新生兒黃膽需要早期診治日期：2011-08-27 作者：鄭珊;沈楨 來(lái)源：文匯報 |
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■鄭珊 沈楨 家長(cháng)對于新生兒黃疸常存在兩個(gè)誤區，一方面，常常將黃疸當成“生理性黃疸”而延誤疾病的診治；另一方面，又常常對新生兒黃疸過(guò)于恐慌，認為所有病理性黃疸的患兒治療效果都不理想。新生兒黃疸病因非常復雜，有些疾病雖然病情嚴重，但早期診斷和治療可以明顯改善疾病的治療效果；有些疾病雖然病因不明，但卻有自愈傾向。所以非常有必要向家長(cháng)普及新生兒黃疸方面的知識，克服認識上的誤區，讓新生兒黃疸患兒及時(shí)得到規范的診治。 什么是病理性黃疸？ 由于新生兒生理的特殊性，新生兒在生命的早期經(jīng)常出現“生理性黃疸”，這種黃疸一般出現在出生24小時(shí)后，在出生后2-4天即達到高峰，且在兩周內消失。這些新生兒除皮膚發(fā)黃外不存在尿色持續加深，大便顏色變淺等情況，且皮膚發(fā)黃一般局限在頭部，腹中部和足底等部位一般不發(fā)黃。與這些情況不符合的黃疸即應考慮為病理性黃疸，如黃疸出現在出生后24小時(shí)之內，黃疸高峰時(shí)間延遲，黃疸持續超過(guò)兩周，皮膚發(fā)黃程度嚴重，或除皮膚發(fā)黃外存在大便色淺和尿色持續加深等情況，就需要到醫院就診。 新生兒黃疸是怎樣產(chǎn)生的？ 造成皮膚發(fā)黃的膽紅素有兩類(lèi)，即結合膽紅素和非結合膽紅素。簡(jiǎn)單地講，紅細胞等細胞在體內破壞后釋放出血色素，血色素經(jīng)過(guò)代謝形成血液中的非結合膽紅素，非結合膽紅素被肝臟攝取并轉變成結合膽紅素后進(jìn)入膽汁，膽汁從最小的膽小管經(jīng)過(guò)肝內的各級膽管匯入膽總管，再進(jìn)入十二指腸。膽紅素形成、代謝和排泄中任何環(huán)節的異常都可能使得膽紅素濃度增加，出現高結合膽紅素血癥或高非結合膽紅素血癥。非結合膽紅素能進(jìn)入患兒腦部，嚴重時(shí)可造成腦部損傷而產(chǎn)生后遺癥，但這種損傷一般發(fā)生在出生后一周內?？傮w而言，高非結合膽紅素血癥一般預后良好，沒(méi)有嚴重后遺癥，該類(lèi)黃疸常由紅細胞破壞過(guò)多引起。高結合膽紅素血癥由于膽紅素排泄障礙引起，又叫做新生兒膽汁淤積，雖然不會(huì )對大腦產(chǎn)生破壞，但卻提示患兒存在潛在嚴重疾病。這類(lèi)黃疸臨床意義更大，病因不同，遠期預后差異很大，是本文主要討論的疾病。 哪些疾病會(huì )引起新生兒膽汁淤積？ 膽道閉鎖 新生兒膽汁淤積最重要的疾病是膽道閉鎖，它就是肝外膽道在一些至今未明確的因素作用下發(fā)生炎癥和阻塞?；純撼錾鷷r(shí)多正常，生后一周左右開(kāi)始出現黃疸，黃疸持續加重，并且出現尿色加深，大便顏色變淺，甚至大便發(fā)白，像陶土一樣。肝臟逐漸腫大并硬化，若不進(jìn)行手術(shù)干預，患兒逐漸出現膽汁性肝硬化，患兒多于1歲內死亡。膽汁淤積癥早期診治的重要性很大程度上體現在及時(shí)發(fā)現膽道閉鎖并早期行手術(shù)治療。 對于膽道閉鎖，需要強調在日齡小于75天（很多研究甚至提前至<60天）時(shí)行肝門(mén)空腸吻合。若延誤手術(shù)時(shí)機，則手術(shù)效果變差；若患兒已經(jīng)大于120天，則已經(jīng)喪失行肝門(mén)空腸吻合手術(shù)的時(shí)機而需要行肝臟移植。肝門(mén)空腸吻合旨在利用肝門(mén)部殘存的小膽管，將膽汁引流入空腸，術(shù)后約2/3患兒能建立膽汁引流，大便轉黃，黃疸能在3個(gè)月內消退。由于手術(shù)后肝臟基礎疾病不能通過(guò)手術(shù)得以解決，再加上術(shù)后反流性膽管炎等并發(fā)癥，總體而言，這2/3黃疸消退的患兒中仍有一半患兒將會(huì )出現肝硬化和肝功能衰竭。目前兒童的肝臟移植在國外已經(jīng)成熟，在國內也發(fā)展迅速，通過(guò)肝臟移植這部分患兒可獲得長(cháng)期存活。 膽總管囊腫 新生兒膽汁淤積第二位的外科病因。這類(lèi)患兒存在先天性的胰管和膽管連接異常，這導致膽管像囊腫一樣擴張并發(fā)生炎癥，進(jìn)而出現膽汁排泄不暢。膽總管囊腫的治療效果良好，手術(shù)切除囊腫并將膽管和空腸連接起來(lái)。手術(shù)可根治疾病，幾乎所有患兒皆可獲得治愈。 其它 肝內小膽管的減少、肝臟細胞的炎癥、膽汁合成障礙等也可以引起膽汁淤積。如Alagille綜合癥就是肝內小葉間膽管進(jìn)行性減少甚至消失而導致的膽汁淤積癥，它是一種常染色體顯性遺傳??；進(jìn)行性家族性肝內膽汁淤積是由于肝臟轉運蛋白基因的突變導致膽汁酸轉運和分泌障礙而出現的膽汁淤積，這是常染色體隱形遺傳病。這兩種疾病都沒(méi)有根治性治療方法，遠期效果不理想，大部分患兒最終需要行肝臟移植術(shù)。該類(lèi)患兒皮膚瘙癢程度嚴重，影響患兒生活質(zhì)量，在熊去氧膽酸、紅霉素等藥物治療控制不滿(mǎn)意的情況下，可以考慮行膽汁轉流手術(shù)。目前認為該手術(shù)對緩解瘙癢癥狀療效確切，同時(shí)可以一定程度上改善肝臟功能，減輕甚至消除黃疸，推遲甚至避免肝臟移植。 約有25-30%的新生兒膽汁淤積無(wú)法查明病因。這類(lèi)患兒很多存在早產(chǎn)和宮內發(fā)育遲緩。發(fā)病時(shí)間較膽道閉鎖晚，陶土便很少見(jiàn)。不明原因膽汁淤積的患兒總體而言預后良好，90%以上到一歲以前能緩解，發(fā)生慢性肝病的風(fēng)險很小。 懷疑新生兒病理性黃疸后怎么辦？ 對于家長(cháng)和非兒童肝病專(zhuān)科醫生來(lái)說(shuō)，最重要的是識別非生理性的黃疸，分清是高結合膽紅素血癥性黃疸還是高非結合膽紅素性黃疸，并及時(shí)轉診給相應的專(zhuān)科醫生。 足月新生兒黃疸持續超過(guò)2周即需要至醫院查肝功能了解膽紅素指標。母乳喂養的新生兒在密切觀(guān)察下可以推遲到3周時(shí)查肝功能。但如果患兒除了黃疸外還有其他臨床表現如持續性尿色加深和大便顏色變淺，則需要立即就診。若肝功能檢查提示高結合膽紅素血癥（結合膽紅素>17.1umol/L且大于總膽紅素的20%），則提示存在潛在疾病，必須請兒童肝病專(zhuān)科醫師進(jìn)一步檢查。B超是首先采用的輔助檢查，可以診斷或排除膽總管囊腫，并初步提示膽道閉鎖的可能性。確診膽道閉鎖需要行術(shù)中膽道造影。排除膽總管囊腫后，對于存在大便顏色變淺甚至陶土便的患兒需要盡早進(jìn)行同位素肝膽排泄造影檢查，若存在肝膽排泄受阻，則患兒存在膽道閉鎖的可能性較大，有指征進(jìn)行腹腔鏡膽道造影。若術(shù)中明確診斷膽道閉鎖則需要一期行Kasai手術(shù)。若患兒日齡較小，盡可能在手術(shù)前請肝病內科醫師排除進(jìn)行性家族性肝內膽汁淤積癥、Alagille綜合癥等疾病以減少手術(shù)探查的陰性率。對于那些大便顏色正?；蛲凰貦z查未見(jiàn)排泄梗阻的患兒則可由肝內科醫師診治，行肝臟活檢有助于查明潛在的疾病。那些術(shù)中膽道造影排除膽道閉鎖的患兒也應由肝臟內科醫師診治，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行的肝臟活檢可為肝內科醫師提供病理學(xué)方面的信息。 早產(chǎn)兒常常存在缺氧、腸外營(yíng)養、感染、藥物毒性作用等因素，同時(shí)早產(chǎn)兒膽道系統發(fā)育不成熟，這些都使得早產(chǎn)兒發(fā)生膽汁淤積的風(fēng)險增大，而膽道閉鎖極少發(fā)生于早產(chǎn)兒，所以早產(chǎn)兒膽汁淤積的早期診斷方案不同于足月兒。主要的差別是重點(diǎn)關(guān)注代謝性疾病、感染等因素，并在營(yíng)養支持和利膽等治療的基礎上密切觀(guān)察，而不重于排除膽道閉鎖。同位素檢查推遲到糾正胎齡滿(mǎn)月以后，肝臟活檢或腹腔鏡探查只有在存在明確陶土便、同位素排泄受阻或黃疸持續至生后3月以上時(shí)才進(jìn)行。 新生兒膽汁淤積性疾病病因復雜，不一而足，但并不可怕，膽道閉鎖雖然嚴重且進(jìn)展迅速，但早期診治可以明顯改善預后，取得可以接受的短期和長(cháng)期療效；一些疾病如膽總管囊腫可以通過(guò)手術(shù)等治療獲得治愈；一些疾病如Alagille綜合癥等，雖無(wú)法根治，但可以通過(guò)藥物和手術(shù)治療延緩疾病進(jìn)展，長(cháng)期維持肝功能的代償狀態(tài)；在排除一些嚴重疾病后很多膽汁淤積癥雖然病因不明，但可能自行緩解，遠期預后良好?？傊?，家長(cháng)和非專(zhuān)科醫生應該重視新生兒膽汁淤積性疾病，了解早期診斷和治療的重要性，克服不必要的恐慌，及時(shí)給予新生兒膽汁淤積患兒規范的診治。 (作者均為復旦大學(xué)附屬兒科醫院外科醫生，鄭珊為該院副院長(cháng)、外科主任、教授） |
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