長(cháng)期臥床，危害全身
重癥患者往往病情較為嚴重，常伴有多器官（肺、腎、肝等）功能衰竭或處于昏迷狀態(tài)，生活不能自理，完全臥床。的危害是全身性的，包括：①骨骼肌肉系統：嚴重的肌肉萎縮、肌無(wú)力、關(guān)節僵直、關(guān)節攣縮和骨質(zhì)疏松；②呼吸系統：肺活量、功能殘氣量、潮氣量、每分鐘通氣量及咳痰能力下降；③心血管系統：體位性低血壓、每搏輸出量減少、靜息心率增加、每分鐘輸出量減少、血液凝固性增加等；④內分泌系統：糖耐量變差，血清內甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。
運動(dòng)有益，重在安全
運動(dòng)治療的及早干預可減少并發(fā)癥，改善功能預后，提高生活自理能力。但運動(dòng)的安全保障必須基于全面的評估（旨在權衡利弊），以及醫生、患者和家屬的全力支持和配合。
要點(diǎn)一：安全源于評定，評定重于泰山
重癥患者的康復評定包括多方面的內容，具體見(jiàn)表一。
表一康復評定內容
項目
內容
1
癥狀
疼痛、頭暈、胸悶、呼吸困難、疲勞程度等
2
意識狀態(tài)
清醒、嗜睡、意識障礙、昏迷
3
體格檢查
生命體征、營(yíng)養狀態(tài)、皮膚、胸腹部視觸叩聽(tīng)、四肢關(guān)鍵肌肌力與肌張力、四肢主/被動(dòng)關(guān)節活動(dòng)度、感覺(jué)評估、移乘能力、平衡功能、深淺反射、病理征等
4
輔助檢查
血液檢查、胸片及其他檢查資料
5
日常生活活動(dòng)能力
改良Barthel指數或功能獨立性評定量表
注：若患者佩戴呼吸機，需對呼吸機參數進(jìn)行評估。
若評定結果中出現以下情形，不推薦進(jìn)行早期活動(dòng)（紅色預警）：
（1）心率小于40或大于130次/分；
（2）平均動(dòng)脈壓（MAP）小于60或大于110mmHg；
（3）血氧飽和度≤90%；
（4）FiO2≥0.6；
（5）PEEP≥10 cmH2O；
（6）呼吸頻率大于40次/分；
（7）意識水平：評分-4、-5、3、4；
（8）體溫≥38.5℃或≤36℃
（9）藥物使用情況：多巴胺≥10 mcg/kg/min 或去甲腎上腺素/腎上腺素≥0.1 mcg/kg/min。
若評定結果中出現以下情況，應謹慎決定是否進(jìn)行早期運動(dòng)（橙色預警）：
（1）臨床觀(guān)察：意識水平下降、出汗、膚色不正常、疼痛以及疲勞；
（2）血紅蛋白小于7g/dL；
（3）血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L；
（4）不穩定性骨折；
（5）現有的管道導致活動(dòng)的不安全；
（6）神經(jīng)系統不穩定，如顱內壓大于等于20 cmH2O。
摘自：Sommers J., et al. ClinRehabil. Nov 2015;29(11):1051-1063
要點(diǎn)二：把握治療原則，延續治療安全
1. 治療原則：盡早介入，保證安全的情況下，最大程度地優(yōu)化治療效果，治療內容和方法循序漸進(jìn)，隨病情進(jìn)行及時(shí)調整，爭取改善患者的心肺功能、胃腸功能、四肢狀態(tài)及心理狀態(tài)，提高生活自理能力。
2. 團隊合作：重癥康復團隊組成包括重癥醫學(xué)科醫師、康復醫學(xué)科醫師、康復治療師（物理、作業(yè)、言語(yǔ)及P&O治療師）、護士等其他相關(guān)科室醫務(wù)人員；
3. 治療方法：
1）促醒技術(shù)：視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、冰刺激、深感覺(jué)刺激；
2) 氣道廓清技術(shù)：可應用于氣道廓清能力下降的患者，包括傳統的氣道廓清技術(shù)，如拍背、叩擊、振動(dòng)、體位引流；以及新型的氣道廓清技術(shù)，如自主呼吸循環(huán)技術(shù)、充氣振動(dòng)背心、Flutter等；
圖片摘自《Physiotherapy forrespiratory and cardiac problems: adults and paediatrics 4th Edition》
3) 胸部神經(jīng)生理易化技術(shù)：應用于昏迷或自主呼吸能力減弱的患者，包括上唇壓迫技術(shù)、肋間肌松動(dòng)技術(shù)、胸部本體感覺(jué)輸入等；
圖片摘自《Physiotherapy forrespiratory and cardiac problems: adults and paediatrics 4th Edition》
4) 呼吸訓練：根據情況選擇胸式和腹式呼吸。胸式呼吸，要點(diǎn)為吸氣時(shí)需要打開(kāi)胸廓，增加吸氣時(shí)的胸廓活動(dòng)度，增加潮氣量，呼氣可采用腹式呼吸的呼氣方法進(jìn)行。腹式呼吸，要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部隆起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺內的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，呼吸頻率可較緩慢，但是不可憋氣。
圖片摘自《Therapeutic Exercise 5thEdition》
5) 床上活動(dòng)：康復訓練一般從床上的肢體活動(dòng)開(kāi)始，并配合呼吸訓練。肢體活動(dòng)一般從遠端肢體的小關(guān)節開(kāi)始，且從不抗重力的活動(dòng)開(kāi)始。強調活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩，沒(méi)有任何憋氣的現象。待運動(dòng)訓練的安全性確立后，可以逐步開(kāi)始輕微的抗阻訓練?？棺栌柧毧梢圆捎媚髿馇?、皮球或拉皮筋等方式，一般不需要專(zhuān)用器械。如果情況允許的話(huà)，洗臉、梳頭、刷牙、穿衣等功能性活動(dòng)可以早期進(jìn)行。
Tips：重癥患者一般體能低下，適合進(jìn)行低強度間歇性訓練，小編的經(jīng)驗是“呼吸訓練-主動(dòng)肢體訓練-被動(dòng)牽伸”穿插進(jìn)行，利于患者疲勞感的恢復。
6) 坐位訓練：坐位是重癥患者康復重要的起始點(diǎn)，應該盡早開(kāi)始。開(kāi)始坐時(shí)可以有依托，如把枕頭或被子放在背后，或將床頭抬高。有依托坐位的能量消耗與臥位相同，但是由于上身直立體位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，因此心臟負荷低于臥位。在有依托坐位適應之后，患者可以逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨立坐位以及床邊坐位，或床邊椅坐位。
Tips：一開(kāi)始進(jìn)行坐位訓練時(shí)，應尤其注意患者的血壓變化，留意是否出現體位性低血壓；另外，還需特別注意各管道的長(cháng)度是否適宜，避免出現管道松脫等問(wèn)題。
7) 站立/步行訓練：步行訓練由床邊站立位過(guò)渡進(jìn)行。首先應克服體位性低血壓，并且保證患者的下肢功能及體能水平。站立位無(wú)不適后可開(kāi)始床邊踏步練習，再逐步進(jìn)展到床邊步行訓練。此階段患者的活動(dòng)范圍明顯增大，因此需要加強監護。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)，此類(lèi)活動(dòng)的心臟負荷會(huì )有很大增加，常成為誘發(fā)意外的原因。
Tips: 重癥患者的步行訓練在國內開(kāi)展得并不多見(jiàn)，但針對部分功能狀態(tài)相對好的患者，步行是我們的目標。
8) 促進(jìn)胃腸道功能恢復：盡早坐、站訓練是刺激胃腸功能恢復的良好方法，但是多數患者難以完成，在早期可采用腹部干擾電刺激治療、盆底肌功能訓練及手法治療改善胃腸道功能。
9) ICU后往往有顯著(zhù)的焦慮和恐懼感，護士和康復治療師必須對患者進(jìn)行醫學(xué)常識教育，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導。
10)康復方案調整與監護：如果患者在訓練過(guò)程中無(wú)不良反應，運動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加<>次/min，次日訓練可以增加活動(dòng)量。若運動(dòng)中心率增加在20次/min左右，則保持原先的活動(dòng)量；而心率增加超過(guò)20次/min，或出現任何不良反應，則應降低活動(dòng)量，甚至暫時(shí)停止運動(dòng)訓練。為了保證安全性，新增加活動(dòng)時(shí)最好在心電監護持續監護下開(kāi)始。對于持續穩定，活動(dòng)中一直無(wú)不良變化，監護設備對康復過(guò)程有一定妨礙作用的患者，重復性的活動(dòng)可暫時(shí)暫停監護。部分不適用心率進(jìn)行運動(dòng)強度評估的患者（如房顫），可采用自我感覺(jué)用力評分表等工具進(jìn)行評估。運動(dòng)訓練過(guò)程中時(shí)刻注意觀(guān)察患者的表情、語(yǔ)言反應及生命體征改變。
總結
早期活動(dòng)對重癥患者的效果，早在30多年前已被肯定，但截止目前仍有大多數的重癥患者尚未接受此項治療。其原因主要包括兩方面，一是重癥患者往往被標榜為“太虛弱”、“難以耐受體力活動(dòng)”，而造成臥床時(shí)間進(jìn)一步延長(cháng)，導致去適應性（deconditioning）更加惡化；二是多數醫務(wù)人員窘于安全問(wèn)題而未有效實(shí)施。目前，國內對于重癥康復尚無(wú)統一的指南，但是在已有循證基礎上，重癥康復的效果是不容忽視的，希望此文可以對正在從事重癥康復的同行一點(diǎn)新的啟示。
由于小編經(jīng)驗尚淺，如有錯漏還請不吝指教。謝謝。
【1】Gosselink R., BottJ., Johnson M., et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness:recommendations of the European Respiratory Society and European Society ofIntensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically IllPatients[J]. Intensive Care Med. Jul 2008;34(7):1188-1199.
2】Sommers J., Engelbert R. H., Dettling-Ihnenfeldt D., etal. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven,practical statement and rehabilitation recommendations[J]. Clin Rehabil. Nov2015;29(11):1051-1063.
【3】NICE The centre for clinical practice of. Rehabilitationafter critical illness[M]. National Institute for Health and ClinicalExcellence. Mar 2009.
【4】中華醫學(xué)會(huì ). 臨床診療指南-物理醫學(xué)與康復分冊[M]. 人民衛生出版社. 2005年12月.
