及早發(fā)現、拆除，讓體內“定時(shí)炸彈”變“啞彈”日期：2011-10-29 作者：董智慧;符偉國 來(lái)源：文匯報 |
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■董智慧 符偉國 1955年，偉大的科學(xué)家愛(ài)因斯坦死于腹主動(dòng)脈瘤破裂；1970年，法國總統戴高樂(lè )死于腹主動(dòng)脈瘤破裂；1971年，我國著(zhù)名地質(zhì)學(xué)家李四光死于腹主動(dòng)脈瘤破裂；1988年，美國女排主攻手海曼死于主動(dòng)脈夾層破裂；2001年，中國男排國手朱剛死于主動(dòng)脈夾層破裂……奪去這些偉人、名人生命的罪魁禍首都指向了主動(dòng)脈最常見(jiàn)的疾?。焊怪鲃?dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層。 與冠心病、心肌梗塞、腦中風(fēng)等心腦血管疾病相比，人們對腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的認知度相對要低得多，即便是非血管外科專(zhuān)業(yè)的醫務(wù)人員對它們都了解較少。這兩種疾病帶來(lái)的最大危害就是主動(dòng)脈破裂大出血，導致患者猝死。它們因此而獲得了一個(gè)形象的稱(chēng)呼：“人體內的定時(shí)炸彈”。 其實(shí)，現有的治療手段完全可以拆除這些“炸彈”，獲得良好的療效，關(guān)鍵在于普及相關(guān)知識，讓更多的醫生與患者認識和了解它們，及早發(fā)現，搶在“爆炸”之前化解危機。以下就和大家來(lái)談一談腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層是怎樣的一種病癥，如何做到早期發(fā)現，早期治療。 八成以上為腹主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈是人體血液輸送的最粗、流量最大、壓力最高的血管，連接于心臟，從胸腔一直走行至腹腔，將心臟泵出來(lái)的血液輸送到全身各處，長(cháng)期承載著(zhù)較高的壓力負荷，所處在胸腔和腹腔的節段分別稱(chēng)為胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。 腹主動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈硬化、炎癥、感染、發(fā)育不良等原因致使腹主動(dòng)脈逐步擴張所致。正常腹主動(dòng)脈直徑約2厘米，擴張超過(guò)3厘米時(shí)則稱(chēng)為腹主動(dòng)脈瘤，直徑越大，破裂的風(fēng)險越高，好比吹氣球，吹得越大，爆裂的可能也就越大。因而，腹主動(dòng)脈瘤瘤體的最大直徑是決定是否需要手術(shù)治療的主要參數。 通過(guò)對腹主動(dòng)脈瘤患者的尸檢發(fā)現：直徑≤5厘米，破裂率5%；5～7厘米為39%；>7厘米為65%。由此把破裂風(fēng)險明顯升高的閾值指向5～6厘米?？紤]這些數據來(lái)自西方國家，結合國人主動(dòng)脈直徑平均值小于西方人的實(shí)際情況，國內多數血管外科醫生認為國人需要手術(shù)的瘤體直徑閾值為5厘米，或者6個(gè)月內直徑增加>0.5厘米。 腹主動(dòng)脈瘤是人體最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤，約占86.7%，西方國家的發(fā)病率是2－4%，美國每年約有15萬(wàn)人死于腹主動(dòng)脈瘤，列第13位死因。我國目前雖然尚無(wú)腹主動(dòng)脈瘤流行病學(xué)調查的發(fā)病率具體數據，但是隨著(zhù)生活條件的改善，生活方式的改變，人口老齡化等諸多因素，發(fā)病人數呈明顯上升趨勢。多數腹主動(dòng)脈瘤沒(méi)有癥狀，常在體檢或者檢查其他疾病時(shí)偶然被發(fā)現，因此也被稱(chēng)為“隱形殺手”。一旦出現疼痛等癥狀時(shí)，則提示瀕臨或者已經(jīng)破裂。 現有的手術(shù)治療方法主要包括傳統的開(kāi)腹手術(shù)和腔內微創(chuàng )支架手術(shù)。這兩種方法都可以獲得滿(mǎn)意的治療效果，手術(shù)死亡率均<5%，相比較而言開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng )傷大，需要腹部頂天立地的大切口，長(cháng)約50厘米；而腔內微創(chuàng )手術(shù)只需要腹股溝約5厘米長(cháng)的切口就可以完成，失血、術(shù)后心血管和肺部的并發(fā)癥率、住院時(shí)間等指標明顯降低。目前腔內微創(chuàng )手術(shù)占到腹主動(dòng)脈瘤總體手術(shù)的70%以上。 而一旦破裂，死亡率將驟升至90%以上，由此可見(jiàn)，及早發(fā)現，及時(shí)治療對于挽救患者的生命具有重要意義。 【溫馨提示】高危人群篩查是關(guān)鍵 注重高危人群的篩選、提高早期診斷率被視作腹主動(dòng)脈瘤治療的重要環(huán)節。 高危人群主要包括：1.>60歲；2.吸煙史；3.高血壓、高血脂、高血糖；4.家族中有腹主動(dòng)脈瘤病史；5.有其它部位動(dòng)脈瘤病史。 篩查最常用的方法是彩超，具有無(wú)創(chuàng )傷、操作簡(jiǎn)便、無(wú)放射性、無(wú)需使用含碘造影劑、重復性強的顯著(zhù)優(yōu)點(diǎn)。篩查發(fā)現腹主動(dòng)脈瘤徑30～49毫米者每年必須至少復查彩超1次；瘤徑>50毫米，或者6月內增大>5毫米，或者1年增大>10毫米，或者出現腹痛的患者應盡早手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤彩超篩查在西方發(fā)達國家已經(jīng)被列為常規，在國內尚未被普及與推廣。今年9月，復旦大學(xué)附屬中山醫院牽頭與COOK醫療合作，開(kāi)展了“迎重陽(yáng)，關(guān)注老年人健康”的腹主動(dòng)脈瘤免費彩超篩查活動(dòng)，該活動(dòng)系上海首個(gè)“腹主動(dòng)脈瘤”彩超篩查的公益活動(dòng)，共為40位老人進(jìn)行了檢查，發(fā)現了一例腹主動(dòng)脈瘤。 主動(dòng)脈夾層更兇險 主動(dòng)脈夾層是引起主動(dòng)脈破裂的另一常見(jiàn)疾病。要了解它的病變特點(diǎn)，首先要大致了解一下主動(dòng)脈壁的構造。主動(dòng)脈壁由3層結構構成，由內而外分別是內膜、中膜和外膜。正常情況下這3層膜緊密地連接在一起，彼此之間并不分離，好比裝修時(shí)使用的三夾板。 在高血壓、外傷、動(dòng)脈發(fā)育不良（例如馬凡氏綜合征）等因素作用下，內膜－中膜上出現撕裂口，高壓血流沖入撕裂口，像劈甘蔗一樣將主動(dòng)脈壁強行撕開(kāi)，形成了一個(gè)新的病理性腔道，稱(chēng)為“假腔”，原先正常的生理性腔道相對應地稱(chēng)作“真腔”。主動(dòng)脈內血流兵分兩路，分別在真、假腔內流動(dòng)。由此，假腔的最外層結構僅剩下外膜－中膜，比正常的主動(dòng)脈壁薄，對動(dòng)脈壓的承受能力隨之降低，因而容易發(fā)生破裂。另一個(gè)常見(jiàn)的惡性結果是導致重要分支動(dòng)脈缺血，包括下肢動(dòng)脈缺血，導致下肢壞死、截肢；腸系膜上動(dòng)脈缺血，導致腸壞死、短腸綜合征，甚至死亡；腎動(dòng)脈缺血，引起腎梗死，甚至尿毒癥；脊髓缺血，導致截癱；頸動(dòng)脈缺血，引起腦中風(fēng)等。 缺血發(fā)生的機理主要有兩個(gè)方面：1.上述分支動(dòng)脈本身沒(méi)有被夾層累及，而是主動(dòng)脈假腔的壓力高于真腔，將真腔壓迫變細，血流量銳減，當上述動(dòng)脈的血供來(lái)源于真腔時(shí)就會(huì )發(fā)生灌注壓力降低，而發(fā)生缺血；2.主動(dòng)脈夾層撕裂延伸累及至上述分支動(dòng)脈，分支動(dòng)脈本身也發(fā)生了夾層病變，出現了真腔和假腔，假腔擠壓真腔，使其灌注壓力降低，甚至完全閉塞，發(fā)生缺血。 與腹主動(dòng)脈瘤相比，主動(dòng)脈夾層的更加兇險，送達醫院前死亡率21%，24小時(shí)死亡率50%，1周內死亡率68%。 由于該病的專(zhuān)科性強，非血管外科專(zhuān)科的醫生對其的總體認知度有限，因此首診的發(fā)現率和準確率相對較低，在臨床上有時(shí)被誤認為“肺炎”、“闌尾炎”或“膽囊炎”等其它病癥，甚至一些患者直到施行“闌尾切除”或者“膽囊切除”后癥狀仍然不能緩解時(shí)才得以診斷。 以往，傳統開(kāi)放手術(shù)是主要的外科治療方法，但是創(chuàng )傷巨大，死亡率高達15%－26%，截癱率25%。腔內微創(chuàng )修復是一種新興的治療方法。1999年世界首次報道，原理是在真腔內植入帶膜支架，封閉主動(dòng)脈撕裂口，阻止血流進(jìn)入假腔，促使假腔內血栓形成，降低假腔內壓力，避免破裂風(fēng)險，緩解缺血。突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng )傷小，死亡率降低至5%，截癱率0.8%，因而，近10余年來(lái)快速發(fā)展成為主要的治療方法。除了病情兇險、死亡率高以外，業(yè)界關(guān)注主動(dòng)脈夾層早期準確診治的另一個(gè)重要原因是國人的發(fā)病率明顯高于西方國家，估計與人種有一定的關(guān)系。以復旦大學(xué)附屬中山醫院為例，近10余年來(lái)完成主動(dòng)脈夾層腔內微創(chuàng )治療超過(guò)1600例，位居全球單中心完成數量之首。因此，提高醫生和患者對該急癥的認識，提高早期診斷率，對于及時(shí)、正確治療，在我國具有特別重要的實(shí)際意義。 【溫馨提示】最常見(jiàn)的癥狀是突發(fā)的胸背部撕裂樣疼痛，大汗淋漓，并發(fā)缺血時(shí)，根據缺血發(fā)生分支動(dòng)脈的不同可以相應地表現為伴有暈厥，腹痛，截癱，以及下肢發(fā)冷、發(fā)麻和運動(dòng)障礙等。 綜上所述，最為可怕的并非腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層這兩枚體內“炸彈”本身，而是不能及時(shí)發(fā)現和正確處理它們。如果能夠提高醫患對其的認知，及早診治，充分合理運用現有的醫療技術(shù)，完全有機會(huì )使它們在爆炸之前就變成“啞彈”。 （作者均為復旦大學(xué)附屬中山醫院血管外科醫生；符偉國為該院血管外科主任） |
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