據世界衛生組織( WHO) 統計，當今全球綜合醫 院就診患者中，抑郁癥的患病率已高達 10. 4%。我 國抑郁癥的發(fā)病率為 3% ～ 5%，患者人數已超過(guò) 2600 萬(wàn) ［ 1 ］ 。伴隨著(zhù)抑郁癥的高發(fā)病率，有學(xué)者研究 發(fā)現，在現有的抑郁癥患者中有 10% ～15%的人最 終有可能死于自殺，并且由于抑郁癥的低識別率， 只有不到 10% 的人接受了相關(guān)的藥物治療 ［1 ］ ，因 此，加強對抑郁癥的正確認識和積極防護勢在必行。 抑郁癥是以顯著(zhù)而持久的情緒低落、活動(dòng)能力 減退、思維與認知功能遲緩為臨床主要特征的一類(lèi) 心境障礙 ［2 ］ 。抑郁癥的核心癥狀是抑郁情緒或稱(chēng) 抑郁心境，即以低落的情緒為主 ［3 ］ 。但縱觀(guān)抑郁 癥的臨床表現，可以發(fā)現部分抑郁癥患者存在激越 的狀態(tài) ［4 ］52 －68 ，即極度不安或緊張、不斷地走動(dòng)、 搓手頓足、無(wú)目的的動(dòng)作等，因此，需要將二者區 分開(kāi)來(lái)。本文針對的是抑郁癥患者中以情緒低落為 主的抑郁狀態(tài)的類(lèi)型。
1 中醫對抑郁癥的認識
中醫學(xué)中沒(méi)有 “抑郁癥”這一病名，主要將 其歸屬于情志疾病的范疇 ?！饵S帝內經(jīng)》把情志因 素看作是導致人體疾病的最主要原因，包含有 “喜傷心、怒傷肝、憂(yōu)傷肺、思傷脾、恐傷腎”等 大量情志致病的記載，正如 《靈樞·本神》所云: “因悲哀動(dòng)中者，竭絕而失生，……心怵惕思慮則 傷神，神傷則恐懼自失，破 脫肉，毛悴色夭” ; 同時(shí)首次提出 “木郁、土郁、火郁、金郁、水 郁” ，并提出治郁準則，曰 “木郁達之、土郁奪 之、火郁發(fā)之、金郁泄之、水郁折之” 。張仲景對 于百合病、臟躁、梅核氣的論述可以看作是開(kāi)描述 現代女性抑郁癥癥狀的先河，如 《金匱要略·百 合狐惑陰陽(yáng)毒脈證并治》提到百合病的癥狀為 “意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不 能行，欲飲食，或有美食，或有不聞食臭時(shí)，如寒 無(wú)寒，如熱無(wú)熱” ［5 ］7 。此外 ， 《金匱要略·婦人雜 病脈證并治》云 : “婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如 神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之” ; “婦人咽 中如有炙臠，半夏厚樸湯主之” ［5 ］59 。到了宋代， 陳無(wú)擇提出了七情致病理論并進(jìn)行具體論述，其在 《三因極一病證方論·七氣敘論》中云 : “夫五臟 六腑，陰陽(yáng)升降，非氣不生。神靜則寧，情動(dòng)則 亂。故有喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚” ［6 ］ ，指出 七情過(guò)極可損傷臟腑 ，“七者不同，各隨本臟所生 所傷而為病” ［6 ］ ，從而出現喜傷心、怒傷肝、憂(yōu)傷 肺、思傷脾、悲傷心包、恐傷腎、驚傷膽，進(jìn)而導 致了一系列精神、軀體的癥狀產(chǎn)生，目前醫家大多 依據此理論剖析抑郁癥的發(fā)病并進(jìn)行相關(guān)的辨證論 治。金元時(shí)期，朱丹溪首倡 “六郁”學(xué)說(shuō)，他綜 合六淫、七情等內、外病因論，將郁證分為氣郁、 火郁、血郁、痰郁、濕郁和食郁 “六郁” 。 《丹溪 心法·六郁》云 : “氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫 郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁” ［7 ］ ，并制 越鞠丸專(zhuān)治此病，使得 “郁”病的理、法、方、 藥更加系統化。明代虞摶在 《醫學(xué)正傳·郁證》 ［8 ］ 中首次提出了 “郁證”病名。伴隨著(zhù)郁證病名的 提出，與郁證等相關(guān)情志疾病越來(lái)越得到醫家的關(guān)注，并且一些醫家開(kāi)始用 “郁證”專(zhuān)指以情緒抑 郁、煩悶為主要臨床表現的一類(lèi)疾病 ［9 ］ ，使得抑 郁癥與中醫 “郁證”有了內在的聯(lián)系。而同年代 的張景岳對 《黃帝內經(jīng)》之 “郁”則有不同的認 識，提出 “五氣之郁”和 “情志之郁”是兩個(gè)不 同的概念并進(jìn)行了具體論述 ， 《景岳全書(shū)·郁證》 云 : “凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至 若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也” ［10 ］ ，并 且將情志之郁概括為 “一曰怒郁，二曰思郁，三 曰憂(yōu)郁” ［10 ］4 －6 。 綜上所述，中醫學(xué)對于抑郁癥的認識散在于郁 證、癲證、臟躁、百合病、梅核氣、失眠、健忘等 文獻記載中。而在上述的范疇中，郁證與抑郁癥的 匹配度相對較高，且目前多數醫家將抑郁癥歸屬于 郁證進(jìn)行論述 ［11 －12 ］ 。中醫學(xué)對于抑郁癥的認識可 以概括為: 以性情煩悶，多愁善慮，易怒欲哭，心 疑恐懼及失眠，胸脅脹悶或痛等臨床表現為特征的 一類(lèi)疾病 ［13 ］ 。
2 抑郁癥從陽(yáng)論治的中醫康復思想
2. 1 陽(yáng)主動(dòng)，為一身動(dòng)力之源
《黃帝內經(jīng)》重視人體的陽(yáng)氣以及陽(yáng)氣對生命 活動(dòng)的影響，曰 “陽(yáng)主動(dòng)，為一身動(dòng)力之源” 。 《素問(wèn)·生氣通天論》云 : “陽(yáng)氣者，精則養神， 柔則養筋 ” ; 《素問(wèn)·宣明五氣》云 : “陽(yáng)入之陰則 靜，陰出之陽(yáng)則怒 ” ; 《靈樞·行針》云 : “多陽(yáng)者 多喜，多陰者多怒” 。由此可見(jiàn): 陽(yáng)主動(dòng)，陰主 靜; 在陽(yáng)氣充足但不至于亢奮的情況下，陽(yáng)氣充盛 可見(jiàn)性喜而動(dòng)，而陽(yáng)氣不足則可見(jiàn)情緒低落、神疲 寡歡，呈現安靜低落的狀態(tài); 亦可理解為若陽(yáng)氣充 足則神的功能得以正常發(fā)揮，反之則出現一系列神 的功能異常的表現，正如 《素問(wèn)·調經(jīng)論》所云: “神有余則笑不休，神不足則悲” 。因此，抑郁癥 所體現的陰陽(yáng)盛衰的變化為陽(yáng)氣不足，即陽(yáng)氣失去 推動(dòng)、興奮的主動(dòng)一面，而呈現低落安靜的狀態(tài) ( 一派陰象) 。
抑郁癥的發(fā)病具有一定的時(shí)間性，且帶有一定 的地域特點(diǎn)，如晨重暮輕，冬季好發(fā)，陰冷日照稀 少之地病患偏多等，而這與人體的陽(yáng)氣不足，不能 隨天陽(yáng)升發(fā)有著(zhù)必然的關(guān)系 。 《素問(wèn)·生氣通天 論》云 : “故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生， 日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉” ，闡 明了人體的氣血運行和生理功能隨一天中陰陽(yáng)二氣 的變化而變化，以晝夜為循環(huán)周期，早晨陽(yáng)氣開(kāi)始 生發(fā)，到了中午陽(yáng)氣達到最旺盛的階段，至于午后 陽(yáng)氣開(kāi)始慢慢衰弱，到了半夜則是陽(yáng)氣最弱的階 段 ［14 ］ 。清晨是陽(yáng)氣初生的時(shí)候，人體的陽(yáng)氣由內 斂潛閉狀態(tài)轉換為外發(fā)隆盛 ［12 ］ ，同時(shí)人體各器官 的功能也開(kāi)始活躍起來(lái)，因此，需要消耗更多的陽(yáng) 氣，但抑郁癥患者由于陽(yáng)氣衰弱，清晨時(shí)陽(yáng)氣應該 旺盛的時(shí)候卻沒(méi)有相應的旺盛，該發(fā)揮其疏泄功能 時(shí)卻疏泄無(wú)力，加之此時(shí)機體的耗能應時(shí)而增加， 且腦神失養也必然加重，故抑郁癥狀尤為明顯，到 了傍晚陽(yáng)氣開(kāi)始內斂，機體的耗能也有所降低，因 此，癥狀可有所緩解 ［11 ］ 。由此可見(jiàn)，陽(yáng)氣對抑郁 癥的發(fā)病時(shí)間起著(zhù)至關(guān)重要的作用。 中醫康復理論認為，陽(yáng)氣代表了人體功能，在 疾病康復中起主導作用，貫穿于臨床康復的全過(guò)程， 陽(yáng)氣固密才能實(shí)現功能康復 ［15 ］ ，正如 《素問(wèn)·生 氣通天論》所云 : “陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則 折壽而不彰 ” ，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治” ，強調陽(yáng)氣 為人體的根本，人體的一切生命活動(dòng)都離不開(kāi)陽(yáng)氣 的衛外和溫養的功能，氣血的周流、精神的爽慧和 肢體的運動(dòng)等，都需要依賴(lài)陽(yáng)氣的推動(dòng)和溫煦作 用，并且陰陽(yáng)的失衡終將導致精神情志的異常。張 景岳 《內經(jīng)附翼·大寶論》云 : “陽(yáng)主生，陰主 殺。凡陽(yáng)氣不充，則生意不廣，……凡萬(wàn)物之生皆 由乎陽(yáng)，萬(wàn)物之死亦由乎陽(yáng)，……陽(yáng)來(lái)則生，陽(yáng)去 則死矣” ［16 ］ ，更加強調了陽(yáng)氣對于人體生命的意 義。若陽(yáng)氣不足，不能振奮精神，則表現為情緒低 迷、精力減退、嗜睡無(wú)度、懶散惡動(dòng)，自覺(jué)無(wú)助、 無(wú)望、無(wú)能，甚至厭世自殺等 ［17 ］ 。中醫康復理論 認為，積極、樂(lè )觀(guān)的精神狀態(tài)可以使人體臟腑功能 協(xié)調，陰平陽(yáng)秘、氣血通暢有助于健康，既病之后 也有助于康復 ［18 ］ 。因此，根據中醫康復重注功能 的思想，發(fā)揮陽(yáng)氣對于功能的積極作用，將有利于 抑郁癥患者全面康復。
2. 2 養肝以保肝陽(yáng)之氣疏泄調達
歷代醫家對抑郁癥的認識無(wú)不提及肝，而這主 要歸結于肝是五臟之中與思維情緒等精神活動(dòng)聯(lián)系 最為密切的臟腑，正如 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所 云 : “肝者，將軍之官，謀慮出焉” ; 《靈樞·本 神》云 : “肝悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂妄不精， 不精則不正當 ” ，“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐， 實(shí)則怒” 。由此可見(jiàn)，肝藏魂而主謀慮，魂傷以致 精神失常，狂妄而不精明，行為異常。同時(shí)肝為剛 臟，體陰而用陽(yáng) ( 肝以陽(yáng)氣為用) ，其陽(yáng)氣的盛衰 主要體現在肝的疏泄功能正常與否，并且肝主疏泄的功能表明其為氣機的樞紐，具有喜調達而惡抑郁 的特點(diǎn)。肝的疏泄功能正常，則氣血和調、氣機調 暢，官竅、臟腑、形體等功能活動(dòng)穩定有序，情志 舒暢; 若肝的疏泄功能失常則會(huì )引起氣機的郁結， 從而導致情志不暢，進(jìn)一步促使血、津液輸布障 礙，停滯而成瘀、成痰，甚至郁而化火，正如 《醫碥·郁》所云 : “百病皆生于郁，……而郁而 不舒，則皆肝木之病矣” 。因此，在肝陰不足、肝 體衰弱的情況下，必然會(huì )導致肝用不及、肝陽(yáng) ( 氣) 不振，從而使肝的疏泄功能減退，即肝氣得 不到正常疏泄，心情便易于抑郁，稍受刺激便抑郁 難解，進(jìn)而表現出情緒低落、意志消沉、謀慮遲 緩、疲倦乏力等一系列肝主疏泄、升發(fā)等功能低下 的表現 ［19 ］ 。 抑郁癥冬春季多發(fā)的特點(diǎn)亦責之于肝的疏泄功 能，正如 《素問(wèn)·六節藏象論》所云 : “肝者，罷 極之本，魂之居處也，……為陽(yáng)中之少陽(yáng)，通于春 氣” 。因肝與春相應，春季陽(yáng)氣開(kāi)始升發(fā)，則肝臟 的升發(fā)之性也開(kāi)始加強。抑郁癥患者由于肝的疏 泄、升發(fā)功能減弱，當春季陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí)不能應時(shí) 而旺，肝氣當升不升，故易致氣機郁結，而呈現春 季多發(fā)之態(tài); 而冬季陰長(cháng)陽(yáng)消，自然萬(wàn)物呈現收 斂、閉藏之態(tài)，功能低下，生機內藏，精神情志趨 于抑制，思維遲緩，活動(dòng)減少 ［4 ］ ，加之抑郁癥患 者本身陽(yáng)氣的衰弱，導致冬季成為抑郁癥的多發(fā)季 節。有學(xué)者研究發(fā)現，通過(guò)增加冬季日照的時(shí)長(cháng)， 對于抑郁情緒具有良好的緩解作用 ［20 ］ ，可見(jiàn)陽(yáng)氣 對于抑郁癥患者的重要意義，進(jìn)而說(shuō)明肝氣的疏泄 調達是抑郁癥發(fā)病與否的重要因素。
2. 3 臨床重在宣陽(yáng)開(kāi)郁、振奮陽(yáng)氣、調暢神機
《景岳全書(shū)·傳忠錄上·陰陽(yáng)篇》曰 : “凡診 病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫道之綱領(lǐng)，陰陽(yáng)無(wú) 繆，治焉有差? 醫道雖繁，而可以一言以蔽之者， 曰陰陽(yáng)而已” ［10 ］37 －38 ，可見(jiàn)陰陽(yáng)是審證辨因的總綱 領(lǐng)。因此，以陰陽(yáng)的盛衰為著(zhù)眼點(diǎn)進(jìn)行抑郁癥的理 論探析是究其本源之法。臨床上根據陰陽(yáng)理論對抑 郁癥進(jìn)行相關(guān)論治的醫家，主要遵循陽(yáng)氣的推動(dòng)和 溫煦兩個(gè)作用特征進(jìn)行。其中包祖曉等 ［21 ］ 研究并 分析抑郁情緒伴隨的常見(jiàn)癥狀中醫用藥規律，發(fā)現 在 97 首抑郁情緒伴煩躁的古代方劑中，人參、甘 草、茯苓、肉桂、白術(shù)、干姜、附子、黃芪、山藥 等 9 味益氣助陽(yáng)藥的使用頻次明顯高于白芍、麥 冬、生地黃、黃芩、牛黃、石膏等養陰藥和清熱 藥。同時(shí)有學(xué)者認為，陽(yáng)郁不達、營(yíng)衛不和、神機 失調是抑郁癥的基本病機，使用自擬怡神方治療抑 郁癥可取得確切療效 ［22 ］ ?？梢?jiàn)通過(guò)宣陽(yáng)開(kāi)郁、振 奮陽(yáng)氣、調暢神機對抑郁癥進(jìn)行治療是有效且可行 的，而這種情況下的抑郁癥主要是由于陽(yáng)氣郁滯， 不能布達全身，引發(fā)心神失養、神機不振所致 ［23 ］ ， 即陽(yáng)氣失去其推動(dòng)的作用功能。另一些臨床研究則 認為，陽(yáng)氣溫煦是生發(fā)之機、氣血之源，而情志活 動(dòng)也有賴(lài)于陽(yáng)氣的溫煦而維持，故中醫在治療腦卒 中后抑郁時(shí)也應溫陽(yáng)以?shī)^志振頹，通脈以化濁醒 神 ［24 ］ 。并且臨床上根據陽(yáng)氣的溫煦作用，有以 “心膽陽(yáng)虛，痰濕內阻”為抑郁癥的最終病機本質(zhì) 入手，通過(guò)柴芩溫膽湯以溫通心膽陽(yáng)氣，化痰濕， 疏通三焦代謝而達到臨床治愈的目標 ［25 ］ 。因此， 通過(guò)臨床上從陽(yáng)論治抑郁癥的療效可以得知，抑郁 癥的發(fā)生責之于陽(yáng)氣的推動(dòng)和溫煦功能的減弱，而 通過(guò)宣陽(yáng)開(kāi)郁、振奮陽(yáng)氣、調暢神機可以很好地改 善抑郁癥的發(fā)生與發(fā)展。
3 小結
抑郁癥對社會(huì )、經(jīng)濟、人群都有很大隱患，早 發(fā)現、早診斷、早治療不但可以減輕社會(huì )的壓力， 對患者自身也有著(zhù)重要的意義。以陰陽(yáng)理論為主導 進(jìn)行抑郁癥的理論探析是究其本源的研究方法，是 “治病求本”思想的體現。抑郁癥最大的社會(huì )影響 就是患者的自殺傾向，因此，良好的心理建設是防 范的基本措施，而對于抑郁癥的治療應該采取以功 能為主導的全面康復方法。
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作者：余金珊 林丹紅
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