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中醫書(shū)友會(huì )第1448期
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I導讀：柴胡桂枝干姜湯是臨床上很好用的一張方子，但就患者是便干還是便溏的問(wèn)題，胡希恕老師和劉渡舟老師卻有完全不同的意見(jiàn)。在此，本文給出了自己的解讀。（編輯/瓦力）
明辨外感內傷，解讀柴胡桂枝干姜湯
作者/高建忠
柴胡桂枝干姜湯方證出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗，而復下之，胸脅滿(mǎn)微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?br>
對該條文和該方的解讀，胡希恕先生和劉渡舟先生分別提出了自己的認識，選錄于下。
胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》該條文下開(kāi)首就說(shuō)：“此方常用?！苯酉聛?lái)解釋說(shuō)：
“胸脅滿(mǎn)微結，胸脅滿(mǎn)為柴胡證，微結，里面微有所結，結得不厲害，但是有所結。我們用柴胡桂枝干姜湯，就是個(gè)（人）體會(huì )，各注家都沒(méi)這么注，這個(gè)柴胡桂枝干姜湯利于大便干，這也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就認為偏溫，其實(shí)這個(gè)藥，大便稍溏，用它就是要瀉的。所以微結，就是里頭微有所結，（只）是結得不像陽(yáng)明病及結胸病那樣結得兇?！?/p>
“在臨床上有無(wú)名的低熱，用此方很好，沒(méi)有其他的表證，但現些柴胡證，我用此方治低熱，治得很多，找不出來(lái)什么原因，如肝炎低熱的用此方可解除?！薄盎ǚ郾旧碛袧櫹碌淖饔?，再加上咸寒的牡蠣一起，有通大便的作用?！?/p>
劉渡舟先生在《傷寒論詮解》中指出：
“根據本方的藥理作用和臨床實(shí)踐，用之治療少陽(yáng)病而兼太陰脾家虛的證候，確為對證之方。與大柴胡湯治療少陽(yáng)病而兼陽(yáng)明胃家熱實(shí)的證候相對比，恰有寒熱虛實(shí)對照鑒別的意義。少陽(yáng)不但為表里之樞，也為陰陽(yáng)之樞，故臨近于太陰。
當少陽(yáng)病內及太陰之時(shí)，則可見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)、便溏不調、脈緩無(wú)力等證。在臨床上某些慢性肝病的患者，?？梢?jiàn)到這類(lèi)證候，它既有口苦、口渴、心煩、脅痛等肝膽熱郁之證，又有便溏、腹脹、納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類(lèi)寒熱錯雜的肝脾疾患，療效卓著(zhù)?！?/p>
我們從這兩段文字中可以看出，兩位老先生都是從臨床角度解讀的。我們可以確信，兩位老先生都是實(shí)話(huà)實(shí)說(shuō)，彼此在臨床上也就是這樣用的。
問(wèn)題出來(lái)了。同一方證，便干和便溏截然相反，而兩種說(shuō)法又都是來(lái)源于實(shí)踐，都沒(méi)有錯。為什么？
可以這樣認為：如果我們從“外感”立論，治療著(zhù)眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在邪氣郁結，臨證當見(jiàn)郁結所致大便偏干。如果我們從“內傷”立論，治療著(zhù)眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在臟腑功能失常，臨證當見(jiàn)脾寒所致大便偏稀。
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