51 號題
第一站：
病史采集、
★ 典型例題 簡(jiǎn)要病史：男性，31歲，腦外傷6小時(shí)，頭痛，有逆行性遺忘。
時(shí)間：答題11分鐘
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：閉合性顱腦損傷
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、 問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1、 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
（助理醫師答出其中3項得8分）
① 發(fā)病誘因 腦外傷的部位、暴力程度、受傷過(guò)程、致傷因素。2分
② 頭痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)加重或減輕，持續痛還是間斷痛？加重及緩解因素。2分
③ 逆行性遺忘的程度：患者能記住多少事情。2分
④ 伴隨癥狀：有無(wú)嘔吐、意識障礙、癱瘓、發(fā)熱？2分
2、 診療經(jīng)過(guò)（2分）
① 是否曾到醫院就診做過(guò)哪些檢查？1分
② 治療用藥情況1分
（二） 相關(guān)病史（3分）
1、 是否有藥物過(guò)敏史1.5分
2、 有無(wú)高血壓病史，心臟病史？以前有無(wú)發(fā)作史？1.5分
二、 問(wèn)診技巧（2分）
（一）條理性強、能抓住重點(diǎn) 1分
（二）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn) 1分
病例分析：
★ 典型例題 病例摘要：患者，女性，32歲，初次妊娠，產(chǎn)后4周，右側乳房脹痛，伴發(fā)熱。
查體：T 39．
輔助檢查：WBC l6 × 109／L，中性粒細胞分類(lèi)88％，
時(shí)間：15分鐘。 評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(5分)
急性乳房炎，膿腫形成。5分
(二)診斷依據(4分)
1.初次妊娠，產(chǎn)后。1分
2.發(fā)熱、寒戰、乳房腫痛。 1分
3.查體乳房表現為紅、腫、熱、痛典型的炎癥表現。1分
4.血常規白細胞和中性粒細胞分類(lèi)明顯升高。1分
二、鑒別診斷(5分)
1.乳房?jì)确e乳膿腫：可表現為局部疼痛與腫塊，但常無(wú)局部的紅、腫與搏動(dòng)性疼痛，也無(wú)發(fā)熱等全身表現，可資鑒別。2分
2.乳房皮膚丹毒：有皮膚的紅、腫、熱、痛、且有明確的邊界 1分
3.炎性乳癌可發(fā)生在哺乳期或妊娠期，其病灶表面皮膚亦可有潮紅、發(fā)熱、水腫、疼痛，白細胞總數增加、腋淋巴結腫大。乳癌有時(shí)皮膚呈“橘皮樣”改變。2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.B超示：右乳外上象限液性暗區，且具有定位作用2分
2.乳房膿腫形成時(shí)穿刺可抽出膿液。2分
四、治療原則(4分)
1.患側乳房暫停哺乳，以免影響嬰兒健康；同時(shí)采取措施促使乳汁通暢排出（如用吸乳器吸出乳汁等），去除乳汁淤積因素。1分
2.局部理療、熱敷，有利于炎癥早期消散；水腫明顯者可用25％的硫酸鎂濕熱敷。1分
3.全身抗感染：應用抗生素（頭孢霉素類(lèi)、氧氟沙星、甲哨唑）。1分
4.膿腫形成及時(shí)切開(kāi)引流，注意選擇合適的引流部位，避免損傷乳管致乳瘺形成。1分
第二站：
體格檢查
呼吸運動(dòng)視診
呼吸運動(dòng)(5分)
檢查者立于模型或被檢查者的右側（臥位）或前方（做位），從側面切線(xiàn)方向觀(guān)察呼吸運動(dòng)形式、頻率、幅度和節律。
正常成人呼吸狀況：呼吸頻率為12-20 次/分，呼吸/脈搏= 1/4，且兩側對稱(chēng)、節律規整；男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。
注意有無(wú)呼吸頻率、幅度和節律的改變或異常：有無(wú)呼吸過(guò)速過(guò)緩、呼吸變淺變深，有無(wú)潮式呼吸（Cheyne-stokes’s respiration）、間停呼吸（Biot’s respiration）和嘆氣樣呼吸等呼吸節律的改變。
基本操作：
開(kāi)放性骨折的清創(chuàng )包扎固定
★ 典型例題 ：患者男性，18歲，因右臂碾壓傷來(lái)院急診，經(jīng)檢查診斷為右尺骨開(kāi)放性骨折，病人已在清創(chuàng )室，并已由麻醉師進(jìn)行了右臂叢神經(jīng)麻醉，現請你實(shí)施清創(chuàng )和縫合傷口（在醫學(xué)模擬人上操作，提示：應先準備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)
(1)準備工作（3分）
1.器械準備 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無(wú)齒鑷）、縫合線(xiàn)、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。
2如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。
3.注射破傷風(fēng)抗毒素輕者用1500u，重者用3000u。
(2)手術(shù)者洗手，戴無(wú)菌手套（5分）
打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）。
(3)清洗去污，傷口處理（6分）
1.清洗去污 ①用無(wú)菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā)，除去傷口周?chē)奈酃赣湍仯ㄓ梅试硭?、松節油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng )口周?chē)つw。
2.傷口的處理 ①常規麻醉后，消毒傷口周?chē)钠つw，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時(shí)可擴大傷口，以便處理深部創(chuàng )傷組織;⑤傷口內徹底止血;⑥最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復沖洗傷口。
(4) 縫合傷口，覆蓋紗布（在皮膚代用品上操作）（6分）
①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套;②按組織層次縫合創(chuàng )緣;③污染嚴重或留有死腔時(shí)應置引流物或延期縫合皮膚;④傷口覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊，以膠布固定。
第三站、有胰腺炎ct，肺炎胸部x線(xiàn)，心電圖竇速，室速
52號
病史采集 爆炸性頭痛伴意識障礙5小時(shí)
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：蛛網(wǎng)膜下腔出血
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、 問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1、根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因 情緒激動(dòng)、高血壓等。2分
②頭痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)加重或減輕，持續痛還是間斷痛？加重及緩解因素。2分
③意識障礙的程度：呼之能否清醒。2分
④伴隨癥狀：有無(wú)嘔吐、癱瘓、發(fā)熱？2分
2、診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否曾到醫院就診做過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1、是否有藥物過(guò)敏史1.5分
2、有無(wú)高血壓病史，心臟病史？以前有無(wú)發(fā)作史？1.5分病例分析癰。頸部皮膚破潰 紅腫 中央青紫 周?chē)袧恻c(diǎn)，WBC，N均高，有糖尿病病史18年，尿糖+++129
病例分析：
病例摘要：
男63歲，剃頭時(shí)刮傷后出現紅腫硬結、紫紅色膿點(diǎn)5天。
患者于5天前剃頭時(shí)刮傷后頭部出現紅腫硬結，觸及約
查體：T
外科檢查：頭頂可見(jiàn)約
輔助檢查：血白細胞21.O×109/L，中性粒細胞86%。
評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷(4分)頭部軟組織急性化膿性感染（癰）
(二)診斷依據(4分)
(1)老年男性，近期發(fā)生頭部腫塊，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀；1分
(2)局部檢查所見(jiàn)：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個(gè)膿頭，伴局部淋巴結腫大。1分
(3)血白細胞計數上升，中性粒細胞比例增高。1分
(4)有糖尿病病史。
二、鑒別診斷(4分)
(1)癤?。憾喟l(fā)癤腫雖然可能發(fā)生在一個(gè)區域內，但不會(huì )這樣集中在一個(gè)類(lèi)圓形的范圍
內，鄰接相連，同時(shí)發(fā)生感染。2分
(2)急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現及全身感染中毒癥狀，但其病變擴散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒(méi)有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染的表現。2分
三、進(jìn)一步檢查(6分)
(1)血、尿常規及血生化檢查：協(xié)助了解病人體質(zhì)情況，包括有無(wú)貧血、低蛋白血癥及血
糖、尿糖水平等。3分
(2)膿液細菌培養與藥物敏感試驗：為進(jìn)一步選擇抗生素治療作準備。3分
四、治療原則(4分)
(1)應用抗感染藥物，做好術(shù)前準備；2分
(2)手術(shù)治療，切開(kāi)引流（靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口）2分
得分秘籍：外傷后+紅腫熱痛+波動(dòng)感+出膿=皮下急性蜂窩織炎
體格檢查：
乳房視診觸診 148
★ 典型例題 患者女性，47歲，已婚，無(wú)生育史，右側乳房觸及“腫塊”2天，來(lái)外科門(mén)診。
考試與評分標準：
（1）、考官問(wèn)：你做為接診醫師，在體檢時(shí)，乳房視診主要內容有那些？（5分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、檢查方法、內容正確
1、觀(guān)察兩側乳房是否對稱(chēng)（1分），乳房有無(wú)溢液（1分）；
2、乳房表觀(guān)情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無(wú)紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等（2分）。
3、乳頭：位置、大小、對稱(chēng)，內陷等。（1分）
D、檢查結束后應說(shuō)的話(huà)。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
（2）、考官指示考生做乳房觸診演示（在人體模具上操作）（5分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、觸診手法正確（2分）
被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查；
檢查者首先將自己雙手對搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力（1分），以旋轉或來(lái)回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。
C、觸診順序正確（2分）：
先由健側乳房開(kāi)始，后檢查患側，結合本病例，應先檢查左側乳房，后檢查右側乳房（若左、右次序顛倒，則不能得分?。?/span>
檢查左側乳房時(shí)，由外上象限開(kāi)始，然后順時(shí)針?lè )较蜻M(jìn)行由淺入深觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭；以同樣方式檢查右側乳房，但沿逆時(shí)針?lè )较蜻M(jìn)行（左、右或順、逆方向相反則不能得分）
D、檢查結束后愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、側臥位脾臟觸診手法正確（4分）
雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側，先將雙手搓擦暖和（1分），檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無(wú)名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣（2分）。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：呼吸機使用9
簡(jiǎn)易呼吸機的使用
★ 典型例題 ：患者女性，54歲，神志不清，呼吸變淺，來(lái)院急診，在搶救中已作氣管切開(kāi)需用呼吸器輔助其呼吸，請你裝置人工呼吸器（在醫學(xué)模擬人上操作，提示：注意操作前準備工作）(20分)
(1)準備工作(4分)
檢查呼吸器各管道接口是否緊密，有無(wú)漏氣，輸送氣道、呼氣道是否通暢。
檢查電源線(xiàn)。
氧氣鋼瓶?jì)妊鯄毫κ欠褡銐?span lang="EN-US">(氧氣壓力應大于
吸痰，保持呼吸道暢通。
(2)呼吸器與患者氣管套管連接(2分)
(3)呼吸器的調節(4分)
通氣量，一般潮氣量為10至15毫升/公斤體重。
頻率16至20次/分。
打開(kāi)氧氣閥門(mén)，調節給氧濃度：30%至35%之間(低濃度給氧)。
通氣方式：輔助呼吸正壓通氣方式。
(4)接通電源，開(kāi)啟呼吸器，觀(guān)察呼吸器工作是否正常(4分)
(5)兩肺部聽(tīng)診，呼吸音是否對稱(chēng) (4分)
(6)提問(wèn)：運用呼吸器的臨床指征 (2分)
答：呼吸淺、慢不規則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識障礙，呼吸頻數大于35次／分。
第三站：（支氣管)肺泡呼吸音+羅音 二聯(lián)律 胸腔積液 腓脛雙骨折 竇緩 室顫
胰腺炎 醫德醫風(fēng)是描述病情要委婉
53號題
第一站：
病史采集：男性 60歲，頭痛伴右側肢體無(wú)力及意識障礙5小時(shí)。
病例分析：右肝癌脾腫大（1度） 陳舊性肺結核
第二站：胸部視診體表標志
胸部視診（7分）
(1)能指出胸部體表主要骨骼標志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標志線(xiàn)（鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、肩胛線(xiàn)）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；
能指出上述全部?jì)热莸牡?span lang="EN-US">3分，指出8項者得2分，少于4項者得0.5分。
(2)在視診胸廓形狀等內容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿(mǎn)、乳房是否對稱(chēng)、脊柱形態(tài)等（2分）；
能提到4～5項者滿(mǎn)分。2項者得1分，少于于3～4項者1分。
墨菲征 腦膜刺激征
當使被檢者被動(dòng)屈頸時(shí)，如頸部抵抗力增強，即為頸部阻力增高或稱(chēng)頸強直（1.5分）。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為腦膜刺激征陽(yáng)性（1.5分）。
左上臂脂肪瘤切除
(1)準備工作（2分）
消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線(xiàn)、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、碘伏、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只。
(2)消毒（2分）
(3)鋪巾（2分）
(4)戴無(wú)菌手套（5分）
打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）
清洗去污，傷口處理（5分）
(5) 切開(kāi)、止血、縫合、縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（4分）；
需縫合4針，用持針器打結（助手幫助剪線(xiàn)）。
每針1．5分，如果出現假結或滑結不能得分。
(6)縫合后傷口處理（5分）；
用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無(wú)菌紗布或棉墊復蓋傷口，膠布固定。
第三站：腸梗阻股骨頸骨折 腦梗塞 右肺上葉支氣管呼吸音和濕羅音 三聯(lián)律 三度房室傳到阻滯
54號題
1。胰頭癌
意識不清伴左下肢無(wú)力
基本操作：
吸氧術(shù)84
吸氧術(shù)（面罩吸氧法，在醫學(xué)模擬人上操作）（20分）
(1)先檢查吸氧器具（2分）；
(2)面罩安裝是否與患者面部吻合（4分）；
(3)開(kāi)啟氧氣閥及流量表，調整流量操作正確（4分）；
(4)氧氣流量調節適當（4分）；
(5)術(shù)畢，氧氣閥及流量表關(guān)閉操作正確（2分）；
(6)整個(gè)操作流暢、正確（4分）。
體格檢查：
脾臟觸診
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、側臥位脾臟觸診手法正確（4分）
雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側，先將雙手搓擦暖和（1分），檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無(wú)名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣（2分）。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
胸廓視診66
(1)能指出胸部體表主要骨骼標志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標志線(xiàn)（鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、肩胛線(xiàn)）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；能指出上述全部?jì)热莸牡?span lang="EN-US">3分，指出8項者得2分，少于4項者得0.5分。
(2)在視診胸廓形狀等內容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿(mǎn)、乳房是否對稱(chēng)、脊柱形態(tài)等（2分）；
能提到4～5項者滿(mǎn)分。2項者得1分，少于于3～4項者1分。
第三站：
左束支傳導阻滯
竇緩
肺炎
脛腓骨骨折
55號題目
第一站：
病史采集：抽搐
2.病例分析：肝硬化（書(shū)）
★ 典型例題 病例摘要 男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天
三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發(fā)現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb
查體：T
評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(5分)
1.上消化道出血 2分
2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 2分
3.肝硬化門(mén)脈高壓、腹水1分
(二)診斷依據(4分)
1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2分
2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便1分
3.腹部移動(dòng)性濁音（+）1分
二、鑒別診斷(5分)
1.胃十二指腸潰瘍 2分
2.胃癌 1分
3.肝癌 1分
4.膽道出血 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規 2分
2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 1分
3.內鏡檢查 1分
四、治療原則(4分)
1.禁食、輸血、輸液1分
2.三腔二囊管壓迫1分
3.經(jīng)內鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 1分
4.賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù) 1分
得分秘籍：乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽(yáng)性=肝硬化
第二站
體格檢查：
肺部叩診100
胸（肺）部叩診 5分
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、間接叩診：手指動(dòng)作、方法正確。（4分）
以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節（1分）。以右腕關(guān)節和掌指關(guān)節活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節和肩關(guān)節參與運動(dòng)（1分），叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后右手中指立即抬起，在同一部位叩擊可連續2~3次。（1分）。
D、檢查結束后愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
膀胱檢查88膀胱叩診 5分
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、叩診手法、方法正確（4分）
叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，當膀胱充盈時(shí)，自臍向下叩，當鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為膀胱濁音界，排尿后可轉為鼓音。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
膝反射58
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、檢查方法正確（4分）
坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（3分）
考生說(shuō)出此反射中樞區域：反射中樞為腰髓2～4節。（1分）
D、檢查結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：腹穿87
典型例題 ：患者女性，30歲，近兩個(gè)月來(lái)腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現需作診斷性穿刺，請你施行腹腔穿刺術(shù)(在醫學(xué)模擬人上操作)(20分)
56號題，發(fā)熱淋巴結腫大，背癰，
2型糖尿病，
第二站 肺下界叩診，
考官指定考生在人體上做胸部間接叩診檢查（注意叩診的順序）。然后指定考生做右肺下界叩診并說(shuō)出被檢者右肺下界位置（10分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、間接叩診：手指動(dòng)作、方法正確。（4分）
以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節（1分）。以右腕關(guān)節和掌指關(guān)節活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節和肩關(guān)節參與運動(dòng)（1分），叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后右手中指立即抬起，在同一部位叩擊可連續2~3次。（1分）。
C、胸部叩診順序正確（3分）：
順序正確：從上到下，從前胸到側胸，最后為背部。
首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開(kāi)始，沿鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側對比進(jìn)行叩診（1分）；其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始向下叩診至肋緣（1分）。最后叩診背部，請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進(jìn)行叩診，比較兩側叩診音的變化（1分）。
D、右肺下界叩診并說(shuō)出被檢查者右肺下界的位置。（1分）（鎖6腋8肩10）
液波震顫，
液波震顫觸診演示（4分）
考生查體操作：被檢查者平臥，雙腿屈曲，放松腹肌，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁（1分），另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁（2分）。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對側，可請另一人的手掌尺側緣壓于腹中線(xiàn)上協(xié)助檢查。（1分）。
膝反射，
膝反射（2分）
坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。
闌尾炎換藥
（1）準備過(guò)程正確（4分）
考生自身準備：戴帽子（0.5分），戴口罩（0.5分），洗手（口述）（1分）。
換藥物品常規準備（2分）
考官問(wèn)：根據題意或視傷口情況，換藥準備哪些必需物品？
考生答：無(wú)菌治療碗2個(gè)（盛無(wú)菌敷料），彎盤(pán)1個(gè)（放污染敷料），鑷子2把，剪刀1把，酒精棉球，生理鹽水，無(wú)菌紗布或無(wú)菌貼，膠布等。（遺漏1項必需品叩0.2分）
(2)操作、傷口處理正確（8分）。
取、開(kāi)換藥包符合無(wú)菌操作（2分） 如果不符合無(wú)菌原則不得分
傷口處理正確（6分）
用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內層敷料（2分），與傷口粘住的里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去（1分），然后用酒精棉球由內向外消毒1次（2分），再覆蓋消毒紗布（1分）。
(3)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(cháng)度適中（2分）；
(4)整個(gè)換藥過(guò)程操作流暢正確（3分）。
57號題
病史采集：男性14歲，右膝關(guān)節腫痛、黑便兩天、幼兒時(shí)候有出血傾向；
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：特發(fā)性血小板減少性紫癜
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
① 病因誘因：發(fā)病前有無(wú)上感病史、特別是病毒感染史 2分
②關(guān)節腫痛的部位、性質(zhì)、起病急緩、緩解方式、有無(wú)關(guān)節皮膚的改變 2分
③黑便：顏色、氣味、糞便及出血的量等 2分
④伴隨癥狀：有無(wú)肝脾大、黃疸、頭痛、皮膚黏膜出血癥狀等 1分
⑤有無(wú)消瘦，飲食、睡眠、小便情況等 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查（如血常規、骨髓象）？ 1分
②治療用藥情況、療效如何 1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：幼兒時(shí)出血傾向的相關(guān)病史、消化道潰瘍史、近期服非甾體類(lèi)抗炎藥史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、肝臟病史。 2分
病例分析：女45歲，吃飽后劇烈右上腹絞痛，2天伴發(fā)熱，1天前發(fā)熱癥狀加重，右上腹肌緊張，壓痛，無(wú)反跳痛，別的醫院檢查診斷為膽囊結石。WBC增高，分葉粒占0.86%。
女性，50歲，陣發(fā)性右上腹痛1天。
患者l天前進(jìn)油膩食物后，出現右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩背部放射。繼而出
現發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內容物。無(wú)嘔血、黑便。發(fā)病以來(lái)，大、小便正常。既往體健，否認心、肝、腎病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
查體：T 38．
輔助檢查：Hb l309／L，WBC l3×109／L。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔內可見(jiàn)多個(gè)強回聲光團伴聲影。肝、胰、脾、腎未見(jiàn)異常。
分析步驟：
1.初步診斷及診斷依據
初步診斷為局限性腹膜炎，急性膽囊炎，膽囊結石。(5分)
診斷依據： (4分)
(1)典型的脂餐后急性發(fā)作病史；
(2)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射的癥狀；
(3)右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)的體征；
(4)B超所見(jiàn)：膽囊增大，壁增厚，腔內可見(jiàn)多個(gè)強回聲光團伴聲影。
2．鑒別診斷(4分)
(1)膽管結石、膽管炎，因膽囊結石有繼發(fā)膽總管結石的可能，除腹痛外還可引起黃疸、
發(fā)熱。
(2)急性胰腺炎，有胰、膽管共同開(kāi)口的可能，若有膽管結石，可合并胰腺炎。
(3)胃、十二指腸炎癥或消化性潰瘍，可有類(lèi)似癥狀，應進(jìn)行鑒別。
3．進(jìn)一步檢查(4分)
(1)重復肝膽胰部位B超，主要了解膽總管情況，原B超報告中未提及；
(2)必要時(shí)腹部CT，對肝膽胰可觀(guān)察得更清楚；
(3)血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。
4．治療原則 (5分)
(1)非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術(shù)治療。
(2)手術(shù)治療：如非手術(shù)治療不能緩解時(shí)，則急診開(kāi)腹探查，行膽囊切除術(shù)。
第二站
：一、體格檢查
（肋脊角，胸骨旁線(xiàn)，后正中線(xiàn)，胸骨上窩，肩胛線(xiàn)）
脊肋角叩擊痛操作（5分）
被檢查者體位、肋脊點(diǎn)選擇正確（2分）
囑檢查者采取坐位或側臥位（1分），肋脊點(diǎn)選擇正確：第十二肋與脊柱夾角的頂點(diǎn)（1分）。
叩擊操作正確（3分）。
檢查者用左手掌平放在被檢查者脊肋角處，右手握拳，用由輕到中等的力量叩擊左手背（1分），每叩1-2下，停一停，重復2-3次，同時(shí)問(wèn)被檢查者感覺(jué)（1分），兩側均叩，進(jìn)行對比（1分）。檢查結束，愛(ài)傷意識。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
腦膜刺激征
基本操作
胃大切術(shù)后形成瘺管，二次手術(shù)術(shù)區消毒。
58號題
病史采集：女，30歲，乏力、心悸、活動(dòng)后氣促2月，1年來(lái)月經(jīng)量多。
病例分析：膽囊炎膽囊結石98
病例摘要 男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現膽囊結石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類(lèi)似腹痛，無(wú)潰瘍病史。
查體：體溫
輔助檢查：Hb
時(shí)間：15分鐘。 評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(4分)
1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分
2.膽囊炎、膽石癥2分
(二)診斷依據(4分)
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒1分
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征1分
3.WBC 升高，血鈣下降，淀粉酶升高。1分
4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片1分
二、鑒別診斷(5分)
1.消化道穿孔 2分
2.急性膽囊炎 2分
3.急性腸梗阻 1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血尿淀粉酶2分
2.腹腔穿刺，腹水常規及淀粉酶測定 1分
3.腹部CT 1分
四、治療原則(4分)
1.禁食，胃腸減壓 1分
2.適當應用抗生素及生長(cháng)抑素類(lèi)制劑2分
3.密切觀(guān)察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查1分
得分秘籍：中上腹部疼痛＋腰背部放射疼＋暴飲暴食、慢性膽道病史＋淀粉酶的測定＋B超=水腫型
得分秘籍：腰部青紫＋腹穿（洗肉水樣）+淀粉酶↑=出血壞死型
體格檢查：
鎖骨上淋巴結觸診128
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、告知被檢查者正確體位、姿勢（1分）。
請被檢查者取坐位（或仰臥位），考生站在被檢查者對面，囑其頭部稍向前屈。
檢查手法正確（3分）
檢查者先將自己的雙手揉擦暖和（1分），然后用左手觸摸被檢查者右側鎖骨上淋巴結，右手觸摸被檢查者左側（1分），由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部（1分）。
D、查體結束愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
乳房視診
脾臟觸診
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、側臥位脾臟觸診手法正確（4分）
雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側，先將雙手搓擦暖和（1分），檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無(wú)名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣（2分）。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
技能操作：穿脫隔離衣問(wèn)題：多久換一次、清潔部位是那些。
(1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開(kāi)衣、穿衣正確（4分）；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。
(2)結領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）；
兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側腰下約
(3)離開(kāi)病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；
解開(kāi)腰帶活結，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）
雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）
解開(kāi)衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內，拉下衣袖包住手，用遮蓋著(zhù)的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手。（4分）
(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。
兩手于袖內將解開(kāi)的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規定地方。
考官問(wèn)穿了隔離衣能進(jìn)清潔區么？
答：不能。
59號題
第一站：
病史采集：乏力，納差。鞏膜黃染
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性黃疸
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
① 發(fā)病誘因（飲食、手術(shù)、感染等） 2分
② 是否伴有發(fā)燒、腹痛或腰背痛 2分
③ 黃疸程度變化、皮膚瘙癢、尿色發(fā)黃、大便顏色變化情況3分
④ 食欲、體重和睡眠情況 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①實(shí)驗室檢查情況（血常規、血生化、尿三膽） 1分
②影象學(xué)檢查情況（B超、CT等）
（二）相關(guān)病史（3分）
1肝膽系統病史，胃十二指腸病史 1分
2 肝炎接觸史，藥物中毒史 1分
3 藥物過(guò)敏史 1分
分析：結核性胸膜炎102
病例分析：
★ 典型例題 病例摘要 男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周
患者一周前無(wú)明顯誘因出現午后低熱，體溫
查體：T
時(shí)間：15分鐘。
評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(5分)
右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大
(二)診斷依據(4分)
1.低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2分
2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失2分
二、鑒別診斷(4分)
1.腫瘤性胸腔積液1分
2.心力衰竭致胸腔積液 1分
3.低蛋白血癥致胸腔積液1分
4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.胸片1分
2.胸部B超胸水定位1分
3.胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學(xué)檢查1分
4.PPD或血清結核抗體測定 0.5分
5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白0.5分
四、治療原則(5分)
1.病因治療：抗結核藥2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質(zhì)激素 3分
得分秘籍：低熱+胸痛+胸腔積液體征=右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大
胸腔積液體征：氣管偏+胸廓膨隆+語(yǔ)顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清
第二站
基本操作：
股動(dòng)脈穿刺。104
基本操作
患者，男，55歲。以“COPD ,呼吸衰竭”來(lái)院治療。擬行動(dòng)脈血氣分析，由你行動(dòng)脈穿刺術(shù)。(20分)
用物與靜脈穿刺術(shù)相同。
治療盤(pán)內放皮膚消毒劑、無(wú)菌持物鉗、棉簽、彎盤(pán)、無(wú)菌干燥l0mL注射器及7～8號針頭、試管、輸血或輸液用物。
(1) 患者體位正確(1分)
模擬患者取平臥位。腕下墊紗布卷，背伸位。
術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側，戴無(wú)菌手套
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)
橈動(dòng)脈（以左手示指和中指在橈側腕關(guān)節上
(3)消毒、鋪巾、無(wú)菌操作正確(8分)
1)充分暴露穿刺部位，確定動(dòng)脈走向，捫及搏動(dòng)最明顯處。
2)常規作廣泛性皮膚消毒及左手示指及中指消毒。
(4)模擬穿刺操作正確(7分)
1)術(shù)者以左手示指及中指固定欲穿刺的動(dòng)脈，右手持注射器（肝素生理鹽水沖洗），在兩指間垂直穿入動(dòng)脈，穿刺成功后，以左手固定針頭，保持針頭方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。
2)操作完畢迅速拔針，局部用無(wú)菌紗布加壓不少于5分鐘。
(5)提問(wèn)：動(dòng)脈穿刺時(shí)，操作者應注意哪些事項 (2分)
1)穿刺點(diǎn)應選動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。
2)做血氧分析時(shí)，空針內絕對不能進(jìn)入空氣。
3)操作完畢，局部必須加壓5分鐘，直至無(wú)出血為止。
體格檢查：
心臟觸診109
為被檢查者做心尖搏動(dòng)區觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認和指出心尖搏動(dòng)最強點(diǎn)所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（16分）。
（可用單一示指指腹觸診，需確認和指出心尖搏動(dòng)最強點(diǎn)所在體表位置）
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、心尖搏動(dòng)觸診手法正確（4分）
觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區（1分），然后用手掌尺側（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。
指出被檢查者心尖搏動(dòng)最強點(diǎn)正確（1分）
心尖搏動(dòng)最強點(diǎn)在第幾肋間？在鎖骨中線(xiàn)內側或外側。（指點(diǎn)不正確不能得分）
D、查體結束愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
考生做心臟震顫觸診
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區（1分），然后用手掌尺側（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。
用手掌或手掌尺側小魚(yú)際肌平貼于心前區各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細的震動(dòng)感。（1分）
D、檢查結束愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
60號題
第一站：
病史采集：發(fā)熱、頭痛、腰痛4天，少尿一天
診斷：腎綜合癥出血熱
評分要點(diǎn)：(總分15分)
一、問(wèn)診內容(13分)
(一)、現病史(10分)
1、根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(8分)
1發(fā)病誘因：發(fā)病季節，病前兩個(gè)月有無(wú)進(jìn)入疫區并與鼠類(lèi)或其他宿主動(dòng)物接觸史 2分
2試表體溫多少度？發(fā)熱特點(diǎn)？熱程多長(cháng)、有無(wú)寒戰？ 2分
3頭痛、腰痛的部位、性質(zhì)、誘因、有無(wú)緩解等，24小時(shí)的尿量是多少、出現的時(shí)間多長(cháng)、是否有神經(jīng)癥狀等 2分
4伴隨癥狀：是否有休克變現、是否有全身酸痛、眼眶痛、是否有皮膚潮紅、眼、咽部充血。1分
5飲食、睡眠、二便和體重變化情況 1分
2、診療經(jīng)過(guò)（2分）
1 是否到醫院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？ 1分
2 服用過(guò)何種藥物？效果如何？ 1分
(二)其他有關(guān)病史（3分）
1、藥物過(guò)敏史 1.5分
2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)上感、敗血癥、菌痢等表現1.5分
病例分析：發(fā)熱、胸痛12天，胸悶2天（結合性胸膜炎、右側胸腔中度積液）
★ 典型例題 病例摘要 男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周
患者一周前無(wú)明顯誘因出現午后低熱，體溫
查體：T
時(shí)間：15分鐘。
評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(5分)
右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大
(二)診斷依據(4分)
1.低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2分
2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失2分
二、鑒別診斷(4分)
1.腫瘤性胸腔積液1分
2.心力衰竭致胸腔積液 1分
3.低蛋白血癥致胸腔積液1分
4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.胸片1分
2.胸部B超胸水定位1分
3.胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學(xué)檢查1分
4.PPD或血清結核抗體測定 0.5分
5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白0.5分
四、治療原則(5分)
1.病因治療：抗結核藥2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質(zhì)激素 3分
得分秘籍：低熱+胸痛+胸腔積液體征=右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大
胸腔積液體征：氣管偏+胸廓膨隆+語(yǔ)顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清
第二站：
體格檢查：
胸壁的標志（指出并描述，描述太難了）
直腸指診
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
腹部觸診 103
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、腹部包塊觸診
深部滑行觸診法（2分）
檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸
雙手觸診法（2分）
將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。
D、檢查結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
壓痛反跳痛
腹壁反射的神經(jīng)節段
基本操作：
三腔二囊管使用13
患者，男，50歲，因“反復腹脹、納差、厭油5年，嘔血1次”入院?；颊呒韧懈斡不∈?，入院20分鐘后患者出現惡心、上腹灼痛等癥狀，隨即嘔血凝塊3次，總量約計3300ml。當時(shí)測Bp80／50mmHg，HR160次／分。由你立即予三腔二囊管壓迫止血(在醫學(xué)模擬人上操作) (20分)
操作方法
1．取得患者理解及合作。(2分)
2．操作者戴帽子口罩，戴手套，認真檢查三腔二囊管并標記，確保二囊不漏氣，并且涂上石蠟油潤滑以利插管。(2分)
3．在患者鼻腔內涂石蠟油，將三腔二囊管從鼻腔中緩慢插入，到咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，使三腔二囊管順勢插人，插入
4．注氣及牽引 證實(shí)三腔二囊管在胃內后向胃囊內注氣250—300ml，并用鉗子鉗住以免漏氣，將三腔二囊管往外牽引直到有輕度彈性阻力，表示胃囊壓于胃底賁門(mén)部。牽引力為0．5～0．
5．上述完成后再向食管囊注氣50～70ml，以壓迫食管下段下1／3，抽盡胃內容物，可以向胃腔內注入止血藥物，以及觀(guān)察止血效果。一般胃囊先充氣壓迫觀(guān)察止血效果，如果胃囊先充氣壓迫后無(wú)活動(dòng)性出血，則食管囊不必充氣，以減輕并發(fā)癥及患者痛苦，約80％的食管下段出血可由壓迫胃底而達到止血目的，因為壓迫胃底的同時(shí)阻斷大部分食管靜脈的回流。食管囊充氣壓迫可引起患者的胸骨后不適，疼痛，咳痰，患者難以耐受，增加患者的痛苦，沒(méi)有必要一開(kāi)始都將食管囊充氣壓迫，只有當胃囊壓迫后仍有出血者才將食管囊充氣壓迫。(3分)
6．拔管充氣壓迫一般不能連續超過(guò)24小時(shí)，壓迫12～24小時(shí)如果出血停止，可放氣觀(guān)察12小時(shí)，如無(wú)活動(dòng)性出血可撥管。如為雙囊壓迫，先解除食管囊，再解除胃囊，應避免壓迫過(guò)久導致黏膜糜爛。(2分)
7．同時(shí)進(jìn)行嚴密監護，應用降門(mén)脈壓藥物和止血藥物，并做好內鏡下套扎，硬化劑治療，或手術(shù)治療的準備。(2分)
考官提問(wèn)：(3分)
1．氣囊壓迫期間，食管氣囊每12—24小時(shí)應放氣一次，同時(shí)將三腔管向胃內送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內容物了解有無(wú)出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。
2．三腔管填塞一般以3～5天為限，如有繼續出血，可適當延長(cháng)填塞時(shí)間。再出血停止24小時(shí)后，應在放氣狀態(tài)下再觀(guān)察24小時(shí)，如仍無(wú)出血，方可拔管。
適應證
1．肝硬化合并食管下段，胃底靜脈曲張破裂。
2．食管下段，胃底潰瘍并出血者(如高位潰瘍)，但食管上中段無(wú)法壓迫止血。
第三站：第一題
病史是60歲發(fā)熱 咳嗽1周 第3 4 肋間聽(tīng)診
答案分別是
A 3/6級震顫 隆隆音 向心尖放射
B4/6級震顫 隆隆音 不向心尖放射
C3/6級震顫 隆隆音 向心尖放射
D3/6級震顫 隆隆音 不向心尖放射
青年，飽餐后嘔吐。ct提示肝癌，注意看片不要被病史和備選答案胰腺炎迷惑。
女 ，72歲，發(fā)熱咳嗽1周，胸片是個(gè)右下肺大葉性肺炎表現，注意和答案的肺癌和肺結核鑒別。
還有一個(gè)是遲橈骨雙骨折注意觀(guān)察尺骨頭 有個(gè)小縫
其他的都比較簡(jiǎn)單。
如哮鳴音
61號
第一站：
病例分析：發(fā)熱腹瀉兩天
病史采集：胸部外傷
診斷：開(kāi)放性胸外傷
總分：15分
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1. 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
① 受傷部位、受傷方式、刀器情況（2.5分）
② 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無(wú)皮下氣腫（2分）
③ 伴隨癥狀：有無(wú)心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）
④ 有否合并其他部位損傷表現，如腹痛、腹脹（1分）
2. 診療經(jīng)過(guò)（2分）
① 傷口是否覆蓋、按壓（1分）
② 是否作過(guò)簡(jiǎn)單處理或注射TAT（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）
2. 有無(wú)出血性疾病病史，有無(wú)心臟、肺部疾病史（2分）
第二站：
體格檢查：
肝臟單雙手觸診 50
肝臟單手觸診（5分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、肝臟單手觸診手法正確（4分）
首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方（1分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
肝臟雙手觸診（5分）2008，2009
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、肝臟雙手觸診手法正確:檢查者右手位置同單手觸診手法（2分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（2分）。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：
導尿
女性結腸癌行根治術(shù)，要做留置導尿術(shù)（20分）
(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；
模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）
用肥皂液清洗患者會(huì )陰部。（1分）
翻開(kāi)大陰唇清洗。（1分）
(2)戴無(wú)菌手套（5分）。
打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）
(3)消毒、鋪巾正確（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
鋪洞巾露出尿道口。（1分）
(4)插入導尿管操作正確（3分）；
考生站于模擬人右側，先用無(wú)菌注射器檢查導尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開(kāi)大陰唇暴露尿道口。（1分）
右手持鑷子將涂有無(wú)菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤(pán)中，女性約進(jìn)入6
(5)留置導尿操作正確（3分）；
可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導管，插入后經(jīng)側管注氣約4-5ml ，固定。
(6)提問(wèn)：留置導尿術(shù)適應證(3分)
答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導尿或觀(guān)察每小時(shí)尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準備。(1分)
胸骨旁線(xiàn)描述
62號題
28歲男，神志不清相關(guān)的
63號
第一站：
病史采集：女，33歲，停經(jīng)三個(gè)月，突發(fā)下腹疼痛1小時(shí)
診斷：宮外孕破裂
總分：15分
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1.根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①病因誘因（2分）
②腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)放射、與飲食、呼吸、體位的關(guān)系等（2分）
③經(jīng)期狀況：平時(shí)月經(jīng)狀況、本次停經(jīng)的時(shí)長(cháng)（2.5分）
④二便、飲食、睡眠 （1分）
2.診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院就診？做過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況及療效1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）
2.有相關(guān)病病史，有無(wú)其他婦科?。?span lang="EN-US">2分）
病歷分析：男性58歲，煩渴，多飲多尿，體重下降——糖尿病，（無(wú)并發(fā)癥）
★ 典型例題 病例摘要 女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月
十年前無(wú)明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內下降
查體：T
化驗：血Hb
評分要點(diǎn)：（總分22分）11分鐘
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(5分)
1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病腎病 3分
2.高血壓病I期（2級，中危組）2分
(二)診斷依據(4分)
1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+) 2分
2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀(guān)證據2分
二、鑒別診斷(5分)
更多詳細內容請見(jiàn)光盤(pán)
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量1分
2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗1分
3.肝腎功能檢查，血脂檢查1分
4.眼科檢查0.5分
5.B 超和超聲心動(dòng)圖0.5分
四、治療原則(4分)
1.積極治療糖尿病：控制飲食、調整降糖藥、適當運動(dòng)1.5分
2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理1.5分
3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食1分
得分秘籍：三多一少
青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋(píng)果味）=1 型糖尿病
中老年+發(fā)病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿病
第二站：
基本操作：左半結腸癌消毒（問(wèn)：如果中間留有空白怎么辦）
體格檢查：
乳房視診（問(wèn)：乳頭內陷說(shuō)明什么問(wèn)題）
左下腹腹部包塊的深部滑行觸診
腦膜刺激征（問(wèn)：中腹壁反射對應的胸髓平面）
第三站：不知道答案，有一個(gè)左鎖骨骨折，CT有個(gè)腦梗死，心電圖：三度房室傳導阻滯，室早
64號題
病史采集：女性，咳嗽，咯痰6天
初步診斷：肺炎
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因 1分
②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無(wú)寒戰 2分
③有無(wú)咳痰，痰的性狀 2分
④有無(wú)關(guān)節痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分
⑤二便、睡眠 、飲食 2分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院就診？做過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況，病情演變過(guò)程 1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1有否藥物過(guò)敏史 1分
2既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，患過(guò)什么疾病 2分
病例分析是。系統性紅斑狼瘡113
病例分析：
病歷摘要：患者，女性，24歲。因妊娠35周，低熱、顴部紅斑、尿蛋白陽(yáng)性6個(gè)月住院。
患者7月前確診宮內孕，孕6周出現低熱(
體格檢查：T 37．
輔助檢查：血WBC 4．6×109／L、HgB
時(shí)間：15分鐘。評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(5分)
1．系統性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎。5分
(二)診斷依據(4分)
1.年輕女性，妊娠期發(fā)病，逐漸加重。1分
2.臨床上存在多系統損害：皮膚病變(顴部紅斑、手足紅斑，光過(guò)敏，明顯脫發(fā))；黏膜損害一反復口腔潰瘍；手關(guān)節炎；腎臟損害(大量蛋白尿、膿尿、低白蛋白血癥)；病態(tài)妊娠史(妊娠早期胚胎停育)。1分
3.血沉顯著(zhù)增快；低補體血癥。1分
4.ANA強陽(yáng)性。符合SLE分類(lèi)標準中的11項中的5項：顴部紅斑；光過(guò)敏；口腔潰瘍；腎損害；ANA陽(yáng)性；故SLE診斷明確。存在水腫、高血壓和大量蛋白尿，狼瘡腎炎診斷明確。1分
二、鑒別診斷(4分)
1.妊娠高血壓綜合征，原發(fā)性腎炎，可出現水腫、高血壓和大量蛋白尿，但二者均不能解釋患者皮膚黏膜和關(guān)節炎，且ANA高效價(jià)陽(yáng)性。2分
2.特發(fā)性血小板減少性紫癜1分
3.溶血性貧血1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.抗核抗體譜 抗雙鏈DNA抗體特異性達95％，敏感性70％，且與病情活動(dòng)有關(guān)?？?span lang="EN-US">Sm抗體SLE的標記性抗體，30％(+)，特異性達99％。2分
2.補體 補體降低有助SLE的診斷，并提示狼瘡活動(dòng)。1分
3.皮膚免疫病理活檢：表皮與真皮連接處有免疫球蛋白IgG（或IgM）沉著(zhù)，自暴露部位的正常皮膚取材檢查的特異性高。1分
四、治療原則(5分)
1.一般原則 急性期應休息，避免陽(yáng)光照射，積極控制感染，治療并發(fā)癥2分
2.本患者病情高度活動(dòng)；存在腎病綜合征，為重癥SLE。需要積極予以免疫抑制治療，首選大劑量皮質(zhì)激素[潑尼松1mg／(kg•d)]。2分
3.適時(shí)終止妊娠后，再聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療。1分
體格檢查是眼部的檢查
1眼瞼、結膜、鞏膜、角膜檢查
(1)環(huán)境適宜，順序正確（1分）
眼的檢查應按由外向內，先右后左的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應在暗室內用檢眼鏡檢查。
(2)檢查內容及方法（5分）
1)眼瞼：觀(guān)察眼瞼有無(wú)紅腫、浮腫、瘀血、硬結、瘢痕，瞼緣有無(wú)內、外翻，睫毛生長(cháng)方向如何，根部有無(wú)膿痂、潰瘍，雙側瞼裂是否對稱(chēng)，閉合功能是否正常等。1分
2)結膜：結膜分為瞼結膜、穹隆結膜和球結膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開(kāi)，囑病人向上、下、左、右各方向轉動(dòng)眼球來(lái)觀(guān)察其顏色，表面是否光滑，有無(wú)充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無(wú)潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。1分
3)角膜：檢查時(shí)用斜照光更易觀(guān)察其透明度，注意有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。1分
4)鞏膜：鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無(wú)黃染結節、充血及壓痛。1分
5)虹膜：有無(wú)紋理模糊或消失。有無(wú)形態(tài)異?；蛴辛芽?。1分
外眼檢查（5分）
(1)環(huán)境適宜，順序正確（1分）
眼的檢查應按由外向內，先右后左的順序進(jìn)行。檢查眼外部時(shí)，在自然光或用手電筒斜照法進(jìn)行；檢查眼底時(shí)應在暗室內用檢眼鏡檢查。
(2)檢查內容及方法（5分）
1)眼瞼：觀(guān)察眼瞼有無(wú)紅腫、浮腫、瘀血、硬結、瘢痕，瞼緣有無(wú)內、外翻，睫毛生長(cháng)方向如何，根部有無(wú)膿痂、潰瘍，雙側瞼裂是否對稱(chēng)，閉合功能是否正常等。1分
2)結膜：結膜分為瞼結膜、穹隆結膜和球結膜三部分。檢查時(shí)以拇指和食指將上、下瞼分開(kāi)，囑病人向上、下、左、右各方向轉動(dòng)眼球來(lái)觀(guān)察其顏色，表面是否光滑，有無(wú)充血、出血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成，有無(wú)潰瘍、瞼球粘連、新生物及異物等。1分
3)角膜：檢查時(shí)用斜照光更易觀(guān)察其透明度，注意有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。1分
4)鞏膜：鞏膜正常為瓷白色、不透明。檢查時(shí)注意其顏色、有無(wú)黃染結節、充血及壓痛。1分
5)虹膜：有無(wú)紋理模糊或消失。有無(wú)形態(tài)異?；蛴辛芽?。1分
心電圖左束支傳導阻滯
65號題：
第一站：
病史采集：女 3歲 發(fā)熱，咳嗽三天
初步診斷：肺炎
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因 1分
②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無(wú)寒戰 2分
③有無(wú)咳痰，痰的性狀 2分
④有無(wú)關(guān)節痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分
⑤二便、睡眠 、飲食 2分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院就診？做過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況，病情演變過(guò)程 1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1有否藥物過(guò)敏史 1分
2既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，患過(guò)什么疾病，生產(chǎn)及發(fā)育情況 2分
病例分析：
病例摘要：患者，女性，36歲，間歇腹脹、伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院。
患者2個(gè)月來(lái)，無(wú)明顯誘因間歇發(fā)作腹脹、腹痛，停止排便，排氣減少，每次發(fā)作持續3—4天，經(jīng)服藥和對癥治療后，開(kāi)始出現腹瀉，隨之腹脹、腹痛緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無(wú)效，已無(wú)排氣排便2天，嘔吐一次，嘔吐為胃內容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來(lái)，乏力、盜汗明顯，無(wú)明顯發(fā)熱。
既往體健。其父曾患開(kāi)放性肺結核，目前已愈。
查體：T 37．
輔助檢查：血常規：WBC 5．3×109／L；N 78％；Hb ll
時(shí)間：15分鐘。
評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(5分)
腸梗阻(不全性)，腸結核可能性大。5分
(二)診斷依據(4分)
1.腹痛、大便習慣改變，停止排便排氣，嘔吐；1分
2.腹膨隆，右下腹包塊，腸鳴音活躍；1分
3.腹部x線(xiàn)平片可見(jiàn)液氣平面，提示腸梗阻；1分
4.全身中毒癥狀、結核密切接觸史。1分
二、鑒別診斷(4分)
1.右半結腸癌；2分
2.克羅恩??；1分
3.腸扭轉。1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.腹部B超、CT；2分
2.X線(xiàn)鋇劑灌腸造影；1分
3.結腸鏡檢查。1分
四、治療原則(5分)
1.胃腸減壓，通便治療，靜脈營(yíng)養支持2分
2.規范的抗結核治療——早期、聯(lián)合、適量、足程和規則使用敏感藥物。3分
體格檢查：
口述觀(guān)察呼吸頻率，類(lèi)型，節律
1呼吸的測量(口述）
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、檢查內容與C、檢查方法：（3分）
①病人應保持安靜,測量前應休息五分鐘以上,.
②觀(guān)察病人呼吸,計算胸廓起伏頻率, 呼吸檢查至少計數30秒.
③正常男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。1分
注意有無(wú)呼吸困難。1分
④視診呼吸運動(dòng)的主要內容時(shí)要能提到呼吸頻率、呼吸節律。1分
D、檢查結束后愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
2呼吸運動(dòng)(5分)
檢查者立于模型或被檢查者的右側（臥位）或前方（做位），從側面切線(xiàn)方向觀(guān)察呼吸運動(dòng)形式、頻率、幅度和節律。
正常成人呼吸狀況：呼吸頻率為12-20 次/分，呼吸/脈搏= 1/4，且兩側對稱(chēng)、節律規整；男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。
注意有無(wú)呼吸頻率、幅度和節律的改變或異常：有無(wú)呼吸過(guò)速過(guò)緩、呼吸變淺變深，有無(wú)潮式呼吸（Cheyne-stokes’s respiration）、間停呼吸（Biot’s respiration）和嘆氣樣呼吸等呼吸節律的改變。
液波震顫37
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、考生查體操作：被檢查者平臥，雙腿屈曲，放松腹肌，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁（1分），另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁（2分）。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對側，可請另一人的手掌尺側緣壓于腹中線(xiàn)上協(xié)助檢查。（1分）。
D、檢查結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
腦膜刺激征
直腸指診
技能操作：帶無(wú)菌手套
戴無(wú)菌手套（5分）。
打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）
66號
第一站：
病史采集：5歲，發(fā)熱3天，皮疹2天
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：幼兒急疹
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因。1分
②皮疹的特點(diǎn)：分布部位、大小、顏色、壓之是否褪色、有無(wú)皰疹等。2分
③發(fā)熱的特點(diǎn)，體溫多少度發(fā)熱的熱型起病誘因、有無(wú)寒戰 2分
④伴隨癥狀，如咳嗽、流涕、淋巴結腫大。2分
⑤發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。1分
2診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應的輔助檢查及結果，應用過(guò)何種治療及效果。(2分)
(二)相關(guān)病史：(3分)
1．藥物過(guò)敏史。1分
2．與該病有關(guān)的其他病史：孩子生產(chǎn)及生長(cháng)發(fā)育情況。2分
第二站：
體格檢查：
肺下界叩診13
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、 C、 胸部叩診（肺下界）順序正確（4分）：
順序正確：從上到下，從前胸到側胸，最后為背部。
首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開(kāi)始，沿鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側對比進(jìn)行叩診（1分）；其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始向下叩診至肋緣（1分）。最后叩診背部，請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進(jìn)行叩診（1分），比較兩側叩診音的變化（1分）。
D、檢查結束后愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
肝上界61
叩肝上界 5分
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、肝上界叩診及肝上下徑測量（4分）
沿右鎖骨中線(xiàn)，由肺區向腹部叩。當由清音轉為濁音時(shí)即為肝上界。（2分）
測量肝上下徑：用尺測量肝上界至肝下緣（觸診時(shí)觸及的肝緣）的垂直距離（2分）（因肝下界與胃、結腸等重疊，很難叩準，故多用觸診確定肝下緣）
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
測血壓62
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、考生操作：測血壓（5分）
檢查血壓計，安置被檢者肘部位置正確（1分）；
先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。
被檢者肘部置于心臟同一水平。
血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；
氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上約2～3cm。
聽(tīng)診器胸件（或稱(chēng)體件）放置部位正確（1分）；
胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下，若有考生將聽(tīng)診器胸件置于氣袖下，扣1分）。
測量過(guò)程流暢（2分）；
向氣袖內充氣，邊充氣邊聽(tīng)診至肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀(guān)察汞柱，根據聽(tīng)診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓。
C、查體結束愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
D、考官復測血壓，讀數基本正確。
考生向考官報告剛才測得實(shí)際血壓讀數（先報收縮壓，后報舒張壓），考官復測一次，驗證考生測定血壓讀數是否正確（如讀數與考官讀數差異很明顯，收縮壓差異大于10mmHg，舒張壓差異大于5mmHg則不能得分）
基本操作：穿手術(shù)衣。
典型例題：穿脫手術(shù)衣（20分）
穿衣前先洗手,消毒液浸泡,涼干. （4分）
一手抓住最上面的折疊的手術(shù)衣中部，拿起，注意不要污染下面的手術(shù)衣。（4分）
用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕抖開(kāi)手術(shù)衣，有腰帶的一面向外，（2分）
將手術(shù)衣略向上拋起，順勢雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，（2分）
待巡回護士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口，護士在后面系緊衣帶。（4分）
彎腰，使兩側腰帶下垂并離開(kāi)手術(shù)衣表面，雙手交叉提左右腰帶并直腰，由護土在身后接過(guò)腰帶并系緊腰帶。（4分）
67號考題：
第一站：
病史采集：患兒，男 8個(gè)月，高熱伴驚厥2天
病史采集：簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，流涕、高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)
時(shí)間：答題11分鐘
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：上呼吸道感染、高熱驚厥（單純型）
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
（助理醫師答出其中3項得8分）
①發(fā)病誘因：有無(wú)呼吸系統和消化系統等感染癥狀？2分
②體溫多少度？是否持續發(fā)熱？有無(wú)寒戰 2分
③驚厥表現（全身抽搐）發(fā)作時(shí)間、發(fā)作持續時(shí)間、發(fā)作過(guò)后意識狀況、共發(fā)作次數2分
④一般情況：生長(cháng)發(fā)育、喂養情況。2分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①曾否到醫院就診？作過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2.與該病相關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病、接觸史、接種史、生產(chǎn)情況 2分
二、問(wèn)診技巧（2分）
（一）條理性強、能抓住重點(diǎn) 1分
（二）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn) 1分
病歷分析：男，44歲，胸骨后疼痛伴反酸，反食10年。
典型例題 病例摘要：患者，女性，40歲，反酸、胸骨后燒灼感l月。
患者于l月前出現胸骨后燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。餐后l小時(shí)出現，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。伴咽部不適，堵塞感。既往體健，否認藥物、食物過(guò)敏史。家族史：否認家族遺傳疾病史。
查體：T 36．
輔助檢查：血尿便常規未見(jiàn)異常。
胃鏡提示：食管下段紅色條樣糜爛帶，最長(cháng)徑小于
時(shí)間：15分鐘。
評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷(4分)反流性食管炎
(二)診斷依據(5分)
1.典型胃灼熱感、反流癥狀；餐后明顯2分
2.內鏡檢查可及食管黏膜糜爛，但無(wú)腫瘤證據 3分
二、鑒別診斷(5分)
1.賁門(mén)失弛緩癥可有間歇性咽下困難、食物反流和下胸骨后不適或疼痛。食管吞鋇可及“鳥(niǎo)嘴征”，食管測壓可有異常發(fā)現。1分
2.食管癌內鏡檢查有腫瘤發(fā)現。1分
3.食管其他疾病如食管裂孔疝、食管靜脈曲張、縱隔腫瘤、左房大、主動(dòng)脈瘤外壓、縱隔淋巴結腫大、癔球癥，可進(jìn)一步檢查以明確或除外。2分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.內鏡已明確存在反流性食管炎，診斷明確。1分
2.24小時(shí)食管pH監測1分
3.必要時(shí)可行食道吞鋇、食管測壓1分
4.胸部CT 1分
四、治療原則(4分)
1.一般治療 為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15～
2.強化和維護下括約肌功能，增強抗反流能力，減少胃內容物反流，增強食管排空能力；可加用促胃腸動(dòng)力藥治療。1分
3.減少酸堿對黏膜刺激；結合24小時(shí)pH監測，加用PPl類(lèi)或H2R類(lèi)治療(多數為酸反流所致) 1分
4.強化食管黏膜防御機制；可加用黏膜保護劑。1分
得分秘籍：反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎
第二站：
體格檢查：
胸部視診
(1)能指出胸部體表主要骨骼標志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標志線(xiàn)（鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、肩胛線(xiàn)）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；
能指出上述全部?jì)热莸牡?span lang="EN-US">3分，指出8項者得2分，少于4項者得0.5分。
(2)在視診胸廓形狀等內容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿(mǎn)、乳房是否對稱(chēng)、脊柱形態(tài)等（2分）；
能提到4～5項者滿(mǎn)分。2項者得1分，少于于3～4項者1分。
肝臟觸診
肝臟單手觸診（5分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、肝臟單手觸診手法正確（4分）
首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方（1分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
肝臟雙手觸診（5分）2008，2009
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、肝臟雙手觸診手法正確:檢查者右手位置同單手觸診手法（2分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（2分）。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：
心室除顫
★ 典型例題 ：患者女性，45歲，鳳濕性心臟病，心房纖顫2周，藥物治療效果不佳，需電擊除顫，請你操作（在醫學(xué)模擬人上操作）(20分)
(1)患者體位(2分)
平仰臥位。
(2)操作準備(12分)
手控電板，涂以專(zhuān)用導電膠；(2分)
開(kāi)啟除顫器，導聯(lián)選擇開(kāi)關(guān)置于“除顫”位置井將選擇同步除顫方式。(2分)
選擇能量：200(焦耳)／首次。(2分)
除顫器充電(2分)
確定兩電板正確安放：(4分)
前電極：右鎖骨下方。
側電極：左下胸乳頭左側(電極中心線(xiàn)在左腋中線(xiàn)上)。
(3)確定無(wú)周?chē)藛T直接或間接接觸患者(2分)。
(4)操作者雙手緊壓電極手柄，并用兩拇指同時(shí)按壓電極手柄上放電按扭，電擊!(2分)
(5)提問(wèn)：進(jìn)行電擊除顫，注意事項(2分)
答：兩電極必須緊壓于胸壁。(0.5分)
兩電極必須分開(kāi)。(0.5分)
涂在電極上導電膠不能涂到兩電極之間的患者胸壁上。(0.5分)
連續三次電擊未能除顫，即停止再次電擊除顫。(0.5分)
第三關(guān)： 心臟聽(tīng)診，高血壓病20年，
女，38歲，發(fā)熱2天，胸部X線(xiàn)
心電圖兩個(gè)
下肢X線(xiàn)骨折一個(gè)，
腹部CT 一個(gè)
68號
第一站;
病史采集：10歲兒童眼瞼浮腫，雙下肢浮腫3天。
★ 典型例題 簡(jiǎn)要病史：男性，5歲，顏面水腫2天
要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢(xún)問(wèn)該患者現病史及相關(guān)的內容
時(shí)間：答題11分鐘
診斷：急性腎小球腎炎
總分：15分
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1. 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
① 顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢或全身水腫（2分）
② 尿的變化，包括少尿、血尿等（2分）
③ 發(fā)病誘因及有無(wú)腰痛、心慌、氣短等伴隨表現（2分）
④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）
2. 診療經(jīng)過(guò)（2分）
① 是否到過(guò)醫院就診，作過(guò)那些檢查（1分）
② 治療情況如何（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）
2. 與該病有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養狀況（2分）
二、問(wèn)診技巧（2分）
（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（-0.5分）
（二）沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)（-0.5分）
（三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當（-0.5分）
（四）暗示性問(wèn)診（-0.5分）
病例分析：艾滋病134
病案分析：
★ 典型例題 病例摘要：患者，男性，30歲，司機，因發(fā)熱、乏力、消瘦半年來(lái)診。
患者于半年前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，多呈低熱，一般不超過(guò)
查體：T
實(shí)驗室檢查：Hb l
評分要點(diǎn)：(總分22分) 時(shí)間：15分鐘
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(4分)
1．艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。4分
(二)診斷依據(5分)
1.病史中緩慢起病，有非特異性全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、厭食和消瘦等。5年前曾輸過(guò)血，有冶游史。2分
2.查體見(jiàn)頸部和腋窩淋巴結腫大，無(wú)壓痛，肝脾腫大。1分
3.血WBC和PLT偏低，血清抗HIV陽(yáng)性。2分
二、鑒別診斷(5分)
(1)病毒性肝炎有輸血史、發(fā)熱、厭食和肝脾腫大。但本病多有肝區壓痛，一般無(wú)淋巴結腫大，肝功異常和有關(guān)的肝炎病毒學(xué)指標檢查有助鑒別。2分
(2)結核病有低熱、乏力、厭食和消瘦。但本病常有結核病接觸史，體內可查到結核病部位如肺結核，抗HIV陰性，而PPD多呈強陽(yáng)性。2分
(3)惡性淋巴瘤有發(fā)熱、淋巴結無(wú)痛性腫大和肝脾腫大。鑒別診斷主要靠淋巴結活檢。1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
(1)淋巴結活檢以確定Kaposi肉瘤或其他病變。1分
(2)x線(xiàn)胸片觀(guān)察肺和縱隔情況，并可除外肺結核。1分
(3)肝功能和肝炎病毒學(xué)指標檢查。1分
(4)血液T淋巴細胞(CD4+和CD8+)檢查。0.5分
(5)必要時(shí)做骨髓檢查。0.5分
四、治療原則(4分)
(1)對癥治療。1分
(2)抗HIV治療。2分
(3)并發(fā)癥(Kaposi肉瘤)化療 1分
得分秘籍：發(fā)熱、乏力、消瘦+輸過(guò)血、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病
第二站：
體格檢查：
胸部體格標志
移動(dòng)性濁音
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、叩診手法、方法正確（4分）
叩診自腹中部開(kāi)始，向左側腹部叩診，出現濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁（1分），令被檢查者右側臥繼續叩診，使板指直至腹的最高點(diǎn)，叩診呈鼓音，當叩診向腹下側時(shí)，叩診音又為濁音（1分），再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊（1分），這種因體位不同而出現的濁音區變動(dòng)現象稱(chēng)移動(dòng)性濁音（1分）。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：
女性結腸癌行根治術(shù)，要做留置導尿術(shù)（20分）
(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；
模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）
用肥皂液清洗患者會(huì )陰部。（1分）
翻開(kāi)大陰唇清洗。（1分）
(2)戴無(wú)菌手套（5分）。
打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）
(3)消毒、鋪巾正確（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
鋪洞巾露出尿道口。（1分）
(4)插入導尿管操作正確（3分）；
考生站于模擬人右側，先用無(wú)菌注射器檢查導尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開(kāi)大陰唇暴露尿道口。（1分）
右手持鑷子將涂有無(wú)菌潤滑油之導尿管慢慢插入尿道，導尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤(pán)中，女性約進(jìn)入6
(5)留置導尿操作正確（3分）；
可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導管，插入后經(jīng)側管注氣約4-5ml ，固定。
(6)提問(wèn)：留置導尿術(shù)適應證(3分)
答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導尿或觀(guān)察每小時(shí)尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準備。(1分)
問(wèn)題是導尿術(shù)的適應癥。
69號題
第一站
病史采集：小兒10個(gè)月腹瀉3天
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：小兒腹瀉
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
（助理醫師答出其中3項得8分）
①發(fā)病誘因：如飲食、旅行等情況 1分
②腹瀉特點(diǎn)：起病急緩，排便次數，大便性狀、量和氣味 2分
③腹瀉引起脫水癥狀：口渴、頭暈、乏力、心悸等 2分
④伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，有無(wú)腹痛、性質(zhì)及與排便關(guān)系，有無(wú)皮疹？ 2分
⑤發(fā)病以來(lái)意識狀況，尿量、飲食、睡眠、體重變化 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分
②治療情況如何？1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、有無(wú)流行病接觸史 2分
二、問(wèn)診技巧（2分）
（一）條理性強、能抓住重點(diǎn) 1分
（二）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn) 1分
病例分析：腎絞痛；
查體：肺部聽(tīng)診
肺部聽(tīng)診
考官指示考生做胸部（肺）的聽(tīng)診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（5分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、手持聽(tīng)診器胸件手勢正確（1分）
雙耳戴上聽(tīng)診器耳件，右手拇指與中指握住聽(tīng)診器胸件（1分），緊密而適度地置于聽(tīng)診部位（1分）。（不可隔衣聽(tīng)，隔衣服聽(tīng)診應叩一分）
C、聽(tīng)診部位順序正確（4分）2008,2009
聽(tīng)診的順序由肺尖開(kāi)始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對稱(chēng)部位的對比（1分）。
考生需邊演示邊指出聽(tīng)診部位。（聽(tīng)診部位名稱(chēng)不對，酌情扣分；聽(tīng)診順序不對，不能得分）
D、查體結束愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
膝蓋小腿體檢；
后面還有：哮鳴音，一個(gè)心音也不清楚是啥；
操作：插胃管
70
內容
左肘關(guān)節脫位（手掌著(zhù)地跌倒，肘后三角關(guān)系異常）
技能操作側體溫，心臟聽(tīng)診，脾臟觸診。
機考左肺尖部支氣管呼吸音及濕羅音
（肺部聽(tīng)診）、竇性心動(dòng)過(guò)速（EKG）、右下
肺炎（X片）、室性心動(dòng)過(guò)速？（EKG）、橈骨骨折（X片）、腦出血（CT）、
輸血前談話(huà)及簽字（醫德醫風(fēng)
71號
病史采集：發(fā)熱兩周，發(fā)現右頸部腫物1周
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：頸部淋巴結結核
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因：受涼、季節關(guān)系等等。1分
②頸部腫塊：大小、位置、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度等。2分
③發(fā)熱的特點(diǎn)，體溫多少度發(fā)熱的熱型有無(wú)寒戰 2分
④伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。2分
⑤發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。1分
2診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應的輔助檢查及結果，應用過(guò)何種治療及效果。(2分)
(二)相關(guān)病史：(3分)
1．藥物過(guò)敏史。1分
2．與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統疾病(結核、腫瘤)、心血管疾病、有無(wú)肺結核病人密切接觸史等。2分
病例分析：維生素D缺乏性佝僂病
體檢：
胸部視診
(1)能指出胸部體表主要骨骼標志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標志線(xiàn)（鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、肩胛線(xiàn)）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；
能指出上述全部?jì)热莸牡?span lang="EN-US">3分，指出8項者得2分，少于4項者得0.5分。
(2)在視診胸廓形狀等內容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿(mǎn)、乳房是否對稱(chēng)、脊柱形態(tài)等（2分）；
能提到4～5項者滿(mǎn)分。2項者得1分，少于于3～4項者1分。
肝臟觸診
脊柱的檢查
操作：穿脫隔離衣
72題
第一站
72男性 21歲干咳、低熱3天 咯血1天
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：肺結核
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
（助理醫師答出其中3項得8分）
①發(fā)病誘因：受涼、季節關(guān)系等等。1分
②咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟抑或緩慢，咯血量的多少，咯血的顏色及性狀。2分
③發(fā)熱的特點(diǎn)，體溫多少度發(fā)熱的熱型有無(wú)寒戰 2分
④伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。2分
⑤發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。1分
2診療經(jīng)過(guò)：是否就診過(guò)，相應的輔助檢查及結果，應用過(guò)何種治療及效果。(2分)
(二)相關(guān)病史：(3分)
1．藥物過(guò)敏史。1分
2．與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統疾病(結核、腫瘤)、心血管疾病、有無(wú)肺結核病人密切接觸史等。2分
病例分析（寫(xiě)個(gè)大概，記得不是太清）12
女性 35歲 已婚 一年前發(fā)現右下腹一拳頭大小腫塊 7天前運動(dòng)后發(fā)現 右下腹區隱痛 2個(gè)小時(shí)上廁所后右下腹劇痛伴惡心嘔吐 查體右下腹一邊界不清的囊性腫塊 大小約嬰兒頭大小 不易移動(dòng) 子宮被壓往后部 右下腹區壓痛 反跳痛 P104 R20 血壓60 100 G3P1 節育器避孕 血象多少忘記了 很高就是了 （其他記不太清了，相信已經(jīng)不影響判斷了） 對了 左下腹及心肺等（-）
病例分析：
女性，32歲。急性下腹痛伴惡心，嘔吐3小時(shí)。
患者于今晨起排便后，突發(fā)右下腹痛，伴惡心嘔吐兩次，均為胃內容物。側臥稍減輕，發(fā)病已3小時(shí)來(lái)院。
既往月經(jīng)正常，5／28天，末次月經(jīng)為10天前，G2P1，8年前足月順產(chǎn)，6年前人工流產(chǎn)一次。5年來(lái)未進(jìn)行過(guò)婦科檢查，現工具避孕。
查體：T 37．
實(shí)驗室檢查：WBC 9.1×109／L，Hb l
評分要點(diǎn)：(總分22分)
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(4分)
初步診斷：卵巢囊腫蒂扭轉4分
(二)診斷依據(5分)
1.活動(dòng)后突然出現右下腹疼痛，伴惡心嘔吐；2分
2.右附件區子宮右側后方可觸及張力較高的囊性腫物，直徑約
二、鑒別診斷(5分)
1.異位妊娠破裂可表現為急性下腹痛及惡心嘔吐。但異位妊娠破裂常伴停經(jīng)、陰道流血；β-hCG(+)；B型超聲可協(xié)助診斷。2分
2.卵巢囊腫破裂可表現為急性下腹痛。應表現為原有的腫物縮小或消失，本例既往無(wú)卵巢囊腫病史，婦科檢查子宮右側后方可觸及張力較高的囊性腫物。2分
3.急性盆腔炎可表現為急性下腹痛。但常伴發(fā)熱及白細胞計數升高等炎癥表現。如形成輸卵管卵巢囊腫或膿腫時(shí)，包塊常呈不規則形。B型超聲可協(xié)助診斷。1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.B型超聲檢查；2分
2.血清CAl25檢測；1分
3.術(shù)前常規化驗。1分
四、治療原則(4分)
確診后立即開(kāi)腹手術(shù)。4分
得分秘籍：女性+排便后+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉
第二站
第三站
73號題
第一站：
病史采集 女性，喘息，咳嗽10年，1天加重入院
病史分析 女性27歲 ，引產(chǎn)術(shù)后，出現下腹部疼痛，陰道右性膿性分泌物，宮頸舉痛，雙側附件壓痛。。。白細胞增高13X
第二站：
體格檢查 1頸部淋巴結觸診
2呼吸運動(dòng)檢查
3肝臟單手雙手觸診
影像 2個(gè)骨折。右脛腓骨骨折。顱骨骨折 。。。還有一個(gè)X片是小孩子肺炎。。心電圖記不到了。。。
74號技能考的是穿隔離衣，隔離衣更換的時(shí)間，
★ 典型例題：進(jìn)入肝炎病房前，你應該如何穿、脫隔離衣，離開(kāi)病房時(shí)又如何洗手、脫隔離衣。（20分）
患者男性，50歲，左腿開(kāi)放性骨折后發(fā)生氣性壞疽，進(jìn)出該患者病房時(shí)，如何穿、脫隔離衣。（20分）
(1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開(kāi)衣、穿衣正確（4分）；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。
(2)結領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）；
兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側腰下約
(3)離開(kāi)病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；
解開(kāi)腰帶活結，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）
雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）
解開(kāi)衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內，拉下衣袖包住手，用遮蓋著(zhù)的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手。（4分）
(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。
兩手于袖內將解開(kāi)的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規定地方。
體格檢查 鎖骨下淋巴結檢查乳房的視診 脾的觸診，分度 考體格檢查時(shí)，不是按題號考的，是又抽題
考官問(wèn)：你做為接診醫師，在體檢時(shí)，乳房視診主要內容有那些？（3分）
答：1、觀(guān)察兩側乳房是否對稱(chēng)（0.5分），乳房有無(wú)溢液（0.5分）；
2、乳房表面情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無(wú)紅腫，"橘皮"征，"酒窩"征，潰瘍等（1分）。
3、乳頭：位置、大小、對稱(chēng)，內陷等。（1分）
做的，好像是74題
75號題：病例分析：細菌性痢疾，病史采集：咯血
病史采集：男，30歲，反復咯血2年，加重1天
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：支氣管擴張
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（共13歲）
（一）現病史
1、根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因及加重因素 2分
②咯血情況：咯出還是嘔出，咯出血的性狀、量及顏色，血中混雜物3分
③伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰及呼吸困難，有無(wú)惡心、嘔吐及腹痛，有無(wú)黑便，皮膚有無(wú)出血點(diǎn) 2分
④二便、睡眠、食欲、體重變化1分
2、診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院就診？作過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1、是否有藥物過(guò)敏史 1分
2、有無(wú)心臟病、慢性支氣管炎、結核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用藥史 2分
操作：胃大切手術(shù)消毒
體查：眼的對光反射
對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；
主要目的：檢查瞳孔功能活動(dòng)的測驗。
①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀(guān)察瞳孔變化（3分）。
②間接對光反射是指光線(xiàn)照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線(xiàn)，瞳孔擴大。間接對光反射檢查時(shí)，應以一手
擋住光線(xiàn)，以防光線(xiàn)照射到要檢查之眼而形成直接對光反射，檢查方法同直接對光反射。（3分）。
肺下界的叩診
考官指定考生在人體上做胸部間接叩診檢查（注意叩診的順序）。然后指定考生做右肺下界叩診并說(shuō)出被檢者右肺下界位置（10分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、間接叩診：手指動(dòng)作、方法正確。（4分）
以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節（1分）。以右腕關(guān)節和掌指關(guān)節活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節和肩關(guān)節參與運動(dòng)（1分），叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后右手中指立即抬起，在同一部位叩擊可連續2~3次。（1分）。
C、胸部叩診順序正確（3分）：
順序正確：從上到下，從前胸到側胸，最后為背部。
首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開(kāi)始，沿鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側對比進(jìn)行叩診（1分）；其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始向下叩診至肋緣（1分）。最后叩診背部，請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進(jìn)行叩診，比較兩側叩診音的變化（1分）。
D、右肺下界叩診并說(shuō)出被檢查者右肺下界的位置。（1分）（鎖6腋8肩10）
腹部包塊的滑行觸診
腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（5分）。
A、查體前，愛(ài)傷意識。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、腹部觸診（淺部觸診）（2分）
檢查手法正確；
檢查者立于被檢查者的右側，檢查者應將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲短，前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。觸診時(shí)應避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區域后，檢查者的手應提起并離開(kāi)腹壁，再以上述手法檢查下一區域。
C、腹部包塊觸診（1分）
深部滑行觸診法
檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸
雙手觸診法
將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。
D、檢查結束，愛(ài)傷意識。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
76號題
病史采集是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①病因誘因：長(cháng)距離行走、受涼、季節 2分
②疼痛性質(zhì)，是否對稱(chēng)、小關(guān)節的腫脹程度、全身其它關(guān)節疼痛情況 2分
③晨僵發(fā)病時(shí)間、持續時(shí)長(cháng)、病情程度等 2分
④二便、睡眠、飲食、體重變化 2分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①關(guān)節痛經(jīng)過(guò)何種治療，效果如何 1分
②相關(guān)檢查：雙膝X線(xiàn)片結果，化驗 1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1有無(wú)藥物過(guò)敏史 1.5分
2有無(wú)結核病史及風(fēng)濕病史 1.5分
病歷分析是高血壓、肺水腫
題號：77
第一站
病史采集：
1、自發(fā)性胸痛2年，發(fā)作3天
病例分析：
男，16歲，發(fā)熱2天，腹痛腹瀉1天，有外面就餐史。
（我考慮是急性細菌性痢疾伴重度脫水）
第二站
體格檢查：
心臟觸診
脾臟觸診
跟腱反射
基本操作：
清創(chuàng )縫合術(shù)
★ 典型例題 ：患者男性，18歲，因右臂碾壓傷來(lái)院急診，經(jīng)檢查診斷為右尺骨開(kāi)放性骨折，病人已在清創(chuàng )室，并已由麻醉師進(jìn)行了右臂叢神經(jīng)麻醉，現請你實(shí)施清創(chuàng )和縫合傷口（在醫學(xué)模擬人上操作，提示：應先準備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)
(1)準備工作（3分）
1.器械準備 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無(wú)齒鑷）、縫合線(xiàn)、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。
2如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。
3.注射破傷風(fēng)抗毒素輕者用1500u，重者用3000u。
(2)手術(shù)者洗手，戴無(wú)菌手套（5分）
打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）。
(3)清洗去污，傷口處理（6分）
1.清洗去污 ①用無(wú)菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā)，除去傷口周?chē)奈酃赣湍仯ㄓ梅试硭?、松節油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng )口周?chē)つw。
2.傷口的處理 ①常規麻醉后，消毒傷口周?chē)钠つw，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時(shí)可擴大傷口，以便處理深部創(chuàng )傷組織;⑤傷口內徹底止血;⑥最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復沖洗傷口。
(4) 縫合傷口，覆蓋紗布（在皮膚代用品上操作）（6分）
①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套;②按組織層次縫合創(chuàng )緣;③污染嚴重或留有死腔時(shí)應置引流物或延期縫合皮膚;④傷口覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊，以膠布固定。
78題
第一站
病史采集：
心悸伴“心臟停跳”2年 加重3天
病例分析：卵巢癌大量腹水
第二站：
體格檢查：
心臟叩診89
振水音
腹壁反射73
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、考生做腹壁反射檢查演示（4分）
檢查方法正確（3分）
被檢查者仰臥，雙下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍水平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚（2分）。正常反應是局部腹肌收縮，應兩側對稱(chēng)進(jìn)行檢查（1分）。
考生口述腹壁反射意義（2分）。
上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松弛情況下），分別見(jiàn)于同平面胸髓病損（上：胸髓7-8節，中：胸髓9-10節，下：胸髓11-12節）（1分）。雙側上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者（0.5分）。一側上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側錐體束病損（0.5分）。
D、檢查結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：心除顫相關(guān)位置 操作 及同步 不同步的適應癥22
★ 典型例題 ：患者女性，45歲，鳳濕性心臟病，心房纖顫2周，藥物治療效果不佳，需電擊除顫，請你操作（在醫學(xué)模擬人上操作）(20分)
(1)患者體位(2分)
平仰臥位。
(2)操作準備(12分)
手控電板，涂以專(zhuān)用導電膠；(2分)
開(kāi)啟除顫器，導聯(lián)選擇開(kāi)關(guān)置于“除顫”位置井將選擇同步除顫方式。(2分)
選擇能量：200(焦耳)／首次。(2分)
除顫器充電(2分)
確定兩電板正確安放：(4分)
前電極：右鎖骨下方。
側電極：左下胸乳頭左側(電極中心線(xiàn)在左腋中線(xiàn)上)。
(3)確定無(wú)周?chē)藛T直接或間接接觸患者(2分)。
(4)操作者雙手緊壓電極手柄，并用兩拇指同時(shí)按壓電極手柄上放電按扭，電擊!(2分)
(5)提問(wèn)：進(jìn)行電擊除顫，注意事項(2分)
答：兩電極必須緊壓于胸壁。(0.5分)
兩電極必須分開(kāi)。(0.5分)
涂在電極上導電膠不能涂到兩電極之間的患者胸壁上。(0.5分)
連續三次電擊未能除顫，即停止再次電擊除顫。(0.5分)
第三站 心率不齊吸氣性嘯鳴 X片：食管靜脈曲張 脛骨頸骨折 等
79號
第一站：
病史采集是:72歲男性,活動(dòng)后氣短1個(gè)月，加重1周就診門(mén)診,既往有高血壓病史10余年
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性左心衰竭
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
（助理醫師答出其中3項得8分）
① 病因：高血壓病的程度及治療情況 1分
② 誘因：有無(wú)情緒激動(dòng)、勞累、感染、輸液過(guò)快等1分
③ 呼吸困難的特點(diǎn)：與呼吸、體位、活動(dòng)的關(guān)系 1分
④ 咯血痰的具體性狀及量 2分
⑤ 伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血 2分
⑥ 大便、飲食、睡眠、體重 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，有無(wú)其他心臟病、肺病、出血性疾病史及結核病接觸史，下肢靜脈血栓，職業(yè)和吸煙史 2分
病例分析:7個(gè)月嬰兒,嘔吐/腹瀉2天,具體診斷:嬰兒腹瀉病(輪狀病毒感染) 重度脫水 代謝性酸中毒
第80題。
第一站看圖片
上機：上肺呼氣相嘯鳴音，三聯(lián)律，硬膜下血腫，右腎鑄型結石，急性心梗，室性期前收縮，醫德：奔放的交代病情
第二站：
體格檢查：
乳房視診
小腿查體
浮髕試驗
基本操作：
人工呼吸
問(wèn)題：橘皮征意義，浮髕意義，人工呼吸潮氣量，單人CPR呼吸胸外按壓比率。
81題大概情況（問(wèn)的朋友）
第二站
基本操作：
前臂骨折止血清創(chuàng )、包扎54
基本操作：
★ 典型例題 ：患者男性，18歲，因右臂碾壓傷來(lái)院急診，經(jīng)檢查診斷為右尺骨開(kāi)放性骨折，病人已在清創(chuàng )室，并已由麻醉師進(jìn)行了右臂叢神經(jīng)麻醉，現請你實(shí)施清創(chuàng )和縫合傷口（在醫學(xué)模擬人上操作，提示：應先準備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)
(1)準備工作（3分）
1.器械準備 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無(wú)齒鑷）、縫合線(xiàn)、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。
2如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。
3.注射破傷風(fēng)抗毒素輕者用1500u，重者用3000u。
(2)手術(shù)者洗手，戴無(wú)菌手套（5分）
打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）。
(3)清洗去污，傷口處理（6分）
1.清洗去污 ①用無(wú)菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā)，除去傷口周?chē)奈酃赣湍仯ㄓ梅试硭?、松節油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng )口周?chē)つw。
2.傷口的處理 ①常規麻醉后，消毒傷口周?chē)钠つw，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時(shí)可擴大傷口，以便處理深部創(chuàng )傷組織;⑤傷口內徹底止血;⑥最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復沖洗傷口。
(4) 縫合傷口，覆蓋紗布（在皮膚代用品上操作）（6分）
①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套;②按組織層次縫合創(chuàng )緣;③污染嚴重或留有死腔時(shí)應置引流物或延期縫合皮膚;④傷口覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊，以膠布固定。
體格檢查：
腹部包塊83
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、腹部包塊觸診
深部滑行觸診法（2分）
檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸
雙手觸診法（2分）
將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。
D、檢查結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
腹壁反射73
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、考生做腹壁反射檢查演示（4分）
檢查方法正確（3分）
被檢查者仰臥，雙下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍水平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚（2分）。正常反應是局部腹肌收縮，應兩側對稱(chēng)進(jìn)行檢查（1分）。
考生口述腹壁反射意義（2分）。
上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松弛情況下），分別見(jiàn)于同平面胸髓病損（上：胸髓7-8節，中：胸髓9-10節，下：胸髓11-12節）（1分）。雙側上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者（0.5分）。一側上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側錐體束病損（0.5分）。
D、檢查結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
肺上下界叩診
即肺尖的上界，其內側為頸肌，外側為肩胛帶。
叩診方法是：自斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩診為清音，逐漸叩向外側，當由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側終點(diǎn)。然后再由上述中央部叩向內側，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的內側終點(diǎn)。該清音帶的寬度即為肺的寬度，正常為
1. 肺下界叩診（7分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、叩診手指動(dòng)作、方法正確（4分）
以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節（1分），以右腕關(guān)節和掌指關(guān)節活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節和肩關(guān)節參與活動(dòng)（1分），叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續2-3下。（1分）
C、肺下界移動(dòng)范圍叩診方法正確（3分）
被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者右肩胛線(xiàn)上叩出肺下界的位置（1分），做標記,
然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線(xiàn)繼續向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn),做標記（1分）。
當被檢查者恢復平靜呼吸時(shí)，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標記，由此測量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度（1分）。
（能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（正常為6~
D、查體結束愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
第一站
病史：胰腺炎147
病史采集：男性，26歲，餐后劇烈右上腹疼痛向后背放射
初步診斷：急性胰腺炎
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
① 發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系 2分
② 疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分
③ 有無(wú)發(fā)熱，發(fā)熱規律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無(wú)寒戰 1分
④ 伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀 1分
⑤二便、飲食、睡眠 1分
⑥緩解方式與效果 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院就診？做過(guò)哪些檢查（血尿便常規，血生化，B超）？1分
②治療用藥情況及療效1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1有否藥物過(guò)敏史 1分
2 相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史 2分
二、問(wèn)診技巧（2分）
（一）條理性強、能抓住重點(diǎn) 1分
（二）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn) 1分
病例分析：艾滋病134
病案分析：
★ 典型例題 病例摘要：患者，男性，30歲，司機，因發(fā)熱、乏力、消瘦半年來(lái)診。
患者于半年前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，多呈低熱，一般不超過(guò)
查體：T
實(shí)驗室檢查：Hb l
評分要點(diǎn)：(總分22分) 時(shí)間：15分鐘
一、診斷及診斷依據(9分)
(一)診斷(4分)
1．艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。4分
(二)診斷依據(5分)
1.病史中緩慢起病，有非特異性全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、厭食和消瘦等。5年前曾輸過(guò)血，有冶游史。2分
2.查體見(jiàn)頸部和腋窩淋巴結腫大，無(wú)壓痛，肝脾腫大。1分
3.血WBC和PLT偏低，血清抗HIV陽(yáng)性。2分
二、鑒別診斷(5分)
(1)病毒性肝炎有輸血史、發(fā)熱、厭食和肝脾腫大。但本病多有肝區壓痛，一般無(wú)淋巴結腫大，肝功異常和有關(guān)的肝炎病毒學(xué)指標檢查有助鑒別。2分
(2)結核病有低熱、乏力、厭食和消瘦。但本病常有結核病接觸史，體內可查到結核病部位如肺結核，抗HIV陰性，而PPD多呈強陽(yáng)性。2分
(3)惡性淋巴瘤有發(fā)熱、淋巴結無(wú)痛性腫大和肝脾腫大。鑒別診斷主要靠淋巴結活檢。1分
三、進(jìn)一步檢查(4分)
(1)淋巴結活檢以確定Kaposi肉瘤或其他病變。1分
(2)x線(xiàn)胸片觀(guān)察肺和縱隔情況，并可除外肺結核。1分
(3)肝功能和肝炎病毒學(xué)指標檢查。1分
(4)血液T淋巴細胞(CD4+和CD8+)檢查。0.5分
(5)必要時(shí)做骨髓檢查。0.5分
四、治療原則(4分)
(1)對癥治療。1分
(2)抗HIV治療。2分
(3)并發(fā)癥(Kaposi肉瘤)化療 1分
得分秘籍：發(fā)熱、乏力、消瘦+輸過(guò)血、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病
第82題：
第一站：
病史采集：
是35歲男性上腹痛2月，黑便2天
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：胃、十二指腸潰瘍病
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①?lài)I血的顏色及嘔血量，排除鼻咽部出血和咯血，血便的顏色、氣味及便血的量 2分
②嘔血的誘因：有否飲食不潔、大量飲酒、帶硬渣或帶刺食物或特殊藥物攝入史 2分
③腹痛的特點(diǎn)，與進(jìn)食的關(guān)系，加重與緩解的方式，有無(wú)饑餓痛或夜間痛 2分
④伴隨癥狀：有無(wú)肝脾大、黃疸、皮膚黏膜出血癥狀等 1分
⑤有無(wú)消瘦，飲食、睡眠、小便情況等 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查（如胃鏡、上消化道造影）？ 1分
②治療用藥情況1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：消化道潰瘍史、近期服非甾體類(lèi)抗炎藥史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、肝臟病史。 2分
病例分析：
11歲女童發(fā)熱皮疹一天，先是耳后頸部出現皮疹，然后全身，壓褪色，口唇蒼白圈，舌乳頭增大，舌苔變厚，扁桃體2度大，表面有黃白色物。我考慮是猩紅熱并化扁
第二站
體格檢查：
胸部視診
(1)能指出胸部體表主要骨骼標志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標志線(xiàn)（鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、肩胛線(xiàn)）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；
能指出上述全部?jì)热莸牡?span lang="EN-US">3分，指出8項者得2分，少于4項者得0.5分。
(2)在視診胸廓形狀等內容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿(mǎn)、乳房是否對稱(chēng)、脊柱形態(tài)等（2分）；
能提到4～5項者滿(mǎn)分。2項者得1分，少于于3～4項者1分。
脾臟觸診
腦膜刺激征
基本操作：胃大部切除術(shù)后3天換藥，問(wèn)題是如果傷口沒(méi)有感染下次換藥是幾天后
上機我看了哈我的答案是全對的，順序忘記了，答案是肺尖聽(tīng)到支氣管呼吸音和濕羅音，心房纖顫，腦梗塞，脛骨骨折，消化道穿孔，室上速，完右，交代病人家屬不行就簽字
83
第一站：
病史：上腹痛發(fā)熱
病例分析：化膿性腦膜炎
第二站：
體格檢查：
雙手脾觸診
心臟觸診
跟腱反射
操作：面罩呼吸
84號題
第一站：
病史采集：上腹痛2月余，嘔血辦黑便3日加重入院
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：胃、十二指腸潰瘍病
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①?lài)I血的顏色及嘔血量，排除鼻咽部出血和咯血，血便的顏色、氣味及便血的量 2分
②嘔血的誘因：有否飲食不潔、大量飲酒、帶硬渣或帶刺食物或特殊藥物攝入史 2分
③腹痛的特點(diǎn)，與進(jìn)食的關(guān)系，加重與緩解的方式，有無(wú)饑餓痛或夜間痛 2分
④伴隨癥狀：有無(wú)肝脾大、黃疸、皮膚黏膜出血癥狀等 1分
⑤有無(wú)消瘦，飲食、睡眠、小便情況等 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查（如胃鏡、上消化道造影）？ 1分
②治療用藥情況1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：消化道潰瘍史、近期服非甾體類(lèi)抗炎藥史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、肝臟病史。 2分
病例分析：CO中毒
第二站：
查體：
胸部標志線(xiàn)；
小腿和膝關(guān)節查體；
浮髕試驗
操作：闌尾炎術(shù)后換藥
第三站：肺癌、右束支阻滯、吹風(fēng)樣雜音等！
85號
病例分析：
特發(fā)性紫癜
體格檢查：
心臟觸診70
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區（1分），然后用手掌尺側（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。
用手掌或手掌尺側小魚(yú)際肌平貼于心前區各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細的震動(dòng)感。（1分）
D、檢查結束愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
扁桃體檢查
★ 典型例題 紅寶書(shū)相同 答案已公布咽部、扁桃體檢查方法（5分）
(1)體位，操作方法正確（1分）
口唇有無(wú)蒼白、發(fā)紺、水腫、皰疹。
被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此
(2)指出主要檢查項目（2分）
檢查時(shí)注意咽部黏膜有無(wú)充血、紅腫、分泌物，反射。有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜。
移動(dòng)濁音91
移動(dòng)性濁音叩診操作（5分）；
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、C、叩診手法、方法正確（4分）
叩診自腹中部開(kāi)始，向左側腹部叩診，出現濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁（1分），令被檢查者右側臥繼續叩診，使板指直至腹的最高點(diǎn)，叩診呈鼓音，當叩診向腹下側時(shí)，叩診音又為濁音（1分），再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊（1分），這種因體位不同而出現的濁音區變動(dòng)現象稱(chēng)移動(dòng)性濁音（1分）。
D、查體結束，愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：
吸氧，
★ 典型例題：鼻飼吸氧（看清題目，一定不要被面罩所混淆）（20分）
(1)操作前準備(4分)；
工作衣帽穿戴整齊，戴口罩，洗手
【用品】 氧氣裝置一套、鼻導管、棉簽、膠布、或用氧氣面罩、扳鉗、止血鉗、漏斗各一。
醫患溝通，與患者溝通良好，取得合作
(2)模擬人體位正確（4分）；
半臥或平臥。
(3)操作全過(guò)程方法、步驟正確（包括大小開(kāi)關(guān)開(kāi)與關(guān)的順序正確）（10分）；
先打開(kāi)總開(kāi)關(guān)，放氣
拿表姿勢正確，裝好后氧氣表直立
裝表后，裝置不漏氣
評估缺氧情況，解釋?zhuān)〉煤献?/span>
清潔鼻腔、檢查鼻導管是否通暢
正確調節氧氣流量
插鼻導管的手法、方向正確
鼻導管插入的長(cháng)度合適
固定導管正確、美觀(guān)
記錄開(kāi)始用氧時(shí)間
(4)停止吸氧（2分）
拔鼻導管方法正確，導管妥善放置
關(guān)閉氧氣順序正確
拔管后擦凈患者面部
記錄停止用氧時(shí)間
停用氧氣全過(guò)程方法、步驟正確（先拔管，后關(guān)氧氣表）
妥善安置患者，整理床單位
用物處理
86號題目
高血壓
第二站：
基本操作：:電除顫,
教官問(wèn)同步電律與不同步電律的區別,
體格檢查:
對光反射,
肺下界扣診,
左下腹部塊深淺觸診,
87號考題：
第一站：
病史采集女性，17歲，腹痛、腹瀉伴嘔吐3天
病例分析：男，44歲，乏力加重1個(gè)月。既往高血壓，服藥控制。查體130/90mmHg，余全陰。實(shí)驗檢查血糖11mmol/L，尿糖陽(yáng)性，鉀3.25。剩下不記得了。我寫(xiě)2型糖尿病+高血壓1級+低鉀血癥。
第二站
體格檢查：
扁桃體檢查。問(wèn)扁桃體腫大如何劃分。
胸部體表標志。問(wèn)如何分鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛骨、肩胛間區
肝臟觸診
基本操作：
胸腔積液胸穿做培養
上機：心肺聽(tīng)診我聽(tīng)不懂；胸片右側中部一個(gè)團塊，我答肺癌；CT很可能是胰腺炎；心電圖我沒(méi)把握；醫德是患者得癌，家屬要求隱瞞，患者要求告知，怎么處理。
88號題：
病史采集：腹脹、雙下肢水腫并尿少1個(gè)月。
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：肝硬化腹水
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1. 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因：生活及飲食規律、情緒變化等。1分
②腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無(wú)腹痛、腹瀉等。2分
③下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，壓陷性，何時(shí)重其余部位水腫情況。2分)
④伴隨癥狀，有無(wú)發(fā)熱，嘔血、黑便、肝區疼痛和黃疸，有無(wú)心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等。 (2分)
⑤發(fā)病以來(lái)的一般情況：飲食情況，大小便情況等。1分
2. 診療經(jīng)過(guò)（2分）
是否就診過(guò)，相應的輔助檢查所見(jiàn)及結果，應用過(guò)何種治療及效果。2分
(二)相關(guān)病史：(3分)
1．藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。1分
2．與該病有關(guān)的其他病史：飲酒史，肝炎病史，血吸蟲(chóng)病、胃腸疾病及膽道病史。2分
病例分析：高血壓，腦出血，右側肢體偏癱 180/100mmHg，右側肌力0，肌張力低下，CT有高密度影
二站：
體格檢查：
頸部淋巴結觸診
呼吸運動(dòng)
肝觸診
基本操作：淋巴瘤切開(kāi)縫合
三站：老人哮鳴音并濕羅音 心臟聽(tīng)診（心包摩擦音？） CT 高空墜落（脾出血？）
X線(xiàn)腓骨骨折（是否有脛骨看不清楚） 心電圖2題 醫風(fēng)是女的得支氣管擴張，要求醫生不要告訴男朋友，你怎么辦
89題
第一站：
病史采集：嘔血已型病毒型肝炎肝硬化
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
（助理醫師答出其中3項得8分）
①發(fā)病誘因，暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食粗糙食物等 1分
②嘔血的性狀、量與次數，是否有黑便、大便次數、性狀及量 3分
③有無(wú)休克出現、休克的血液動(dòng)力學(xué)障礙表現：頭暈、乏力、心悸、出汗及尿量等情況，意識變化 2分
④伴隨癥狀：有無(wú)腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等癥狀2分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況 1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，有無(wú)胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病、全身出血性疾病、非甾體消炎藥 2分
病例分析：急性乳腺炎，乳腺膿腫
第二站：
體格檢查：
心臟叩診的心界范圍
肺下界叩診
腹部震顫
膝關(guān)節反射
90號
第一站：
病史采集：腹瀉、發(fā)熱
病史采集：腹瀉、發(fā)熱
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性細菌性痢疾
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
（助理醫師答出其中3項得8分）
①發(fā)病誘因：如飲食、旅行等情況 1分
②腹瀉特點(diǎn)：起病急緩，排便次數，大便性狀、量和氣味 2分
③發(fā)熱的起病急緩、時(shí)間長(cháng)短及熱型 2分
④伴隨癥狀：有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹，有無(wú)腹痛、性質(zhì)及與排便關(guān)系，有無(wú)皮疹？ 2分
⑤發(fā)病以來(lái)意識狀況，尿量、飲食、睡眠、體重變化 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分
②治療情況如何？1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、有無(wú)流行病接觸史 2分
病例分析：乳腺增生
第二站：
體格檢查：
腹股溝淋巴結觸診
腹部體表標記分區
心臟觸診
基本操作： 腰穿
91
第一站：
病史采集：
腹瀉便血3年
病史采集：腹瀉便血3年
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：潰瘍性結腸炎
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因：如飲食、旅行等情況 1分
②腹瀉特點(diǎn)：起病急緩，排便次數，大便性狀、量和氣味 2分
③血便的顏色、氣味、便血的量以及排便的次數 2分
④伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，有無(wú)腹痛、性質(zhì)及與排便關(guān)系，有無(wú)皮疹？ 2分
⑤發(fā)病以來(lái)意識狀況，尿量、飲食、睡眠、體重變化 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分
②治療情況如何？1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作、有無(wú)流行病接觸史 2分
病例分析：老太突發(fā)頭疼 11小時(shí)高血壓3級 腦出血
第二站：
體格檢查：
肝臟觸診
呼吸運動(dòng)視診
小腿檢查
浮髕試驗
基本操作：胃部手術(shù)消毒
92
第一站
病例分析是水痘
患兒，5歲，發(fā)熱，皮膚水皰疹伴瘙癢3天。臨床表現：潛伏期10～21天，一般兩周左右。
皮疹特點(diǎn)：①成批出現紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓形、淚滴狀小水皰，周?chē)屑t暈，水皰易破潰，皰疹持續3天，然后從中心開(kāi)始干縮，迅速結痂，可見(jiàn)到斑疹丘疹、新舊水皰和結痂同時(shí)存在；②皮疹分布呈向心性；③黏膜皮疹可出現在口腔、結膜、生殖器等處，易破潰形成淺潰瘍。
考官指定考生做錐體束病理反射：巴氏（Babinski）征、戈登（Gordon）征檢查，并口述陽(yáng)性反應特征。（12分）
A、查體前，愛(ài)傷意識。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、巴氏（Babinski）征（5分）
檢查方法正確（3分）
用鈍頭竹簽沿患者足底外側緣（1分），由后向前至小趾跟部并轉向內側（2分）。
考生口述陽(yáng)性反應特征（2分）：陽(yáng)性反應為拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展開(kāi)（1分）。
（注：若只檢查一側足底，遺漏另一側應叩2分）
C、Gordon征（5分）
檢查方法正確（3分）
檢查者用手（1分）以一定力量捏壓被檢者小腿腓腸?。ㄖ胁浚?span lang="EN-US">2分）。
考生口述陽(yáng)性反應特征（2分）：陽(yáng)性反應為拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展開(kāi)（1分）。
（注：若只檢查一側小腿腓腸肌，遺漏另一側應叩2分）。
D、檢查結束，愛(ài)傷意識。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
肝觸診
單手觸診手法正確（4分）
首先將自己雙手搓擦暖和（1分），檢查者站在其右側（1分），然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方（1分）。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。
雙手觸診法正確（2分）
檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。
C、查體結束，愛(ài)傷意識。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：吸痰
患者50歲男性，顱腦外傷1天入院，昏迷，氧飽和度監測提示低氧血癥，為通暢呼吸道，需清理氣管中痰液，現請你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫學(xué)模擬人上操作）(20分)
(1)操作前準備(2分)；
電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤(pán)、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤(pán)、開(kāi)口器、壓舌板等。
(2)裝置吸痰器操作正確（4分）；
接上電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。
(3)模擬人體位正確（4分）；
半臥或平臥，頭轉向一側，昏迷者可用開(kāi)口器或壓舌板幫助啟開(kāi)口腔。
(4)吸痰過(guò)程操作正確（8分）；
操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當吸氣時(shí)順勢插入氣管，插入一定深度時(shí)放開(kāi)導管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。（4分）
一次吸痰持續時(shí)間<15秒，一次未吸盡，隔3~5分鐘再吸，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉，如此反復直到吸凈，操作流暢（4分）。
提問(wèn)：吸痰術(shù)注意事項(2分)
答：嚴格執行無(wú)菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過(guò)程密切觀(guān)察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現排痰不暢，及時(shí)吸痰。
提問(wèn)：每次吸痰多長(cháng)時(shí)間？上級醫生反復提拉和旋轉吸痰管的目的何在？是否所有患者都應提拉旋轉吸痰管？是否每吸一次均應更換吸痰管？
答：一次吸痰持續時(shí)間<15秒，反復提拉和旋轉吸痰管的目的吸凈痰液，每吸一次均應更換吸痰管。
93號試題
第一站：
病史采集：男性，40余歲，厭油膩食物2周，皮膚黃染3天。初步診斷：急性膽囊炎
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系 2分
②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分
③黃疸程度，尿、糞顏色改變 1分
④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、腹瀉等癥狀 1分
⑤二便、飲食、睡眠 1分
⑥緩解方式與效果 1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院就診？做過(guò)哪些檢查（血尿便常規，血生化，B超）？1分
②治療用藥情況及療效1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1有無(wú)藥物過(guò)敏史 1分
2相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史 2分
病例分析：（慢阻肺、Ⅱ型呼衰、心力衰竭Ⅲ級、呼吸性酸中毒）
第二站：
體格檢查：測血壓、心臟濁音界叩診、腹部血管雜音聽(tīng)診。
基本操作：腰椎穿刺
第三站：
房性期前收縮、急性心梗？、脛腓骨骨折、左測胸腔積液、醫生把病人介紹到小醫院手術(shù)……
94號第一站病史采集，女47 轉移性腹痛48小時(shí)，（病史采集：轉移性右下腹痛 ）
病理分析，男32歲，咳嗽，咳痰4天 無(wú)誘因出現咳嗽，咳濃血痰，體溫39，近2日乏力，尿少，胸悶氣憋，以肺炎治療，用青霉素 體溫下降不明顯
查體溫38多，心率快，血壓85\70（大概）雙肺濕羅音，無(wú)結核，心血管病，WBC增高，中性粒細胞增高 X線(xiàn)，肺有透亮區，無(wú)氣液平面
我答得是支氣管擴張，沒(méi)有把握，（分析：肺炎+感染性休克 ）
技能考的是穿隔離衣，隔離衣更換的時(shí)間，
第二站操作隔離衣，隔離衣幾天換一次
體格檢查：肺聽(tīng)診，膀胱觸診，下肢檢查和浮髕試驗
肛門(mén)檢查注意什么
95號題
第一站：
病史采集：幽門(mén)梗阻124
簡(jiǎn)要病史：男性，54歲，嘔吐伴上腹脹痛3天急診就診。
初步診斷：十二指腸球潰瘍伴幽門(mén)梗阻
評分要點(diǎn)：(總分15分)
一、問(wèn)診內容(13分)
(一)現病史(10分)
1．根據主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診(8分)
(1)發(fā)病可能誘因：如季節、飲食等。
(2)嘔吐的情況：如嘔吐時(shí)間、次數、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、是否噴射性等。
(3)嘔吐物的性質(zhì)：如嘔吐物的氣味(發(fā)酵腐敗氣味、臭味)、顏色(膽汁、血)、是否含發(fā)酵酸性宿食等。
(4)相關(guān)伴隨癥狀：如伴腹痛的情況。
(5)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和體重變化情況。
2．診療經(jīng)過(guò)（2分）
(1)是否到醫院就診做過(guò)哪些檢查如血常規、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等。
(2)治療和用藥情況，療效如何如是否應用抑制胃酸分泌藥物治療，若用過(guò)，療效如何
(二)相關(guān)病史（3分）
1．有無(wú)藥物過(guò)敏史。
2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，有無(wú)消化性潰瘍病、膽道疾病、胰腺疾病史等。
3．有無(wú)煙酒嗜好。
4．有無(wú)腫瘤等遺傳家族史。
二、問(wèn)診技巧（2分）
（一）條理性強、能抓住重點(diǎn) 1分
（二）能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn) 1分
病歷分析：ji結核
96號
第一站：
病史采集:腸梗阻
初步診斷：急性腸梗阻
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1 根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因 2分
②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系有無(wú)緩解方式 2分
③嘔吐內容物、量的大小，與疼痛的關(guān)系，有無(wú)腹脹、肛門(mén)不排氣等癥狀 2分
④二便、飲食、睡眠 2分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院就診？做過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況及療效1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1有無(wú)藥物過(guò)敏史 1分
2相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史 2分
病例分析:肺結核,胸腔積液
97
第一站：
病史采集：是男，48歲，右上腹脹痛，體重下降6個(gè)月，既往有乙肝病史20年；
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：肝硬化、慢性乙肝
評分要點(diǎn)：（總分15分）
一、問(wèn)診內容（13分）
（一） 現病史（10分）
1根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①發(fā)病誘因，暴飲暴食、酗酒等 1分
②腹痛的性質(zhì)、部位、有無(wú)放射、緩解方式等 2分
③消瘦的狀況、營(yíng)養的狀況2分
④伴隨癥狀：有無(wú)腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等癥狀2分
⑤發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。1分
2診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況 及療效如何1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1是否有藥物過(guò)敏史 1分
2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，有無(wú)胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病、全身出血性疾病、非甾體消炎藥 2分病例分析：支氣管哮喘，上感；
第二站：
體格檢查
甲狀腺觸診
右肺下界移動(dòng)度叩診
肺下界移動(dòng)范圍叩診方法正確（6分）
①被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者右肩胛線(xiàn)上叩出肺下界的位置（2分），
②然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線(xiàn)繼續向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)做標記（2分）。
③當被檢查者恢復平靜呼吸時(shí)，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標記，由此測量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度（2分）。
（能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（正常為6~
聽(tīng)診腸鳴音
會(huì )聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常、亢進(jìn)、消失（4分）
①能描述正常腸鳴音：每分鐘4~5次（2分）。
②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。
③能描述腸鳴音消失標準：3~5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音（1分）。
基本操作
穿脫隔離衣；
★ 典型例題：進(jìn)入肝炎病房前，你應該如何穿、脫隔離衣，離開(kāi)病房時(shí)又如何洗手、脫隔離衣。（20分）
患者男性，50歲，左腿開(kāi)放性骨折后發(fā)生氣性壞疽，進(jìn)出該患者病房時(shí)，如何穿、脫隔離衣。（20分）
(1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開(kāi)衣、穿衣正確（4分）；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。
(2)結領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）；
兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側腰下約
(3)離開(kāi)病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；
解開(kāi)腰帶活結，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）
雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）
解開(kāi)衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內，拉下衣袖包住手，用遮蓋著(zhù)的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手。（4分）
(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。
兩手于袖內將解開(kāi)的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規定地方。
問(wèn)了腸鳴音亢進(jìn)的意義？隔離衣可以穿到清潔區嗎？隔離衣多久更換一次？
上機：二聯(lián)律，呼氣性哮鳴音，正常心電圖，室早，右橈骨骨折，頭顱骨折，右肺肺炎，
醫德醫風(fēng)：醫生被病人家屬打了一耳光，醫生向醫院領(lǐng)導反映，醫院頒發(fā)一個(gè)“委屈獎”給醫生。（選醫生應該通過(guò)法律途徑維護自己合法權利）
98題
結腸癌（同學(xué)口述不知道是病史采集還是病例）
第二站：
基本操作
胃大部切除的換藥
體格檢查是
叩心界
腹部振水音
99號
第一站：
病例分析：腦梗死
第二站：
體格檢查：肺底移動(dòng)度16
A、查體前，愛(ài)傷意識。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
B、叩診手指動(dòng)作、方法正確（1分）
以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節（1分），以右腕關(guān)節和掌指關(guān)節活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節和肩關(guān)節參與活動(dòng)（1分），叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續2-3下。（1分）
C、肺下界移動(dòng)范圍叩診方法正確（3分）
被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者右肩胛線(xiàn)上叩出肺下界的位置（1分），做標記,
然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線(xiàn)繼續向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn),做標記（1分）。
當被檢查者恢復平靜呼吸時(shí)，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標記，由此測量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度（1分）。
（能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（正常為6~
D、查體結束愛(ài)傷意識。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作
基本操作：插胃管40
100號題
第一站：
病史采集：車(chē)禍致右側胸痛伴呼吸困難
診斷：胸外傷、右側氣胸
總分：15分
一、問(wèn)診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1.根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）
①受傷部位、受傷方式、傷口情況（2.5分）
②有無(wú)外傷、傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無(wú)皮下氣腫（2分）
③伴隨癥狀：有無(wú)心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）
④有否合并其他部位損傷表現，如腹痛、腹脹（1分）
2.診療經(jīng)過(guò)（2分）
①傷口是否覆蓋、按壓（1分）
②是否作過(guò)簡(jiǎn)單處理或注射TAT（1分）
（二）相關(guān)病史（3分）
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）
2.有無(wú)出血性疾病病史，有無(wú)心臟、肺部疾病史（2分）
病例分析：急性腎小球腎炎
第二站：
體格檢查：
乳房視診
腹部包塊檢查（深部滑行觸診法，左下腹）
腦膜刺激征并說(shuō)明陽(yáng)性表現。
提問(wèn)：近期乳頭內陷提示什么？
基本操作：右側胸腔中等量積液，請做診斷性穿刺。
提問(wèn)：1.為何要從下肋的上緣穿刺？2.診斷性胸穿應抽取多少液體？
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