有輕有重。臨床辨證結胸，第一個(gè)是脈沉緊有力，第二個(gè)是硬滿(mǎn)疼痛，疼痛的面積和性質(zhì)嚴重，同時(shí)也說(shuō)明大結胸證大便也是秘結的。 138小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。C146 小陷胸湯方 正在心下按始疼 脈見(jiàn)浮滑邪結輕 半升半夏一兩連 大個(gè)栝蔞要先烹 黃連一兩 半夏半升，洗 栝蔞實(shí)大者一個(gè) 上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。 這一條承接上—條論述小結胸的證治。這兩條是有緊密聯(lián)系的，小結胸是相對于大結胸而言的。.小結胸病.，其他的本子叫.小結胸者.，小結胸與大結胸的證候比較，它的癥狀、范圍和治療的藥物為小，所以叫小結胸，用小陷胸湯。 小結胸的病位是.正在心下.，.正.者就是正正當當的、不偏不倚的，大結胸是從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛，它這是正在心下，這個(gè)部位就小了。小結胸無(wú)論怎么樣發(fā)展，都是.正在心下.，就是在胃脘，不往下邊延展。它的疼痛，因為結胸病主要以疼痛為主的，是.按之則痛.，和.硬滿(mǎn)而痛，不可近者.，又是為小、為輕。.按之則痛.，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是這個(gè)話(huà)要活看，臨床上小結胸證也有不按也疼的，但是疼得輕，不像大結胸那么嚴重。 大結胸.脈見(jiàn)沉緊.，小結胸的三證是.脈浮滑者.，脈見(jiàn)浮滑，浮者是有熱而淺，滑者是有痰而結，痰熱相結部位比較淺。大結胸.脈沉而緊.，水熱相結，部位深，這病邪就深。所以.大結胸，脈沉而緊，心下痛，按之石硬.，.小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者.，就看出來(lái)小結胸病是熱結而淺，不發(fā)展到胸脅、小腹，是有局限的，脈浮滑，不沉緊。既然是小結胸，治療就不能夠用大陷胸湯，.小陷胸湯主之.，用三物小陷胸湯來(lái)治療。 大結胸的大陷胸湯是三物，小結胸的小結胸湯也是三味藥，但是有輕重緩急輕淺的不同。小陷胸湯是.黃連一兩，半夏半升洗，梧蔞實(shí)大者.，注意.大者.，用大栝萎，小栝蔞可不行，用一個(gè)，就這三味藥。為什么用黃連、半夏、栝萎實(shí)？因為小結胸是熱與痰結，不是熱與水結，熱與痰結而凝結于心下，所以它也有疼痛，也要清熱，清熱就用黃連。黃連清熱的作用就不如大黃了，大陷胸湯的大黃，大黃是泄熱破結的，黃連只是瀉熱而已，瀉熱作用輕于大黃，所以叫.小.。半夏治療痰飲的，和甘遂去痰水來(lái)比較，它是緩和得多了。半夏去痰去飲而緩于甘遂，所以這也是.小.了。栝萎實(shí)是一個(gè)潤利之藥，有點(diǎn)兒瀉下的作用，要和大陷胸湯的芒硝來(lái)比，泄熱破結軟堅，也比不上的。說(shuō)栝蔞實(shí)的運利瀉下的作用和芒硝來(lái)比，它也是緩和的，不是那么太峻烈的。去熱的黃連、去痰飲的半夏、運下熱結的栝萎這三味藥和大陷胸湯的大黃、甘遂、芒硝比較，其力量為小，所以就叫小陷胸湯。這個(gè)方子就三味藥，希望大家把它記住，是中醫的一個(gè)常用的方，溫病也用小陷胸湯。 用小陷胸湯要注意看它的煎服法，.上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升.，得要先煮栝蔞，因為栝萎在這三個(gè)藥里起主導作用，它劑量大，有瀉下的作用。拿現在的劑量來(lái)說(shuō)，如果一兩是30g，這一個(gè)大栝萎接近二兩，得60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰熱的凝結，用黃連以清之，半夏以散之，栝萎以潤下之，大便瀉下一些黃色的黏涎、黏液，病就好了。 要先煮栝萎。栝蔞外面有層皮，皮還比較厚，整個(gè)栝萎往藥鍋里一放，就燉這個(gè)栝萎，那多長(cháng)能把它燉透了，所以當醫生的得要把括萎用剪子給它剪成條，然后再煮，這個(gè)力量就下來(lái)了。小陷胸湯的栝蔞占有主要地位，因此對這個(gè)栝萎的性能應該有一個(gè)了解。一般，《傷寒論》、《金匱要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏湯、栝萎薤白白酒湯，治胸痹的。胸痹包括現在的冠心病在內，有疼痛，.胸痛徹背，背痛徹心.。你看這事很怪，它是疼痛，是心臟的心血管里有一些問(wèn)題，疼痛，中醫說(shuō).不通則痛.，也不用紅花、丹參，也不用什么破血藥，就用一個(gè)栝蔞，它怎么就止疼？這個(gè)道理就是包括小陷胸湯在內了，也是有疼，所以栝蔞不是單純的祛痰、瀉下、潤下，同時(shí)還有活血的作用。 栝萎能夠活血通滯，何以見(jiàn)之？說(shuō)幾個(gè)根據，供太家參考。婦科病乳癰，就是乳腺炎，紅腫疼痛，體溫高，一陣冷一陣熱，中醫有一個(gè)比較好的方子，就是用栝萎。我在臨床也用過(guò)，大栝萎一個(gè)，酒當歸五錢(qián)(15g)，白芷6g，乳香、沒(méi)藥各3g，萱草10g，甘草10g，用一半黃酒一半水煮，效果很好。這樣來(lái)看，就是栝萎這個(gè)藥有消炎的作用。陳修園將小陷胸湯做了一個(gè)方歌，.按之始痛病猶輕，脈絡(luò )凝邪心下成，夏取半升連一兩，栝萎整個(gè)要先烹.，.脈絡(luò )凝邪.，.脈絡(luò ).就是血脈、血絡(luò )，就是有點(diǎn)兒血瘀了，它才疼痛，所以栝蔞有活血的作用。 李東垣有一個(gè)治跌打脅下瘀血疼痛的復元活血湯，那里也用栝蔞。我在門(mén)診上治過(guò)一個(gè)肝破裂術(shù)后遺留后遺癥的，一逢陰天下雨，右脅肋肝區疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后來(lái)我就是用李東垣的復元活血湯，吃了幾付就止住了。 139太陽(yáng)病二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協(xié)熱利也。C147 這一條爭議很大，我認為是論述素有水飲的太陽(yáng)病，誤下以后變成結胸或協(xié)熱利的證候。 .太陽(yáng)病，二三日.，時(shí)間不算太長(cháng)，表邪也就是兩三天，不是八九日，出現個(gè)什么證候？.不能臥，但欲起，心下必結.，這個(gè)人躺不下，就樂(lè )意起來(lái)活動(dòng)活動(dòng)，走一走，坐一坐，心里就舒服啦。為什么要起來(lái)？因為.心下必結.，心的下邊必有所凝結，如果一躺下，這個(gè)凝結就厲害，就脹滿(mǎn)難受，所以要起來(lái)活動(dòng)活動(dòng)，緩解緩解這個(gè)心下之結。這樣來(lái)看，這個(gè)人就有兩個(gè)病，第一個(gè)是.太陽(yáng)病，二三日.，是表證已經(jīng)有兩三天，第二個(gè)就出現一個(gè).心下必結，不能臥，但欲起.，這是一個(gè)里證。 看看脈，.脈微弱者，此本有寒分也.，太陽(yáng)之病應該是脈見(jiàn)浮，現在.脈微而弱.，.脈微弱者.是一個(gè)相對之詞也，不是說(shuō)是這脈微弱了，不要那么體會(huì )，太陽(yáng)病，二三日，脈就微弱了，就見(jiàn)了少陰脈了，不是那個(gè)意思，就是我們過(guò)去講三個(gè)小汗法。.脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢湯.，按那個(gè)去體會(huì )，是說(shuō)太陽(yáng)的表證，兩三天以后，寒邪有點(diǎn)兒化熱，脈就不緊了，脈相對的說(shuō)就微弱了，有化熱入里之向。.但欲起，不能臥，心下必結.，這又是個(gè)什么??？.此本有寒分也.，這個(gè).本.是早，原來(lái)的、以前的，咱們現在說(shuō)是個(gè)老病，這個(gè)人在未得太陽(yáng)病以前，他本來(lái)就有.寒分了。.寒.就是水飲之類(lèi)，這個(gè)人他內里有水飲，水飲之邪就叫做.寒.。張仲景講氣分、水分、寒分，這是他那個(gè)時(shí)候的術(shù)語(yǔ)，《金匱要略》里就有，有氣分。說(shuō)這是一種寒飲之證，里有飲，外邊還有表邪，表邪還有點(diǎn)兒化熱。.反下之.，應該解表、化飲，現在光看到.心下結，不能臥，但欲起.，光看見(jiàn)里，未顧慮到太陽(yáng)還有表邪的問(wèn)題，所以不應該下而下之，加個(gè).反.字。這一瀉下，引邪入里，就有兩種情況。一個(gè)是邪上結的，一個(gè)是邪下注的。結于上的，.若利止，必作結胸.，泄完了以后，拉稀，腹泄完了，止住了以后，熱和原來(lái)的水飲互相凝結，熱與水結，所以.必作結胸.。 這是結于上，如果熱順著(zhù)瀉下，熱下注，未與上邊水結，就不成結胸，所以下利就未止者，就隨著(zhù)這個(gè)瀉下以后，瀉下未止住。因為是二三日那個(gè)時(shí)候，三天以后用的瀉下，到四天頭上大便還.復又下利.，大便不止，.此作協(xié)熱利也.，這個(gè)就是叫.協(xié)熱利.。什么叫.協(xié)熱利.？就是協(xié)同表邪而作下利。這一條是這么個(gè)體會(huì )，這么樣理解。不要這么體會(huì )，說(shuō).脈微弱者，此本有寒分也.，把這個(gè).脈微弱.和.寒分.兩個(gè)合在一起了，這就講不通。.脈微弱者.，是虛寒、脈微弱，瀉下怎么能得大結胸證??？豈有此理，那是不可想象的事情。有一些注家這么解釋?zhuān)沂遣煌獾?。所以這個(gè).太陌病，三三日，脈微弱者.，是說(shuō)寒邪有化熱的傾向，脈由緊而變成微弱，微弱是相對而言的，脈不緊了，.脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也.就那個(gè)意思．。 這一條反映一個(gè)什么理？學(xué)這一條有什么意義？結胸證有的原來(lái)就有水飲，是.本有寒分也.，本來(lái)就有水飲，因此誤下之后是一拍即合。和前面所說(shuō)的那個(gè)就有點(diǎn)兒不同了，那個(gè)就不存在.本有寒分.太陽(yáng)病誤下以后也好，或者太陽(yáng)病幾天以后也好，熱與水結，這是原來(lái)有個(gè)病根，.本有寒分.。另外一個(gè)意思，說(shuō)這個(gè)病不能下，雖然是.不能臥，但欲起，心下必結.，因為它有太陽(yáng)表邪未解，不能.下之太早.，下之太早不是結胸，就是協(xié)熱利。這是我個(gè)人的見(jiàn)解了。 140太陽(yáng)病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。C148 這一條是論述太陽(yáng)病誤下后，.以脈測證.之法。.以脈測證.在《傷寒論》里常有這種情況，但是.以脈測證.和.以脈定證.是不一樣的。什么叫.以脈定證.？就是說(shuō)這個(gè)人出了一些病，到底是什么??？最后一切脈，.脈浮者，病在表也.，就是不論是什么，.脈浮者，病在表也，當先發(fā)汗，與桂枝湯.，就得先發(fā)汗了，這個(gè)叫.以脈定證.，帶有綱領(lǐng)性的問(wèn)題。這樣的脈就起主要作用，在辨證里叫.舍證從脈.，以脈為主。今天這些條所說(shuō)的.以脈測證.，去推理，和那個(gè)綱領(lǐng)性的.以脈定證.就不同了。為什么？它的話(huà)說(shuō)的什么.必結胸.、.必兩脅拘急.、.必欲嘔.，要是看得太死了，有的時(shí)候反倒不符合實(shí)際的意義了。這一條解釋的方法很多，按照原條文來(lái)解釋雖然也能解釋通，但是有些牽強、不自然；《醫宗金鑒》把它改了幾個(gè)字，提出了一些看法，這一條再講、再讀、再學(xué)就比較容易接受、容易理解一些。因此今天咱們講這一條，就以《醫宗金鑒》的觀(guān)點(diǎn)為主。 .太陽(yáng)病，下之，其脈促(‘促’改‘浮’字)，不結胸者，此為欲解也。脈浮者（‘浮’改‘促’，兩個(gè)顛倒過(guò)來(lái)），必結胸也；脈緊者（‘緊’改‘細數’），必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者（‘細數’改‘緊’字），頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者（‘浮滑’改為‘滑數’），必下血。.根據《醫宗金鑒》稍微動(dòng)一動(dòng)，比較好理解。太陽(yáng)病誤下之后，有很多變化，帶來(lái)很多后果，下邊就是.以脈測證.。.太陽(yáng)病，下之后，其脈浮.，浮者就是說(shuō)是太陽(yáng)病下之后，其氣上沖，是邪熱未往里陷入，所以它就不結胸，.不結胸者.?？梢?jiàn)表邪的勢力也不太重，.未欲解也.，脈浮還在表，這個(gè)病就有欲解的希望。.未欲解.，也不是就好了，表邪很輕，太陽(yáng)之邪還能向上向外，所以這個(gè)病不是太厲害。.若脈促者.，誤下之后，
脈促而有力，和咱們.太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿(mǎn)者.那個(gè).促而無(wú)力.是不同的，這脈促，跳得還有勁，這是陽(yáng)熱太盛，邪氣就要入里，說(shuō).必結胸也.，從這個(gè)發(fā)展來(lái)看，恐伯是要發(fā)生結胸，熱與水結。要是.脈見(jiàn)細數.，就是傷陰，.細.是陰傷，.數.是有熱，這個(gè)人嗓子要疼，傷了陰了，少陰之津傷了，少陰的經(jīng)脈走于牙，所以嗓子要疼，有虛熱了。.脈弦者.，出現了少陽(yáng)之脈了，所以.必兩脅拘急.，少陽(yáng)之脈不和了，胸脅必拘急。.若脈緊者.，脈還是見(jiàn)緊的，.緊.主寒，太陽(yáng)的表寒還沒(méi)有去，原來(lái)的頭痛還未止，就是表寒還有。如果.脈沉緊.，寒邪就入里了，里有寒了，胃里有寒，胃氣上逆作嘔就要.欲嘔.。若.脈見(jiàn)沉滑.，.滑.是主熱，表邪誤下而見(jiàn)沉滑，是必要.協(xié)熱利.，要協(xié)熱下利。要是.脈見(jiàn)滑數.，那就里有熱，熱傷陰絡(luò )，大便就要下血。所以這一條就是.以脈測證.之法，也不失好理解，大致的精神掌握就可以了，就按照《醫宗金鑒》的意見(jiàn)，把個(gè)別字調整調整，就比較容易理解一些。 141病在陽(yáng)，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實(shí)結胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。C149 文蛤散方 水噀原逾汗法門(mén) 肉中粟起更增煩 意欲飲水還不渴 文蛤磨調藥不繁 文蛤五兩 上一味，為散，以沸湯和一錢(qián)匕服，湯用五合， 白散方 巴豆熬來(lái)研似脂 只須一分守成規 桔梗貝母各三分 寒實(shí)結胸粥一杯 桔梗三分 芭豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 貝母三分 上件三味為末，內芭豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢(qián)，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進(jìn)熱粥一杯，利過(guò)不止，進(jìn)冷粥一杯。身熱，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令熱卻不得出，當汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。 這一條通過(guò)水結于表，與水結于里的結胸證相對比，寒實(shí)結胸與熱實(shí)結胸相對比，以體現水結有表、里、寒、熱不同的證型。 條文中的.小陷胸湯.和.亦可服.都是衍文。 這一段的意思主要是論水結于表。結胸是熱與水結在里，這是結在表。這是一個(gè)了。第二個(gè)意思就是說(shuō)寒實(shí)結胸，寒實(shí)結胸和熱實(shí)結胸就作個(gè)對比。同時(shí)，這一條也說(shuō)出了一個(gè)水療的問(wèn)題，過(guò)去我們講的是火療，這個(gè)講水療，都是古代的物理療法。 .病在陽(yáng).，.陽(yáng).就是指表，應該有發(fā)熱惡寒。。.應以汗解之.，應當用發(fā)汗之法來(lái)解除表邪。.反以冷水潠之，若灌之.，醫生未用發(fā)汗之法，反倒用涼水.潠之.，潠者是噴也，.灌之.是灌溉，是洗的意思，用了水的退熱的一些方法。因為這個(gè)人發(fā)燒，所以用涼水噴一噴，或者用涼水洗一洗來(lái)降溫，這種治療的方法是不正確的，所以加個(gè).反.字。結果是.其熱被卻.，在用這個(gè)冷水噴也好，洗也好的，暫時(shí)這個(gè)熱被卻了，趙本說(shuō).劫.，被劫，當時(shí)熱可能稍微退一點(diǎn)兒，但是不能根本解決，所以它.不得去.，這個(gè)熱不能夠徹底治好。 .彌更益煩.，事后它的發(fā)熱不但不能好，而且比用冷水療法前反倒要加重，張仲景用三個(gè)形容詞說(shuō)明發(fā)熱很?chē)乐亓?，不是一般的?/span>.彌煩.，.其熱被劫不得去，彌煩.也行，.更煩.也行，.益煩.也行，他現在把三個(gè)加重的語(yǔ)氣詞都用在一起，叫做.彌更益煩.。.煩.當.熱.字講，發(fā)熱更重了；這個(gè).煩.不是.心煩.的.煩.。那么說(shuō)明了什么問(wèn)題？。 這個(gè)熱閉郁了，被涼水這么一刺激，皮毛腠理一收斂，熱出不去了，.肉上粟起.，.肉.就是皮肉之上，就是皮膚上邊起了一些像米粒大的點(diǎn)兒，這是什么？這是受那個(gè)寒、水寒，一噴一洗，寒凝于外，熱郁于里，所以肉上就起了一些像米粒的點(diǎn)兒。.肉上粟起.是代表寒，.彌更益煩.說(shuō)它的熱未退，反倒加重了，所以這個(gè)證發(fā)熱發(fā)得很厲害。.意欲飲水，反不渴者.，.意欲.就是.想.，像有點(diǎn)兒口渴，要想著(zhù)喝水，.反不渴者.，但是又不渴，也不能喝，這個(gè)癥狀就是又想著(zhù)喝水，還又不能喝水，這反映熱被劫，還在表，還未完全入里，太陽(yáng)的體表是有水液的，行于三焦、膀胱，則腠理毫毛其應，三焦、膀胱、腠理毫毛其應，所以三焦的水和膀胱的水都是行于體表的，所謂.霧露之溉.?，F在熱閉了，寒也凝了，那么體表的水液、津液也就不散了，它呈現了這樣的一個(gè)病理變化。熱和水完全在表，而還沒(méi)有完全入里，癥狀是想要喝水，但是又不樂(lè )意喝水，這和五苓散的那個(gè)表證不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比較，這個(gè)癥狀是輕的。 怎么辦？.服文蛤散.，文蛤散能夠清在表的陽(yáng)郁之熱，又能行皮下之水，對于這個(gè)癥狀是適合的。.若不差者.，如果吃這個(gè)文蛤散，好了，那就好了，倘若.不差.，這個(gè)病不好，那就說(shuō)明水和陽(yáng)郁之熱就嚴重了，文蛤散的力量是比較輕的，也就是一味文蛤，意在言外，這個(gè)人可能就不是.意欲飲水，反不渴者.，也可能有心煩、口渴、小便不利等癥，可能要有一些太陽(yáng)蓄水的情況，病重藥輕，就.與五苓散.。五苓散既能發(fā)汗，又能利小便，使太陽(yáng)的經(jīng)腑之邪得到解決，這個(gè)病就好了。文蛤散證.其熱被劫不得去，肉上粟起.，是一個(gè)皮膚的陽(yáng)氣被冷水所刺激，陽(yáng)氣閉郁，皮下的水郁了，當然是這個(gè)人也沒(méi)有汗，發(fā)燒也不退，肉皮上還有一些.粟起.，這是水在表的一些癥狀。
關(guān)于文蛤散有兩種意見(jiàn)，柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》認為這個(gè)方子應該是《金匱要略》的文蛤散，《金匱要略》在.嘔吐噦下利.篇里有一個(gè)文蛤散，.消渴.里也有文蛤散，就是麻杏甘膏湯加生姜、大棗，再加上文蛤，七味藥組成，有點(diǎn)兒發(fā)汗解表的作用，所以柯韻伯說(shuō)這個(gè)地方的文蛤散實(shí)際上就是《金匱要略》上的文蛤湯。我個(gè)人認為這個(gè)事還值得考慮，為什么？因為從文筆來(lái)看；它是一證兩方，就像是我們先予小建中湯，后予小柴胡湯，也是一證兩方。這個(gè).若不差者，與五苓散.，病一個(gè)輕一個(gè)重，藥方也是一個(gè)輕一個(gè)重，從這樣的行文來(lái)看，不見(jiàn)得這個(gè)地方是用麻杏甘膏湯加姜、棗，加文蛤的那個(gè)文蛤湯。還是文蛤一味的文蛤散，這個(gè)文蛤就是海里的海蛤，海蛤上頭有指紋的就叫做文蛤。 文蛤咸寒，主要有兩個(gè)作用，一個(gè)是能夠運肺經(jīng)，治咳逆上氣、喘急煩悶，有利肺祛痰的作用；第二個(gè)，就是有利小便，治浮腫、行水氣的作用，實(shí)際上就一個(gè)作用，一個(gè)是治肺，一個(gè)是利水，一個(gè)是開(kāi)水之上源，祛痰，治肺氣上逆，下邊就利小便、利三焦，所以能治水腫。這個(gè)證，陽(yáng)氣閉郁使皮下的水液停滯不行，所以外邊沒(méi)有汗，里邊還高燒不退，想著(zhù)喝水又不能喝，水熱之邪在表，還未完全入里，先給吃文蛤散；如果膀胱氣化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，這是一證兩方，有輕有重。 .寒實(shí)結胸，無(wú)熱證者.，.寒實(shí).就是水寒氣冷所凝結的痰飲類(lèi)的東西，這些物質(zhì)凝結在胸、在心下，就使心胸之陽(yáng)受阻，出現一些疼痛、痞硬，甚至還有一些瘡瘍之癥，這個(gè)就叫寒實(shí)結胸。寒實(shí)結胸和熱實(shí)結胸是不一樣的，那個(gè)是熱與水結，這是寒冷和痰水凝結，所以它也疼、也痞硬，甚至還氣喘咳逆。寒實(shí)結胸和熱實(shí)結胸的鑒別在什么地方？.無(wú)熱證者.，寒實(shí)結胸沒(méi)有煩渴，沒(méi)有發(fā)燒，沒(méi)有那些熱實(shí)結胸的所有的熱證，沒(méi)有熱證不等于沒(méi)有實(shí)證。比如脈，大結胸脈是沉緊的，寒實(shí)結胸脈也是沉緊有力的，不是個(gè)虛脈，沉遲、沉弱就是臟結。雖然，寒熱是不同，但是在邪實(shí)方面還是相同的，所以脈也是沉緊的，有的大便也是不通的，所以這才叫實(shí)。.無(wú)熱.，這是個(gè)實(shí)證而不是個(gè)虛證。這個(gè)病給他吃大陷胸湯，那就不行了，大陷胸湯是熱與水結，是大黃、芒硝、甘遂，這是寒痰水冷的凝結而阻礙了心胸的陽(yáng)氣，大陷胸湯是不恰當的。 怎么辦？給它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、貝母三味藥組成，所以叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃這個(gè)三物白散。在這三味藥中，巴豆是一個(gè)辛熱有毒之藥，能夠攻逐寒性的水飲痰濕凝結。過(guò)去有句話(huà).巴豆不去油，力大如老牛.，巴豆的油要是不去掉，那個(gè)力量像牛，很大了。貝母和桔梗，一個(gè)是開(kāi)結的，一個(gè)是開(kāi)肺氣的。貝母這個(gè)藥有開(kāi)邪氣的凝結，能治胸中的氣結，也有化痰行水的作用。桔梗走氣分，能夠開(kāi)提肺氣。肺氣一利，胸中的氣結也開(kāi)了，再加上巴豆的大而有力的熱性的攻寒逐水的這樣的一個(gè)力量，就把一切的寒濕、寒冷水飲的凝結排出體外。這個(gè)藥還有這么兩個(gè)方面作用，.不吐即下.，病在上者則吐之，病在膈以下的，它就瀉下。吃了以后，也許吐，也許下，也有吐下交作，病就好了。 這個(gè)藥是很重的，用的時(shí)候要注意。.上三味，為末，內巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服.，.白飲.就是大米湯，為什么用米湯送面藥？因為米能和胃，使巴豆之毒還有點(diǎn)兒節制。.強人半錢(qián)，羸者減之.，羸者就是身體虛羸的，身體不太好的要少吃，身體強壯的人可以吃半錢(qián)匕，半錢(qián)匕現在多少分量？現在量就是三分，身體差一點(diǎn)兒吃二分，吃一分半。吃藥以后還有一個(gè)條件，.病在膈上必吐，在膈下必利.。如果.不利.，大便不下利，.進(jìn)熱粥—杯.，喝一杯熱粥；要是.利過(guò)不止.，.進(jìn)冷粥一杯.。因為巴豆熱而有毒，一吃熱東西，它就行它的藥力，力量就更兇猛了。如果泄得太多了，喝點(diǎn)兒涼粥，緩解巴豆的力量，同時(shí)粥還有養胃氣的作用。過(guò)去的時(shí)候吃了巴豆，誤服巴豆，吃了以后就泄，泄的時(shí)候怎么辦？就是喝涼水，井里的涼水咕嚕咕嚕地喝。喝了就能緩解。喝完了以后，大便止住以后，有時(shí)候嘴里還長(cháng)皰，口腔黏膜起皰，這個(gè)藥特熱。底下這些.身熱皮粟不起.，這些就不要了，是一些衍文，《玉函》、《外臺》、錢(qián)潢本、柯韻伯本都把這些刪掉了，咱們也把它刪減了。 三物白散治寒實(shí)結胸，結胸到此就算是講完了。有大結胸，有小結胸，有偏于上的，有偏于中的，有從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近者，治療有大陷胸湯，有小陷胸湯，.小結胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之.，所以結胸是有大有小，大小就是輕重吧；有寒有熱，寒實(shí)結胸，熱實(shí)結胸；還有外、有里，水在里也，熱與水結，就叫結胸，在外邊這個(gè)像文蛤散證，發(fā)燒不退，彌更益煩，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，這是水在體表了。是不是就只這么一些癥狀？以發(fā)燒為主，身上也不舒服，身上酸疼難受，它有水，所以先用文蛤散，文蛤散就一味藥，力量比較輕，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便不利，發(fā)燒還不退，再給他吃五苓散。寒實(shí)結胸在臨床上掌握問(wèn)題，這個(gè)人大便不能泄，大便泄可不能吃這個(gè)三物白散。因為它是實(shí)，寒熱是不同的，實(shí)還是同的，不是虛證，是個(gè)實(shí)證，所以它脈也沉緊，大便也是有一些不通才可以吃，這一點(diǎn)就是關(guān)鍵。 142太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項強痛，或眩冒，時(shí)如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。脈弦，五六日，譫語(yǔ)不止，當刺期門(mén)。C150 這一條是論述太少并病，太陽(yáng)和少陽(yáng)的并病，而類(lèi)似結胸，治療用刺法，未用湯藥。 為什么要用刺法？因為有少陽(yáng)的問(wèn)題，不能發(fā)汗，不能瀉下，少陽(yáng)是禁汗、禁下的，所以張仲景用刺法來(lái)代替湯藥治療。 太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，就是先有太陽(yáng)病，后有少陽(yáng)病，這就叫并病。并病是有一個(gè)前后次第。癥狀是.頭項強痛.和.眩冒.，.頭項強痛.是太陽(yáng)經(jīng)邪不解，或者出現.眩冒.，.眩冒.是少陽(yáng)病，.少陽(yáng)之為病，口苦咽干，目眩也.，少陽(yáng)病有眩冒。少陽(yáng)的里氣不和，少陽(yáng)之氣不能夠疏泄，所以.時(shí)如結胸，心下痞硬者.，這個(gè)人心下痞硬、痞塞、硬滿(mǎn)，有的時(shí)候就重了，就像結胸，可能有疼痛，有的時(shí)候就好一點(diǎn)兒。什么道理？因為它是太陽(yáng)和少陽(yáng)并病，少陽(yáng)之邪游離于半表半里之間，所以它有的時(shí)候向里，就.時(shí)如結胸.，有的時(shí)候它偏于表，就好一點(diǎn)兒，所以古人就認為這是太少并病，還不是純粹的少陽(yáng)本經(jīng)自病。 既有太陽(yáng)經(jīng)證，也有少陽(yáng)經(jīng)證，.當刺大椎第一間.，.第一間.就是大椎穴，.當刺大椎和肺俞.，這兩個(gè)穴都能解太陽(yáng)經(jīng)之邪，大椎是在脊骨第一節的陷中，肺俞在第三胸椎下旁開(kāi)一寸五分，肺合于表，太陽(yáng)之表，所以能解太陽(yáng)表邪。肝俞去膽經(jīng)之邪，因為肝膽相表里，刺肝俞就解決了少陽(yáng)之邪。這樣太陽(yáng)之邪解了，少陽(yáng)之邪也解了。.慎不可發(fā)汗.，不要認為有頭項強痛就發(fā)汗，千方不能這樣做，要謹慎了。為什么？因為.時(shí)如結胸.、.心下痞硬.和.眩冒.，它有少陽(yáng)證，少陽(yáng)的邪是不在表的，治太陽(yáng)可以發(fā)汗，治少陽(yáng)就禁汗。你要是誤用了發(fā)汗，不能夠解除少陽(yáng)之邪，反傷了胃里的津液，使少陽(yáng)之邪由肌而克于胃，就要發(fā)生譫語(yǔ)。這就是少陽(yáng)的禁忌之法。 只要出現了少陽(yáng)證，就不要發(fā)汗，也不要瀉下，要.治從少陽(yáng).。為什么？因為少陽(yáng)這個(gè)病就有這樣一個(gè)問(wèn)題，誤發(fā)少陽(yáng)之汗，就要譫語(yǔ)。傷了胃的津液，胃一燥，少陽(yáng)的熱邪就乘虛而入，所以就說(shuō)胡話(huà)，胃氣不和了。.脈弦.就是少陽(yáng)的脈，一直到五六日，而且還是譫語(yǔ)不止的，這時(shí)候可不可以瀉下？這時(shí)候有譫語(yǔ)了，譫語(yǔ)是陽(yáng)明了，是不是用調胃承氣湯？不行。為什么不行？因為脈弦就是少陽(yáng)證，少陽(yáng)之邪未解，不能夠瀉下。少陽(yáng)不但禁汗，也要禁下。 .當刺期門(mén).，應當用針刺之法刺期門(mén)，期門(mén)為肝的募穴。刺期門(mén)做什么？用瀉法，.隨其實(shí)而瀉之.，瀉膽經(jīng)之熱。膽經(jīng)之熱解除了，這個(gè)人就不說(shuō)胡話(huà) 了。因此，這一條就是既有結胸的類(lèi)似證.時(shí)如結胸.，也說(shuō)明少陽(yáng)病禁汗、禁下的這樣的一個(gè)道理。 .三陽(yáng)合病，治在少陽(yáng).，凡是陽(yáng)經(jīng)的病，只要是出現了少陽(yáng)證了，就得以治療少陽(yáng)為主，這是指用湯藥而言的。為什么？因為病已經(jīng)涉及少陽(yáng)樞機不利，不給和解少陽(yáng)，給它發(fā)汗、瀉下都是無(wú)濟于事的，同時(shí)汗下要傷正氣，就帶來(lái)不良后果，譫語(yǔ)，煩悸而驚，.汗譫吐下悸而驚.，.甚則吐下利不止，水漿不入命難生.，重的時(shí)候都有死亡的危險，這個(gè)事情一定記住。 143婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿(mǎn)，如結胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之。C151 這一條與以下兩條都是講.熱入血室.證。為什么在這地方添了三個(gè).熱入血室.？一個(gè)原因是它有結胸的類(lèi)證，另外它和少陽(yáng)有關(guān)系。張仲景寫(xiě)的文章它有一個(gè)內在的聯(lián)系性，結胸講水結，少陽(yáng)講氣郁，那么婦人中風(fēng)，傷寒熱入血室，講血了，由血影響氣，也講到氣血閉結，所以水的關(guān)系、氣的關(guān)系、血的關(guān)系，這樣在辨證論治里才互相對比、互相發(fā)揮，可以提高我們辨證論治的思維和視野，很有意義。 這三條的.熱入血室.，病因是不同的，有經(jīng)水適來(lái)，也有經(jīng)水適斷，這是一個(gè)不同。第二個(gè)不同，有發(fā)燒的，有不發(fā)燒的，要記往這是個(gè)重點(diǎn)。第三個(gè)是有胸脅悶的，有往來(lái)寒熱的，有晚上說(shuō)胡話(huà)的，這三個(gè)癥狀的不同，治療也就不同。把這三點(diǎn)抓住了，熱入血室就掌握了。 熱入血室和月經(jīng)有關(guān)，是個(gè)婦人病，男人沒(méi)有。有的人說(shuō)是男人有熱人血室，當然這也是一個(gè)證明的問(wèn)題。我個(gè)人觀(guān)點(diǎn)，認為男人沒(méi)有熱入血室證。陽(yáng)明篇有個(gè)熱入血室，沒(méi)提婦女，那不就是男人了？前面說(shuō)的是婦女，后邊還總說(shuō)，那不是重復了，所以熱入血室是婦女的一個(gè)病了，不是男性得的病。 .婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒.，這是表證不解了。.經(jīng)水適來(lái)，得之七八日.是個(gè)倒裝句，把這個(gè).得之七八日.放在上邊，時(shí)間已經(jīng)有七八天了，這個(gè)婦女的經(jīng)水就適來(lái)，.適來(lái).就在這時(shí)候她恰巧來(lái)了月經(jīng)。來(lái)的月經(jīng)是不是正常周期？這就不好說(shuō)了。山田正珍就說(shuō).經(jīng)水不期而來(lái)，偶然而來(lái)，都算適來(lái).，這樣它就不受周期范圍的限制。經(jīng)水適來(lái)，血室空虛，表邪內犯，熱入血室。熱入血室以后，表證就解了，.熱除而脈遲身涼.，發(fā)燒除掉了，脈跳得也不快了，脈也遲了，身也涼了，這表邪解了。但是表邪解，有個(gè)脈遲，說(shuō)明還有點(diǎn)兒凝結。 .胸脅下滿(mǎn)，如結胸狀.，出現了里證，胸和脅就是少陽(yáng)的部位，脹滿(mǎn)，有的時(shí)候還疼，就像結胸，.如結胸.不等于就是結胸。.譫語(yǔ)者.，還說(shuō)胡話(huà)。這是什么??？為什么它自己熱就退了？為什么又出現胸脅下滿(mǎn)，像結胸？為什么又說(shuō)胡話(huà)？.此為熱入血室也.，這個(gè)病就叫做熱入血室，就是乘月經(jīng)來(lái)后血室空虛，血熱就傳到了血室。血室是什么？這里有爭論，說(shuō)得很多，我們同意就是子宮，就是胞宮。入了血室了，到了胞宮，為什么還出現.胸脅下滿(mǎn)，如結胸狀.？因為女子胞和肝經(jīng)、肝膽之氣有聯(lián)系，.厥陰足脈肝所中，大趾趾端毛際叢，環(huán)繞陰器抵小腹，挾肝絡(luò )膽.，胞官受邪，血室里有邪熱，影響肝膽之氣的不和，實(shí)際上肝膽之氣就疏泄不利了，所以就出現.胸脅下滿(mǎn)，如結胸狀.，就是血病影響肝膽的氣機不利了。 為什么還說(shuō)胡話(huà)？《傷寒論》的說(shuō)譫語(yǔ)、說(shuō)胡話(huà)，一般都是指陽(yáng)明而言的，胃絡(luò )通于心，胃一燥熱就說(shuō)胡話(huà)，只有熱入血室的譫語(yǔ)屬于血分有熱。血分有熱，諸脈皆上系于心，血脈都和心有聯(lián)系，血分之熱上擾于心，她也說(shuō)胡話(huà)。這個(gè)說(shuō)胡話(huà)和大便燥結沒(méi)有聯(lián)系，不是陽(yáng)明，而是熱入血室的。它的主要見(jiàn)證不是肚子脹滿(mǎn)，而是.胸脅下滿(mǎn)，如結胸狀.。 這一條一個(gè)是經(jīng)水適來(lái)，一個(gè)是沒(méi)有發(fā)燒，主要的見(jiàn)證一個(gè)是.胸脅下滿(mǎn)，如結胸狀.，一個(gè)是說(shuō)胡話(huà)。怎么治？.當刺期門(mén).，應當用刺法刺期門(mén)穴，瀉肝膽之邪熱。它是月經(jīng)適來(lái)，這時(shí)候血中之熱可解，這個(gè)病也就可以好了，不要用什么瀉下之法。 144婦人中風(fēng)，七八日，續得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。C152 這一條承接上條論述熱入血室寒熱如瘧的證治。什么叫.經(jīng)水適斷.？就是月經(jīng)未可斷而斷，月經(jīng)還不應當斷，它正在這時(shí)候恰巧就斷了。為什么？熱入血室，氣血閉結，熱與血結，月經(jīng)就斷了。這個(gè)病也是由外感而來(lái)的，.經(jīng)水適斷.應該接在.七八日.的下邊，這是一個(gè)倒裝句，.婦人中風(fēng)七八日，經(jīng)水適斷者.，這意思應當這么體會(huì )。 經(jīng)水適斷以后就熱與血結，使肝膽之氣不利，所以就.續.，繼續，就出現發(fā)冷發(fā)燒的發(fā)作有時(shí)，.續得寒熱，發(fā)作有時(shí).。這種發(fā)燒和咱們過(guò)去講的那些發(fā)燒不一樣。過(guò)去講的桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，惡寒發(fā)熱而如瘧狀，這個(gè)發(fā)燒有點(diǎn)兒寒熱往來(lái)而發(fā)作有時(shí)，像發(fā)瘧，是少陽(yáng)的氣不利了，.發(fā)作有時(shí).，發(fā)作有一定的時(shí)間，所以它才像瘧，一天有那么三次，或者是四次，或者是兩次發(fā)冷發(fā)燒。怎么辦？這個(gè)證沒(méi)有胸脅滿(mǎn)，也沒(méi)有譫語(yǔ)，只是一個(gè).往來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，其形如瘧.，只是這么一個(gè)癥狀的特點(diǎn)，是有發(fā)熱的熱入血室，和前面的那個(gè).熱除而脈遲身涼.是不一樣的，這樣就不要給他扎針了，還扎期門(mén)干什么？胸脅滿(mǎn)可以刺期門(mén)，因為期門(mén)在乳下，能治胸脅之滿(mǎn)，這是以寒熱為主的，正邪居于脅下，所以這時(shí)候就要給她吃小柴胡湯，小柴胡湯熊夠退熱，能夠解寒熱之邪。 根據《醫宗金鑒》和后世注家的見(jiàn)解，因為它這里氣血閉結，來(lái)了月經(jīng)的時(shí)候一得這個(gè)病，月經(jīng)就沒(méi)有了，這個(gè)小柴胡湯還要加上點(diǎn)兒牡丹皮、生地黃、桃仁、紅花，稍微活活血。這樣的意見(jiàn)對不對??？在臨床是不是這樣？對的，比單純用小柴胡湯要好一些。小柴胡湯基本是氣分藥多一些，沒(méi)有血分藥，加上一點(diǎn)兒血分藥，效果要更好一些。 在臨床上我們看到熱入血室，經(jīng)水適斷而有寒熱如瘧的，要用小柴胡湯加生地、牡丹皮、紅花、桃仁。如果熱出而脈遲身涼，胸脅滿(mǎn)，如結胸狀，還有譫語(yǔ)的，以刺期門(mén)為主，那是經(jīng)水適來(lái)。
145婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝日明了，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈。C153 這一條是論述婦人熱入血室的自愈證。.婦人傷寒發(fā)熱.，有發(fā)燒，經(jīng)水適來(lái)以后是不是還發(fā)燒？發(fā)燒，未說(shuō).汗出而脈遲身涼.。但是這個(gè)人有一個(gè)特點(diǎn)，.晝日明了.，白天的時(shí)候精神很清楚，.暮則譫語(yǔ).，一到晚上就有點(diǎn)兒說(shuō)胡話(huà)，越到晚上精神越糊涂，.如見(jiàn)鬼狀.。 精神有些昏聵，這是什么道理？.此為熱入血室.，這是傷寒的邪熱進(jìn)到血室里來(lái)了。白天陽(yáng)氣行于陽(yáng)，到了晚上就行于陰，這個(gè)人她血分里有熱，熱入血室了，晚上陽(yáng)氣又行于陰，陰分熱邪發(fā)作，因此就譫語(yǔ)，精神昏聵，如見(jiàn)鬼狀。這是血熱上乘，血中之熱發(fā)作，使心神出現譫語(yǔ)不安。除了這個(gè)癥狀以外，她沒(méi)有往來(lái)寒熱，也沒(méi)有胸脅滿(mǎn)、如結胸狀，這些都沒(méi)有，只是一個(gè)有發(fā)燒，晚上的時(shí)候說(shuō)胡話(huà)。 .無(wú)犯胃氣及上二焦.，這個(gè).無(wú).是個(gè)禁止之詞，.犯.就是侵犯，就是說(shuō)不要用瀉下之藥，不要因為她說(shuō)胡話(huà)，就用承氣湯類(lèi)瀉下之藥侵犯她的胃氣。譫語(yǔ)是血分之熱，而不是氣分之熱。.及上二焦.，也不要給她扎針，或是給她吃小柴胡揚。為什么，既沒(méi)有胸脅滿(mǎn)，也沒(méi)有往來(lái)寒熱，扎針、用小柴胡湯都是多余的了，這就叫.無(wú)犯胃氣及上二焦.。.必自愈.，這個(gè)病自己就能好，為什么？因為經(jīng)水適來(lái)，來(lái)而不斷，和.經(jīng)水適斷.的不同，她有一個(gè)熱隨血除的機轉。因為她的病機要點(diǎn)主要是熱在血里，所以她晚上的時(shí)候說(shuō)胡話(huà)，現在她月經(jīng)經(jīng)水適來(lái)，血中之熱隨著(zhù)月經(jīng)排出體外，可以自愈的，不用吃藥了。 一個(gè)是用刺法，一個(gè)是用湯藥，一個(gè)就是.必自愈.，這三個(gè)不同了。小結一下，這三條：第C151條.往來(lái)寒熱如瘧.，用小柴胡湯以解其邪；第C152條.胸脅滿(mǎn)，如結胸狀.，要刺期門(mén)以瀉其實(shí)；這一條沒(méi)有上邊說(shuō)的那兩個(gè)癥，只是一個(gè).暮則譫語(yǔ).，所以待其經(jīng)行血去，而邪熱自解。這個(gè)病是有的，不是光在月經(jīng)了。婦女產(chǎn)后，熱入血室，根據現代醫學(xué)就是有產(chǎn)褥熱這種病，就是這樣，它有神經(jīng)癥狀，說(shuō)胡話(huà)，精神有些昏聵。這是三個(gè)熱入血室，既有結胸的癥狀.如結胸狀.，也有少陽(yáng)證.胸脅下滿(mǎn).，它是熱入血窒，由血分而影響到氣分，肝膽之氣不和，有血分有熱出現譫語(yǔ)這些精神上頭的一些癥狀，所以在太陽(yáng)少陽(yáng)并病和結胸以下出現，有相互對比之義。 146傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。C154 柴胡桂枝湯方 傷寒六七天 發(fā)熱微惡寒 支節有煩疼 外證未去完 心下見(jiàn)支結 微嘔少陽(yáng)現 柴胡桂枝湯 又治肝氣串 小柴原方取半煎 桂枝湯入復方全 陽(yáng)中太少相因病 偏重柴胡作仔肩 桂枝去皮 黃芩 人參各一兩半 甘草一兩，炙 半夏二合半 芍藥一兩半 大棗六枚，擘 生姜一兩半，切 柴胡四兩 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。 這一條論太陽(yáng)和少陽(yáng)并病。先有太陽(yáng)病，后出現少陽(yáng)病，這叫太少并病。 .發(fā)熱，微惡寒，支節煩疼.，這是太陽(yáng)的表邪問(wèn)題。發(fā)燒，還有點(diǎn)兒微惡寒，為什么？因為傷寒六七天，邪氣有點(diǎn)兒化熱，但是還是未解的。.支節煩疼.就是疼得厲害，這個(gè).煩.就是疼得厲害，四肢關(guān)節很疼的，太陽(yáng)的表邪還未解。.微嘔.，嘔比較輕。.心下支結.，.心下痞硬.、.心下痞滿(mǎn).這樣的提法是重，.心下支結.比.痞滿(mǎn).要輕一點(diǎn)兒。支就是撐支，就是現在說(shuō)有點(diǎn)兒頂得慌，支也可以是.邊.的意思，有兩個(gè)意思，就是說(shuō)是它這個(gè)凝結是什么樣的？心的下邊頂得慌，有點(diǎn)兒往上邊頂得慌，比痞悶要輕一點(diǎn)兒，但這也難受了。另外，這個(gè)支結是在心的下邊，靠近兩邊，不是在正當間，是支者枝也，像樹(shù)有枝，這兩個(gè)說(shuō)法都對，在臨床的時(shí)候都能反映出來(lái)。 .微嘔.和.心下支結.，是少陽(yáng)的里氣不和，但是它輕，因為少陽(yáng)病是.喜嘔.的，嘔比較重，少陽(yáng)病的心下痞悶應當比較厲害，現在是.微嘔.、.心下支結.，癥狀都輕。雖然是輕，但是它是有了少陽(yáng)證，就叫.太陽(yáng)少陽(yáng)并病.。太陽(yáng)少陽(yáng)并病，要估計一下兩經(jīng)誰(shuí)重誰(shuí)輕？太陽(yáng)病重，少陽(yáng)病輕，所以古人就叫.七表三里之證.，就是表證要占七成，少陽(yáng)的里證要占三成。.外證未去者.，因為它發(fā)熱惡寒，太陽(yáng)的外證還沒(méi)去，單純用柴胡湯不行，因為它有.支節煩疼，發(fā)熱微惡寒.，太陽(yáng)病的表證還沒(méi)去。 怎么辦？.柴胡加桂枝湯主之.，小柴胡湯基礎上加桂枝湯，加桂枝、芍藥，就是小柴胡湯和桂枝湯兩個(gè)方合在一起，這樣能夠和解少陽(yáng)，治.微嘔，心下支結.，同時(shí)也治.支節煩疼.、發(fā)熱微惡寒的太陽(yáng)病，這個(gè)方子多少就帶點(diǎn)兒發(fā)汗的意思。少陽(yáng)病要禁汗，為什么這一條又要柴胡加桂枝，還有點(diǎn)兒治太陽(yáng)解肌表的意思？這就像大柴胡湯，少陽(yáng)病禁下，要是.嘔不止，心下急，郁郁微煩者.，那么還得在柴胡湯的基礎上加上點(diǎn)兒大黃、枳實(shí)吧。這個(gè)它也是在柴胡湯之上，它不加麻黃，它加桂枝湯，調和點(diǎn)兒營(yíng)衛，解解太陽(yáng)之邪。這是言其變也，禁汗、禁吐、禁下是言其常，可以加大黃，可以加桂枝，言其變。太陽(yáng)少陽(yáng)并病，不加柴胡湯，只用桂枝湯行不行??？那是錯誤的，因為柴胡桂枝湯，在柴胡湯治少陽(yáng)的基礎上兼治太陽(yáng)，它就可以了。大柴胡湯以柴胡治少陽(yáng)的基礎上加點(diǎn)兒大黃治陽(yáng)明，那也就可以了，那和單純的承氣湯是不能夠混同的。 柴胡桂枝湯臨床使用的機會(huì )很多。小柴胡湯和解表里的，桂枝湯調和營(yíng)衛、調和氣血，兩方一合，人身表里內外、氣血上下，治的范圍面就廣泛了。根據我個(gè)人的體會(huì )，這個(gè)方子能治什么??？柴胡桂枝湯的條文是治太陽(yáng)少陽(yáng)并病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一點(diǎn)兒紅花、茜草類(lèi)的活血藥，加上點(diǎn)兒鱉甲、牡蠣類(lèi)的軟堅藥。因為桂枝、芍藥是調和營(yíng)衛、調和氣血，柴胡是疏利肝膽，再加上鱉甲、牡蠣軟堅消痞，紅花、茜草活血通絡(luò )，效果很好，同時(shí)這個(gè)方不太涼、不太熱，可以久服，吃個(gè)十付、二十付都不出現問(wèn)題。早期肝硬化，柴胡桂枝湯把大棗去掉，因為脅下痞硬去大棗。第二個(gè)就是治神經(jīng)官能癥，就是肝氣竄，效果也很好。一生氣，感覺(jué)一股氣在渾身上下左右竄，他個(gè)人感覺(jué)我的氣竄到這個(gè)地方，用手這一打，趕著(zhù)往外打嗝，一打嗝他就好了，西醫就叫神經(jīng)官能癥，中醫說(shuō)是肝氣不疏，用小柴胡湯疏肝，加上桂枝、芍藥調和營(yíng)衛、調和氣血。第三個(gè)，治痹證。痹就是現在說(shuō)的關(guān)節炎，而且還夾有肝氣的，關(guān)節炎四肢疼痛，所以它這個(gè)病不僅是支節煩疼，疼得很厲害，而且里又有胸脅苦悶，也有一些堵得慌，還夾有肝氣，脈還見(jiàn)弦，柴胡桂枝湯效果非常好，又疏肝膽，又治渾身疼痛。這是柴胡桂枝湯。所以把這個(gè)道理體會(huì )清楚了，就可以同病異治，異病同治，發(fā)揮它的作用，靈活性很大。 147傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿(mǎn)，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
C155 柴胡桂枝干姜湯方 少陽(yáng)經(jīng)病汗復下 膽經(jīng)脾土中氣傷 胸滿(mǎn)脅結尿不利 不嘔渴煩頭汗淌 往來(lái)寒熱何以治 柴胡桂枝干姜湯 八柴二草蠣干姜 芩桂三兩栝四嘗 柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 干姜三兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩，熬 甘草二兩，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈。 這一條論述因傷寒誤治而導致的邪傳少陽(yáng)，氣化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜湯證。這個(gè)方子和大柴胡湯是一個(gè)對比的方子。大柴胡湯治少陽(yáng)之邪歸并入陽(yáng)明，陽(yáng)明燥熱，所以既解少陽(yáng)，又下陽(yáng)明，是治實(shí)證。這一條柴胡桂枝干姜湯是少陽(yáng)之邪不解而有脾寒和氣陰、氣津受傷，氣化不利，所以它夾有一定的虛寒，也可以說(shuō)就有陰證的機轉，有太陰病這個(gè)陰證的機轉，所以用柴胡桂枝干姜湯。這個(gè)病來(lái)于傷寒五六天，已經(jīng)發(fā)汗，而又用瀉藥下之，汗下就傷津液，汗下就要傷正氣，所以這個(gè)人有一個(gè)正氣不足的問(wèn)題。 誤下之后太陽(yáng)之邪傳到少陽(yáng)，少陽(yáng)的樞機不利所以.胸脅滿(mǎn)微結.。少陽(yáng)之氣不利就.胸脅滿(mǎn).，.微結.就是說(shuō)氣有郁結，但是郁結得不是太重。.小便不利.，津液虛了，氣化的作用也不太好，再加上少陽(yáng)還有.微結.，所以就小便不利。.渴.，津液虛了就口渴，這種口渴不是胃里停飲，所以.不嘔.。.小便不利.和.渴而不嘔.連起來(lái)看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要.欲嘔.，現在它是津液虛，不是停水，所以.渴而不嘔.，這個(gè)提法有鑒別診斷的意思。.但頭汗出.，由于津液虛了，氣也虛了，正氣不能越熱以外出，所以渾身沒(méi)有汗，頭上出一點(diǎn)兒汗，熱邪不能從汗而解。少陽(yáng)有邪，所以.往來(lái)寒熱，心煩者，此為朱未解也.，這個(gè)病未好。問(wèn)題的焦點(diǎn)是少陽(yáng)有邪、津液虛，氣化功能也不好，所以小便不利，汗也出不來(lái)。這個(gè)病很像是濕熱凝結，小便不利，濕不得泄，但頭汗出，很像那個(gè)濕熱發(fā)黃的那一條，但是這不是濕熱，這是津液虛，因為它有口褐。 這怎么辦？一方面還得和解少陽(yáng)，用小柴胡湯，一方面加桂枝、干姜助氣化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蠣，是小柴胡湯的加減法，胸脅滿(mǎn)微結有凝結了，牡蠣咸寒軟堅，能去肝膽之氣的凝結和肝膽的痞硬，所以要加上牡蠣，去大棗。這個(gè)方子既有養津液也有助陽(yáng)氣的作用，同時(shí)兼和解少陽(yáng)，臨床能治療三種疾病，非常得力。 根據《傷寒論》條文，我們發(fā)展了這個(gè)方子，一個(gè)是治少陽(yáng)病有陰證的機轉，就是見(jiàn)有太陰病了。少陽(yáng)鄰近太陰，少陽(yáng)是陰陽(yáng)之樞，少陽(yáng)之邪過(guò)渡就到太陰，臨床就有少陽(yáng)證而又有太陰病的，什么下利，肚子脹滿(mǎn)，這個(gè)可以用柴胡桂枝干姜湯。比如我們現在治慢性肝炎、遷延性肝炎，往往出現這個(gè)現象，口苦、咽干，肝膽有熱，但是肚子又發(fā)脹，大便也拉稀，脾胃還有寒，可以用柴胡桂枝干姜湯，既清解少陽(yáng)之熱，同時(shí)又溫中焦的脾胃之寒，效果很好，尤其是治肝炎病的大便不調、下腹腹脹。這效果是非常地顯著(zhù)。說(shuō)重點(diǎn)，少陽(yáng)證是個(gè)陽(yáng)證，但有陰證的機轉了，出現了太陰病的苗頭了，要用這個(gè)方子。 第二個(gè)，這個(gè)方子治糖尿病效果非常理想，尤其是慢性肝炎、遷延性肝炎繼發(fā)的糖尿病。因為它治口渴，糖尿病有口渴；糖尿病很不好治，三四個(gè).+.總下不去，吃了以后血糖和尿糖降低很顯著(zhù)，效果很明顯。在上述的癥狀基礎上有少陽(yáng)的病機，而且口渴、心煩，又能喝水，有這樣的情況的糖尿病，用柴胡桂枝干姜湯效果很好。 第三個(gè)，這個(gè)方子能治寒性瘧、發(fā)瘧。發(fā)瘧是發(fā)冷發(fā)燒，定時(shí)發(fā)作，發(fā)冷發(fā)燒，有發(fā)燒多的時(shí)候，有發(fā)冷多的時(shí)候，柴胡桂枝干姜湯治瘧的發(fā)冷惡寒偏多，發(fā)熱對比之下偏少，這個(gè)方子也好使。這三點(diǎn)兒要記住。 第四個(gè)，我們在臨床看見(jiàn)一些肝炎病，它有這么一個(gè)特點(diǎn)，就是肝區疼，往后邊拽，往上邊能到肩背，往下邊能到腰部，疼得很厲害，而且手指頭發(fā)麻，甚至碰一碰、打一打都不知道疼，脈弦而緩，下腹還有點(diǎn)兒脹，這個(gè)方子特別好使。 《傷寒論》治少陽(yáng)證，一個(gè)是大柴胡湯，是兼陽(yáng)明，一個(gè)是柴胡桂枝干姜湯，是兼太陰。柴胡桂枝干姜湯是從氣化開(kāi)始，為什么加桂枝、干姜？桂枝、干姜是通達陽(yáng)氣，溫化脾氣，干姜是理中湯的主藥，這個(gè)方子里甘草配干姜，半個(gè)理中湯，它溫暖脾家之寒；加桂枝通陽(yáng)氣，行三焦，行津液，利小便。它這里還有瓜蔞根，所以這個(gè)方子治療陽(yáng)氣氣化功能不利，脾的運化不利，三焦氣化不利，津液不足而又有少陽(yáng)肝膽氣郁。 吃完這個(gè)方子以后還有一個(gè)反應，這個(gè)大家要注意了。柴胡姜桂的煎服法，.上七昧，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復服汗出便愈.，吃了藥，有的時(shí)候心里發(fā)煩，發(fā)煩以后就汗出，汗出了，這個(gè)病就好了。什么道理？因為邪氣郁結，氣和液兩傷，吃了柴胡姜桂湯以后，柴胡就要疏解少陽(yáng)，又加上桂枝、干姜和天花粉（瓜萎根）通陽(yáng)氣，止津液，氣液一恢復了，正氣足了，邪氣通過(guò)小柴胡湯的力量要有點(diǎn)兒微煩，有點(diǎn)兒汗出，也就是正勝邪出的一個(gè)反應，吃了藥以后有時(shí)有這個(gè)現象。 148傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽(yáng)微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。
C156 這一大條總的精神是辨什么是.陽(yáng)微結.，什么是.純陰結.。.陽(yáng)微結.的證候有點(diǎn)兒像.純陰結.，陽(yáng)證似陰，如果不進(jìn)行辨別，就容易發(fā)生陰陽(yáng)診斷的錯誤。.陽(yáng)微結.和.純陰結.是古人的證候名。 分三個(gè)段落來(lái)體會(huì )。第一個(gè)段落就是說(shuō).陽(yáng)微結.的脈和證，什么叫做.陽(yáng)微結.，就是.必有表，復有里也.，到這個(gè)地方就是一個(gè)小段，是第一段。第二段是.陽(yáng)微結.和.純陰結.的鑒別。.陽(yáng)微結.屬于陽(yáng)氣結了，陽(yáng)氣結了它就有點(diǎn)兒類(lèi)似陰證，所以仲景就把.純陰結.與.陽(yáng)微結.進(jìn)行對比分析。第三段就是.陽(yáng)微結.的治法。 先講第一段。病是由傷寒而來(lái)，傷寒表還是未解了，有.微惡寒.，.有一分惡寒，便有一分表證.，所以表還沒(méi)有解。同時(shí)出現了里證，不是單純的表證，.心下滿(mǎn)，大便硬.，心下滿(mǎn)，大便也硬，這是里證。這是里的陰證、陽(yáng)證??？從.大便硬，心下滿(mǎn).來(lái)看，這是陽(yáng)明凝結，是個(gè)陽(yáng)證。表證是.微惡寒.，里證是.大便硬，心下滿(mǎn).，表里證都有了，表里的陽(yáng)氣都不利，都受到邪氣的凝結。 同時(shí)出現手足冷和頭汗出，為什么手足冷、頭汗出？這反映陽(yáng)氣閉郁而不宣達。.頭汗出.意味著(zhù)渾身沒(méi)有汗，只是頭上出汗。如果陽(yáng)氣外越，正氣出表，邪氣由汗而解，會(huì )有周身出汗?，F在里還有熱，.心下滿(mǎn)，大便硬.，汗只能出于頭部，而.余處無(wú)汗.，陽(yáng)氣不能夠向外宣通。為什么？因為它有凝結，氣就不達，陽(yáng)氣就不能夠達于四肢，所以手足就冷。.手足冷.和.頭汗出.是里有熱，陽(yáng)熱凝結而不能夠宣達的一種表現。 為什么陽(yáng)氣不能宣達？因為這個(gè)病有表也有里，外邊有惡寒，里邊有大便硬、心下滿(mǎn)，表里之氣不和，陽(yáng)氣怎么能夠宣達？是不是表里不和都能.手足冷.？咱們過(guò)去講的那些表里不和怎么都沒(méi)出現.手足冷.和.頭汗出.？.脈細者.，脈還見(jiàn)弦細，這個(gè).細.里一定要加個(gè).弦.字，不加.弦.字就不好講。脈細，又有弦脈又有細脈的意思，是少陽(yáng)之脈。表里之氣得借少陽(yáng)之氣的疏泄和通達，現在脈見(jiàn)弦細，少陽(yáng)氣機不利，所以陽(yáng)氣才郁，不能夠通達，這個(gè)叫.陽(yáng)微結.。 為什么叫.陽(yáng)微結.？因為陽(yáng)結于里，.心下滿(mǎn)，大便硬.，表還有.微惡寒.，邪氣還沒(méi)有完全入里，這樣.結.，陽(yáng)邪的結熱是輕微的，少陽(yáng)還有問(wèn)題，這是一種散漫之邪，太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明都有一點(diǎn)兒，所以叫做.陽(yáng)微結.。.必有表，復有里也.，說(shuō)這種.陽(yáng)微結.必然有表證，光有表證也不叫.陽(yáng)微結.，還.復有里也.，還得有里，.里.是什么？指陰陽(yáng)說(shuō)的，這個(gè)病既有表證也有里證，這樣才管它叫.陽(yáng)微結.。第一段到這里就完了，說(shuō)明什么問(wèn)題？就是.陽(yáng)微結.有表也有里，而少陽(yáng)的氣機不利，手足厥冷。將來(lái)我們講四逆散，.柴芍枳草四逆散.，治陽(yáng)氣郁的手足厥冷。如果不涉及到少陽(yáng)，光有一個(gè)表里，那還不至于手足厥冷，因為陽(yáng)微結和少陽(yáng)的樞機不利有關(guān)系，何以見(jiàn)之？因為脈見(jiàn)細弦。 第二段就進(jìn)里了?！秱摗分v辨證，辨證就要陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱作比較。.脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。.這一段即使脈還見(jiàn)弦細，假設脈沉，脈沉就屬于里，里就屬于陰，這個(gè)病屬于里、屬于少陰，辨它不是一個(gè).陽(yáng)微結.，而是.純陰結.，所以就從.純陰結.這一方面來(lái)找理由。假設這個(gè)人脈沉，見(jiàn)了少陰脈了，.亦在里也.，也算它是在里屬于少陰了，那么為什么還.汗出.？汗出陽(yáng)微，陽(yáng)氣虛了就汗出。這樣是.假令純陰結.，.假令.是說(shuō)病是.純陰結.，沒(méi)有外證，完全是一種陽(yáng)虛寒證，屬于少陰病了。.不得復有外證.，假令純陰結，少陰病了，離開(kāi)了三陽(yáng)，還能有外證、有陽(yáng)證嗎？那就不可能還有什么身痛、發(fā)熱、惡寒，這些都不應該有了，只能夠出現少陰陰寒的陰證了。.不得復有外證.是.悉入在里.，完全地在里了，.在里.是什么證？是一個(gè).純陰結.，是個(gè)陰寒的凝結。 和這個(gè)證來(lái)比，.此為半在里半在外也.，和.純陰結.不一樣，它是有表里證，有一半還在外一半還在里，外頭有太陽(yáng)，里還有陽(yáng)明，這樣.脈雖沉緊，不得為少陰病.，脈雖然是沉緊，也不能管它叫少陰病。為什么？.所以然者……解.是括弧句子。.陰不得有汗.，陰證不能有汗，陰證哪能有頭汗出？頭為諸陽(yáng)之會(huì )，只有陽(yáng)經(jīng)循行聚會(huì )于頭，所以陰證不易得汗，頭上也不會(huì )出汗的，出汗就是陽(yáng)氣外越，越而不得出的現象。.今頭汗出，故知非少陰也.，頭上已經(jīng)出汗，就知道它不是少陰病。不要因為手足厥冷，頭上汗出，汗出為亡陽(yáng)，手足厥冷是陽(yáng)虛，就認為這個(gè)病屬于少陰病，為什么不是？因為它有表里證，有.大便硬.、.心下滿(mǎn).，外頭還有發(fā)熱惡寒。 怎么辦？脈見(jiàn)弦細，外有微惡寒，也可以包括發(fā)熱，里有心下滿(mǎn)，大便硬，手足還冷，頭還汗出，陽(yáng)氣不達了，.可與小柴胡湯.，可以給他吃小柴胡湯，吃小柴胡湯疏少陽(yáng)樞機，陽(yáng)氣一通達，表里就和了，手腳也就不涼了，這個(gè)病就好了。吃了小柴胡湯以后，.設不了了者.，設是個(gè)推理的意思，假設這個(gè)病還是有點(diǎn)兒不太痛快，還有點(diǎn)兒.不了了.，就是說(shuō)陽(yáng)邪郁結于內，腸胃里還有一些熱結、心煩、里熱的。.得屎而解.，大便結硬而未下，大便下來(lái)，這個(gè)病就好了，意思說(shuō)是可以稍微和和胃氣，吃一點(diǎn)兒調胃承氣湯。 這一大段是.陽(yáng)微結.和.純陰結.的疑似之辨，又像又不像，涉及到手足冷的問(wèn)題，涉及到脈細或者脈沉這一方面的問(wèn)題。通過(guò)學(xué)習這一段，解決這么個(gè)問(wèn)題，陽(yáng)熱郁結有的時(shí)候好像是陰證，但是它不是陰證，通過(guò)分析.頭汗出.、.陰不得有汗’’，.復表.還得.復里.，不但有表證還有里證，.半在里半在外也.，這樣的一個(gè)對比的分析，來(lái)確定.陽(yáng)微結.。.純陰結.是五臟的病，.陽(yáng)微結.是六腑的病，這不一樣。同時(shí)說(shuō)明，陽(yáng)氣郁結，有時(shí)候手腳涼，用小柴胡湯治療。 149傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿(mǎn)，而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。C157 半夏瀉心湯方 三兩姜參炙草芩 一連痞證嘔多尋 半升半夏棗十二 去滓再煎守古箴 半夏半升，洗 黃芩 干姜 人參以上各三兩 黃連一兩 大棗十二枚，擘 甘草三兩，炙 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，溫服一升，日三服。 這一條是論述誤下少陽(yáng)以后出現的三種不同情況，很有辨證意義。第一段是.傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。.第二段是.若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。.第三段是.但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。. 少陽(yáng)病就是.嘔而發(fā)熱.，.嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之.，嘔還發(fā)熱，這是少陽(yáng)受邪，氣機不利，所以.嘔而發(fā)熱.是小柴胡湯的一個(gè)概括證候、代表之癥。.柴胡湯證具.，小柴胡湯的證候已經(jīng)具備，應該用小柴胡湯和解少陽(yáng)，.而以他藥下之.，未用小柴胡湯，而用了其他藥物瀉下了。這是錯誤的治療，違反了禁汗、禁下、禁吐的少陽(yáng).三禁.。到了金元四家的時(shí)候，李東垣還說(shuō).禁利小便.，.三禁.變成.四禁.了。誤下以后有沒(méi)有變化？如果這個(gè)人身體好，雖然是誤下了，是.柴胡證仍在者.，少陽(yáng)之邪未內餡，小柴胡湯的證仍然還存在的，就.復與柴胡湯.，還得給他吃柴胡湯。為什么叫.復與.？因為第一次就應該給他吃，如果誤下以后柴胡證仍在，不要猶豫，還給他吃柴胡湯。.復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆.，還不算錯誤，為什么？這個(gè)人的邪氣沒(méi)變。 .必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解.，服小柴胡湯后作解，就和.未經(jīng)誤下，吃柴胡湯作解.有點(diǎn)兒不同，不同在什么地方？誤下以后，雖然是柴胡證仍在，畢竟是正氣，脾胃之氣受到了一定的挫傷，再吃小柴胡湯透熱、和解少陽(yáng)之邪，這種.作解.就要形成戰汗而解。.蒸蒸.形容正氣由里向外抗邪；.而振.，農村叫哆嗦、發(fā)冷，這一振二三十分鐘，然后.卻發(fā)熱.，.卻.字，然后，先惡寒卻后又發(fā)熱，這一發(fā)熱，正氣拒邪而外出，所以汗出而解。有的說(shuō)叫戰汗作解，為什么戰汗作解？因為他誤下了一次，有這么個(gè)情況。大家可能讀這一條以后就得出這個(gè)結論，誤下少陽(yáng)證以后，再吃小柴胡湯，就得戰汗作解。不錯，《傷寒論》是這么說(shuō)的，這事兒也不能太機械，有人沒(méi)經(jīng)過(guò)誤下，吃了小柴胡湯也有.蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解.的。這是一個(gè)情況，誤下少陽(yáng)以后，還可以吃小柴胡湯。 .若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結胸也.，倘若不是.柴胡證仍在.，而是出現心下結滿(mǎn)，按之石硬而硬痛的，這就變成結胸了。少陽(yáng)的半表半里，半表之熱就進(jìn)來(lái)了，熱與水結就成結胸了。這是個(gè)新提法，和過(guò)去咱們學(xué)的不一樣。因為.太陽(yáng)病下之后，熱入因作結胸.，誤下太陽(yáng)，熱入因作結胸，這是誤下少陽(yáng)，是少陽(yáng)之邪構成的結胸，所以跟過(guò)去那個(gè)病的來(lái)路不同。既然是構成結胸了，那沒(méi)有別的，還是大陷胸湯主之。 .但滿(mǎn)而不痛者，此為痞.，如果這個(gè)人心下滿(mǎn)，還是接著(zhù)要心下滿(mǎn)，但是不痛，只是心下滿(mǎn)，.但.是局限的意思，.但滿(mǎn).就是發(fā)滿(mǎn)，沒(méi)有其他硬、疼的問(wèn)題。.此為痞.，這個(gè)就叫.心下痞.。.柴胡不中與之.，柴胡湯也不中給他了，大陷胸湯也不可以給他了，為什么？因為這是.心下痞.，.心下痞.是由于誤下少陽(yáng)以后脾胃之氣受傷，脾胃的升降之氣失調，反映在心下，心下這個(gè)地方氣的往來(lái)、交通、出入就發(fā)生了痞塞的病變，所以他的心下就痞。 另外，這個(gè)病的來(lái)路是.嘔而發(fā)熱者.，嘔都是胃氣不和，胃里有痰，所以它構成半夏瀉心湯證的這種心下痞，這種心下痞古人就叫.痰氣痞.。.痞.當什么講？痞者塞也，就是痞塞了，不通了，壅塞了。為什么壅塞、痞塞？因為脾和胃的升降之氣不調，如果氣能升而升，氣能降而降，升降都正常，就不在這里堵得慌了?，F在升降不利，胃氣降，降不下去，脾氣升，升不上來(lái)，所以在這個(gè)地方就痞了。那么為什么在心下痞，不會(huì )到肚子去痞？因為胸屬于陽(yáng)，腹屬于陰，.胸為陽(yáng)，腹為陰.，心下是個(gè)夾界，在中的夾界，上不承上，下不承下，不上不下，這個(gè)地方就是陰陽(yáng)交換的地方，所以這個(gè)地方發(fā)生痞塞是有道理的。 少陽(yáng)之氣不和，就是半表半里之氣不和，半表半里之氣不和是從橫面上看的，是這么來(lái)看的，半表半里之氣不和是橫面的。這是橫面的，這是縱面的。這么來(lái)看這個(gè)地方是個(gè)半上半下，要這么來(lái)看是半表半里，所以都處在一個(gè)陰陽(yáng)樞紐的地方，對不對？所以脾胃的陰陽(yáng)之氣，脾屬陰，胃屬陽(yáng)，脾胃的升降之氣失調了，它的病變反應是在心下，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯這三個(gè)方子都叫和解之法，都是.去滓重煎.之法，都是小柴胡湯的變化之法，應該看到這一點(diǎn)。這里為什么說(shuō)是.柴胡不中與之也.？第一段是說(shuō)的柴胡，第二段是說(shuō)的大陷胸湯，底下這一句話(huà)概括來(lái)說(shuō)，是柴胡湯也好，大陷胸湯也好，可是都不能吃了，為什么？因為這個(gè)病似少陽(yáng)而非少陽(yáng)。堵得慌、心下痞，有點(diǎn)兒像少陽(yáng)，但又沒(méi)有胸脅苦悶的主證，所以它非少陽(yáng)。在辨證的時(shí)候，不要以為是個(gè)小柴胡湯證，它現在沒(méi)有少陽(yáng)的胸脅苦悶，只是心下有點(diǎn)兒.悶.。似結胸而非結胸，心下有硬滿(mǎn)，心下硬滿(mǎn)有的時(shí)候也像結胸，但是它不疼痛，不是.按之石硬.，所以也不是結胸，大陷胸湯也不可以吃。應當吃什么？應當吃半夏瀉心湯。 半夏瀉心湯是三個(gè)瀉心湯里的主方。生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、半夏瀉心湯都叫瀉心湯，都治脾胃不和的心下痞塞。這三個(gè)方子里，半夏瀉心湯是個(gè)打頭的，是瀉心湯的一個(gè)主方。半夏瀉心湯的主證，一個(gè)是有嘔，心下痞它有嘔，一個(gè)是大便有點(diǎn)兒不調，倒不見(jiàn)得腹瀉了，為什么？因為這個(gè)病是.以他藥下之.，所以脾氣不升，它就有一點(diǎn)兒大便不調，胃氣不降它就有點(diǎn)兒嘔，同時(shí)心下痞。這個(gè)痞是個(gè)氣痞，它和結胸的熱與水結是不同的。半夏瀉心湯為什么以半夏為名？一個(gè)因為它有嘔，半夏能夠治嘔，能夠去痰水，《神農本草經(jīng)》說(shuō).半夏能治療傷寒寒熱，心下堅（心的下邊就堅，堅者堅硬也），胸脹咳逆.，所以半夏能治心下的痞結。半夏能治心下的痞結。氣的痞塞，而且還很牢固的，就叫.痞結.。張仲景的用藥方法不是后世的本草學(xué)，而是漢朝的一些用藥的規律，所以學(xué)《傷寒論》，了解《傷寒論》的方子，有的時(shí)候得看《神農本草經(jīng)》，《神農本草經(jīng)》還反映了張仲景用藥的一些規律。 半夏能治心下痞、心下痞結，我們說(shuō)半夏瀉心湯是三個(gè)瀉心湯的代表方，道理就是在這個(gè)地方。半夏瀉心湯是七味藥組成的，實(shí)際上就是小柴胡湯減去柴胡，加上黃連，生姜變成干姜，換了一味藥，改了一味藥。小柴胡湯把柴胡去了，因為不是胸脅苦悶，它是心下痞，是胃的問(wèn)題，不是少陽(yáng)的問(wèn)題。這個(gè)方子有三組藥，一個(gè)是辛味藥，半夏、干姜是辛味藥；一個(gè)是苦藥，黃芩、黃連是苦藥；一個(gè)是甜藥，人參、甘草、大棗這都是甜藥。古人概括地叫.辛開(kāi)苦降甘調之法.。 .辛開(kāi)苦降甘調.之法，這是古代解釋藥方的方法。你看成無(wú)己《注解傷寒論》，他解釋藥都很樸素的，不是像后世說(shuō)的那么花哨，說(shuō)的那么詳細，人家就是說(shuō)的.苦以降之，辛以散之.就完了，他就是根據古代的用藥的方法來(lái)解釋的?！饵S帝內經(jīng)》說(shuō).酸苦涌泄為陰，辛甘發(fā)散為陽(yáng).，陰陽(yáng)的概念很樸素的，不是那么太細的。陰陽(yáng)之氣痞塞了，具體說(shuō)是脾胃的升降之氣在這里痞塞了，堵住了，交通不利了，治療得調和脾胃，所以這個(gè)方子叫和解之法。脾屬于寒的，胃屬于熱的，各代表陰、陽(yáng)一方，黃芩、黃連降胃氣之逆，它往下來(lái)，苦降；干姜、半夏這個(gè)辛藥，能夠散脾氣之寒；再加上甜藥，人參、甘草補中益氣，調和脾胃，補中氣。為什么它脾胃的升降氣失調了？主要還是由于條文說(shuō)的誤下之后傷了脾胃。在臨床不見(jiàn)誤下，脾胃虛弱也可以出現脾胃不足的升降失調，所以必須加上人參、大棗、炙甘草來(lái)補脾胃之氣，脾胃之氣足了，升則升，降則降，病就好了。 《傷寒論》的這三個(gè)瀉心湯治療胃病，我們現在在內科雜病叫.胃病.，給治療胃病開(kāi)了一個(gè)閥門(mén)，一個(gè)治療的方法。為什么？因為這個(gè)病單純寒，單純熱，都好治，就怕寒熱錯雜之邪，也有寒、也有熱，這個(gè)很不好治。治寒它還有熱，治熱還有寒，如果不學(xué)到瀉心湯的方義，沒(méi)有理論指導，在臨床治這個(gè)病就難了，也有點(diǎn)兒效，但總不徹底。一會(huì )兒用香砂六君子，覺(jué)得好一點(diǎn)兒，好像也不行，又燒心燒得厲害了，吐酸水吐得厲害了，用之有熱了，趕快用點(diǎn)兒黃連清清胃；一清，酸水少一點(diǎn)兒，嘈雜好一點(diǎn)兒了，大便又拉稀了，還是兩個(gè)問(wèn)題，總不平衡。我在門(mén)頭溝帶學(xué)員，第一次開(kāi)門(mén)辦學(xué)，有一個(gè)患者就是胃氣不和，心下痞，吃了一百多付藥都沒(méi)解決，喝幾付瀉心湯，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯，五六服就好了?，F在這個(gè)病包括近代醫學(xué)的胃炎，急性、慢性的胃炎，也包括一些潰瘍病，胃潰瘍、消化道潰瘍里的一些胃氣不和的病，還有肝炎，只要是有這些癥狀，心下痞，寒熱升降之氣不和，這個(gè)方子都有效。 半夏瀉心湯證心下痞叫痰氣痞，內里有痰，有沒(méi)有根據？以前我對這個(gè)問(wèn)題都不太相信，反正古人就這么一說(shuō)唄，反正因為它有半夏了，有半夏就說(shuō)有痰，叫痰氣痞。有一次就治一個(gè)病人，司機，好喝酒，就得了這個(gè)心下痞，惡心嘔吐。脈弦而滑，按之無(wú)力，.脈弦滑.就屬于有痰飲，.按之無(wú)力.是脾胃虛，又是心下脾胃的嘔吐，這是半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯的原方就上去了，吃完了以后，他是個(gè)司機，說(shuō)話(huà)也很直，說(shuō).吃過(guò)藥就好了，行了，我的病好了.，我說(shuō).怎么的？.，他說(shuō).這里不堵得慌了，藥還挺有勁的，吃藥以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了。.我一聽(tīng)，這不是痰下去了嘛。吃小陷胸湯拉黃涎，吃半夏瀉心湯能拉那個(gè)白色的，是痰的那種東西，所以《醫宗金鑒》就管它叫.痰氣痞.，是有實(shí)際基礎的。 150太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。C158 這一條論述太陽(yáng)少陽(yáng)并病誤下而致結胸，證似太陰的危候。 這一條有兩個(gè)解釋?zhuān)蔁o(wú)己有個(gè)獨特的見(jiàn)解，是其他的注家所沒(méi)有的。成無(wú)己認為，這個(gè)病分兩層，一個(gè)是太陽(yáng)，一個(gè)是少陽(yáng)，因為太陽(yáng)少陽(yáng)并病，誤下之后，太陽(yáng)之邪往里來(lái)就變成結胸，少陽(yáng)之邪往里來(lái)就出現了下利。這種解釋法是獨特的解釋法，別的注家里沒(méi)有這樣的解釋法。 這個(gè)對不對？這個(gè)值得考慮，可以參考。因為是大家之言，也有些道理。太陽(yáng)少陽(yáng)并病，應該用小柴胡湯，或者是柴胡桂枝湯以解太陽(yáng)少陽(yáng)兩經(jīng)之邪。.而反下之，成結胸.，要瀉下，這就反了，不對了，所以它就變成結胸了。太陽(yáng)之邪入里，熱與水結，就成結胸了。成結胸以后，心下硬，心下就發(fā)硬，我們過(guò)去都學(xué)了，結胸病大便是秘結的，甚至是結胸似陽(yáng)明，.不大便六七日，日晡所小有潮熱.，那是對的。這個(gè)不對，這個(gè)結胸似太陰，還.下利不止，水漿不下.。.下利不止，水漿不下.，似太陰病，.太陰之為病，腹滿(mǎn)而吐，食不下.，.食不下.就是水漿不下，.食不下.就包括飲食，連吃帶喝。太陰病是.食不下，水漿不下.，.自利益甚.，太陰病的下利是.自利益甚.，是越拉越厲害。它這個(gè).下利不止.，提法有點(diǎn)兒相似。過(guò)去講的結胸病而似陽(yáng)明，這一條是結胸病似太陰。 為什么出現心煩？正氣虛了，脾胃之氣虛了，同時(shí)心下還硬，還有結胸，正虛而邪實(shí)，所以心里就發(fā)煩。這一條是說(shuō)誤下之后，太陽(yáng)和少陽(yáng)之邪往里來(lái)而構成了結胸。誤下之后傷了脾胃之氣，尤其是傷了太陰之氣而出現.下利不止，水漿不下.，這個(gè)病是很危險了。邪盛正虛，所以喻嘉言就認為這個(gè)病就是沒(méi)有轍了，但是張仲景沒(méi)說(shuō)是死證。成無(wú)己就認為分兩層，太陽(yáng)之邪誤下就成為結胸，少陽(yáng)之邪到里邊來(lái)了，就是說(shuō)是肝膽之氣乘于胃，所以就出現.下利不止，水漿不入.。 總之，.下利不止，水漿不下.就是脾胃受傷，正氣受傷。所以不愿吃東西，大便還拉得不止，心下還硬。但是這里體會(huì )，它沒(méi)說(shuō)出來(lái)疼痛，意在言外，大便有點(diǎn)兒拉稀，所以心下凝結的實(shí)邪可能比上邊所說(shuō)的那些結胸要輕一點(diǎn)兒。根據一些注家對這一條的分析，這里不能用陷胸湯。陷胸湯受得了嗎？已經(jīng)是.水漿不下，下利不止.，還用大陷胸湯，人是受不了的。脾胃都虛了，就像治傷寒表實(shí)，已經(jīng)是尺脈遲、微，正氣虛了，就得用小建中湯，不能用麻黃湯。這也是一樣，里氣虛了不能用陷胸湯。 到底用什么方子，誰(shuí)也沒(méi)有說(shuō)得很具體。有的說(shuō)可以用理中湯溫一溫的，反正得要補了，側重于溫補之法。我個(gè)人的意見(jiàn)，這個(gè)可不可以用柴胡桂枝干姜湯？因為他心下還有點(diǎn)兒硬，柴胡桂枝干姜湯有點(diǎn)兒開(kāi)解的作用，干姜、甘草也有點(diǎn)兒溫太陰的作用。這是個(gè)人的看法了，提供大家作個(gè)參考了，也不見(jiàn)得對。 151脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。C159 這一條是講傷寒表實(shí)誤下而成痞證。 .濡.也可念.軟.，按之自濡、按之自軟都可以。.脈浮而緊.，就是傷寒表實(shí)證，應該用麻黃湯發(fā)汗。.而復下之.，醫生反倒用下法，這一瀉下.緊反入里.，.緊.指寒邪，寒邪就入里了，寒邪入里則作痞。痞的特點(diǎn)是什么？和結胸不一樣，是.按之自濡.，不是.按之石硬.，.按之石硬.就是結胸。痞，按之很軟，非水非食，就是氣，.但氣痞耳.就是一個(gè)氣的痞塞了。 這一條和過(guò)去講過(guò)的要作一個(gè)比較，.太陽(yáng)病誤下之后，熱入因作結胸.，.熱入.，熱與水結，是以陽(yáng)而加入陰。因為水是屬陰的，表邪化熱入里了，是陽(yáng)加于陰、熱加于陰了，熱與陰結、熱與水結，所以叫結胸。這一條提出來(lái).脈浮而緊，緊反入里.，這個(gè).緊.是.寒.，寒屬于陰，誤下之后寒邪入里了，陽(yáng)氣受傷。熱邪入里了，和陰兩個(gè)凝結，和水凝結，就成為結胸；誤下之后傷了脾胃，外邊的寒邪入里，.陰來(lái)乘陽(yáng)，陰加于陽(yáng).，氣是屬陽(yáng)的，脾胃之氣不和，所以它就成痞，氣就痞塞了。熱入而與水結，這是.陽(yáng)加于陰.；寒入而與氣塞的，是.陰加于陽(yáng).，但是它沒(méi)有實(shí)體的東西，非實(shí)、非血、非痰，只是一個(gè)氣，所以.但氣痞耳.。 .心下痞，但氣痞耳.，這個(gè)話(huà)很有意思，我們過(guò)去在臨床沒(méi)發(fā)現這個(gè)問(wèn)題以前，總認為它是心口下邊，上腹部里有氣痞塞住了，實(shí)際上有的病有時(shí)候鼓出來(lái)，在心下豉個(gè)包，有的像雞蛋那么大，有的像小拳頭鼓出來(lái)了，就像是長(cháng)了腫瘤，但是用手這么一按就進(jìn)去了，也不硬，沒(méi)有抵抗感，但是回手后又鼓起來(lái)了。什么東西？.但氣痞耳.，就是一股氣，沒(méi)有什么東西，這個(gè)同樣也得用瀉心湯。 心下痞有沒(méi)有疼痛的？張仲景說(shuō)是不疼痛。.但滿(mǎn)而不痛者，此為痞也.，加個(gè).但.字，.但滿(mǎn)而不痛者.。這個(gè)話(huà)說(shuō)得很局限了，只是脹滿(mǎn)而不疼痛的。這個(gè)可不盡然，心下痞有疼痛的，疼痛也是一樣的可治，但是這個(gè)疼痛和結胸的疼痛是不一樣的，比較緩和。這一條說(shuō)出來(lái)痞的特點(diǎn)，是一個(gè)氣痞。和結胸作比較，結胸是.熱入因作結胸.，是實(shí)證；痞是.緊反入里.，屬虛寒。 152太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞，硬滿(mǎn)，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
C160 棗湯方 大戟芫花甘遂平 妙將十棗煮湯行 中風(fēng)表證全除盡 里氣未和此法程 芫花熬 甘遂 大戟 大棗十枚，擘 上三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢(qián)，得快下利后，糜粥自養。 這一條介紹最后一個(gè)結胸的類(lèi)證，也就是《金匱要略》所說(shuō)的脅下懸飲十棗湯證。為什么在這講十棗湯證？是和結胸證心下石硬的水熱凝結作個(gè)比較。.此表解里未和也.是括弧句子。 這一條說(shuō)明在太陽(yáng)病中風(fēng)的過(guò)程當中，而又繼發(fā)了水的凝結。水的凝結，有兩個(gè)情況：一個(gè)就是水的巢穴，水的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是在脅下，就是它的根。另一個(gè)是水的影響，水邪影響在三焦，上中下三焦不利了，同時(shí)也導致?tīng)I衛之氣不和。在辨證的時(shí)候要分這么兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)要找出它的根本，一個(gè)要看到它的影響，然后這個(gè)病就會(huì )治了。 .太陽(yáng)中風(fēng).，由于又出現了脅下有水，而水邪導致三焦不利，出現在下邊則下利，在上邊則嘔逆，在肌表則營(yíng)衛不和。.表解者乃可攻之.，這個(gè)水邪要攻下，攻下你得表解，太陽(yáng)的表邪解了，才可以.攻之.，這是個(gè)前提。下利、嘔逆是概括的提法，在前頭點(diǎn)一下子，未具體說(shuō)。下邊就是具體說(shuō)了，.其人漐汗出.，.漐汗出.，汗不是太多，但是有汗。漐，言渾身還有一些小汗。.發(fā)作有時(shí).，一陣出汗一陣不出汗，是水邪影響了營(yíng)衛之氣不和了，有點(diǎn)兒像太陽(yáng)中風(fēng)，所以它有汗出。水邪上逆就頭痛，水邪凝結中焦就心下痞、硬滿(mǎn)。這個(gè)結病很像結胸病。 .引脅下痛.，這是病根，.引.是牽引，又當.掣.字講，掣引。心下痞和硬滿(mǎn)掣脅，.脅.就是脅下疼痛，這是在臨床辨證的一個(gè)根據。這個(gè)人翻個(gè)身，一走動(dòng)脅下也疼，說(shuō)話(huà)聲音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在脅下，所以加個(gè).引脅下痛.。.引脅下痛.是廣泛性的，不是光心下痞硬滿(mǎn)，引脅下痛，咳嗽、大聲出氣、行動(dòng)翻身，稍一不注意都能夠牽引脅下疼痛。為什么？因為水，它是巢穴，在脅下，所以叫懸飲。水邪淫于胃，胃氣上逆就干嘔；水邪注于肺，肺氣不利，所以他短氣、汗出還不惡寒。這就不是太陽(yáng)病的中風(fēng)了，屬于水邪使胃氣不和。 從這一條來(lái)看，上中下都有水，在上邊是頭痛，在中焦的心下痞硬滿(mǎn)，在下焦是下利，在肺里就短氣，導致表氣不利就汗出。.水邪浩浩蕩蕩，莫之能御.，是哪兒都有。在辨證的時(shí)候，應該一個(gè)一個(gè)抓住根本，頭痛是怎么回事？為什么又干嘔？短氣又是什么事？這么辨來(lái)辨去，怎么辨也抓不住根本，越辨越復雜。這些是病的一些影響結果，主要是有心下痛、心下痞硬，牽扯著(zhù)脅下痛，脅下痛是根本。臨床上如果出現了很多的，上中下、表里內外復雜的氣機不利問(wèn)題，如果其中.脅下疼痛.比較突出，動(dòng)也不敢動(dòng)，一動(dòng)就扯住這里疼痛的，那么應該考慮是脅下有水氣，是個(gè)懸飲的問(wèn)題。 那怎么辦？得用十棗湯。十棗湯治脅下水，小青龍湯治心下水，這是張仲景的兩個(gè)水。學(xué)習這個(gè)方子，還要和《金匱要略》的論述合起來(lái)，《金匱要略》的.懸飲.是.四飲.之一，懸者是懸掛起來(lái)的懸。為什么管它叫.懸飲.？第一個(gè)意思，懸者是掛起來(lái)了，這個(gè)肋叉子地方，上下之中，上不從上，下不從下，就在中間掛起來(lái)了，這叫懸飲。第二個(gè)意思，懸飲靠一邊，和結胸不一樣，結胸在正當間，懸飲靠邊，懸者是靠著(zhù)邊的意思。水飲在脅這個(gè)地方停留了，這個(gè)地方是.左右者，陰陽(yáng)之道路也.，是個(gè)陰陽(yáng)的一個(gè)道路，所以它一有病，影響營(yíng)衛不和，影響三焦不利，導致水氣泛濫了，有一些兼見(jiàn)之癥，但是巢穴病根在脅下。 《嘉定縣志》有這么一個(gè)記載，有一個(gè)叫唐德明的醫生，治病水平很高。他給太倉（地名）的一個(gè)姓武的女人治病。這個(gè)女人得的什么??？站起來(lái)、坐著(zhù)像好人一樣，挺好的，就怕躺下，一躺下這氣就上不來(lái)，就要死了，.臥者氣厥如死.，一躺下這氣就厥了，就像要死了。請了很多醫生，怎么治也治不好，站起來(lái)還挺好，一躺下這氣就堵得慌，一堵就不行了，那趕快還得坐起來(lái)，就這么個(gè)病。唐德明就去看了，斷出來(lái)這個(gè)病叫.懸飲.。.懸飲.為什么一躺下氣就滯塞了？因為一躺下，水就壅塞于上，肺氣就不利；為什么站的好？因為這一站立，水就往下來(lái)，上邊就不堵了，當然也有脅下痛、短氣這些癥狀。后來(lái)他就用了十棗湯，吃了藥以后病人就瀉下，病就治好了。 我說(shuō)這個(gè)例子做什么？脅下水是個(gè)有形之物，可以阻礙氣機，《傷寒論》里就沒(méi)提，《金匱要略》說(shuō)是.支飲，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲.，這個(gè)病要是堵的時(shí)間長(cháng)了，要是到了一年或是一百天，就有輕有重，這個(gè)人還能有預后不良，所以這個(gè)病還是很厲害的。 總之，脅下痛、心下堅滿(mǎn)、咳逆短氣而嘔、引脅下痛這幾個(gè)癥把它抓住了。這類(lèi)病人的面色往往發(fā)青，或者黧黑，為什么發(fā)青？因為脅是肝的部位，又加上水是陰邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十棗湯就是.大戟芫花甘遂平.，就是這三個(gè)藥，去水的峻劑都有了，用大棗，不是小棗，很大的大棗煮湯，把那個(gè)湯煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最多是七分，用棗湯給它喝下去。什么時(shí)候喝？.平旦服.，早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得.快利.，.快利.，痛快地下利，這個(gè)病才能好。如果不得痛快下利，還得給他吃。 這個(gè)方子為什么叫.十棗湯.？脅下之水是非攻不可的，而正氣之虛又不可不顧。光去攻邪去了，正氣之虛咋辦？大戟、芫花、甘遂集瀉水之大成，這么一舉而下之，大小便嘩啦嘩啦往下流。在這時(shí)候，尤其是在用大戟、芫花這樣的峻下藥的時(shí)候，要考慮到正氣的問(wèn)題。正氣就是人身上的東西，那樣的瀉下水，把水是排泄出去了，那么人身上津液就會(huì )受傷，脾胃之氣也會(huì )受傷。大戟、蕪花、甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要駕馭它們，得有一個(gè)藥來(lái)制裁、制約，使它們只能祛邪而不能傷正，兩個(gè)方面都得兼顧。所以，張仲景就告訴了，你要用大戟、芫花、甘遂逐邪的時(shí)候，不要忘了人的正氣和津液，.保胃氣，存津液.，然后才能夠有.陰陽(yáng)自和，必自愈.這樣的條件。這樣，方子里加上又肥又大的十個(gè)大棗，用棗湯來(lái)送大戟、蕪花、甘遂面，是正和邪來(lái)比較，正氣還是主要的，你祛邪的目的是為了什么？為了保存正氣，為了使正氣恢復，從這個(gè)意義上來(lái)看，所以就叫它.十棗湯.。我們大家一提到十棗湯，既知道它是一個(gè)逐水的藥，同時(shí)也想到逐水的時(shí)候不要忘了扶正氣，不要忘了存津液。 這個(gè)方子用人參、黃芪行不行？不行。不用大棗，大戟、芫花、甘遂加上五錢(qián)黃芪、五錢(qián)人參，這不也行嗎？不行，因為大戟、芫花、甘遂是三員猛將，用人參、黃芪一補氣，這么一扯后腿，補而不能補，瀉而不能瀉，那不行。那用甘草行不行？甘草也不行，因為古人認為甘草和這幾個(gè)藥都相反，.藻戟遂芫俱戰草.，是十八反的。大棗是一個(gè)脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液，大棗里有油氣，比如我們做點(diǎn)心有棗泥餡的。為什么棗泥成呢？別的能行嗎？因為它有油氣，所以大棗補氣、補津液?！渡褶r本草經(jīng)》開(kāi)頭就把大棗的功能提出來(lái)了，一個(gè)是少氣，就是能補氣，還有一個(gè)是少津液，津液不足。它能夠補氣又能夠補液，就在這樣的前提之下，大棗和大戟、芫花、甘遂配合，這是非常恰當的。所以它又能夠補脾，又能夠恢復津液，同時(shí)它味是甜的，甜的就有點(diǎn)兒緩性，.甘以緩之.，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于損傷人的正氣。 在北方用十棗湯，因為張仲景是河南南陽(yáng)涅郡的，秦始皇分三十六郡，涅郡。河南的大棗都是肥大的，咱們北京的粽子叫小棗粽子，自己就說(shuō)小棗，那棗子特小。人家叫十棗湯，用大棗，你整像小豆粒那么大的小棗，用十個(gè)煮壺湯送大戟、芫花、甘遂，能夠補少氣、少津液?jiǎn)?？這個(gè)湯清湯寡水的，除了棗核以外沒(méi)有多少肉，那不行。如果用小棗，就要多用，二十個(gè)、三十個(gè)，得加倍，為什么？一個(gè)小，兩個(gè)不就多了，加倍用就補償了。所以要從實(shí)際出發(fā)，不是說(shuō)張仲景用十棗湯，就機械地用十個(gè)棗，得看棗的大小，看看這個(gè)肉是厚是薄，否則的話(huà)就受不了，這個(gè)藥瀉得可厲害了。 昨天我去開(kāi)會(huì )，科技報有一個(gè)姓林的同志，南方人，是來(lái)報道的。他說(shuō)他小的時(shí)候得胸膜炎，胸膜腔有水了，憋得夠嗆，挺難受的。X光這么一照，長(cháng)的水位還很高。他父親是個(gè)中醫，想用這個(gè)十棗湯，拿不定主意？所以把他父親的一個(gè)師兄找來(lái)，幫他拿了主意。.小林這個(gè)造影是用十棗湯，還是不用十棗湯？商議商議吧.，這個(gè)師兄說(shuō)用十棗湯，別無(wú)他法，只有用十棗湯一攻。吃了十棗湯，一下就好了，一試而愈。所以這個(gè)林同志，他參加我們這個(gè)中醫的科研會(huì )議，非常地熱情。他說(shuō).我父親是中醫，我小的時(shí)候得過(guò)這個(gè)病，就是吃十棗湯好的.，他問(wèn)我.劉老，你知不知道有十棗湯？.我說(shuō).我知道，我現在正講著(zhù)這個(gè).。那也沒(méi)抽水就好了，所以我們說(shuō)十棗湯能治胸膜炎、肋膜炎。雜志上的報道就不止一個(gè)例子了，很多了。 153太陽(yáng)病，醫發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭，無(wú)陽(yáng)則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。C161 這一條主要是說(shuō)誤治之后，構成了心下痞，心下痞又加上燒針了，表里之氣皆虛，預后就有好的、有壞的。 .太陽(yáng)病，醫發(fā)汗.，這是對的。.遂發(fā)熱惡寒.，.遂.當.繼續.講，還繼續發(fā)熱惡寒，就是表邪還未解，未解怎么辦？再發(fā)汗，咱們過(guò)去講過(guò)，一次汗不好，可以再發(fā)一次。醫生因為發(fā)汗不好，就.因復下之.，用了瀉下之法，這是錯誤的。這一瀉下就傷了脾胃之氣，同時(shí)也使在表之邪因之而內入，就構成了心下的痞塞。由于它的治療過(guò)程，發(fā)過(guò)汗，又經(jīng)過(guò)瀉下，所以.表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭.，表里都虛了，.陰陽(yáng).也是表里的意思，表里之氣.并竭.，.竭.當作.竭乏.講。什么程度？.無(wú)陽(yáng)則陰獨.，.無(wú)陽(yáng).，就是表邪沒(méi)有，.則陰獨.里邊存在心下痞。這時(shí)候，醫生一看心下痞硬，就認為里有寒了，所以.復加燒針.，又用了燒針，這個(gè)燒針不是竭汗，而是治心下痞的。 .因胸煩.，加燒針以后，出現胸煩。什么胸煩？有心煩，沒(méi)有胸煩，所以這個(gè)胸煩包括胸里熱、心里發(fā)煩。這是燒針以后火熱擾于心胸，心胸不寧的一個(gè)反映。這時(shí)候還有心下痞，還有表里氣俱虛竭，還有一個(gè)陰火誤治的虛煩，所以這個(gè)病正氣是虛的。 .面色青黃，膚瞤者，難治.，臉面的顏色又青又黃。青黃色也就是綠色，黃是脾之色也，青是肝之色也。面色青黃不華，不滋潤，出現了肝木來(lái)克脾土的一個(gè)顏色。又加上皮膚和肌肉的瞤動(dòng)，.撲撲.直跳，這是肺脾之氣皆虛。肺者合皮也，脾者合肉、肌肉，肺脾氣虛，肌肉的氣就不足了，所以皮膚就跳動(dòng)。.面色青黃.是一種相克之色，木來(lái)克土，肝來(lái)克脾，.肌膚瞤動(dòng).而又是肺脾氣虛的一個(gè)現象，所以這個(gè)病就不好治了。.難治.不等于說(shuō)就是死證，就是在治療上有些困難，時(shí)間要長(cháng)，不是一付藥、兩付藥所能夠治好的。假令色不發(fā)青了，有微黃之色，是得脾胃的正色；手足而溫，就是說(shuō)陽(yáng)氣也不虛，脾氣能夠達于四肢，這個(gè)病是容易好的。所以誤治以后出現了心下痞證，如果脾胃之氣不衰，這個(gè)病都是好治的。那么意在言外，心下痞證，如果脾胃氣衰，肝氣又來(lái)乘之，面色出現了青綠之色，這個(gè)病就不大好治。 154心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。C162 大黃黃連瀉心湯方 痞證分歧辨向趨 關(guān)浮心痞按之濡 大黃二兩黃連一 麻沸湯漬驅病緩 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。 這一條介紹火痞的脈證與治法。痞有水、有火，心下痞有屬于火的，有屬于水的。 這條文太簡(jiǎn)單了，主癥是什么？就是.心下痞.，這個(gè)人心下堵塞、痞塞，氣不通。那么一說(shuō)心下痞，就要進(jìn)行腹診，醫生用手摸一摸、按一按。因為要跟結胸鑒別診斷，說(shuō).按之濡.，.按之軟.，按之不硬，不是.按之石硬者.，也不是.按之疼痛者.，而接著(zhù)軟軟乎乎的，沒(méi)有什么東西，不是什么水、痰、血、食物。.按之濡.這三個(gè)字很有診斷意義。 然后就要切脈了，因為這.心下痞，按之濡.很多了，半夏瀉心湯等都是。.其脈關(guān)上浮者.，突出.關(guān)上.，.關(guān)上.就是關(guān)脈，關(guān)脈之上出現浮的，出現了陽(yáng)脈，這個(gè).浮.就是陽(yáng)脈的意思，不要拘緊地說(shuō)關(guān)脈就是見(jiàn)浮脈了，但是見(jiàn)浮脈可以，見(jiàn)數脈也可以。凡是見(jiàn)陽(yáng)脈了，屬于陽(yáng)性的脈，大、浮、數、動(dòng)、滑這都是陽(yáng)脈。那么.關(guān).就屬于脾胃，.關(guān)候脾胃，寸候心肺，尺候腎肝.，這地方見(jiàn)了浮，見(jiàn)了熱象的脈了，那么就反映這個(gè)熱痞于心下，這個(gè)心下痞屬于有熱的，而不是有寒的。聯(lián)系脈診和證候，就知道這個(gè)人是火熱之痞。如果它是水痞、結胸，脈應當沉?，F在是脈浮，是陽(yáng)脈，在氣分，比較輕淺，而不是凝結在里，所以它的心下就軟，按之而無(wú)物，是火熱之氣痞塞而不散所致的。 這么說(shuō)在臨床上我們就把這個(gè)癥搞清楚了？不行。還得加上一些問(wèn)題，加什么問(wèn)題？既然是有熱，.其脈關(guān)上浮者.，其脈關(guān)上數，或者說(shuō)其脈關(guān)上滑，只要見(jiàn)了陽(yáng)熱之脈，當然是反映心下里有火熱之邪。既然有火熱之邪，這個(gè)人要心煩，所以大黃黃連瀉心湯一個(gè)主要的證候還有心煩，心的發(fā)煩。另外，小便發(fā)黃，大便通，大便不是秘結。因為它是氣痞，大便雖通而不爽，總像是拉不完。這樣的心下痞，伴有心煩，舌頭紅絳，大便雖通而不爽，小便發(fā)黃，才知道它是熱痞。這是一個(gè)方面。也有的患者在心下痞的同時(shí)出現衄血和吐血。 怎么辦？.大黃黃連瀉心湯主之.，用大黃、黃連兩味藥來(lái)治療這個(gè)病。大黃黃連瀉心湯這兩個(gè)藥都是苦寒的。大黃有點(diǎn)兒瀉性，以蕩滌腸胃，能破熱結的，黃連能夠清熱，但是它又是厚腸胃的。在這個(gè)劑型里用麻沸湯.二升漬之.，就是翻滾的開(kāi)水，開(kāi)水就叫麻沸湯，.漬之.就是浸泡大黃、黃連，泡的時(shí)間不要長(cháng)。.須臾.就是片刻，片刻之間，時(shí)間就是很短了。.去滓.，就是把大黃、黃連的渣子去掉。然后就喝泡的藥湯，.分溫再服.。大黃黃連瀉心湯不是用煎法，是用泡藥的方法。為什么要泡？因為大黃、黃連為苦寒涌泄、苦寒瀉下之品。心下痞是熱邪痞，但是它是個(gè)氣分的痞塞，沒(méi)有實(shí)在的物互相凝結，只是火熱之氣的痞塞，如果不用苦寒藥，怎么能把熱氣、熱邪給它消除？它又沒(méi)有什么有形的東西，還不能夠瀉下。在這樣的一個(gè)前提下，張仲景就用泡藥、漬藥的方法，.取其氣而保其味.，就是取大黃、黃連的寒涼之性而保其味。泡的時(shí)間很短，苦味不太厲害，因為苦才泄，這樣就能夠治心下的痞熱，也不至于很瀉下。大黃黃連瀉心湯是不用水煮，而用熱水泡一泡就可以。 我喜歡用這個(gè)方子，在臨床沒(méi)少用。治鼻子衄血、牙疼、吐血、心下煩、睡不好覺(jué)，就是用點(diǎn)兒大黃、黃連，砌一碗茶，泡一會(huì )兒，喝一喝，效果非常好。這個(gè)方稍微有點(diǎn)兒瀉下，要說(shuō)一點(diǎn)兒瀉下作用沒(méi)有也不現實(shí)，但是不是太厲害。大黃黃連瀉心湯加上黃芩，就是三黃瀉心湯。這是個(gè)古老之方，也不是張仲景的。太倉公淳于意的診籍里有一個(gè).火齊湯.，據說(shuō)就是三黃瀉心湯。古人用它治婦女心火不能下降，所以.胞脈閉也.，月經(jīng)不來(lái)。因為心主血脈，通于胞，通于子宮。如果心火總往上來(lái)，不往下降，月經(jīng)就不來(lái)了。月經(jīng)不來(lái)了，這個(gè)人煩躁，很難受的，就是月經(jīng)病了，所'以用瀉心之法。一瀉心火，心火一下降，心的血脈下達了，月經(jīng)就來(lái)了。唐容川《血證論》治熱性的吐血，頭一個(gè)方子就是瀉心湯。瀉心湯治血證，效果是非常好了。這里是治熱痞，用大黃黃連瀉心湯，要用泡藥之法。 155心下痞而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。C163 附子瀉心湯方 一枚附子瀉心湯 一兩芩連二大黃 汗出惡寒心下痞 別煮輕漬要參詳 大黃二兩 黃連 黃芩各一兩 附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾。絞去滓，內附子汁，分溫再服。 這一條承上條，論述熱痞兼表陽(yáng)虛的證治。 如果上邊所說(shuō)的那個(gè)大黃黃連瀉心湯證，那個(gè)熱痞，.而復惡寒汗出者.，反倒出現怕冷，同時(shí)自己就出汗，這就是寒熱痞，上焦有熱，下焦有寒。下焦陽(yáng)虛有寒，陽(yáng)氣不能夠溫肌表，所以就惡寒；陽(yáng)氣不能攝陰，所以就汗出。這個(gè)病是上熱下寒，上邊熱是心胃之熱，下邊的寒是腎氣之寒，是少陰的腎陽(yáng)虛寒。為什么.惡寒.在前頭？是突出陽(yáng)虛，.陽(yáng)虛生外寒，陰虛生內熱.。用附子瀉心湯來(lái)治療，寒熱并用之法，用大黃、黃連瀉心，用附子固表扶陽(yáng)。 大家就要問(wèn)了，有這樣的病嗎？是有的。凡是上熱的，往往容易導致下寒，這個(gè)不光是大黃黃連瀉心湯證。因為人身的陰陽(yáng)是互相協(xié)調的，如果一個(gè)地方陽(yáng)氣偏郁，陽(yáng)氣不能夠照入這個(gè)地方，不能互相溝通、互相往來(lái)，就形成了某一地方的寒證。咱們中醫的生理不是說(shuō)心腎相交，心火得要下到腎溫暖腎陽(yáng)，腎水要上來(lái)制約心火，這樣才能陰陽(yáng)交通，水火既濟。心下熱痞，心的火能不能往腎里交了？它就不能往下交，它在上面痞了，痞者是阻塞，痞塞了，所以陽(yáng)熱于上，下邊有時(shí)候有寒。這就是說(shuō)在病理上頭有這樣的可能性，這個(gè)不足為怪的。 咱們畢業(yè)的同學(xué)有一個(gè)姓趙，她的父親得了肝炎，來(lái)找我看。什么癥狀呢？就是口干，干得厲害。我用了滋陰之法，又是沙參麥冬、玉地麥沙湯，后來(lái)白虎湯都用上了，結果就是解決不了。沒(méi)轍了，我就問(wèn)他睡覺(jué)怎么樣？他說(shuō)睡覺(jué)不好，晚上睡著(zhù)就做夢(mèng)。我一看舌頭，舌尖偏紅，后來(lái)我一想腎水不能上升，都是因為心火不能下降的，我開(kāi)黃連阿膠雞子黃湯。這個(gè)黃連阿膠雞子黃湯吃了以后，馬上口里就不干了。你看這事怪不怪？所以中醫講這個(gè)理，還是真得服。黃連、阿膠、雞子黃里它沒(méi)有多大的生津養液的藥，它是苦寒的藥，能夠使腎水上交，睡覺(jué)也好了，口腔里也有津液了?；鸩煌聛?lái)，下邊寒；水不往上來(lái)，上邊就熱，所以形成了上熱下寒。這是第一個(gè)原因。第二個(gè)原因，因為這個(gè)人本來(lái)腎陽(yáng)就有點(diǎn)兒虛衰，又得了心下痞，也可能出現這樣的問(wèn)題，所以上邊有心下痞，下邊有腎陽(yáng)虛衰，.陽(yáng)虛生外寒.，這是不足為怪的。 附子瀉心湯這個(gè)方子，大家看一看。.一枚附子瀉心湯，一兩連芩二大黃.，就是黃連、黃芩、大黃，加上一個(gè)附子。這個(gè)方子和大黃黃連瀉心湯不同，它是用開(kāi)水泡三個(gè)黃，大黃、黃連、黃芩，而.專(zhuān)煎附子.，專(zhuān)門(mén)煮附子，然后把兩個(gè)藥湯兌在一起喝下去。.專(zhuān)煎輕漬要參詳.，附子是專(zhuān)煎的，三黃是，輕輕地一泡，這么樣的一個(gè)劑型。為什么要用這樣的一個(gè)方法？.漬三黃，而專(zhuān)煎附子.，因為陽(yáng)虛是人身上的正氣虛了，所以這樣的治療是扶陽(yáng)為重，泄熱為次，這是寒熱并行不悖之法。 156本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。C164 這一條講水痞的證治，痞有水痞和火痞之分。這是互相對照的。 .本已下之，故心下痞.，痞的成因就是本已下后，而成心下痞。下后，傷了脾胃，脾胃之氣升降不利，所以就出現心下痞塞，心下痞悶。.與瀉心湯.，應該給瀉心湯。什么瀉心湯？沒(méi)說(shuō)，不外乎生姜瀉心湯、半夏瀉心湯這些方子。.痞不解.，心下的痞不解除一，.其人渴而口躁煩.，這個(gè)人口渴，口里干燥。.口燥煩.，也許是口里燥得很厲害，所以加個(gè).煩.字。有的認為.其人煩渴而口燥.，把這個(gè).煩.字用在.渴.字上邊來(lái)，認為渴得很厲害，口里還很干燥?？诳屎?chē)乐?，舌頭還很燥，這里就有津液不足和津液凝聚不化兩個(gè)問(wèn)題。.小便不利者.，小便不利了，這個(gè)口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就煩渴、小便不利。水蓄于下，而氣逆于上，所以出現心下痞塞。這種痞叫水痞，和火熱之痞是不同的。不同在什么地方？火熱之痞有心煩、有熱、有火，這個(gè)是小便不利，突出了一個(gè)煩渴的癥狀，突出了津液不行的一個(gè)證候。水痞和火痞就是相對而言的。怎么辦？吃瀉心湯是解決不了問(wèn)題的，得要利小便，.五苓散主之.，就用五苓散，所以這一條就是補充了五苓散治療的一個(gè)方面。過(guò)去學(xué)五苓散，只說(shuō)是表不解，水蓄膀胱，小便不利，微熱，消渴能飲，沒(méi)說(shuō)到心下痞，這是補充了一個(gè)心下痞。如果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌頭還有一點(diǎn)兒胖大的，這個(gè)屬于水痞，應當用五苓散利其小便。 157傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。C165 生姜瀉心湯方 傷寒汗出解之后 胃中不和心下痞 干噫食臭脅下水 腹中雷鳴而下利 生姜瀉心四兩姜 三兩芩草人參依 一兩干姜十二棗 一連半夏半升洗 生姜四兩，切 甘草三兩，炙 人參三兩 干姜一兩 黃芩三兩 半夏半升，洗 黃連一兩 大棗十二枚，擘 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 這一條承上文論述水氣痞的證治。 這個(gè)病也是繼發(fā)于傷寒以后，傷寒表邪解了。.傷寒汗出解之后.，就是表已經(jīng)解了，這病就應該好了，但是他里氣未和、脾胃不好，所以就.胃中不和.，胃里不和，.胃.就是包括脾胃。脾胃不和，氣機升降不利，所以就心下痞硬。.干噫食臭.，這個(gè).噫.也有說(shuō)念作.噯.，暖氣的意思，.干噫.就是干噯氣，伴有消化不良的食臭味。 .脅下有水氣，腹中雷鳴下利者.，這是水的不消化。因為脾胃鼓脹，.中央土以灌四旁.，脾土是運化水濕的，如果脾不能夠運化水了，脅下的旁邊有了水邪，水飲之氣停留，那么肚子里雷鳴。.雷鳴.是個(gè)形容詞，是個(gè)夸張詞，不是肚子響像雷打，到不了那個(gè)地步，是肚子響聲很大，咕嚕嚕直響，不但個(gè)人能覺(jué)察，對面有人也會(huì )覺(jué)到。這是腸鳴音亢進(jìn)，意味著(zhù)消化不良，脾胃之氣不好。.下利者.，這個(gè)人還下利，腹瀉。從整個(gè)狀態(tài)來(lái)看，是一個(gè)消化不良的證候，上邊胃氣逆，打食臭嗝，下邊肚子咕嚕嚕響，大便還拉稀，中間還有一點(diǎn)兒痞硬，兩邊還有水氣。怎么知他有水氣？有時(shí)候脅部里有疼痛。 生姜瀉心湯證脅部有點(diǎn)兒微疼，有疼痛感，這和半夏瀉心湯不同。這個(gè)病是脾胃氣虛而有水濕的心下痞，用生
姜瀉心湯治療。據我們臨床的觀(guān)察，生姜瀉心湯證是帶有水飲的，所以這一條放在五苓散的下邊，是說(shuō)它在某種情況之下有點(diǎn)兒像五苓散證，但是它比五苓散證的癥狀輕。在臨床上看，有的人有下肢浮腫，腳面Ⅰ°的浮腫，或者還有點(diǎn)兒小便不利。但是它比五苓散證多一個(gè)消化不良的特點(diǎn)，有干噫、食臭、腹中雷鳴?！夺t宗金鑒》吳謙、錢(qián)斗保等人認為生姜瀉心湯應當加上茯苓。 在臨床看見(jiàn)生姜瀉心湯證，上面打飽嗝，有一種食臭味，下面下利，肚子咕嚕嚕直響，脅下還有點(diǎn)兒疼痛，下肢有點(diǎn)兒浮腫，小便還有點(diǎn)兒不利，用生姜瀉心湯要加上茯苓，加四錢(qián)，就是現在的12g、15g，效果很好。生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯里加上生姜，所以這個(gè)方子用兩個(gè)姜，生姜也有，干姜也有。干姜的劑量要少，用一錢(qián)、一錢(qián)半就可以。生姜的劑量要大，用四五錢(qián)，切成片，為什么？因為這個(gè)病是脾胃皆虛，升降不利，心下痞塞，所以要健胃散水。生姜是個(gè)健胃的藥，味辛，能夠促進(jìn)胃的消化，是一種飲食調料以及處方里不可缺少的東西。生姜有健胃的作用，同時(shí)它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓甘草湯是苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加生姜，就是因為生姜能夠健胃，又能夠去水飲。生姜瀉心湯是辛開(kāi)苦降甘調，但是辛開(kāi)的作用就強大了，要用五錢(qián)、四錢(qián)生姜，還得加上干姜。因此它的心下痞為痞硬，也就是痞得厲害了，不是一般的痞，所以.辛以散之，苦以降之，甘以和之.，要增加辛味藥的劑量。 158傷寒中風(fēng)，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn)，干嘔，心煩不得安。醫見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。C166 甘草瀉心湯方 下余痞作腹雷鳴 甘四姜芩三兩平 一兩黃連半升夏 棗枚十二神效呈 甘草四兩 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升，洗 黃連一兩 大棗十二枚，擘 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 這一條論述誤下胃虛，痞利俱甚的證治。 不論傷寒也好，中風(fēng)也好，都應該發(fā)汗，.醫反下之.，這是治療的錯誤。這樣的錯誤就傷了脾胃之氣，所以.其人下利日數十行.，腹瀉還是很?chē)乐氐?，每天有數十行，就是下利為重。上邊我們講的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯都沒(méi)強調下利的嚴重性，這個(gè)突出了.下利日數十行.，就是腹瀉是非常地頻繁。腹瀉非常地頻繁，就是脾氣的下陷，脾氣的不升，脾氣的不得運化?？梢韵胂?，脾就更虛了，所以.谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿(mǎn).，脾胃的消化的功用降低了。一天總這么拉稀，他受得了嗎？所以消化不良，出現了心下痞硬而滿(mǎn)，脾胃之氣升降失調，所以.痞硬而滿(mǎn).。.干嘔，心煩不得安.，由于飲食不化，胃氣不和，胃里總有一些潴留的食物，就有.干嘔，心煩不得安.。這是胃氣不和的一個(gè)現象。 .醫見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復下之.，醫生一看這個(gè)人雖然是下利了，心下還是痞硬，誤認為這個(gè)病不盡，胃里還有一些凝滯、邪氣，懷疑第一次下得不干凈、不徹底，又作出了一個(gè)錯誤的診斷，.復下之.，.復.當作.又.，又用下法，.其痞益甚.，是越瀉下，心下痞就更甚了，為什么？.此非皆熱.，因為這種心下痞不是熱的凝結，不是陽(yáng)明胃家實(shí)。 .但以胃中虛.，.但.就是因為胃里虛了，.客氣上逆.，.客氣.就不是.正氣.，正氣叫主氣，客氣就是消化不良的那些食物，那樣的一些東西使胃氣不和了，說(shuō).故使硬也.，心下、心里發(fā)硬。這是張仲景在臨床上看到的實(shí)際情況。由于心下痞，心下痞是按之軟，是一個(gè)虛性的脾胃之氣不和的問(wèn)魎。這個(gè)當醫生的就是一次瀉下，第二次又瀉下，就是虛證當作實(shí)證來(lái)治了。這是張仲景親眼看見(jiàn)的，從他的記錄來(lái)看，這不是一個(gè)個(gè)人寫(xiě)文章編的，可能是一個(gè)臨床的記錄。 怎么辦？用甘草瀉心湯。因為這個(gè)人大便拉稀，納呆，大便越拉，脾氣越虛、胃氣越逆，所以要用甘草。甘草有補中益氣的作用，能夠使心下的痞硬得以解除，這個(gè)藥側重于補中焦之虛。所以原方用四兩甘草，以甘草為主，甘草的劑量要加大了。針對什么？針對.大便下利，日數十行，谷不化.來(lái)的。這個(gè)方子沒(méi)有人參，后世的一些醫家，甚至是其他的一些書(shū)都有人參。由于這個(gè)方證由.下利日數十行，谷不化.，而又.復下之，其痞益甚.而成，所以應該加人參。 甘草瀉心湯在臨床應用的時(shí)候應該掌握什么問(wèn)題？就是心下痞而又腹瀉嚴重。這是一點(diǎn)。另外一點(diǎn)，有.心煩不得安.，突出心煩。.心下痞硬而滿(mǎn).，痞和下利成正比，是下邊下利越多，.心下痞硬而滿(mǎn).也越重，還有.心煩不得安.，抓住這些證就可以用甘草瀉心湯了。甘草瀉心湯治脾氣虛而客氣上逆，所以古人管它叫.客氣上逆痞.。什么叫.客氣.？就是胃里消化不好的水谷之氣的上逆。所以口腔黏膜潰爛，有的時(shí)候前陰黏膜也潰爛，有時(shí)候肛門(mén)也潰爛，有一股味，有味就不好。有的西醫同志跟我說(shuō)這個(gè)病總不好，還容易癌變。這是甘草瀉心湯。 159傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者，當利其小便。C167 赤石脂禹余糧湯方 赤石余糧各一斤 下焦下利此湯欣 理中不應宜此法 爐底填來(lái)得所聞
赤石脂一斤，碎 禹余糧一斤，碎 以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。 這一條論述下焦不約的下利滑脫證治并兼論治利四法。 第一次的瀉下是用的湯藥，是.傷寒服湯藥，下利不止.，由于下利不止傷了脾胃之氣，所以.心下痞硬.。這樣誤下之后，心下痞硬，.服瀉心湯已.，要給他吃瀉心湯，根據具體情況，或者甘草瀉心湯，或者生姜瀉心湯，或者半夏瀉心湯，.已.就是這個(gè)病好了。 .復以他藥下之.，醫生看見(jiàn)心下痞硬，不了解這是一個(gè)脾胃之氣不和的問(wèn)題，誤認為里有東西，是一個(gè)實(shí)性的病變，.復以他藥下之.，就是第二次瀉下，.他藥.就不是湯藥了。前面是湯藥，第二個(gè)瀉下加個(gè).他藥.，其他的藥，可能是當時(shí)的丸藥，譬如巴豆制劑、甘遂制劑這樣一些峻猛瀉下的丸藥、成藥。.醫以丸藥下之.，就是這樣的一個(gè)意思。這是第二次瀉下。 第二次瀉下比第一次瀉下又重了。為什么又重了？因為他用的藥不是湯藥，它是一種成藥。漢朝的時(shí)候成藥瀉下就兩個(gè)，一個(gè)是巴豆制劑，一個(gè)用甘遂制劑。這兩個(gè)瀉下藥都很厲害，結果是.利不止.，這一瀉下，腹瀉就止不住了。所以請大家注意這個(gè)問(wèn)題，.心下痞硬.這個(gè)癥，后漢時(shí)期的醫生往往犯錯誤，把它當作胃里的凝結、胃家實(shí)證，用了瀉法來(lái)治。這個(gè)問(wèn)題提出來(lái)，我們要注意了，我們在臨床也不要犯這個(gè)錯誤。 .醫以理中與之.，醫生知道不對了，誤下之后下利不止，痞硬當然也不好，所以.以理中與之.，給理中湯。.利益甚.，吃了理中湯以后腹瀉益甚，腹瀉還越重了。什么道理？理中湯補脾胃去虛寒。.理中者，理中焦.，如果中焦虛寒了，吃理中湯就好了，現在他吃為什么不好？因為.此利在下焦.，這個(gè)利是在下焦的下利。下焦下利就是腸子滑脫，由于一次、再次的瀉下，大腸沒(méi)有收縮，下焦不能約束了，這個(gè)就叫做.下焦下利.。既然是下焦下利，大腸不固，就要填補下焦，收澀固脫。.赤石脂禹余糧湯主之.，得用收澀之藥，.其方石劑，澀以固脫.，用收澀的藥才能夠固脫。赤石脂、禹余糧這兩味藥都有收澀止利的作用，也有填補下焦的作用，能夠固澀大腸，治下焦的下利。 用赤石脂和禹余糧這樣的藥來(lái)固澀大腸，使下焦的滑脫之利得到收斂，能把它固住了，這是很不簡(jiǎn)單的。以后我們講少陰篇，還有個(gè)桃花湯，對這個(gè)問(wèn)題還得要多說(shuō)一些，所以治下利有一種固腸止利澀大便的方法。大腸滑脫了，下利不止了，順著(zhù)屁股流了，就得用澀藥、固澀之藥，使大腸能夠緊固，使下利能夠得到止住。.復利不止者.，吃了赤石脂禹余糧湯以后，.復利不止.，下利還是止不住。如果這時(shí)候.小便不利者.，要是小便還不利的，是水濕滲于大腸，清濁不分，闌門(mén)不利，這時(shí)候要.利小便以實(shí)大便.，清濁也就分了。.利小便即所以實(shí)大便.，小便一利了，水濕走于小便了，大便就干燥成形了。這是利小便、分清濁、止下利的一個(gè)方法。 從上邊來(lái)看，仲景告訴我們治下利有四個(gè)方面：痞利，用甘草瀉心湯；寒利，用理中；下焦滑脫下利，用赤石脂禹余糧；小便不利，水走大腸，.當利其小便.，應當用五苓散。這是治利的四個(gè)法則。這都是一些腸胃的病。痞是胃病，胃氣不和；下利也是個(gè)脾胃病，所以有.痞氣利.。不是說(shuō)張仲景這個(gè)人沒(méi)有本事，第一個(gè)方子給你用，不見(jiàn)好，改了第二個(gè)方子，再不好，再改第三個(gè)方子，這樣來(lái)理解那就錯了。這是告訴我們治利有四個(gè)方法。 赤石脂禹余糧湯就是兩味藥，本草書(shū)有言：.澀可去脫，石脂澀以收斂之，重可去怯，余糧之重以鎮固.。分量是相當大的，.赤石余糧各一斤，下焦下利此湯欣，埋中不應宜斯法，爐底填來(lái)得所聞.。為什么要大？大家想一想啊，下焦的滑脫，要用小劑量是不行的。我們在臨床上認為光吃湯也不行，研點(diǎn)兒赤石脂的面，越細越好的細面，拌一拌，用藥湯給送下去，固腸止瀉效果更好?！对⒁獠荨返淖髡哂骷窝跃秃荏w會(huì )張仲景的意思，他有這么一個(gè)病例。這個(gè)人下焦下利，大腸不約，他就是用赤石脂、禹余糧研成細面，吃飯的時(shí)候撒上點(diǎn)兒，拌飯吃，那你想想得吃多少，這樣才能夠把下焦固住。下焦的滑利很厲害的；它一點(diǎn)兒控制不住，順著(zhù)肛門(mén)往下滑，滑脫了，沒(méi)有約束力了，所以要用這個(gè)法子。 160傷寒吐下后發(fā)汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒。經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。C168 這一條論述了因誤治而導致陽(yáng)氣受傷，以致水氣上沖，和陽(yáng)虛不能化津，筋脈失養成痿的病變。 .傷寒吐下后.這個(gè).后.字改成.復.字，.復發(fā)汗.。 .傷寒吐下.，經(jīng)過(guò)吐，經(jīng)過(guò)下，.復又發(fā)汗.，又給他發(fā)汗，這個(gè)人就是汗、吐、下都經(jīng)歷過(guò)了，傷了正氣，正氣一虛，陽(yáng)氣又衰了，所以.脈甚微.，脈跳得很微了，沒(méi)有勁。病人還有點(diǎn)兒發(fā)煩、虛煩，沒(méi)有什么東西就是虛煩。正氣虛、陽(yáng)氣微的發(fā)煩，往往屬于.陽(yáng)虛而陰乘之.，陽(yáng)氣虛了，而陰氣乘之，所以心煩。經(jīng)過(guò)八九天以后，心下痞硬、脅下痛，由于汗吐下以后傷了陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛了，陽(yáng)氣就不能夠制陰，陽(yáng)氣就不能制水，所以它水飲之邪就上逆，.心下痞硬.是水飲之邪，.脅下痛.也是水飲之氣不化。.氣上沖咽喉，眩冒.，水氣是往上沖的，水氣是寒氣，由于水飲之邪是個(gè)有形的東西，它還能有水的寒氣往上沖于咽喉，覺(jué)得有氣往上沖于咽喉。.眩冒.，頭目眩冒、昏冒，是水氣上蒙清陽(yáng)，所以這里.眩冒.，是水氣上沖所致。陽(yáng)虛而有水，周身的陽(yáng)氣也虛，還有水邪，所以.經(jīng)脈動(dòng)惕者.，渾身的經(jīng)脈動(dòng)惕、跳動(dòng)，實(shí)際上也就是有驚惕肉瞤這樣的一些證候。這個(gè)病陽(yáng)虛而有水，水不去而津液不生，筋脈、筋骨失其所營(yíng)養，所以.久而成痿.，時(shí)間長(cháng)了，這個(gè)人就要發(fā)生痿了。痿者，不用也，胳膊、腿就不利索了。 這一條是說(shuō)由于汗吐下以后，陽(yáng)氣受傷，水邪泛動(dòng)，從心下的部位開(kāi)始，心下痞，就像我們說(shuō)的苓桂術(shù)甘湯心下痞硬、心下逆滿(mǎn)，然后就是氣上沖胸，氣上沖咽喉而有眩冒，水邪蒙蔽清陽(yáng)的眩冒，還可能出現虛煩，在外頭身體諸肢節百骸得不到陽(yáng)氣的滋潤，而且還有水邪導致的津液不化，筋脈失去津液的濡潤，.久而成痿.。這是汗吐下以后正氣虛衰而水邪泛動(dòng)的一個(gè)問(wèn)題，治療可以考慮苓桂術(shù)甘湯和真武湯的合方。因為它有上沖，所以要加桂枝，有經(jīng)脈動(dòng)惕，所以要加上真武湯。 161傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。C169 旋覆代赭石湯方 心下痞硬噫不除 一赭二參三草復 十二枚棗五兩姜 半夏半升日三服 旋覆花三兩 人參二兩 生姜五兩，切 代赭石一兩 大棗十二枚，擘 甘草三兩，炙 半夏半升，洗 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。 這一條是講由于肝氣不和、脾胃虛弱、痰氣上逆引起的心下痞硬。 發(fā)汗，或者吐后，或者下后，傷了脾胃之氣，脾胃之氣受傷，就要生痰飲。這時(shí)候肝氣來(lái)乘犯胃，所以肝之氣加痰飲就使胃氣不和，出現心下痞硬和噫氣不除。.噫氣.就是往上頭噯氣。 什么叫.不除.？有三個(gè)意思：一個(gè)因為有心下痞、有噫氣，醫生一看很像生姜瀉心湯證，就給他吃生姜瀉心湯，吃了生姜瀉心湯.不除.，這個(gè)病未減，除者就是減了，所以.不除.第一個(gè)意思就是已經(jīng)吃過(guò)生姜瀉心湯了。第二層意思，一般情況，暖氣打嗝對于心下的痞硬有緩解作用。雖然這個(gè)噫氣盡管很頻繁，但是心下痞硬得不到解除，這是第二層意思。第三層意思，.噫氣不除.就是說(shuō)這個(gè)人的噯氣是持續而不斷，持續而不減，言其噫氣之重的一種語(yǔ)詞。以上這三個(gè)意思都要考慮進(jìn)去，對于.噫氣不除.的認識、體會(huì )、理解才能夠深刻。 由于胃虛，痰飲之邪和肝氣合而上犯于胃，使脾胃之氣不和，就出現心下痞硬，胃氣加上肝氣、痰氣的上逆，所以就.噫氣而不除.。這怎么辦？這里有個(gè)肝的問(wèn)題，內科說(shuō)叫脾虛肝乘、土虛木乘，不是光一個(gè)痰氣的問(wèn)題，生姜瀉心湯、半夏瀉心湯沒(méi)有治肝的，這個(gè)問(wèn)題解決不了。同時(shí)這個(gè)噫氣癥狀還是很厲害的，比生姜瀉心瀝的噫氣要重，比甘草瀉心湯的干嘔也要重，它不是干嘔，是噫氣，所以用.旋覆代赭石湯主之.。 這個(gè)方子一方面調和脾胃，一方面消散痰飲，一方面鎮肝降逆，鎮肝理氣降逆，心下痞、噫氣就得到解決了。這個(gè)方子是由旋覆花、人參、生姜、半夏、代赭石、大棗、炙甘草這些藥物組成的，以旋覆花為主，所以就叫旋覆代赭石湯。旋覆花有兩個(gè)作用，一個(gè)它能夠散凝結之氣，治心下之痞，它為什么能夠散結氣而治心下之痞？因為這個(gè)藥既能夠疏肝，又能夠利肺?！渡褶r本草經(jīng)》說(shuō)旋覆花還帶點(diǎn)兒咸味。按照中藥的植物來(lái)說(shuō)，花一般是在上頭的、上行，但是旋覆花雖然是花，它有點(diǎn)兒咸味，所以它能夠利氣，又能夠下氣，既能夠利肝氣，也能夠利肺氣。肝肺之氣一利，痞結之氣能夠散，噫氣、噯氣也就治好?！督饏T要略》里也有旋覆花湯治肝著(zhù)，就肝痹。代赭石是一個(gè)礦物藥，有鎮墜的作用，可以鎮肝降逆，還有—點(diǎn)兒活血的作用。光用旋覆花疏肝利氣還不行，因為肝氣非常的橫逆，所以加上一點(diǎn)兒金石之品，加上這個(gè)代赭石以鎮肝氣。鎮者，鎮服也，使肝氣有所畏懼，使它鎮服，就不逆了。 這兩個(gè)藥合在一起，一利一鎮，一個(gè)是疏利的，一個(gè)是潛鎮的，這樣肝氣就不上逆了，所以這兩味藥是主藥。為什么用半夏、生姜？因為胃氣不和、有痰飲，半夏、生姜健胃，辛開(kāi)散結，消化痰水，能治療心下的痞硬。人參、甘草、大棗是補益中氣，這個(gè)病是由于傷寒吐下后，脾胃之氣虛了，所以要加上甜藥，補中氣的。治痰氣的是半夏、生姜，治肝氣的是旋覆花、代赭石，補脾胃的是人參、甘草、大棗。 用這個(gè)方的時(shí)候要注意一個(gè).去滓再煎.的問(wèn)題。.以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服.，這個(gè).去滓再煎.，因為它也是有點(diǎn)兒和解的意思，所以要一天吃三次。這樣的服法才能使肝氣不逆、胃氣下降。這個(gè)方子藥物的劑量組成提出了一個(gè)重點(diǎn)來(lái)，一個(gè)是代赭石，代赭石用的劑量很小，是用一兩，一兩就是現代的一錢(qián)了。生姜是五兩，五兩就是五錢(qián)，這個(gè)要把它記住，就是旋覆代赭石湯的生姜要多用，代赭石要少用。這個(gè)比例記不清楚，就要影響療效。.心下痞硬，噫氣不除者.，要用五兩生姜，一兩代赭石，不要用一兩代赭石，三片生姜。什么道理？因為它是心下痞，矛盾的焦點(diǎn)在心下，心下痞還是脾胃之氣不和，所以在方里重用生姜，健胃消痞，去痰飲，旋覆花疏肝利肺散結，少用一點(diǎn)兒代赭石鎮肝下氣就可以了。 代赭石本身是一個(gè)重墜之藥，如果代赭石用的劑量過(guò)大，它就直走下焦。代赭石還有點(diǎn)兒輕微腹瀉的作用，要是大便干燥，吃點(diǎn)兒代赭石就能夠解大便，所以妊娠婦女不能用代赭石。婦女妊娠惡阻，往往要往外吐，代赭石可就要注意了，它是個(gè)妊娠禁忌藥。代赭石的劑量用的過(guò)大，.病在中焦，而治在下焦.，把藥味一下子都領(lǐng)到下焦去了，所以就沒(méi)有效了。這個(gè)方子生姜是微辣的藥，用得多，使它在胃里發(fā)揮作用，稍微用點(diǎn)兒代赭石鎮肝降逆就可以了，劑量不要用得太大。 旋覆代赭石湯不光是治這個(gè)病，現在臨床報道噎膈、反胃，甚至是食道長(cháng)瘤子了，食物下不去了，有的時(shí)候也用旋覆代赭石湯。那樣的病就另當別論了，代赭石可以重用，用一兩都可以，要具體問(wèn)題具體分析。像這一條，病.心下痞硬，噫氣不除者.，代赭石不要重用，不要一開(kāi)方子就寫(xiě)上一兩代赭石?，F在我們在臨床治雜病，治肝胃氣逆，就是心下不痞硬的，光有噫氣，而不見(jiàn)得都有心下痞硬，這個(gè)方子也管用。 162下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。C170 這一條論述誤下太陽(yáng)之后，邪熱內陷于肺的證治。發(fā)汗以后，邪熱不懈，影響了肺，或者下后，表邪影響了肺，而致肺熱作喘。這條與第C64條所論內容相同，不同之處僅在于一是汗后，一是下后而已。 163太陽(yáng)病，外證未除而數下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。C171 桂枝人參湯方 人參湯即理中湯 加桂再煎痞利嘗 方中桂草皆四兩 同行三兩術(shù)參姜 桂枝四兩，去皮 甘草四兩，炙 白術(shù)三兩 人參三兩 干姜三兩 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂更煮，取三升，溫服一升，日再，夜一服。 這一條講述太陰虛寒兼太陽(yáng)表邪不解的證治。 我們上邊講過(guò)痞利，痞利就得用瀉心湯，如果表不解，.當先解表.，表解了，然后才可以用瀉心湯。這是指什么痞？是指用大黃黃連瀉心湯。大黃黃連瀉心湯是熱痞，所以如果表不解的時(shí)候，先要解表，后用大黃黃連瀉心湯攻其痞。這一條它雖然是表不解，它這個(gè)痞不是熱痞，它是寒痞，同時(shí)它又是 .利下不止.，就是腹瀉很?chē)乐?，不止者言其甚也。這樣的表里不解，就不要先解表后治里，和大黃黃連瀉心湯意思不同，所以就采取表里兩解之法，用桂枝人參湯。這是總的精神。 這一條的.協(xié)熱而利.，和.太陽(yáng)病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之.，兩條都是協(xié)熱利，但有不同。葛根芩連湯的協(xié)熱利是表里皆熱，所它.脈促.，.脈促者表未解也.。這一條的協(xié)熱利是表里皆寒，以心下痞硬為主，和葛根芩連湯證比較，一個(gè)是表里皆熱，一個(gè)是表里皆寒。 .太陽(yáng)病，外證未除，而數下之.，這是治療的錯誤。.而數下之.，不是下了一次，下了一次已經(jīng)錯誤了，頻數地用瀉下，那就是更錯誤了。由于這樣誤治，.遂協(xié)熱而利，利下不止.。.協(xié)熱.，協(xié)表熱而下利，就是太陽(yáng)表證還有發(fā)熱，同時(shí)又出現下利不止。下利不止，中陽(yáng)虛而有寒，所以就.心下痞硬.。這時(shí)候還有外證存在，外邊還有一些發(fā)熱、惡寒，還有表證，里邊心下痞硬，而下利還不止，所以.表里不解者.，表里，太陽(yáng)之表和里邊的下利不止、心下痞硬都不解除的。這怎么辦？.桂枝人參湯主之.。用桂枝解在外之風(fēng)寒，用人參湯，人參湯就是理中湯，以補脾虛，以溫散中焦寒邪的凝結，以治心下的痞硬、下利。桂枝人參湯就是由桂枝、甘草、人參、白術(shù)、干姜五味藥組成，白術(shù)和干姜是去寒濕，人參、甘草是補中益氣，人參、甘草是甜藥，補中益氣，治脾氣之虛，白術(shù)、干姜去寒濕之凝，是溫中的，桂枝是解肌表風(fēng)寒之邪的，所以這個(gè)方子是表里兼顧之法。 注意煎服法，.上五味，以水九升，先煮四味，取五升.。.先煮四味.就是煮人參湯，先煮人參、白術(shù)、甘草、干姜這四味，取五升。.內桂，更煮.，然后桂枝后下，再煮，五升里就取三升。.溫服一升.，白天吃?xún)纱?，晚上吃一次，這三付都吃完了。這里就很有意思了，《傷寒論》講理法方藥，桂枝人參湯為什么先煎人參湯，后煎桂枝？因為后納桂枝，使桂枝在這些藥中有一個(gè)越出于表以解表邪的作用。因為桂枝后下，理中湯先煮，煮的時(shí)間很長(cháng)，然后才把桂枝下進(jìn)去，桂枝進(jìn)去以后煮的時(shí)間較短，所以桂枝就不會(huì )受到人參、甘草的滋膩的影響，它能夠解表，去在表的風(fēng)寒。不這樣煮，在一塊煮，就把桂枝的芳香走表的輕發(fā)作用變成溫中的作用，那就起不到表里兩治的效果?，F在我們也是這樣的，你比如開(kāi)個(gè)方子，藥里有薄荷，薄荷都后下，為什么？薄荷輕清，所以要后下，時(shí)間一長(cháng)了把它的揮發(fā)作用破壞了，效果就不好了。 164傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。C172 這一條是講熱痞兼表證不解的標本緩急治法。 上一條是說(shuō)，如果有痞，還有表不解，以桂枝人參湯溫中補脾，解表去寒。本條以大黃黃連瀉心湯為例，和人參湯的心下痞不一樣，這條是熱痞。.傷寒大下后，復又發(fā)汗.，治療顛倒了，應當先發(fā)汗，他先瀉下，導致心下的痞硬。這個(gè)心下痞是由于大下之后形成的，表解沒(méi)解??？.惡寒者，表未解也.。.惡寒.前邊應該加.發(fā)熱.兩個(gè)字，.發(fā)熱惡寒者，表未解也.。為什么要加上.發(fā)熱.？心下痞有陽(yáng)虛的附子瀉心湯的心下痞。附子瀉心湯證是.惡寒汗出者.，也有惡寒，但是沒(méi)有發(fā)熱。為了使癥狀更清晰，所以后世醫家認為.惡寒.前面有.發(fā)熱.。又有發(fā)熱，又有惡寒，這才是.表未解也.。既有太陽(yáng)之表，發(fā)熱惡寒，復有心下的熱痞，心煩，心下痞，大便不爽，小便發(fā)黃，這也是.表里未解者.。 表里不解，則.不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞.，這樣就不要用大黃黃連瀉心湯來(lái)治療他的心下的痞熱，應當先給他解表，發(fā)汗治表邪。為什么？要一攻痞，表邪會(huì )乘虛而入，所以要先解表，.表解乃可攻痞.，表解了之后才可以用大黃黃連瀉心湯來(lái)攻解其痞。.解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯.，這是有層次的。為什么大黃黃連瀉心湯證要先解表后治痞，而桂枝人參湯證有表就可以表里兩解？因為后者是個(gè)虛證，人參湯和桂枝同用是可以扶正祛邪的。黃連瀉心湯證雖然也是一個(gè)氣分之痞，比較來(lái)說(shuō)是個(gè)火痞、熱痞，正氣不算虛，可以先發(fā)汗解表。發(fā)汗解表對于正氣沒(méi)有什么不好，然后攻痞，這樣的治療為得當、合法。 條與條之間它都有一個(gè)內在的聯(lián)系。旋覆代赭石湯和桂枝人參湯，桂枝人參湯和大黃黃連瀉心湯，是有層次的。旋覆代赭石湯是講胃氣不和，心下痞硬，噫氣不除；桂枝人參湯是講脾虛，利下不止，心下痞硬。桂枝人參湯證的表里不解和大黃黃連瀉心湯證的表里不解，一個(gè)是著(zhù)重于正氣，一個(gè)是著(zhù)重于邪氣。桂枝人參湯證由于利下不止，脾氣虛寒，這樣的表里不解桂枝、人參可以并用，以扶正為主。大黃黃連瀉心湯證的表不解，以祛邪為主，所以先發(fā)汗，后攻痞。意圖不一樣，證候的要求也不一樣。正虛了就要先扶正，正不虛就先祛邪，要體會(huì )這樣的一個(gè)精神。 165傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。C173 這一條是講少陽(yáng)兼有陽(yáng)明里實(shí)的證治。本條大柴胡湯證主要的癥狀有三個(gè)：第一個(gè)是發(fā)熱，這個(gè)發(fā)熱還汗出不解；第二個(gè)癥狀是心下痞硬；第三個(gè)癥狀是吐利，嘔吐而又下利。大柴胡湯證我們講過(guò)了。.嘔不止，心下急，郁郁微煩.屬于大柴胡湯證，當時(shí)我們強調了一個(gè)問(wèn)題，這個(gè)人應該有大便秘結，不通，是少陽(yáng)和陽(yáng)明的并病，少陽(yáng)的陽(yáng)熱之邪影響到了胃，陽(yáng)明胃腸燥熱就出現那樣的一些證候。這一條是從傷寒來(lái)的，有發(fā)熱惡寒這些癥狀。在治療過(guò)程中發(fā)過(guò)汗，汗后病未解，底下就說(shuō).心下痞硬，嘔吐而下利者.，不提惡寒了，只提有發(fā)熱、心下痞硬、嘔吐下利，看起來(lái)這個(gè)病和以上介紹的瀉心湯證有一些相似，但是又不同。 不同在什么地方？一個(gè)是發(fā)熱，一個(gè)是心下痞硬。大柴胡湯證講心下急，這一條說(shuō)心下痞硬，心下痞硬和心下急聯(lián)系起來(lái)，可見(jiàn)這個(gè)心下痞硬就不是一般的，不是一般的生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、半夏瀉心湯證那樣的程度，這個(gè)心下痞硬非常嚴重，不嚴重怎么能用大柴胡？第二個(gè)是嘔吐，把嘔吐放在前面，說(shuō)明嘔吐重，.嘔吐而下利.，.嘔不止，心下急，郁郁微煩.，所以這條的嘔吐也要重，也不是一般的。以上那些瀉心湯證只說(shuō)嘔，不加.吐.字，這個(gè)是嘔吐。心下痞硬很急，嘔吐也很重，又下利，事實(shí)上還有一些發(fā)熱，這就不是脾胃氣虛、升降不利的寒熱痞證。 這是什么癥狀？這是肝膽氣火迫擠腸胃，逼迫腸胃，導致胃氣上而逆，就嘔吐。因為它是有熱，不是有寒，所以.而又下利.，變成熱利，顯而易見(jiàn)，這種下利就不是一般的腹瀉了，而是現在的一些所謂的痢疾，大便雖然是下泄，而又有一些不痛快，下重難通，是痢疾之利了，而不是腹瀉的那個(gè)利。這樣的癥狀不是脾胃氣虛的里氣不和，而是肝膽氣火交遇的逼迫腸胃的一個(gè)實(shí)證，所以才用大柴胡湯。 古人認為大柴胡湯有兩解的作用，既解少陽(yáng)，又解陽(yáng)明，所以叫兩解之法，既能夠退熱，也能夠治療心下痞硬和嘔吐下利的氣火凝滯。這個(gè)心下痞硬是個(gè)實(shí)證，不是虛證。是不是也可以出現疼痛？是不是也可以用手按一按這個(gè)心下痞硬，按之而痛？這都是可以的。讀古人的書(shū)得要舉一反三，聯(lián)袂發(fā)明，.觀(guān)其前而知其后.，這樣才能突出重點(diǎn)，才能夠突出辨證的意義，否則的話(huà)這就不好理解了。 有一些注家說(shuō)應該改個(gè)字，這個(gè).下.字政成.不.字，.嘔吐而不利者，大柴胡湯主之.，這是錯誤的。他說(shuō)了理，.既然是下利了，焉有用大柴胡湯治里乎？.其實(shí)正是下利，才用大柴胡湯。胡希恕胡老治療痢疾就用大柴胡湯，例子很多。因為痢疾病和肝膽的疏泄不利有關(guān)系，有肝膽的疏泄不利的里急后重，大柴胡湯有大黃、芍藥、枳實(shí)、黃芩，既能夠疏肝利膽，也能夠清腸胃之熱，所以它能夠治下利。因此不要改，一改反倒錯了。 我在一個(gè)醫院帶倆同學(xué)實(shí)習，一個(gè)病人下利，里急后重，脈跳得也快，滑數，我就告訴進(jìn)修的同志，說(shuō)你給開(kāi)個(gè)白頭翁湯，因為它是熱利。吃了白頭翁湯以后，這個(gè)人又來(lái)了，說(shuō)是吃藥見(jiàn)好，怎么見(jiàn)好？拉的似乎有點(diǎn)兒輕了，一摸他的脈，脈還是滑數，我看他舌苔，舌苔黃了，跟著(zhù)我的這位同志就說(shuō).劉老師，是不是再給他開(kāi)白頭翁湯？.我說(shuō)得加大黃，他就問(wèn)我什么道理？我說(shuō)你看一看，吃白頭翁湯為什么舌苔還發(fā)黃？就是說(shuō)腸子里有滯熱，光用清法不行的，白頭翁湯有黃連、黃柏、白頭翁、秦皮，非泄不可的，一泄這熱就有出路，才能好，所以開(kāi)了小承氣，加上一點(diǎn)兒其他的藥，吃了一拉就好了。.下之黃自去.，一瀉下以后舌苔的黃就掉了。我們在臨床治療下利用.通因通用.，下利而用大黃、枳實(shí)并不新鮮。張潔古、李東垣都有芍藥湯。.芍藥滯下便膿血，腹痛芩連芍藥歸.，芍藥湯有一個(gè)加減法，就是.大便頻數，而下重難通者，加大黃.，它也得加大黃。因為濕熱凝結成利，不加點(diǎn)兒大黃，腸子里的凝結是去不掉的，所以大柴胡湯治嘔吐而下利，屬于實(shí)熱性的，這個(gè)不足為怪的。 這一條和桂枝人參湯證互相作個(gè)比較。一個(gè)是以扶正為主，是虛寒為主，外邊有發(fā)熱惡寒，里邊下利不止，表里不解者，用桂枝人參湯。這個(gè)它有發(fā)熱未惡寒，.心下痞硬，嘔吐而下利者.，這也是以祛邪為主，不能補，一補就壞了。所以它的脈搏是有力的，脈弦滑而有力，舌苔要發(fā)黃，舌質(zhì)要紅，這些意在言外，一定是這樣。.嘔吐而下利.，嘔吐比較重，而且還有下利。那心下痞硬還有發(fā)熱不解，肝膽的火氣逼迫腸胃，胃腸不和，上邊嘔吐，下邊痢疾，要用大柴胡湯。 166病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。C174 瓜蒂散方 胸中有寒痞硬塞 氣沖咽喉致息礙 瓜蒂紅豆一合豉 寸脈微浮涌吐排 瓜蒂一分，熬黃 赤小豆一分 上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢(qián)匕。以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。 這一條講胸中痰食的證治。用吐法。 這一條的精神是什么？就是胸中寒。.此為胸有寒也.，這是張仲景的自注之詞。胸里有寒，關(guān)于這個(gè)寒，古人有兩個(gè)解釋?zhuān)粋€(gè)是廣義的，一個(gè)是狹義的。廣義的.寒.就當.邪.講，.此為胸有寒也.就是.此為胸有邪也.，古人.寒.和.邪.通用?！睹献印飞嫌幸痪湓?huà)，.而寒者致瘀.的.寒.就是當.邪.字講。第二個(gè)是狹義的，這個(gè).寒.就當.痰.字講。痰，吐痰的.痰.，.此為胸有寒也.就是.胸有痰.?！秱摗氛f(shuō).痰.就得了，為什么說(shuō)個(gè).寒.字？有一些醫學(xué)家考證，戰國時(shí)期，就是《內經(jīng)》、秦漢這時(shí)候還沒(méi)有這個(gè).痰.字?！督饏T要略》上頭所說(shuō)的.溢飲.、.痰飲.實(shí)際上原來(lái)那字是個(gè).淡飲.。真正的痰飲，那個(gè)時(shí)候沒(méi)有。到了魏晉，從陶弘景的《名醫別錄》才有這個(gè).痰.字。因為咱不是做考證工作的，不過(guò)是看注家的書(shū)的時(shí)候有這方面的意見(jiàn)，所以和大家講一講，.胸有寒.就是.胸有痰.。這個(gè)痰是個(gè)實(shí)性的物質(zhì)，也是一個(gè)病理的產(chǎn)物，反過(guò)來(lái)它又是一個(gè)致病的因子，所以這東西在哪個(gè)地方哪個(gè)地方就會(huì )生病。 .胸為陽(yáng)位似天空.，胸是上氣海，是陽(yáng)氣匯聚之處，胸里有痰邪，就要阻礙胸陽(yáng)，胸陽(yáng)就受到阻礙了，它就開(kāi)發(fā)不利，所以它就有點(diǎn)兒表證。因為營(yíng)衛都是從胸中開(kāi)發(fā)于體表，現在胸里有痰了，胸陽(yáng)不利，衛陽(yáng)之氣不利，所以這個(gè)人也有一些像桂枝證。桂枝證是什么？發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)。.病如桂杖證.，.如.字是.像.字，那么意在言外，它不是桂枝證，發(fā)熱汗出像有點(diǎn)兒表邪。但是.頭不疼，項不強.，頭也不疼，項也不強，桂枝證.太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒.應該有太陽(yáng)經(jīng)脈之證，它這沒(méi)有，說(shuō)明它又不是桂枝證，只不過(guò)相似而已，這是胸陽(yáng)不利而導致表氣的不和。 大結胸湯證.結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸.，水熱結胸證有的時(shí)候頭項也強，也像是有點(diǎn)兒柔痙，有汗出。胸為高位，陽(yáng)位受邪之后，就有類(lèi)傷寒證。胸里陽(yáng)氣有病了，有的時(shí)候出現類(lèi)似傷寒證，像有表證。.寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者.，這是論它的脈證。怎么知道胸上有寒？.寸脈微浮.，根據古人的記載，.上部有脈，下部無(wú)脈，其人當吐，不吐則死.，.上部有脈.就是寸脈，.上部.就是寸脈，.下部無(wú)脈.就是指關(guān)尺說(shuō)的，如果見(jiàn)了這樣的脈，.其人當吐.，應當給用吐法，如果不吐，能把人憋死。根據文獻記載看，寸脈微浮是關(guān)脈、尺脈都比較沉伏不起。為什么？因為氣機閉塞、氣道不利了，所以它脈也就不起了。 為什么寸脈微微有點(diǎn)兒??？一是邪在胸而有上越之機，正氣要使邪氣.在上者，因而吐之.，有上越之機。.胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者.，胸里痞硬，這人胸里痞塞。硬悶，有氣往上沖、往上頂，頂住嗓子眼，而使呼氣不得利。.而不得息者.，頂這邊喘氣都不得利了，這是什么？痰氣上逆，痰氣上逆要吐，他又吐不出來(lái)。雖然有痰氣上越之機，但是又吐不出來(lái)，所以.氣上沖咽喉，而不得息.，這個(gè)病是很厲害的。.此為胸有寒也.，胸里有寒痰，因為它已經(jīng)有往上的機轉，.氣上沖咽喉.，那么寸脈也微浮，應當因勢利導，.病在上者，因而越之；病在表者，汗而發(fā)之.，所以.宜瓜蒂散.，給他吃瓜蒂散。瓜蒂散一吐，把痰邪給吐出去，胸陽(yáng)之氣得升，這個(gè)病就好了。 瓜蒂散這個(gè)方子，一個(gè)是瓜蒂，.熬黃.，就是炒黃；另一個(gè)是赤小豆，.赤小豆一分，瓜蒂一分.，等量。這個(gè)煎服法注意了，.上二味，各別搗篩.，瓜蒂和赤小豆分開(kāi)搗，搗完用細羅篩一篩，.為散已.，為成面者，然后.合治之.，把瓜蒂和赤小豆合在一起，把它攪拌勻了，.取一錢(qián)匕.，現在就是三分，不要多用，而用三分，.以香豉一合.，豉，有臭豉、香豉，用一合豆豉，.用熱湯七合，煮作稀糜.，稀者就是爛，爛爛乎乎的，像稀粥，然后去渣滓，用水和藥面，.和散，溫頓服之.，.不吐者，少少加.，三分要不吐，可以加到四分，.得快吐乃止.。.諸亡血虛家，不可與瓜蒂散.，這個(gè)吐藥還很厲害，使胃里翻腸倒肚的，把東西全吐出來(lái)。所以要是身體軟弱、亡血，氣血虛衰的人、年老的人、有什么腦病、心臟病的瓜蒂散就不大好用了。 現在就講一講瓜蒂散的作用。古人就認為這是酸苦涌泄之法。瓜蒂又叫苦丁香，這個(gè)藥特苦，就是咱們夏天吃的甜瓜的底、尾巴，赤小豆微微帶點(diǎn)兒酸味，一苦一酸，就是酸苦就作吐，酸苦涌泄為陰。瓜蒂這個(gè)藥是個(gè)吐劑，能吐胸中的實(shí)邪，沒(méi)有實(shí)邪可不行。為什么要用香豉？豆豉是個(gè)清宣的藥，有點(diǎn)兒宣陽(yáng)、清宣的作用，所以它清輕能載藥上浮，而能夠幫助瓜蒂涌吐胸中痰濕，它是個(gè)輔助之藥。一般吃藥后吐什么東西？有的時(shí)候吐菜汁，就像是咱們青菜擰出的汁，有的是綠色，有的還有黃色，也有吐出稠黏的痰涎，扯不斷的黏涎，一吐出來(lái)就舒服了。吐得是滿(mǎn)頭大汗，渾身出汗，吐有解表的作用，就體現在這個(gè)地方了。因為吐的時(shí)候是很難受的，惡心難受，臉也紅了，血管也都鼓出來(lái)了，腦門(mén)出汗，渾身也出汗，所以吐的時(shí)候都有見(jiàn)汗，見(jiàn)汗就要怕風(fēng)，所以要避風(fēng)。這是一個(gè)了。第二個(gè)，在吐以前最好用寬一點(diǎn)兒的布帶子把肚子勒緊一點(diǎn)兒，這樣吐得快。把肚子勒上，腹肌一使勁，就往上吐了。第三個(gè)，吐的時(shí)候往往有頭暈，所以告訴患者吐以前閉目以待之，把眼睛閉上，閉上等待，不要睜眼睛，會(huì )頭暈。 吐也得恰如其分。.吐不止者.，吐得不止，已經(jīng)都把綠沫子、黃沫子、痰涎吐出來(lái)了，還吐。怎么辦？這時(shí)候用大蔥白熬湯，把它喝下去，就止住了。吃了瓜蒂散以后，心里直鬧騰，吐不出來(lái)，那怎么辦？那就看情況了。一個(gè)就是說(shuō)是.少少加之.，第一次吐不出來(lái)，少少加之，也可以探探嗓子，助吐法，也可以給他吃一塊砂糖，吃了就吐，一見(jiàn)甜東西就吐。吐得要快，所以說(shuō).得快利則止.，吐得很痛快，.哇哇.吐出來(lái)就好了，和下利.得快利乃止.道理是一樣的。問(wèn)題是什么？把這些胸上、胸中的寒、痰、邪傾囊而出，都吐出來(lái)了，不能遺留。 汗、吐、下是祛邪的三法。.病在表，汗而發(fā)之；病在上，因而吐之；病在里，下而竭之.這都是古人的祛邪三法。金元時(shí)代有一個(gè)叫張子和的，寫(xiě)了一本書(shū)《儒門(mén)事親》，盡講汗、吐、下之法，那也是一個(gè)名醫了?，F在是汗法、下法比較常用，吐法不大敢用了。有當一輩子大夫的吐法一次都沒(méi)用過(guò)，所以這個(gè)法有點(diǎn)兒名存實(shí)亡。 吐法也不局限瓜蒂散這一個(gè)方子，白礬也能吐，吐的藥還是有幾種，但是瓜蒂散是比較常用的，所以我們要提倡用這個(gè)吐法。同時(shí)我們也要記住，正氣虛，身體不好的，有肺病、結核、心臟病，用這個(gè)藥可就要注意了。那時(shí)候中醫學(xué)院有一位老師，他的老婆就是得病了，我也不知道。他那天就來(lái)找我，說(shuō).劉老師，這個(gè)瓜蒂散怎么個(gè)用法？.我也不知道他為什么問(wèn)，我就給他簡(jiǎn)要說(shuō)了說(shuō)。好，他回去就給老婆用了。他老婆有點(diǎn)兒像神經(jīng)官能癥，她就吐了。經(jīng)過(guò)多長(cháng)時(shí)間，這個(gè)老師對我說(shuō).老師，這個(gè)瓜蒂散太厲害了。.我說(shuō).你怎么知道厲害？.他說(shuō).我給家里吃了，還真吐了，半個(gè)多月沒(méi)緩過(guò)來(lái)。.后來(lái)吃了些補藥。 胸中痞硬是胸有痰邪，胸陽(yáng)閉塞，氣機不利，營(yíng)衛不和，所以這個(gè)病有點(diǎn)兒像桂枝湯證，癥狀特點(diǎn)是.胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息.，并且是六部脈皆沉，只有寸脈微浮的，這是邪氣要從上越而出，所以因勢利導，用瓜蒂散以引吐之。 167病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結。死。C175 這一條講三陰臟結的死證。 胸和脅，胸中痞和脅下痞是互相聯(lián)系的。脅下痞不是新病，是一個(gè)老病，因此加上.素有痞.，.素.就是平素，就是未病以前就有這樣的病。什么??？是脅下覺(jué)得痞悶，痞塞不利。它的范圍多大？.下連臍傍.，從脅下連接到肚臍一旁。這個(gè)描述是既往史。.痛引少腹，入陰筋者.，現在發(fā)作了，因為感寒而發(fā)，所以他就，脅下、臍旁疼痛。.引.是掣引、牽引，疼痛掣引到小腹，疼得很重。到什么程度？.入陰筋者.。就男性而論，把外生殖器都抽進(jìn)去了，入者進(jìn)也。 這是個(gè)什么病，為什么疼得如此嚴重？怎么還往里抽？.為臟結.，張仲景就告訴了這個(gè)病的名字叫做臟結證。這個(gè)臟結與前邊同結胸對比的那個(gè)臟結就不同了，這個(gè)叫三陰臟結。.脅下素有痞.，是足厥陰肝經(jīng)就有寒。.連帶臍傍.，臍腹屬于太陰，肝之寒邪而乘于太陰之脾，這個(gè)肝的寒邪、脾的寒邪影響到少陰的腎，小肚子和腎有關(guān)系。陰筋既關(guān)系厥陰，也關(guān)系少陰，所以.寒主收引.，寒邪的收引，它的勢力強大，把外生殖器都抽進(jìn)去了。顯而易見(jiàn)，陰寒獨行其事，脾、肝、腎三臟無(wú)陽(yáng)以化，無(wú)陽(yáng)以溫，不溫不化，沒(méi)有陽(yáng)和之氣了，所以這個(gè)病是一個(gè)死證。這種臟結不是一臟的問(wèn)題，而是肝脾腎三臟的問(wèn)題。這個(gè)臟結的寒邪的勢力已經(jīng)到了陽(yáng)氣竭絕，陽(yáng)氣不能夠溫，陽(yáng)氣不能夠化，不溫不化就是一派陰寒用事，所以寒邪收引才達到如此之甚，達到了入陰筋的這樣的一個(gè)程度。 168傷寒病，若吐、若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。C176 這條是講陽(yáng)明熱證兼有氣陰兩傷的證治。 病從傷寒而來(lái)，中間經(jīng)過(guò).若吐.，吐則津液亡于上，.若下.，下則津液亡于下。吐、下傷亡陽(yáng)明的、胃家的津液。這個(gè)病未好，時(shí)間是.七八日不解.，延續到七八天這個(gè)病還沒(méi)有好。 .熱結在里.，這個(gè).結.字不要當.凝結.講，當作.集結.講。由于吐下，胃中的津液受損，在表的邪熱就乘著(zhù)這樣的一個(gè)機會(huì )集結在里。.里.是對于表而言，邪離開(kāi)了太陽(yáng)之表，而入陽(yáng)明之里了。病變的部位不屬于太陽(yáng)而屬于陽(yáng)明了。陽(yáng)明的熱，.熱結在里.，集結在里。這個(gè)熱如果未煉結成實(shí)，還未達到燥屎凝結的程度，仍然是陽(yáng)明胃氣的燥熱，所以它就要表里俱熱。頭一句話(huà)叫.熱結在里.，第二句語(yǔ)叫.表里俱熱.，這樣體會(huì )就好理解了。熱邪在里，但是氣達于外，就是邪熱彌漫周身，充斥表里。 顯而易見(jiàn)，這個(gè)熱不是煉結在腸胃，不是承氣湯證的燥結之結，而是太陽(yáng)的表邪集結在陽(yáng)明的一個(gè)問(wèn)題，所以這個(gè)就是陽(yáng)明病的熱證，而不是陽(yáng)明病的實(shí)證，這個(gè)要分清了。.時(shí)時(shí)惡風(fēng).，意在言外，當有汗出而多、腠理不固的這樣的一個(gè)證候，因為表里俱熱，熱邪騰達，腠理開(kāi)泄，津液外越，所以就有汗出。 因為陽(yáng)明病多汗，腠理不能固密。它是一個(gè)開(kāi)泄的，所以時(shí)時(shí)而惡風(fēng)。惡風(fēng)和惡寒是個(gè)互詞，下邊這一條就講.背部微惡寒.。另外一個(gè)原因就是由于它的熱甚，熱甚傷津，津液就外滲，就有汗出。熱也能傷氣，所以氣也傷了，津液也傷了，就出現氣陰兩傷的癥狀。 津液受傷，而熱邪還不去，所以.大渴，舌上干燥而煩.，出現一些燥熱傷津液的癥狀。熱要傷氣，所以就有.時(shí)時(shí)惡風(fēng).這樣的癥狀。.時(shí)時(shí)惡風(fēng).有兩個(gè)機理，一個(gè)是熱傷氣，一個(gè)是腠理不能夠固密，兩個(gè)因素都有。惡風(fēng)是傷了氣，渴是傷了津液，兩個(gè)對比之下是哪個(gè)重哪個(gè)輕？傷津液傷得厲害。我們說(shuō)白虎湯證有.四大癥狀.，其中有個(gè).大渴.。.大渴.的話(huà)從哪里來(lái)？就是《傷寒論》這一條有個(gè).大渴.，.大渴.就不是.小渴.。怎么如道他大渴？是.欲飲水數升者.，患者不喝水則已，一喝水就得喝那么好幾升，這個(gè)渴就是.大渴.了。 渴，就有一個(gè)干燥的癥狀，他有一個(gè)津液干涸的癥狀，所以他才飲水自救，他才要喝水。.舌上干燥而煩.，這個(gè)人.舌上干燥.，舌頭上干燥，這句話(huà)說(shuō)得科學(xué)性相當的強。人口里干燥，以哪兒為突出？主要在舌上干燥了，這才真叫干燥。怎么知道舌頭干燥？這里有自覺(jué)癥狀，有他覺(jué)癥狀。自覺(jué)癥狀就是說(shuō)是患者感覺(jué)舌頭上干，他覺(jué)癥狀是當醫生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上頭沒(méi)有津液，是干的。這樣行不行??？不行。醫生得把手洗干凈，用手指頭摸一摸，一摸，干的?？词且曈X(jué)，用手指頭摸一摸，這叫觸診。這樣干才說(shuō)得上干燥。 .煩.有兩個(gè)意思，煩者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很?chē)乐?，所以骨頭節疼痛叫.頒疼.，疼得很厲害，所以這個(gè).煩.不當作.心煩.來(lái)體會(huì )，當作病情很重。有的注家就不解釋為心煩，.舌上干燥而煩.，干燥得很?chē)蓝?，很厲害。但是白虎湯證確有心煩，下邊我們就講了.口燥渴，心煩.。因為.四大癥狀.大煩、大熱、大渴、脈洪大，所以白虎湯證它有心煩，難道說(shuō)那樣的燥渴，他就不心煩嗎？就把心煩排除出去了？那也不可能的。所以這一個(gè).煩.既有燥渴嚴重的意義，也有心煩的意義。因為內有熱，胃有熱，所以他心就發(fā)煩。由此看來(lái)，這個(gè)病是陽(yáng)明熱邪彌漫周身，周身大熱。 傷了津液，傷了氣，氣陰兩傷，津液的干燥到了嚴重的地步，怎么治療？.白虎加人參湯主之.，用白虎湯清熱生津，加人參，既能助氣，又能夠生津。單純的白虎湯就不行了，因為有.時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥.，得加人參，人參既能夠補氣，又能夠滋生津液，這是張仲景用藥的—個(gè)規律。比如小柴胡湯有口渴的，去半夏，加栝蔞根，另外人參的劑量得要增加。 為什么要增加人參的劑量？因為人參這個(gè)藥又能夠補氣，又能夠助陰，《神農本草經(jīng)》說(shuō).人參，味甘，微寒，無(wú)毒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智.。它為什么說(shuō).補五臟.？因為五臟為陰，五臟屬于陰的，所以人參這個(gè)藥有補陰的作用，當然它也能補氣，能補肺脾之氣。如果熱甚津枯而氣分衰了，氣為陽(yáng)，津液為陰，陽(yáng)生陰長(cháng)，陽(yáng)殺陰長(cháng)，不把肺胃之氣扶起來(lái)，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的，所以要加上人參。茯苓四逆湯證是陰陽(yáng)兩虛，四逆湯補陽(yáng)，茯苓、人參補陰，這是張仲景那個(gè)時(shí)候用藥的一些思想、一些規律。有的時(shí)候和近代的一些藥書(shū)、本草有一些不同。 169傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。C177 這條意思和前條是接連的，再論陽(yáng)明熱盛，氣陰兩傷的證治。.口燥渴.、.心煩.這都是說(shuō)陽(yáng)明有熱了，陽(yáng)明氣分之熱而傷了津液。.背微惡寒者.，這不是周身的.時(shí)時(shí)惡風(fēng).，.時(shí)時(shí)惡風(fēng).和.背部微惡寒.從病機上來(lái)講是一致的，表現的形式是不同的。背為陽(yáng)之腑，是陽(yáng)氣出入的一個(gè)部位。背部惡寒比較嚴重，不煩不渴，身無(wú)大熱，而口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映少陰的陽(yáng)氣虛衰。 白虎湯證背部惡寒的特點(diǎn)是.微惡寒者.，微微的有一點(diǎn)兒惡寒，同時(shí)有口燥渴、心煩、舌上干燥。這個(gè)證它也有汗出，汗出就是肌腠疏泄，由于熱邪傷氣，衛氣不能固密，這樣反映在陽(yáng)的部位、背的部位有點(diǎn)兒微微的、輕微的怕冷。這也是一個(gè)氣陰兩傷、熱邪傷氣的反映，和少陰陽(yáng)虛背惡寒是不同的。 .白虎加人參湯主之.，用白虎湯清熱生津，加人參補氣以生液，固密體表，所以就解決了背部微惡寒的問(wèn)題。一個(gè)是惡風(fēng)，一個(gè)是惡寒，這是互文見(jiàn)義，惡寒的時(shí)候也有點(diǎn)兒惡風(fēng)，惡風(fēng)的時(shí)候意在言外也包括惡寒。所以白虎湯證辨別不是困難的，難在陽(yáng)邪見(jiàn)背惡寒，有的時(shí)候混淆診斷。 170傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解者，不可與白虎湯?？视嬎?，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。C178 這一條是講白虎湯的禁忌證和使用原則。 .傷寒脈浮.就是太陽(yáng)的綱脈，.太陽(yáng)之為病，脈浮.，這個(gè)病在太陽(yáng)。.發(fā)熱無(wú)汗.也是病在太陽(yáng)，太陽(yáng)傷寒就是發(fā)熱無(wú)汗，.發(fā)熱無(wú)汗.里有沒(méi)有.惡寒.？也可以包括惡寒在內。為什么提.發(fā)熱.、不提.惡塞.？因為錯用白虎湯往往是由于有發(fā)熱。發(fā)熱了，是表熱還是里熱？是熱結在里還是熱郁于表？界限劃不清，白虎湯就用之太早，在太陽(yáng)的階段就用了白虎湯。所以張仲景就是切中這樣的一個(gè)弊病，在這里提出來(lái)了，.傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解者.，太陽(yáng)的表邪還沒(méi)有解除，.不可與白虎湯.，不可以給他白虎湯吃。 因為邪在表，風(fēng)寒閉郁，陽(yáng)氣不宣，閉則發(fā)熱，這種發(fā)熱非發(fā)汗而不解。白虎湯這個(gè)方子是一個(gè)重劑的涼藥，在溫病上叫辛涼重劑。如果邪在表而給他吃白虎湯，寒涼重劑就要郁遏陽(yáng)氣，導致脾胃虛寒，造成陽(yáng)邪內陷之機，在表之邪就困郁、閉塞，不得外出，這個(gè)問(wèn)題可就嚴重了。所以不要認為石膏這個(gè)藥什么時(shí)候都可以用，張仲景說(shuō)得很清楚，表不解的這種發(fā)熱，脈還浮的，不能夠用白虎湯。 什么時(shí)候可用？一定得.熱結在里.，熱邪集結在里，表已經(jīng)解了。.渴欲飲水，無(wú)表證者.，.渴欲飲水.一句話(huà)就是陽(yáng)明的里熱傷了津液，里熱已成了。.無(wú)表證.，沒(méi)有發(fā)熱惡寒的表證，脈也不浮，這時(shí)候才可以用白虎加人參湯。這很有意思，短短的幾句話(huà)提醒我們，當醫生的要注意啊，不要一發(fā)熱就用石膏，衛分之熱的時(shí)候不能用石膏，那個(gè)時(shí)候是陽(yáng)氣閉郁，應該發(fā)汗。 我就犯過(guò)這個(gè)錯誤，表邪不解就用了石膏了。舊社會(huì )我在大連當過(guò)職業(yè)醫生。有一個(gè)患者是女性，姓周，發(fā)燒，是表不解的發(fā)熱。我也沒(méi)分風(fēng)寒、風(fēng)熱，就給她開(kāi)銀翹散加石膏，吃了燒不退，這家對我還是挺信任的，過(guò)去看過(guò)病，都好了，這回還找我。再看一回吧，又一看，還感覺(jué)石膏用的勁小了，所以石膏劑量又加大，燒還是不退，還有點(diǎn)兒神昏譫語(yǔ)，這我就沒(méi)有轍了。大連和山東是一海之隔，煙臺有一位老大夫姓方，就請人家來(lái)了。人家就問(wèn)了.你們沒(méi)找當地醫生看嗎？.說(shuō).找了，找劉渡舟看的.，把藥方拿出來(lái)看看吧。一看，老大夫直晃腦袋，說(shuō)他用石膏用得太早了。所以葉天士為什么講衛氣營(yíng)血？有道理的、有層次的。你在衛分的時(shí)候用氣分藥能好碼？就冰伏了，像冰，把邪氣伏在里了。這怎么辦？現在邪氣都閉郁到這樣的程度了，發(fā)越不出來(lái)。這個(gè)老大夫有經(jīng)驗，說(shuō).你這樣，你家里有沒(méi)有養過(guò)雞？找個(gè)公雞.。把公雞找出來(lái)，拿個(gè)小刀把那個(gè)雞冠給劃開(kāi)，拿個(gè)小碗接點(diǎn)兒雞冠血，帶點(diǎn)兒黃酒，把它攤開(kāi)了，放點(diǎn)兒蜂蜜，熱黃酒、蜂蜜、雞血一和，給她喝下去，喝完以后，蓋被出汗，就這么樣了。蓋了被，喝了雞冠血，有黃酒，還有蜂蜜，這個(gè)人就出了汗，汗出以后前胸出了一大片白色像針尖大小的白癮疹，不是白蓓，沒(méi)有漿，燒退，病就好了。這事我都不知道，他的男人后來(lái)告訴我的。以后我看《本草綱目》，《本草綱目》有顏氏家傳方治麻疹不出、豆疹不出有這么個(gè)方，就有雞冠血，就這個(gè)方。 從那以后我用石膏就非常地謹慎了。不要一開(kāi)方就把石膏用上去了，得分在什么階段。再學(xué)習《傷寒論》張仲景這一句話(huà).傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解者，不可與白虎湯.，就感覺(jué)非常親切。所以為什么《傷寒論》有法有方。岳美中岳老說(shuō)《傷寒論》有法有方，.法.是什么？這些地方就叫.法.。什么叫.可.？什么叫.不可.？給你分析出來(lái)兩方面的問(wèn)題，就有法了，就有所遵從了。 171太陽(yáng)少陽(yáng)并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。C179 這一條與第C150條相互呼應，共論太少并病的治法和禁忌。先有太陽(yáng)病，后出現少陽(yáng)病，這叫并病。癥狀是.心下痞硬，頸項強而眩者.，這是太陽(yáng)和少陽(yáng)兩經(jīng)的證候先后出現了。治療要用刺法，不要吃湯藥，刺大椎、肺俞以解太陽(yáng)之邪，肝俞以解少陽(yáng)之邪。.慎勿下之.，叮嚀之詞，千萬(wàn)不要用瀉下，不要因為心下硬而用泄法。這一條就和前面講的第C150條，意思是相同的。第C150條是禁汗，不能發(fā)汗，.發(fā)汗則譫語(yǔ).。這一條是禁下，如果誤下則變成結胸。這兩條意思是一致的。 172太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。C180 黃芩湯方 太少自利十二棗 二兩芍甘三兩芩 不利而嘔加姜夏 姜三半夏半升斟 黃芩三兩 甘草二兩，炙 芍藥二兩 大棗十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。若嘔者，加半夏半升，生姜三兩。 這一條講太少合病下利的證治。 .太陽(yáng)與少陽(yáng)合病.，同時(shí)發(fā)病，既有太陽(yáng)的癥狀，也有少陽(yáng)的癥狀。.合病兩三經(jīng)同病.，兩三經(jīng)病同時(shí)出現，不分先后次第，這樣就叫合病。在合病的基礎之上，還有一個(gè)特點(diǎn)是.自下利者.。.自下利.就是未經(jīng)過(guò)瀉下自己就有下利。這是個(gè)什么道理??？太陽(yáng)和少陽(yáng)合病出現下利的特點(diǎn)，反映了少陽(yáng)之熱已逼入里，逼入腸胃。下利是個(gè)里證，這個(gè)里證見(jiàn)于太陽(yáng)、少陽(yáng)合病的基礎之上，所以是少陽(yáng)的熱邪逼迫腸胃。在這樣的情況下，如果按照太陽(yáng)治，給他發(fā)汗，就不對，因為已經(jīng)出現少陽(yáng)病，少陽(yáng)是禁汗的。如果用瀉下之法，也不對，因為少陽(yáng)是禁下的。汗下皆非所宜，都不可用。 目前的情況是少陽(yáng)之熱逼迫于腸胃而作下利，所以就要用清法，得先清少陽(yáng)之熱，使少陽(yáng)這個(gè)熱邪一解，下利就自止了。少陽(yáng)之熱去了，腸胃之熱就解了。腸胃之熱一
解了，下利就解除了。下利一止，少陽(yáng)的熱邪就減輕了，少陽(yáng)的熱勢一減輕，少陽(yáng)的樞機也就因之而利，太陽(yáng)之邪因而得解。所以這是一個(gè)清少陽(yáng)之熱，助少陽(yáng)之樞，使太陽(yáng)之表自然而解的一個(gè)治療方法。所以要給他吃黃芩湯，清少陽(yáng)之熱。 .若嘔者.，如果這個(gè)人胃氣上逆，或夾有痰飲而作嘔，.與黃芩湯.，再加上半夏、生姜和胃降逆以治嘔。這個(gè)意思和葛根湯.二陽(yáng)合病，必自下利，葛根湯主之，若嘔者.，也可以加半夏，意思一樣。 黃芩湯由黃芩、甘草、芍藥、大棗組成，.棗枚十二守成箴，二兩芍甘三兩芩，利用本方嘔加味，姜三夏取半升斟.，治少陽(yáng)熱邪下利。太陽(yáng)陽(yáng)明合病下利，用葛根湯，少陽(yáng)陽(yáng)明下利用大承氣湯，這個(gè)用黃芩湯。黃芩是苦寒之藥，清肝膽之熱。芍藥能夠養肝膽之陰，能于土中伐木，在脾胃當中伐肝膽木氣的橫逆，還能夠治療腹痛，因為下利往往有點(diǎn)兒肚子疼。黃芩清肝膽之熱，芍藥平肝木而和陰，因為是熱邪之利，所以這兩個(gè)藥為主。大棗、甘草補中扶正，而治利后之虛。如果嘔逆，胃氣上逆而夾飲邪，加半夏、生姜蠲飲以治嘔。后世有一個(gè)方子叫芍藥湯，.芍藥滯下便膿血.，實(shí)際上就是從黃芩湯發(fā)展而來(lái)的。一個(gè)清熱，一個(gè)平肝養陰，治腹中疼痛。黃芩湯是清肝膽之熱，治肝膽熱性下利。下利和一般的腹瀉就不同，因為它是熱性下利，所以下利黏膩，肚子疼，有些像痢疾。 173傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。C181 黃連湯方 腹疼嘔吐藉樞能 二兩人參夏半升 干姜連草桂三兩 十二大棗妙層層 黃連 甘草炙 干姜 桂枝去皮，各三兩 人參二兩 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服一升，日三服，夜二服。 這一條是講上熱下寒，腹痛欲嘔的證治。 這一條注意兩個(gè).有.字，.胸中有熱.的.有.，.胃中有邪氣.的.有.。有者，就是原來(lái)就有的意思。.胸中有熱.是上熱；.胃中有邪氣.是胃里、中焦有邪氣。 什么邪氣？這里指寒邪之氣。就是上邊有熱，中焦還有寒，這樣一個(gè)病理反映到證候上來(lái)，胃里有寒，所以肚子就疼痛；胸中有熱，就是.欲嘔吐者.，總想著(zhù)要嘔吐，但是又吐不出來(lái)，所以加個(gè).欲嘔吐.，這是上熱而中寒。上熱而中寒，這也是一個(gè)陰陽(yáng)升降不利的關(guān)系。胸中之熱不能下行，所以熱在上而寒在中，凡是這樣的寒熱錯雜之證都和陰陽(yáng)的升降有關(guān)系。 這條的特點(diǎn)和脾胃升降不利的心下痞硬不同。不同點(diǎn)在什么地方？一個(gè)它沒(méi)有心下痞，一個(gè)它有腹中痛、肚子疼。說(shuō)明如果寒熱之邪痞塞于心下，它就作痞、心下痞，心下痞我們就用瀉心湯。如果熱在上而寒在下肚子疼痛，寒凝于中，而不作痞的，不是塞于胸之下、腹之上的半上半下那個(gè)地方，它分開(kāi)了，熱就是在上邊，寒就在腹中、下邊。這樣就是腹中痛，它雖然是補脾，它肚子一定要疼。為什么要疼？它有寒，為什么.欲嘔吐.？它上邊有熱。熱只在上，而寒只在下，未構成一個(gè)交通痞塞的病機，就不作痞。痞證往住從條文上來(lái)看，由于誤下，.病在陰而反下之，則作痞也.，誤下傷了脾胃，總之，脾胃它得受傷，然后作心下痞。這是胸中有熱，胃中有邪氣，原來(lái)就有，不是說(shuō)是由于誤下，來(lái)路不同，所以張仲景加上兩個(gè).有.字，有者是自身原有的，不是什么原因造成的。 這樣怎么辦？.黃連湯主之.。我們在臨床上看這個(gè)病，有大便腹瀉的一面，這個(gè)條文上頭沒(méi)有寫(xiě)。.欲嘔吐，腹中疼.，也有時(shí)候大便不調，大便不好，就是說(shuō)夾有腹瀉，這個(gè)腹瀉不是下利，不是痢疾，就是大便不調，一天拉個(gè)兩三次。所以.熱病于上，而欲嘔吐，寒病于下，而腹中作痛.，或者出現下利，是上熱下寒，也屬于陰陽(yáng)升降的失調，但是沒(méi)有形成心下痞，這是黃連湯證的一個(gè)特點(diǎn)。半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證都有心下痞。黃連瀉心湯實(shí)際上就是半夏瀉心湯，把黃芩減掉，再加上一味桂枝，同時(shí)黃連的劑量稍微大一點(diǎn)兒，和半夏瀉心湯意思差不多。 雖然這個(gè)方子以黃連為名，叫黃連湯，但是從藥味的組成來(lái)看，熱藥重于寒藥?？嗪陆抵幹挥幸粋€(gè)黃連，干姜、桂枝、半夏、人參、大棗、炙甘草這些都是辛溫之藥。這樣來(lái)看，雖然是一個(gè)熱上寒下之變，但是從治療來(lái)看是側重于溫，溫補的作用要強烈一些。瀉心湯的芩連是并用的，以解寒熱錯雜之邪，黃連湯把黃芩去掉，又加上一個(gè)桂枝，所以通陽(yáng)去寒的作用就要強烈一些，瀉熱的力量就少一點(diǎn)兒。大家可以有這樣的意見(jiàn)了，那不用黃連行不行？不用黃連可不行。古人有一個(gè)方子叫連理湯，就是理中湯里加上黃連。連理湯和理中湯的作用完全不一樣，比如腹痛下利，看著(zhù)像有寒，用理中湯止不住，用理中湯加上黃連后，馬上就見(jiàn)好了，也不腹瀉了，吃了藥就挺舒服。 為什么要加桂枝？干姜和桂枝，張仲景常配合在一起用，最典型的就是柴胡桂枝干姜湯。干姜是個(gè)守藥，守而不行，補的力量很大。下利用干姜能補是守，桂枝能行，能溫通，這兩個(gè)藥都是熱性藥，一個(gè)是守的，一個(gè)是行的，這一守一行，上下的寒熱才能互相交通，這個(gè)意義就更好了。桂枝有溫通的作用，溫通上下，溫通內外，同時(shí)它還有理氣的作用。在臨床的時(shí)候，上面想嘔吐，下面還腹瀉，寒熱錯雜的，黃連湯是一個(gè)很好的方子。 174傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。
C182 桂枝附子湯方 三姜二草附枚三 四桂同投是指南 方中大棗十二粒 痛難轉側此方探 桂枝四兩，去皮 附子三枚，炮，去皮，破八片 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 174若其人大便硬一云：臍下心下硬，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之C183 大便如硬小便通 脈澀浮虛溫勝風(fēng) 即用前方去桂枝 術(shù)加四兩有神功 桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯方 附子三枚，炮，去皮，破 白術(shù)四兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取兩升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此本一方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，當加桂。附子三枚，恐多也。虛弱家及產(chǎn)婦，宜減之。 175風(fēng)濕相搏，骨節煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
C184 甘草附子湯方 倆附術(shù)甘二兩平 桂枝四兩亦須明 方中主藥推甘草 風(fēng)濕同驅要緩行 甘草二兩，炙 附子二枚，炮，去皮破 白術(shù)二兩 桂枝四兩，去皮 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食，汗出復煩者，服五合，恐一升多者，宜服六七合為妙。 這三條是關(guān)于風(fēng)濕病的條文，是傷寒的類(lèi)證，屬雜病范圍，所以《金匱要略》中也載有三方。三方都能治療風(fēng)寒濕痹，但桂枝附子湯為風(fēng)濕偏重于表而設；去桂加術(shù)湯為風(fēng)濕偏重于肌肉而設；甘草附子湯則為風(fēng)濕偏重于關(guān)節而設。 176傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之。C185 白虎湯方 陽(yáng)明白虎辨非難 難在陽(yáng)邪背惡寒 膏斤知六甘二兩 粳米六合服之安 知母六兩 石膏一斤，碎 甘草二兩 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。 這一條是講陽(yáng)明熱而未實(shí)的脈證治法。 關(guān)于.表有熱，里有寒.，注家有多種認識。結合臨床實(shí)踐，我認為應該在.表.底下加一個(gè).里.字，此.表里有熱.。.里有寒.這個(gè)就簡(jiǎn)略了。就是.傷寒，脈浮滑，此表里有熱，白虎湯主之。. 突出一個(gè)脈，因為脈浮滑，大浮數動(dòng)滑，這都是陽(yáng)脈。脈浮而滑，是陽(yáng)氣有余，陽(yáng)明有熱，氣分有熱。氣分有熱充斥于表里，表里有熱，口燥渴，心煩，汗出這些癥狀也是自在言外了。如果氣還沒(méi)有傷，只是傷了津液，就用白虎湯就可以，不要加人參。 白虎湯由知母、石膏、粳米、炙甘草四味藥組成。知母有些苦味，很滋潤，能滋養津液，還有點(diǎn)兒養腎陰、肺陰、胃陰的作用，對于肺、腎、胃這三個(gè)臟器的陰分，知母都能夠滋養。白虎湯證口干燥，口苦，因為熱傷了陰分、傷了津液，所以要用知母。知母既能清熱，因為它苦而滋潤，它又能養津液，所以這個(gè)藥在白虎湯里非常重要。 為什么白虎湯不用麥冬、天花粉、石斛、玉竹，但用知母？大家要考慮考慮，等將來(lái)我們講竹葉石膏湯，它就用麥冬、不用知母了。因為知母不但生津液，它還有清熱的作用，那些藥，一般說(shuō)扶津液、滋津液、扶正氣有余，清熱的能力就不行了。知母既能祛邪也能養正，能養肺、胃、腎的陰精。為什么叫知母？就是知道肺陰是腎水之母。母，金水相生。所以它這個(gè)藥能滋腎陰，滋肺陰。石膏是辛寒之藥，成無(wú)己說(shuō)它是甘寒的。石膏是清熱的，是個(gè)大寒之劑，能清氣分之熱，肺胃之熱，它之所以能生陰，就是它能清熱，把熱要是去了，津液它不受消耗了。 石膏這個(gè)藥是清熱的，是寒性藥，能清肺胃之熱，又能清衛氣之熱，所以石膏是個(gè)非常重要的藥，治傷寒、治溫病。又一本書(shū)叫《疫疹一得》，這個(gè)書(shū)中用石膏，用到一斤，二斤，二斤、三斤的用。這是個(gè)積數，不是一下就用二斤，為什么？就是有一種疫癥，就是特熱，非石膏不可。但是這個(gè)藥近代醫學(xué)研究不出來(lái)什么東西來(lái)，所以石膏這個(gè)東西怎么化驗也化驗不出來(lái)，石膏叫什么，叫鈣質(zhì)。 石膏和知母又清熱又生津液，這是個(gè)主要的藥，按著(zhù)白虎湯的意思來(lái)說(shuō)，知母是占第一位的，石膏還是第二位的。藥太涼了，又怕脾胃之氣受傷，所以加上了炙甘草，有點(diǎn)兒甘溫，加上粳米。米是五谷之一，一個(gè)是補中益氣，一個(gè)是借谷味補脾胃的后天化谷之源，同時(shí)還制約石膏知母的寒性。 177傷寒脈結代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。C186 炙甘草湯方 結代脈須四兩甘 棗枚三十桂姜三 半升麻麥一斤地 二兩參膠酒水涵 甘草四兩，炙 生姜三兩，切 桂枝三兩，去皮 人參二兩 生地黃一斤 阿膠二兩 麥門(mén)冬半升，去心 麻子仁半升 大棗十二枚，擘 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服，一名復脈湯。 這一條是講太陽(yáng)之邪傳入少陰而陰陽(yáng)兩虛的證治。 脈結代和心動(dòng)悸是有聯(lián)系的，因為心主血脈，心總是搏動(dòng)的，但是人不知其心動(dòng)也，這是正?，F象?，F在的問(wèn)題是，病人感覺(jué)到心跳了，心跳也有輕有重，這個(gè)跳的就厲害了，叫.心動(dòng)悸.，加上一個(gè).動(dòng).字，不是一般的心跳。過(guò)去有.心動(dòng)悸.嗎？只有心悸啊，.發(fā)汗后，心下悸，桂枝甘草湯主之.。.傷寒，心煩悸，小建中湯主之.，沒(méi)有加.動(dòng).字?，F在加上一個(gè).動(dòng).字，就像厥陰病，.氣上撞心.，加上個(gè).撞.字，現在加上個(gè).動(dòng).字，那么.言其甚也.。這是叫一個(gè)病態(tài)，就是現在所說(shuō)的心律不齊了，早跳啊，期外收縮，心律不齊啊。 由于心律的不整，脈就見(jiàn)結代了。結脈和代脈是兩個(gè)脈，都是動(dòng)而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它們和心動(dòng)悸是相聯(lián)系的，是一致的。心律不齊反映于脈，脈見(jiàn)結代，結脈、代脈都屬于陰脈，能至、緩者，名為結。停一下，自己還能回來(lái)，繼續還能跳的，這叫結脈。不能自還的，跳一跳，停了，待會(huì )兒再跳，跳完了還跳的很快的，就叫代脈。這反映心臟的氣血虛衰。 心是五臟六腑之大主，心一虛，脈就見(jiàn)結代，這不是個(gè)小事。這是邪氣和心臟的正氣發(fā)生了關(guān)系了。這時(shí)候以正虛為主，以邪氣為次，所以這時(shí)候.傷寒，脈結代，炙甘草湯主之.，就不管傷寒還是其他的問(wèn)題，那是次要的，主要是心臟的問(wèn)題，要積極地扶正，要調整血脈，要補益氣血，使心臟的跳動(dòng)恢復正常，所以用炙甘草湯主之。 炙甘草湯這個(gè)方子里有一些甜藥，甜藥是補中益氣的。為什么要補中益氣？因為氣血是生于中焦，脾胃為氣血之源。中焦氣血足了，血才能得養而充于血脈。這個(gè)方子里還有生地黃、麥冬、阿膠、麻子仁潤燥滋液補血，使血液得到補充，使血液能夠養心，因為心主血脈，血也能夠養心。氣也有了，血也有了，但是血屬于陰的，陰不得陽(yáng)不化，所以要加上點(diǎn)兒陽(yáng)性藥，加上桂枝、生姜、還有清酒，煎藥時(shí)加上清酒使陽(yáng)氣推動(dòng)血脈，使血脈通利，使阿膠、生地、麥冬不發(fā)生黏滯。這樣對心臟、血脈是有利的，所以炙甘草湯又叫復脈湯。吃了這個(gè)藥以后，脈能恢復，不結代了，所以叫復脈湯。 總之，炙甘草湯的特點(diǎn)有滋陰，滋陰就是補血了，還能補氣、養心，而能夠通利血脈。怎么能說(shuō)是通利血脈？根據《名醫別錄》所說(shuō)，甘草能夠通血脈，利血氣。近代的藥學(xué)發(fā)現甘草中有一種物質(zhì)叫甘草苷，有強心的作用，以此說(shuō)為什么這個(gè)方子叫炙甘草湯，炙甘草這味藥對于.心動(dòng)悸，脈結代.是起主要的治療作用。 我個(gè)人的體會(huì )，這個(gè)方子也有它的流弊，吃炙甘草湯應當注意幾個(gè)問(wèn)題。一個(gè)是這個(gè)方子吃多了要腫，腿和臉上發(fā)腫，第二個(gè)是吃多了大便要作泄，要有腹泄，為什么？雖然這個(gè)方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋陰藥多，大家看看這個(gè)藥方，炙甘草四兩，生姜三兩，桂枝三兩，人參二兩，生地黃一斤，阿膠二兩，麥門(mén)冬半升，麻子仁半升，這個(gè)方子滋潤的藥特多，吃多了就出現浮腫。以前沒(méi)有體會(huì )這個(gè)問(wèn)題，有個(gè)風(fēng)心病病人，吃炙甘草湯挺見(jiàn)好，他拿個(gè)方子就走了，總吃這個(gè)方子，對心臟有好處，后來(lái)腿就腫了，臉也腫了。以后不是這一例了，好幾例，其他的心臟病心肌炎，脈結代，中醫一看屬于氣血虛，血脈不足的，用炙甘草湯的，吃了一段時(shí)間后往往浮腫、腹瀉。 另外，根據我個(gè)人體會(huì )，.脈結代，心動(dòng)悸.，加上些五味子效果還會(huì )好。加人參、麥冬、五味子就孫思邈《千金要方》里的生脈散?？虑俚囊庖?jiàn)是去掉麻子仁，加上酸棗仁，他說(shuō)加上酸棗仁效果會(huì )好些。 什么叫清酒？漢朝時(shí)沒(méi)有白干酒，都是米酒，像醪糟之類(lèi)的釀成的酒，那種酒古代分成兩種，一種是白米酒，叫清酒。一種黃米酒叫濁酒。 太陽(yáng)病從.太陽(yáng)之為病.開(kāi)始，最后到傷寒脈結代，心動(dòng)悸，炙甘草湯，手少陰心臟病為結尾，這有什么道理??？因為太陽(yáng)和少陰為表里；少陰，一個(gè)是腎一個(gè)是心，足少陰腎、手少陰心。太陽(yáng)病開(kāi)始發(fā)病發(fā)熱惡寒，開(kāi)始抵抗，邪氣郁于表，最后以手少陰心臟的虛衰作為結尾，從邪氣開(kāi)始到正氣虛衰，太陽(yáng)又和少陰相表里，有這么個(gè)內在的聯(lián)系。 同時(shí)太陽(yáng)病也很容易誘發(fā)一些少陰病，足少陰的陽(yáng)氣虛衰，和手少陰的氣血虛衰，一個(gè)是四逆湯證，一個(gè)是炙甘草湯證，這樣來(lái)體會(huì )就更加好一些。 178脈按之來(lái)緩，而時(shí)一止復來(lái)者，名曰結。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數，中有還者反動(dòng)，名曰結陰也；脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復動(dòng)，名曰代陰也。得此脈者，必難治。C187 這一條是講結代脈的特點(diǎn)，并以此來(lái)判斷疾病的預后。 結脈與代脈均屬于陰脈，主臟氣虛衰，正氣虧損，如果見(jiàn)到兩脈，病多半難好。所以說(shuō).得此脈者，必難治.。 現在給太陽(yáng)下篇做一個(gè)小結。下篇52條，主要講了以下幾個(gè)內容：第一個(gè)內容是結胸證、結胸的類(lèi)證；第二個(gè)內容，是心下痞和心下痞的類(lèi)證；第三個(gè)內容是陽(yáng)明內結于里，熱邪充斥表里，氣陰兩傷的白虎加人參湯證和它的禁忌證，之后又論述了太陽(yáng)少陽(yáng)并病，太陽(yáng)少陽(yáng)合病的治法和黃芩湯證以及上熱下寒的黃連湯證。第三個(gè)內容主要是講清法的。第四個(gè)內容是講傷寒的類(lèi)證，寒濕痹痛，這個(gè)留在《金匱要略》講。最后是以少陰病心動(dòng)悸，脈結代而作為全篇的結束，開(kāi)始于太陽(yáng)結束于少陰，由陽(yáng)及陰，是這樣一個(gè)意義了。
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