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基本概述 結節性甲狀腺腫又稱(chēng)腺瘤樣甲狀腺腫，實(shí)際上是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結節。發(fā)病率很高，有報道可達人群的4%。
結節性甲狀腺腫是由于患者長(cháng)期處于缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫物質(zhì)的環(huán)境中，引起甲狀腺彌漫性腫大，病程較長(cháng)后，濾泡上皮由普遍性增生轉變?yōu)榫衷钚栽錾?，部分區域則出現退行性變，最后由于長(cháng)期的增生性病變和退行性病變反復交替，腺體內出現不同發(fā)展階段的結節。結節性甲狀腺腫是一種常見(jiàn)甲狀腺良性疾病，多見(jiàn)于中年女性。由于體內甲狀腺激素相對不足致使垂體TSH分泌增多，導致甲狀腺反復增生，伴有各種退性性變，最終形成結節。有兩種情況：一種無(wú)甲亢表現；另一種發(fā)生甲亢。發(fā)生甲亢的多結節性甲狀腺腫稱(chēng)為毒性多結節性甲狀腺腫。[1]
實(shí)際上是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現。結節性甲狀腺腫患者，部分結節可出現功能自主性，稱(chēng)為毒性結節性甲狀腺腫或稱(chēng)Plummer 病。有些結節性甲狀腺腫，由于上皮細胞的過(guò)度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。
[編輯本段]癥狀
1、患者有長(cháng)期單純性甲狀腺腫的病史。發(fā)病年齡一般大于30 歲。女性多于男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱(chēng)。結節數目及大小不等，一般為多發(fā)性結節，早期也可能只有一個(gè)結節。結節質(zhì)軟或稍硬，光滑，無(wú)觸痛。有時(shí)結節境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規則或分葉狀感覺(jué)。病情進(jìn)展緩慢，多數患者無(wú)癥狀。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結節內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，癥狀可于幾天內消退，增大的腫塊可在幾周或更長(cháng)時(shí)間內減小。
2、結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Plummer 病)時(shí)，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動(dòng)等癥狀，但甲狀腺局部無(wú)血管雜音及震顫，突眼少見(jiàn)，手指震顫亦少見(jiàn)。老年患者癥狀常不典型。
3、患者有無(wú)接受放射線(xiàn)史，口服藥物史及家族史，患者來(lái)自地區是否為地方性甲狀腺腫流行區等。一般結節性甲狀腺腫病史較長(cháng)，無(wú)壓迫癥狀，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，患者多不在意，無(wú)意中發(fā)現甲狀腺結節而來(lái)就診檢查。
4、如為熱結節又稱(chēng)毒性結節時(shí)，患者年齡多在40～50 歲以上，結節性質(zhì)為中等硬度，有甲亢癥狀，甚至發(fā)生心房纖維性顫動(dòng)及其他心律失常表現，如有出血時(shí)可有痛感，甚至發(fā)熱。結節較大時(shí)可發(fā)生壓迫癥狀，如發(fā)音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等癥狀。
5、如來(lái)自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現，臨床上也可發(fā)生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質(zhì)為溫結節者比較多見(jiàn)，可用甲狀腺制劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結節比較少見(jiàn)，有臨床甲減者可用甲狀腺制劑治療，但往往需要手術(shù)治療。
[編輯本段]疾因
甲狀腺結節的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。
致甲狀腺腫物質(zhì)包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等；碘缺乏地區有甲狀腺腫伴結節性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應用131Ⅰ治療后數十年經(jīng)驗與統計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節性甲狀腺腫患者的TGA及TMA 檢測中發(fā)現有54.7%的陽(yáng)性率，單結節陽(yáng)性率為16.9%。結節性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導致甲狀腺腫代償性增生過(guò)度。環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等?？傊?，結節性甲狀腺腫發(fā)病機制比較復雜，目前仍不確切，有待研究。
[編輯本段]病理
甲狀腺結節的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。近年來(lái)涉及甲狀腺組織新生物腫瘤基因突變因素也有密切關(guān)系。有人提出“觸發(fā)因子-促進(jìn)因子”理論，系由于甲狀腺本身在致甲狀腺腫物質(zhì)與放射性損傷或致癌物質(zhì)促進(jìn)下，引起患者甲狀腺組織細胞內DNA 性質(zhì)變化，促使TSH 或其他免疫球蛋白物質(zhì)基因突變，不斷發(fā)展變化，可導致甲狀腺組織增生，甚至癌變。早期未發(fā)生自主性功能變化以前，經(jīng)過(guò)治療可獲良效，增生的甲狀腺結節可以消退，晚期由于自主性功能結節形成或發(fā)生其他變化，則用藥物治療難以取效，必須手術(shù)切除結節為宜?？傊?，結節性甲狀腺腫發(fā)病機制比較復雜，且前仍不確切，有待研究。
[編輯本段]診斷檢查
診斷：甲狀腺結節多為良性結節，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內分泌功能，臨床上稱(chēng)結節性甲亢，有的無(wú)內分泌功能即為一般結節性甲腫，有的功能減退，應考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結節性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長(cháng)，多無(wú)壓迫癥狀，一般臨床表現正常，試用甲狀腺制劑治療時(shí)其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應依靠病理檢查才能明確甲狀腺結節性質(zhì)，僅依靠一般病史、體檢、化驗或放射性核素檢查都不能100%對惡性結節作出判斷與診斷。
實(shí)驗室檢查：甲狀腺激素測定：一般的實(shí)驗室檢查對確定結節性甲狀腺腫并無(wú)多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標志。但都應進(jìn)行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結節患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves 病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對于甲狀腺結節來(lái)說(shuō)，測定甲狀腺球蛋白也無(wú)多大評價(jià)。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現甲亢癥狀。TRH 興奮試驗，其TSH 水平對TRH 無(wú)反應。
其他輔助檢查：
1.甲狀腺B 超 臨床上檢查甲狀腺B 超可以明確甲狀腺結節為實(shí)質(zhì)性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節，可用抽吸治愈或縮小結節。實(shí)質(zhì)性結節者還應進(jìn)行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm 病灶，臨床上認為單結節者，?？砂l(fā)現為多結節，接近于尸檢所見(jiàn)，大多數囊腫病變并非真正囊性，而是具有實(shí)性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。
2.放射性核素顯像檢查 常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc 即131碘掃描99 锝掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類(lèi)，99mTc 可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節不能攝取碘，惡變區將出現放射稀疏區，根據其攝碘能力，可分為無(wú)功能的冷結節，正常功能的溫結節和高功能的熱結節。放射性核素或99mTc 掃描的缺點(diǎn)是不能完全區分良性或惡性結節，而僅是一初步判斷分析。有報告22 例應用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進(jìn)行手術(shù)治療，結果有冷結節占84%，溫結節10.5%，熱結節5.5%，其中16%的冷結節，9%的溫結節及4%的熱結節為惡性結節，因此，冷結節的惡性度最大，但其中多數仍為良性結節病變，熱結節的惡性度雖小，但其中也有惡性結節病變。近年來(lái)，還開(kāi)展了應用75 硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現正相圖象。經(jīng)131Ⅰ或99mTc 掃描為冷結節者，又經(jīng)75 硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節病變可能性多為50%以上。應用Americium-241 熒光掃描技術(shù)，可通過(guò)間接測量碘容量來(lái)鑒別良性結節與惡性結節，它比131Ⅰ和99mTc 掃描更為敏感有效，但也出現假陽(yáng)性。此外，目前還有用核磁共振，干板X(qián) 線(xiàn)照相術(shù)，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進(jìn)一步應用。
3.甲狀腺穿刺組織病理檢查 應用細針針吸活檢術(shù)檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價(jià)值，比較安全。穿刺結果有助于手術(shù)治療指征，其細胞學(xué)準確度達50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結節較小者，如小于1cm 的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進(jìn)入惡性結節癌腫以后，可將癌細胞擴散為其害處，應特別注意。為了術(shù)前明確結節性質(zhì)，也可采用開(kāi)放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。
[編輯本段]鑒別診斷
1.甲狀腺腺瘤 尤其是與多發(fā)性腺瘤鑒別。結節性甲狀腺腫患者年齡較大，病史較長(cháng)，甲狀腺腫大呈分葉狀或多個(gè)大小不等的結節，邊界不清，甲狀腺激素治療，腺體呈對稱(chēng)性縮小。多發(fā)甲狀腺腺瘤甲狀腺腫大不對稱(chēng)，可觸及多個(gè)孤立性結節，如合并單純性甲狀腺腫，腺瘤結節邊界亦較清楚，質(zhì)地較周?chē)M織略堅韌，甲狀腺激素治療，腺體組織縮小，結節更加突出。
2.結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥與Graves 病鑒別 前者地方性甲狀腺腫流行區多見(jiàn)，年齡一般較大，多在40 歲以上，常在出現結節多年后發(fā)病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀較輕而不典型。Graves 病發(fā)病年齡多在20～40 歲，兩側甲狀腺彌漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽(tīng)到血管雜音。甲狀腺掃描發(fā)現一個(gè)或數個(gè)“熱結節”。
3.其他
(1)甲狀腺囊腫：甲狀腺掃描為“冷結節”。B 超檢查為囊性結節。細針穿刺明確診斷。
(2)甲狀腺腺瘤：多數為單發(fā)，生長(cháng)緩慢，無(wú)癥狀。甲狀腺掃描為“溫結節”。若為毒性腺瘤表現為“熱結節”。腺瘤也可發(fā)生出血、壞死液化呈“冷結節”。
(3)甲狀腺癌：甲狀腺癌早期除甲狀腺結節外可無(wú)任何癥狀，此時(shí)與結節性甲狀腺腫鑒別困難?？勺鲠槾袒罱M織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。
(4)毒性結節性甲狀腺腫：老年人多見(jiàn)，無(wú)突眼，心臟異常多見(jiàn)。甲狀腺掃描可見(jiàn)多個(gè)攝碘功能增強的結節，夾雜不規則的淺淡顯影區。
(5)甲狀腺腫瘤：濾泡性甲狀腺癌分泌甲狀腺激素引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥。局部可捫及腫塊，核素掃描、超聲檢查及細針穿刺細胞學(xué)檢查可協(xié)助診斷。
治療方案
一般單純性結節性甲狀腺腫，無(wú)論是單結節及多發(fā)性結節，如果是溫結節或冷結節都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉(片)40～80mg，每天分為1～2次口服?；蛴米蠹谞钕偎剽c(L-T4) 片，每次50～75μg，每天1～2 次即可。治療后腫大結節縮小者可繼續使用至完全消失，治療后結節不消失者，應采用切除甲狀腺結節治療，治療期間應觀(guān)察甲狀腺功能變化。對熱結節有功能自主性者也應采取手術(shù)治療為主，術(shù)后也要觀(guān)察甲狀腺功能變化。臨床上有切除甲狀腺腺瘤10 余年者，仍然復發(fā)，可再次手術(shù)治療。冷結節中少數為甲狀腺發(fā)育不全，可試用甲狀腺制劑治療4～6 個(gè)月，如結節縮小，可免于手術(shù)治療，如結節不縮小，反而增長(cháng)迅速，累及周?chē)M織，應考慮為惡性癌腫，爭取盡快手術(shù)治療。手術(shù)治療往往徹底清掃，術(shù)后經(jīng)常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。并有防止復發(fā)的可能性。預后：有人主張不論結節性質(zhì)如何，年齡與性別如何，甲狀腺結節均有惡性結節的可能，發(fā)病率為5%～20%，所以主張應以手術(shù)治療為主，尤其是冷結節患者應盡早手術(shù)，避免他處轉
