??高血壓是最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，是世界范圍內重要的公共衛生挑戰[1]，也是心血管?。–VD）最主要的危險因素[2, 3]。我國高血壓患者目前約有2.9～3億，成年人中1/3患有高血壓。我國71％的腦卒中和54％的心梗與高血壓有關(guān)，嚴重損害了人民的生命健康，增加了社會(huì )經(jīng)濟負擔。盡管我國高血壓的知曉率、治療率和控制率從1991年的26.3％，12.1％和2.8％增長(cháng)為2015年的51.5％，46.1％和16.9％，但與加拿大等歐美國家仍有差距，防治任務(wù)仍然艱巨。

??為了更好地防治高血壓，我國相繼制定了多部高血壓指南，例如1999年劉力生教授主編的第一版《中國高血壓防治指南》[4]，之后2005年修訂版[5]，2010年的修訂版[6]，和正在進(jìn)行的2017年修訂版。與此同時(shí)，《2017年國家基層高血壓防治管理指南》和《2017年老年高血壓的診斷與治療中國專(zhuān)家共識》發(fā)布。國外高血壓的指南也進(jìn)行了更新，例如2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì )（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）制定的高血壓管理指南[7]，2014 年美國國家聯(lián)合委員會(huì )(JNC，Joint National Committee)制定的成人高血壓管理指南（JNC8）[8]，2017年加拿大高血壓教育計劃(CHEP，Canadian Hypertension Education Program)制定的高血壓指南[9]和2017年美國心臟協(xié)會(huì )(AHA,American Heart Association)和美國心臟病學(xué)會(huì )(ACC，American College of Cardiology)發(fā)布的美國成人高血壓預防、檢測、評估管理指南。本文著(zhù)重介紹2017年高血壓相關(guān)指南和治療最新進(jìn)展。

1  高血壓的測量、診斷和評估

1.1  正確測量高血壓

  ?在血壓測量方面，不同于2013ESH/ESC指南和2017美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南推薦的聽(tīng)診法，即以Korotkoff第I音和第V音分別確定收縮壓和舒張壓，《中國高血壓防治指南（2017年修訂版）》推薦使用國際標準（BHS，ESH，AAMI）認證合格的上臂式自動(dòng)血壓計。目前使用的水銀柱血壓計，由于汞的環(huán)境污染，將逐步被醫用電子血壓計取代。同樣，CHEP高血壓指南也推薦采用標準化的檢測技術(shù)和經(jīng)過(guò)驗證的血壓測量設備（AOBP，automated office blood pressure）測量血壓（D級），而使用經(jīng)過(guò)驗證的電子示波法上臂血壓計優(yōu)于聽(tīng)診法。同時(shí)強調成年患者的隨訪(fǎng)中，應由專(zhuān)業(yè)的醫務(wù)人員進(jìn)行測量，以評價(jià)心血管風(fēng)險和降壓治療效果。

1.2  血壓的評估

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??CHEP高血壓指南推薦4種方法評估血壓：①首選AOBP，平均收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg提示血壓增高（D級）。②非AOBP測量時(shí)，平均收縮壓≥140mmHg或平均舒張壓≥90mmHg，提示血壓增高；收縮壓為130－139mmHg和（或）舒張壓為85－89mmHg，提示正常高值血壓（C級）。這與2013ESH/ESC指南中診室血壓的定義和分級一致。③使用動(dòng)態(tài)血壓監測時(shí)，清醒狀態(tài)下的平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85mmHg，或24小時(shí)平均收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，可診斷為高血壓（C級）。④使用家庭血壓監測時(shí)，平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85mmHg，可診斷高血壓（C級）。如果診室血壓測量結果偏高，而平均家庭測血壓＜135/85mmHg，建議重復進(jìn)行家庭血壓監測以證實(shí)家測血壓＜135/85mmHg，或進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監測以證實(shí)24小時(shí)平均血壓＜130/80 mmHg和清醒狀態(tài)下的平均血壓＜135/85mmHg，可診斷為白大衣高血壓（D級）。

2 高血壓的預防

??高血壓與遺傳[10]、精神壓力[11]、食鹽過(guò)多[12]、吸煙、肥胖、酗酒、缺乏運動(dòng)有關(guān)[13]。健康的行為管理有利于預防和治療高血壓。指南建議：多飲食蔬菜水果[14]、多纖維的全谷物、低油脂、少調味品，減少鈉鹽的攝入（不同指南稍有差異，CHEP高血壓指南推薦鹽每日減少至5g(A級)，中國老年高血壓建議每日攝鹽量應＜6g），限制飲酒，減重（建議將BMI控制在25kg/m2），進(jìn)行體育鍛煉、壓力管理、保持心理健康等預防高血壓。

3 高血壓的治療

??3.1  高血壓治療的主要目的和目標：我國為發(fā)展中國家，醫療資源不均衡，且我國為腦卒中高發(fā)區。高血壓是卒中最重要的危險因素[15]，降壓治療的主要目的是預防腦卒中，降低并發(fā)癥和死亡率。我國血壓達標率低，部分醫生認為降壓目標即是140/90mmHg，當血壓降至140/90mmHg時(shí)，不再進(jìn)行降壓。新的指南建議一般高血壓患者：治療目標應小于140/90mmHg(部分患者血壓應降到130/80mmHg上下)，這樣即使出現波動(dòng)也能維持血壓在 140/90 mmHg 以下。

3.2  老年高血壓患者

??（1）65－79歲：治療目標＜150/90mmHg，如患者可耐受，則可降至＜140/90mmHg[16－18]；

??（2）80歲以上高血壓患者：＜150/90mmHg（收縮壓控制在140－150mmHg即可）[19]；

??（3）老年人高血壓具有其臨床特點(diǎn)：收縮壓增高常見(jiàn)，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓，常合并餐后低血壓，血壓晝夜節律異常等[20]，治療宜從小劑量開(kāi)始，平穩逐步降壓；慎重選藥，個(gè)體化治療；提倡家庭自測血壓及24h血壓監測[21]。

3.3  合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全的老年高血壓患者

??（1）建議降壓至＜140/90mmHg[22, 23]；且對合并冠心病者應避免舒張壓（DBP）＜60mmHg[24]；

??（2）身體衰弱的高齡老年高血壓患者降壓一定要注意，降壓不宜過(guò)快、過(guò)低，要保證重要臟器供血；

??（3）年齡＞80歲者，降壓至＜150/90mmHg，但不低于130/60mmHg；

??（4）對于多病共存的老年高血壓患者，如果SBP＜130mmHg耐受良好，不必回調血壓水平；

??（5）利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB均可作為有合并癥老年高血壓患者的一線(xiàn)降壓藥；

??（6）α受體阻滯劑可輔助用于伴良性前列腺增生或難治性高血壓的患者，應從小劑量開(kāi)始，睡前服用，監測立位血壓，預防體位性低血壓。

3.4  合并腦卒中的高血壓治療

??（1）對于病情穩定的腦卒中老年高血壓患者，降壓目標值＜140/90mmHg；

??（2）顱內大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率：70％－99％）所致的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA降壓目標值為＜140/90mmHg）；

??（3）缺血性腦卒中后24小時(shí)內血壓處理應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓升高等問(wèn)題；

??（4）對血壓持續升高，SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg，或合并嚴重心功能不全、主動(dòng)脈夾層者，可予以降壓治療，并嚴密觀(guān)察血壓變化；

??（5）可選用的藥物有拉貝諾爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

3.5  高血壓患者合并冠心病的治療策略

??（1）血壓在115/75－180/115mmHg范圍內，冠心病風(fēng)險呈持續上升趨勢，每增加20/10mmHg，危險增加一倍；更低的血壓水平可能獲益更多；但綜合現有證據，目前仍然推薦降壓目標為＜140/90mmHg[18]。

??（2）β受體阻滯劑：:穩定型心絞痛患者首選β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)CCB[25]。非ST段抬高型急性冠脈綜合征者仍以β受體阻滯劑為首選藥物，考慮血管痙攣因素存在，應避免使用大劑量β受體阻滯劑，以避免誘發(fā)冠脈痙攣。急性ST段抬高型心肌梗死

??（STEMI）者，若無(wú)禁忌癥，應早期使用β受體阻滯劑；對無(wú)禁忌癥且血流動(dòng)力穩定者也應盡早使用RAAS抑制劑，血壓控制不理想者，可聯(lián)合使用CCB或利尿劑。

3.6  合并慢性腎病者的降壓治療藥物選擇

??（1）常用的ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、利尿劑5類(lèi)降壓藥，以及α受體阻滯劑原則上都可以應用。

??（2）ACEI和ARB都具有降壓作用，且降低蛋白尿、延緩腎功能減退、改善慢性腎?。–KD）患者腎臟預后。

??（3）初始治療應包括ACEI或ARB，可以單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但兩藥不合用。需監測血鉀和腎功能，必要時(shí)調整劑量或停用。

3.7  高血壓合并糖尿病降壓治療的目標

??（1）糖尿病合并高血壓患者心腦血管事件風(fēng)險顯著(zhù)增加，加速視網(wǎng)膜及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，死亡風(fēng)險增加7.2倍。SBP每下降10mmHg糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險下降12％，死亡風(fēng)險下降15％。

??（2）合并糖尿病的降壓治療目標值尚缺相關(guān)研究證據，建議降壓目標為130/80mmHg，較有利于我國腦卒中高發(fā)的防治策略；老年或合并嚴重冠心病的糖尿病患者，宜采取寬松降壓目標值140/90mmHg，血壓過(guò)低有不利影響。

3.8  難治性高血壓的處理原則

??（1）對于難治性高血壓患者應轉至高血壓專(zhuān)業(yè)醫師，進(jìn)行診室外血壓的多種測量，盡量消除不良因素（肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過(guò)多等不良生活習慣），調整降壓聯(lián)合方案。

??（2）首先檢查方案是否合理，選擇常規劑量的RAAS抑制劑+CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑，酌情增加劑量，達到全劑量。若效果仍不理想，加用第4種降壓藥物，可在螺內酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑中選擇。

3.9  高血壓用藥原則

??（1）舊版指南推薦高血壓藥物治療應從小劑量開(kāi)始，但為提高控制率，實(shí)現血壓達標。新指南修改為一般高血壓患者應直接從常規劑量開(kāi)始，而老年人仍從低劑量開(kāi)始用藥。

??（2）具體的藥物治療原則包括：常規劑量開(kāi)始（老年人小劑量開(kāi)始）：不達標者加量至足量；合理聯(lián)合用藥：不同作用機制的聯(lián)合處方，復方制劑；盡量用長(cháng)效降壓藥：每天口服一次，維持24小時(shí)；個(gè)體化用藥。
 

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（4）有合并癥1的高血壓治療方案推薦表

??1BP＜160/100mmHg：收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg
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??2 BP＞160/100mmHg：收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg
??
??3B：B類(lèi)藥物適用于心率偏快者

??注：每次調整治療后均需觀(guān)察2－4周，看達標情況。
   
??除非出現不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。

??A：ACEI/ARB，即血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑

??B：β受體阻滯劑

??C：二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑

??D：利尿劑，常用噻嗪類(lèi)利尿劑

4 加拿大2017年指南提出的新建議

??不再將年齡和衰弱狀態(tài)作為啟動(dòng)降壓治療的依據。已發(fā)生大血管靶器官損害或合并存在獨立心血管危險因素的患者，平均收縮壓≥140mmHg時(shí)均應考慮降壓治療。對于舒張壓增高的患者（合并或者不合并收縮壓增高），單片固定復方制劑可作為一種起始治療的選擇。ACEI或ARB與CCB或利尿劑所組成的聯(lián)合治療方案應作為首選。一旦利尿劑被用于單藥治療，首選長(cháng)效制劑。對于確診為缺血性心臟病的患者，特別在合并左室肥厚的情況下，應避免將舒張壓降至≤60mmHg。出血性腦卒中后的第一個(gè)24小時(shí)內，不建議將收縮壓降至＜140mmHg。對肌纖維發(fā)育不良所致的腎血管性高血壓提出了篩查、初診、評估和治療的建議。

??總之，不同國家的高血壓指南有所不同，但指南之間的互補可以在指導臨床血壓管理中起到重要的作用。我國是卒中大國，高血壓是第一危險因素，學(xué)習并借鑒最新的高血壓指南，積極預防高血壓，對高血壓患者進(jìn)行個(gè)體化降壓治療，降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險，意義重大。