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腰椎間盤(pán)突出癥是骨科、針灸科、康復科的常見(jiàn)疾病，由于病因病理復雜，臨床有非手術(shù)、手術(shù)、介入等治療方法，但是臨床療效各家報道差異較大。原因何在?筆者認為是對該癥的認識、診斷以及治療方案適應證的選擇方面存在誤區。筆者就此問(wèn)題結合臨床心得并復習文獻概述一下腰椎間盤(pán)突出癥在診斷治療上可能出現的幾個(gè)誤區及對策，以?huà)伌u引玉，供同道參考。
　　
　　1　診斷誤區
　　
　　1.1　對腰椎間盤(pán)突出癥的定義及病因病理認識不足
　　腰椎間盤(pán)突出癥系腰椎間盤(pán)退變后凸起或破裂，壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起腰痛、下肢痛或膀胱、直腸功能障礙。由于急慢性損傷、受涼等因素，在腰部椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂的病理情況下，其內的髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋在環(huán)上的后縱韌帶組織突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現的一種綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。重在“癥”字，沒(méi)有“癥”或“征”的突出是不算的，腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎間盤(pán)突出是兩個(gè)不同的概念。腰椎間盤(pán)退變是人的正常的生理現象，據文獻報道正常人有20％>30％腰椎間盤(pán)膨出或突出，但發(fā)生坐骨神經(jīng)痛的不足2％，只有當腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根及脊髓或突出的髓核組織釋放多種細胞因子及炎癥介質(zhì)引起較嚴重的坐骨神經(jīng)痛、進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷或馬尾神經(jīng)綜合征時(shí)才能診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。
　　有些醫生未能正確認識腰椎間盤(pán)突出和腰椎間盤(pán)突出癥，認為病人有腰腿痛，CT報告提示腰椎間盤(pán)突出或膨出，就診斷患者患有腰椎間盤(pán)突出癥。其實(shí)腰椎間盤(pán)突出癥表現的腿痛主要是突出物壓迫、刺激神經(jīng)根所致的根性放射痛，其范圍大多越過(guò)膝關(guān)節，到達小腿、足部外側，而引起下肢部位的感覺(jué)、運動(dòng)、反射等改變。這種病變表現與其他原因導致的干性神經(jīng)痛、叢性神經(jīng)痛、脊髓病變及脊神經(jīng)后支病變的腰腿部表現有本質(zhì)的區別。如果沒(méi)有明確的坐骨神經(jīng)痛、直腿抬高試驗陽(yáng)性或加強試驗陽(yáng)性，無(wú)明確的腰神經(jīng)根支配區域感覺(jué)減退或異常，或雖長(cháng)期患有腰腿痛而無(wú)陽(yáng)性體征，同時(shí)也無(wú)進(jìn)行性下肢肌力減退或肌肉萎縮，而只有腰痛及CT提示腰椎間盤(pán)突出，這類(lèi)病人可認為患有與腰椎間盤(pán)突出有關(guān)或其他疾病，而非腰椎間盤(pán)突出癥。筆者在臨床發(fā)現有把闊筋膜張肌損傷和第3腰椎橫突綜合征診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，而這3種病治療方法是有區別的。因此要根據當時(shí)的臨床癥狀進(jìn)行診斷，然后選用相應的治療方案。
　　
　　1.2　孤立、盲目對待影像資料
　　過(guò)分強調和依賴(lài)影像學(xué)診斷作為確診依據隨處可見(jiàn)。隨著(zhù)各級醫院CT、MRI的普及與應用，為臨床工作者正確診斷腰椎間盤(pán)突出癥提供了良好的條件，但若忽視臨床的體格檢查，是很錯誤的作法，尤其對于中老年人來(lái)說(shuō)，腰椎間盤(pán)會(huì )出現不同程度的退行性變，沒(méi)有臨床癥狀的診斷是不妥當的。臨床醫生診斷時(shí)常受習慣性思維的影響，腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，最典型的臨床表現是腰痛伴有下肢外側放射痛，時(shí)間一長(cháng)，對腰腿痛的患者都認為是腰椎間盤(pán)突出引起的。因此，在對腰椎間盤(pán)突出癥患者分析CT、MRI為主的影像學(xué)結果時(shí)必須與病史、癥狀、體征密切結合，并且應以病史、體征為主，才能做到定性、定位診斷的相對統一。腰椎間盤(pán)突出癥的CT、MRI表現與癥狀體征有有限的規律性，椎間盤(pán)膨出程度在2mm以下，沒(méi)有癥狀；椎間盤(pán)膨出超過(guò)2mm，硬膜囊前脂肪間隙消失，臨床出現癥狀。因此制定方案前嚴格規范的查體及患者的癥狀是最重要的，其重要性大大超過(guò)了各類(lèi)影像學(xué)檢查。除忽視臨床癥狀與體征外，由于x線(xiàn)片不能直接提供“突出”的影像征，亦被誤認為可以省略，而直接采用CT或MRI檢查，這就是為什么“下腰椎做了CT，而遺漏了上腰椎結核”“腰椎做了MRI，而漏診了脊椎畸形或小關(guān)節病變”的原因。
　　
　　1.3　缺乏對相關(guān)疾病的鑒別
　　在臨床中引起腰腿痛的疾病除腰椎間盤(pán)突出癥外，還有其他疾病也可引起與腰椎間盤(pán)突出癥較為相似的癥狀及體征。比較常見(jiàn)的有：①坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征，是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過(guò)盆腔出口時(shí)受到刺激或壓迫所產(chǎn)生的癥狀群，主要臨床表現為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)走行的放射性疼痛，并伴有其支配區的運動(dòng)、感覺(jué)或反射障礙，起病可緩可急，多有外傷、勞累、著(zhù)涼或受潮史；②臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，臀上皮神經(jīng)來(lái)源于L1>L3脊神經(jīng)后支的外側支，臨床表現為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿，在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點(diǎn)；③第3腰惟橫突綜合征，第3腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥的并不少見(jiàn)；④退行性脊柱炎；⑤腰肌勞損；⑥腫瘤及瘤樣病變；⑦脊髓血管畸形；⑧骶髂關(guān)節病變；⑨非骨科疾患。只要結合病史、體征、影像、實(shí)驗室檢查，鑒別診斷并不難。由于診斷不同，治療方法和效果就各異。
　　
　　2　治療誤區
　　
　　2.1　思維混亂，方法不規范
　　由于診斷不準確，導致治療方案不規范，用一種方法治療所有的腰腿痛，或動(dòng)不動(dòng)就聯(lián)合應用幾種方法。各科片面夸大自己的作用，否認別的治療方法，缺乏相互配合、取長(cháng)補短、相得益彰的精神。腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法很多，每一種方法都有其適應證，筆者主張個(gè)性化原則，針對于不同腰椎間盤(pán)突出的性質(zhì)、程度、部位、時(shí)間、癥狀制定治療方案。對于患病時(shí)間短、癥狀輕、影像學(xué)檢查提示椎間盤(pán)膨出或突出的病例，經(jīng)過(guò)中西醫綜合療法和休息可治愈或緩解，或可以采用損傷小、恢復快的介入和微創(chuàng )方法治療。對于經(jīng)過(guò)系統保守治療無(wú)好轉或反復發(fā)作、嚴重影響工作或生活，CT或MRI檢查提示為脫出型或中央型伴馬尾神經(jīng)損害者，則應果斷地手術(shù)治療。
　　對于不同類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥，應選擇不同的治療方法，以最佳的治療手段確保成功率。不論采用哪一種方法，都應以患者疼痛是否解除、工作能力是否恢復、生活質(zhì)量是否提高為標準，提高療效。
　　
　　　2.2　忽視腰椎間盤(pán)突出癥并發(fā)癥的治療
　　通?；加醒甸g盤(pán)突出癥的同時(shí)還伴有其他影響因素，如棘上韌帶、棘間韌帶損傷，腰椎小關(guān)節功能紊亂，髂腰韌帶損傷。臨床上明確腰椎間盤(pán)突出癥診斷的同時(shí)，要考慮到是否伴隨有其他影響因素。只有全面系統地做到診斷準確，才能為進(jìn)一步治療提供客觀(guān)上的依據，針對主癥和兼癥采用綜合治療的方法為患者解除疼痛。
　　
　　2.3　臨床缺乏辨證論治
　　針刺和艾灸對腰椎間盤(pán)突出癥的治療有其他療法不能替代的作用，根據臨床表現分為血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛等證，治療時(shí)缺乏辨證論治原則、固定取幾個(gè)穴位、照搬別人的經(jīng)驗都是錯誤的。
　　
　　3 對策
　　
　　3.1　明確診斷程序和診斷標準
　　詳細的病史詢(xún)問(wèn)和規范的體格檢查是診斷的基本程序。有相當一部分病例，從病史特點(diǎn)即可初步診斷。通常認為椎間盤(pán)突出癥主要診斷依據有：外傷或腰痛史，多見(jiàn)青壯年；腰痛伴下肢放射痛；受累棘突間旁側明顯壓痛；患側下肢存在感覺(jué)障礙，肌力減退，腱反射減弱或消失；神經(jīng)根牽拉試驗陽(yáng)性；影像學(xué)檢查證實(shí)椎間盤(pán)突出。定位診斷是根據不同神經(jīng)根受壓迫所產(chǎn)生的特有癥狀和體征而確定受壓部位，是物理檢查中最重要的環(huán)節，其重要性大大超過(guò)各類(lèi)影像學(xué)檢查。
　　影像學(xué)資料是診斷的重要依據，而且對于手術(shù)指征的確立和手術(shù)方案的選擇具有特別重要的意義。但是，臨床上常常出現過(guò)分依賴(lài)影像資料而造成的錯誤。從多項臨床和基礎研究看，X線(xiàn)片、椎管造影、椎間盤(pán)造影、CT、CTM及MRI在腰椎疾患的診斷中各有優(yōu)勢，不能相互取代。這里筆者強調的是，臨床醫生應該始終把臨床癥狀、體格檢查放在首位，切不可將影像學(xué)檢查取代一切。影像畢竟是影像，并非完全表達病變的實(shí)質(zhì)，更不可僅憑影像征象來(lái)決定手術(shù)與否。
　　
　　3.2　制定科學(xué)規范的治療方案
　　包括手術(shù)和非手術(shù)方案。針對患者的具體情況，制定包括藥物、針灸、牽引、理療、心理等方面的措施，多與患者溝通，盡可能地得到患者的理解配合。
　　腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫的“腰痛”范疇，針灸治療該病有重要作用，主要以針刺為主，其次是電針、溫針、穴位注射、小針刀、刺絡(luò )拔罐、特種針療法等。針灸取穴有辨證取穴，循經(jīng)取穴，根據解剖、神經(jīng)支配區取穴等方法，再配合牽引、理療，效果很好?？傊鶕唧w的病情、診斷以及相關(guān)的并發(fā)癥，制定具體治療方案，沒(méi)有千篇一律的治療方法。
　　張丙磊等對較多腰椎手術(shù)失敗的病例整理其術(shù)前的病史和影像資料，發(fā)現有些病例根本不需手術(shù)。對腰椎間盤(pán)突出癥初次發(fā)作、癥狀較輕、經(jīng)非手術(shù)治療可緩解者，對其工作和生活影響不明顯以及腰椎間盤(pán)突出癥影像學(xué)診斷不明確者，均不宜手術(shù)。
　　
　　3.3　重視功能鍛煉
　　患者不論是否手術(shù)，一旦病情穩定，均被要求配合功能練習，主要是腰背肌的鍛煉?；颊咝g(shù)后24小時(shí)開(kāi)始做下肢抬高訓練，1周后進(jìn)行腰背肌訓練，3周后腰圍保護或石膏固定后離床適度活動(dòng)，3個(gè)月后恢復正?；顒?dòng)，逐漸恢復工作。
　　關(guān)于術(shù)后下床時(shí)間問(wèn)題許多醫者看法頗有異議，但對術(shù)后軟組織和骨組織的修復而言，以臥床時(shí)間略長(cháng)為穩妥。