治療記錄的書(shū)寫(xiě)對于很多康復專(zhuān)業(yè)的醫學(xué)生和新晉的治療師來(lái)說(shuō)，都是一個(gè)難題。今天小編為大家提供一個(gè)新的治療記錄的書(shū)寫(xiě)思路【soap康復治療記錄】，供大家互相學(xué)習探討。
SOAP康復治療記錄介紹
SOAP是由S-主觀(guān)資料（Subjective data）、O-客觀(guān)資料（Objective data）、A-評估與分析（Assessment and Analysis）、P-康復治療（介入）計劃（Plan）四個(gè)部分組成。是一種康復診療方式，更是一種康復治療的臨床思維。
SOAP的理念與當今的生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式，以及《國際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF）的理念都是契合的，就是了解患者癥狀和病史，從患者的心理變化和社會(huì )背景出發(fā)，對患者所出現的功能障礙進(jìn)行全面的分析和評估，進(jìn)而制定出有效的康復治療方案。因此，需要通過(guò)各種方法及途徑加大對SOAP的理念在康復治療教學(xué)中的應用，同時(shí)深入開(kāi)展與學(xué)習SOAP的教學(xué)理念，進(jìn)一步加深對SOAP的認識。
ICF模式圖
主要是患者提供的資料，包括患者主訴，一般情況(例如年齡、職業(yè)等)、疾病發(fā)生發(fā)展情況、當前癥狀、個(gè)人病史、家族病史等。主觀(guān)資料的獲得主要通過(guò)臨床問(wèn)診，臨床問(wèn)診實(shí)質(zhì)是資料的搜集、思考、質(zhì)疑并整合患者提供的相關(guān)信息以得出康復評估和治療方案的臨床推理過(guò)程。
臨床推理不僅僅是康復治療學(xué)科需要理解的概念，更是需要康復醫師和治療師學(xué)習的臨床技能?？祻歪t務(wù)人員在評估時(shí)，需明確以下問(wèn)題：患者的年齡、性別、從事的職業(yè)、什么部位出現癥狀、如何損傷的、癥狀程度及持續時(shí)間、哪些姿勢或動(dòng)作會(huì )加重或減輕癥狀、是否影響生活自理能力、是否影響到睡眠等。
舉例一：患者的年齡。許多疾病是與年齡呈相關(guān)性的。
例如，不同年齡導致腰痛疾病的種類(lèi)不同：①小兒和青少年導致腰痛常見(jiàn)疾病主要是先天性畸形，如隱性脊柱裂、移行脊椎等;姿勢性的疾病，如脊柱側彎等;炎癥性的疾病，如腰椎結核等。②中青年導致腰痛常見(jiàn)疾病為主要是損傷性的疾病，如腰肌勞損、腰扭傷、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎壓縮性骨折等。此外，免疫系統方面的疾病，如強直性脊柱炎等也是導致青壯年下腰痛的比較常見(jiàn)的原因。③中老年導致腰痛常見(jiàn)疾病為主要是退行性改變，如腰椎增生性脊柱炎、腰椎管狹窄癥、骨質(zhì)疏松癥等，其次可能是腰骶部的各種腫瘤。
舉例二：患者的職業(yè)。不同職業(yè)導致疾病的種類(lèi)不同。
例如，不同職業(yè)與膝關(guān)節疼痛：①跑步運動(dòng)員導致膝關(guān)節疼痛常見(jiàn)疾病為“跑步膝”(即髕骨軟骨損傷)。②籃球運動(dòng)員導致膝關(guān)節疼痛常見(jiàn)疾病為“籃球膝”(即髕腱末端病)
（二）客觀(guān)資料(Objective，O)
是指康復醫務(wù)人員在康復評估過(guò)程中所觀(guān)察的信息，即只要是通過(guò)視診發(fā)現患者的功能障礙與所觀(guān)察的信息的相關(guān)性。肢體上否存在畸形；肢體位置是否對等和平衡；是否存在紅、腫、熱；患者對功能障礙的態(tài)度；患者是否愿意活動(dòng)；患者活動(dòng)時(shí)的表情等。
舉例一：肢體是否處于中立位：如從側面觀(guān)察腰椎，腰椎呈現前凸，骨盆傾斜角增大，可能存在的肌肉失衡為腰部伸展肌群和屈髖肌群變緊張，腹部肌群與伸髖肌群變松弛。
舉例二：肢體位置是否對等和平衡：如從后面觀(guān)察肩胛骨，兩側肩胛骨下角距離脊柱的距離為不等長(cháng)，一側肩胛下角向外旋并遠離脊柱中線(xiàn)，可能存在的肌肉失衡為前鋸肌、斜方肌下部纖維、菱形肌較對側薄弱。
【以腦損傷為例】：
腦損傷嚴重程度:記錄NIHSS/GCS評定結果；
認知功能：簡(jiǎn)易精神評定量表（MMSE）；
肌張力（痙攣程度）：記錄改良Ashworth量表評定結果；
肌力：記錄徒手肌力評定（MMT）評定結果；
反射檢查：記錄腱反射，包括肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射，橈骨膜反射，髕腱反射，跟腱反射；
病理反射：髕陣攣，踝陣攣；
感覺(jué)：記錄疼痛、觸覺(jué)及本體感覺(jué)等；
ROM：記錄關(guān)節及各個(gè)方向的活動(dòng)度；
功能活動(dòng)：記錄活動(dòng)分析及評估結果；
平衡：記錄坐位平衡、站立平衡或Berg量表等評估結果；
協(xié)調：記錄上肢指鼻試驗和下肢跟-膝-脛試驗結果等；
整體運動(dòng)功能：Bruunstrom肢體運動(dòng)功能恢復分期（上肢-手-下肢）；
步行步態(tài)：等速步態(tài)測試儀；
ADL評定：記錄十項日?；顒?dòng)評估結果；
其他：特殊檢查等；
是為了排除或確診前面根據主觀(guān)資料和客觀(guān)資料所做的初步診斷，故這些評估需要系統地進(jìn)行，來(lái)整合主觀(guān)與客觀(guān)資料中發(fā)現的問(wèn)題，制定出合理的遠期及近期目標。
康復醫務(wù)人員在為患者評估時(shí)，需遵循以下原則[25]：一般先做健側的評估；先做主動(dòng)活動(dòng)評估，再做被動(dòng)活動(dòng)評估，最后做等長(cháng)抗阻評估；引起疼痛的活動(dòng)最后檢查；關(guān)節活動(dòng)范圍受限的肢體，需仔細加壓以體驗最末端感覺(jué)(End feel)等。同時(shí)也應注意在評估某個(gè)部位或關(guān)節時(shí)，檢查者還需注意此部位或關(guān)節的損傷，是否會(huì )對完整運動(dòng)鏈上的其他關(guān)節所造成影響，以及是否發(fā)生代償的變化等。
通常，在制定康復目標時(shí)，我們通常會(huì )借鑒Smart原則，包括：
S—具體、明確（Specific）,指目標設定要明確，不能過(guò)于簡(jiǎn)單籠統；
舉例：給肘關(guān)節主動(dòng)ROM受限患者設定近期目標時(shí)，我們通過(guò)分析患者的主觀(guān)資料、客觀(guān)資料得出了在近期患者的進(jìn)步空間為20~30°。設定“右肘關(guān)節屈曲主動(dòng)ROM提高20~30°”,避免如“提高右側肘關(guān)節屈曲主動(dòng)ROM”，這樣的目標過(guò)于籠統。
M—可度量（Measurable）,指目標設定是數量化或行為化，驗證這些目標的數據或信息是可以獲得的；
舉例：設置的目標要量化，基本上所有的評定項目，例如肌力有lovett肌力分級、肌張力有改良Ashworth肌力分級、疼痛有VAS評分等等，都是可以度量的。在設定目標時(shí)，我們應盡量量化目標。
A—可實(shí)現（Attainable）,指目標在付出努力的情況下是可以實(shí)現的，避免目標設立過(guò)高或過(guò)低；
舉例：我們經(jīng)常在設定康復長(cháng)期目標時(shí)，習慣用“回歸家庭，回歸社會(huì )”，對于一些患者來(lái)說(shuō)，是很難達到的，例如是PVS（持續植物狀態(tài)）的病人。另外一些情況較好的骨創(chuàng )病人，我們設定目標時(shí)，也不能過(guò)于保守，只要通過(guò)努力訓練能夠達到的目標，就要大膽設定。
R—相關(guān)性（Relevant）,指設定的目標是與其他目標具有一定關(guān)聯(lián)；
舉例：肩關(guān)節疼痛伴屈曲AROM受限的病人，我們設定的降低疼痛VAS評分與提高肩關(guān)節AROM這兩個(gè)目標之間是存在一定的相關(guān)性。
T-有時(shí)限（Time-bound）,注重完成目標的特定期限；
舉例：在設定康復目標時(shí)，我們通常在最后加上期限。長(cháng)期目標我們一月（M）為基本單位，一般為3-6個(gè)月，近期目標我們以周（W）為基本單位，一般為4~6周。
舉例：頸椎病患者的評估主要包含以下方面：①頸椎的主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)和等長(cháng)抗阻運動(dòng)。②頸髓神經(jīng)節檢查(C5：屈肘肌群)。③頸椎的特殊檢查，如椎間孔壓迫試驗、上肢張力試驗。④反射檢查，如Hoffmann試驗。⑤日常生活能力評定(activies of daily living，ADL)與功能性評估，如Barthel指數評定、頸椎功能障礙指數。
ROM：記錄關(guān)節及各個(gè)方向的活動(dòng)度；
功能活動(dòng)：記錄活動(dòng)分析及評估結果；
平衡：記錄坐位平衡、站立平衡或Berg量表等評估結果；
協(xié)調：記錄上肢指鼻試驗和下肢跟-膝-脛試驗結果等；
整體運動(dòng)功能：Bruunstrom肢體運動(dòng)功能恢復分期（上肢-手-下肢）；
步行步態(tài)：等速步態(tài)測試儀；
ADL評定：記錄十項日?；顒?dòng)評估結果；
其他：特殊檢查等；
該部分是針對患者存在的功能障礙所制定康復治療計劃，并擬定近期康復目標與遠期目標。一段時(shí)間治療后，再次進(jìn)行康復評估，根據患者的功能障礙調整康復治療方案。
訓練計劃一般包括以下幾個(gè)方面：訓練種類(lèi)、訓練部位、訓練目的、訓練方法及所用設備或用品用具、訓練劑量和參數、訓練持續時(shí)間（min）、頻度3（次/d或次/周）、訓練總次數。
（一）優(yōu)點(diǎn)：
SOAP記錄能系統地、簡(jiǎn)潔的記錄患者的主觀(guān)信息、客觀(guān)評估結果、治療手段、治療師的解釋說(shuō)明以及整個(gè)治療計劃。它能明確患者的治療及管理方案，方便醫務(wù)人員之間的交流，為治療提供合理且必要的證據，幫助制定出院計劃，改善質(zhì)控，用作預后的相關(guān)研究，方便醫療賠付，以及劃分法律及倫理責任。
（二）缺點(diǎn)：
①關(guān)于損傷與活動(dòng)功能之間的聯(lián)系、身體損傷的恢復與活動(dòng)功能的進(jìn)步之間的關(guān)系往往并沒(méi)有進(jìn)行詳細描述。
②沒(méi)有明確描述干預計劃如何改善患者的問(wèn)題和功能。
總之，SOAP格式仍然被廣泛地接受，如果這種格式能更加強調身體損傷、功能活動(dòng)與治療干預之間的關(guān)系，它將是一種非?？茖W(xué)、實(shí)用的文件記錄格式。
在當前嚴峻的醫療環(huán)境下，如何讓學(xué)生較好地掌握康復治療理論、知識和臨床康復技能已成為教學(xué)中面臨的難題。培養優(yōu)秀的康復醫務(wù)人員，必須提高其自主思考能力、臨床推理能力和解決臨床康復問(wèn)題的綜合能力。筆者認為SOAP評估記錄法引入康復治療教學(xué)，會(huì )帶來(lái)以下幾方面益處：
1) 提高學(xué)生的臨床推理能力
較多的康復治療學(xué)生和年輕的康復醫務(wù)人員，通過(guò)在高校已經(jīng)學(xué)習了大量康復基礎知識和臨床康復基本技能，但到醫院遇見(jiàn)具體的患者、具體的功能障礙，卻仍不知所措。這主要是因為缺乏臨床推理能力，靈活應用知識、解決實(shí)際具體問(wèn)題的能力明顯不夠。美國Davis等[16]認為臨床推理能力是物理治療師最重要的技能之一。新西蘭Mass等[17]強調物理治療師的臨床推理能力在康復治療中至關(guān)重要。SOAP評估記錄法引入康復治療學(xué)科，則要求康復醫務(wù)人員采集和分析患者提供的主觀(guān)資料、檢查者觀(guān)察的客觀(guān)資料、全面系統評估患者存在的功能障礙問(wèn)題、制定合適的康復治療方案。
2) SOAP的4個(gè)方面都始終貫穿著(zhù)臨床推理能力的思想，SOAP評估記錄既是康復醫務(wù)人員記錄的一種格式，也是分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的一種思路，故該方法可有利于擴寬學(xué)生的臨床推理能力。
加強康復記錄、治療的規范化 SOAP評估記錄法要求學(xué)生按照S-O-A-P程序去思考，先逐條理出主觀(guān)、客觀(guān)資料，然后再對功能障礙問(wèn)題進(jìn)行評估，最后做出康復治療計劃?？祻歪t務(wù)人員通過(guò)這一程序，不僅思考的問(wèn)題會(huì )比較有條理，問(wèn)題看得比較深，而且將把康復記錄、治療執行的更加規范[19-20]，這對將來(lái)的臨床康復工作大有裨益?？祻椭委煹囊幏痘唧w體現為康復治療記錄，康復醫務(wù)人員只有標準的康復評估和治療并進(jìn)行合理的記錄，才能有利于康復治療的具體執行。通過(guò)規范化的SOAP評估記錄和治療，可以不斷的自主發(fā)現問(wèn)題，自主解決問(wèn)題，促使康復醫務(wù)人員的評估能力、康復技術(shù)水平以及整體綜合實(shí)力才能不斷提高。
3) 提高自學(xué)能力
SOAP評估記錄引入康復治療教學(xué)中，是以問(wèn)題為導向的臨床教學(xué)，其主要環(huán)節是需要學(xué)生聯(lián)系患者的癥狀與功能障礙，提出問(wèn)題、評估及制定康復治療計劃。SOAP評估記錄法在康復治療教學(xué)中，更需要康復治療教師由傳統的“以教師為中心”的教學(xué)模式轉變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的教學(xué)模式，即教師要成為學(xué)生學(xué)習活動(dòng)的參與者、指導者和組織者，以便提高學(xué)生對康復評估與治療的興趣，和對康復治療課程的參與度。例如，康復治療教師在課堂中引入一案例，組織、引導學(xué)生采用SOAP評估記錄法對案例進(jìn)行分析，學(xué)生面對具體案例，通過(guò)分析、討論，并帶著(zhù)問(wèn)題進(jìn)行思考與學(xué)習，同時(shí)對患者的功能障礙及轉歸、康復治療方案等進(jìn)行系統學(xué)習，加深了對臨床康復基本知識的理解，做到了理論與實(shí)踐相結合，最終也鍛煉了學(xué)生自主獲取知識的能力，使學(xué)生在未來(lái)工作實(shí)踐中面臨新問(wèn)題時(shí)，能通過(guò)各種方法解決臨床康復問(wèn)題。
小結
綜上所述，以問(wèn)題為導向的SOAP評估記錄法應用康復治療教學(xué)中，使教師不再一味單純地向學(xué)生灌輸知識，而是作為知識的引導者，同時(shí)SOAP評估記錄法要求學(xué)生遵照S-O-A-P程序去評估患者，即體檢前要確保采集完整的病史和通過(guò)視診搜集到有用的客觀(guān)資料，然后再對癥狀及功能障礙進(jìn)行評估，最后針對患者存在的功能障礙制定康復治療計劃[31-40]。作者認為通過(guò)SOAP教學(xué)模式，有利于促進(jìn)學(xué)生的自主思考，更好地培養學(xué)生的臨床思維和處理問(wèn)題的能力。相信隨著(zhù)SOAP教學(xué)理念的普及、教學(xué)方法的深入研究和逐步推廣，SOAP教學(xué)相匹配的教材逐漸豐富，康復治療師資隊伍的數量和質(zhì)量逐步完善，SOAP將在中國康復治療教育中有著(zhù)更為廣闊的應用前景，故SOAP評估記錄法在康復治療教學(xué)中的應用值得進(jìn)一步推廣和應用。
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作者：周珍
指導老師：游剛
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