來(lái)源藥店經(jīng)理人
失眠是一種常見(jiàn)的生理心理疾病，長(cháng)期失眠會(huì )給人的正常生活和工作帶來(lái)嚴重的不利影響，甚至會(huì )造成嚴重的意外傷害。
失眠通常指患者對睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響日間社會(huì )功能的一種主觀(guān)體驗。失眠表現為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少，同時(shí)伴有日間功能障礙。
這里所提到的入睡困難主要指入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘，睡眠維持障礙主要指整夜覺(jué)醒次數超過(guò)2次，總睡眠時(shí)間減少通常指少于6小時(shí)的睡眠。
【失眠的分類(lèi)】
失眠按病因可以劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。
1、原發(fā)性失眠：指通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括：心理生理性失眠、特發(fā)性失眠以及主觀(guān)性失眠。
2、繼發(fā)性失眠：主要包括軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。
【失眠的臨床表現】
1、夜間的睡眠情況
晚上的睡眠分為前段睡眠、中段睡眠、后段睡眠三個(gè)階段。前段的主要表現是入睡困難，一般需要30分鐘-2小時(shí)，甚至是幾個(gè)小時(shí)。
中段睡眠是指睡著(zhù)以后睡的不深，外界環(huán)境稍微有不安靜的地方就能聽(tīng)得到，多夢(mèng)、容易醒，醒來(lái)以后再難以入睡。
后段睡眠是指早醒，早醒是指比平時(shí)睡眠醒來(lái)的時(shí)間要早2個(gè)小時(shí)以上。有的人表現是前段睡眠不好或者中段睡眠不好或者后段睡眠不好，有的人表現是前段、中段或者前段、中段、后段三段都會(huì )存在問(wèn)題，嚴重的病人會(huì )整夜不能入睡。
2、白天的生活狀態(tài)
如果長(cháng)期的夜間休息不能充分，必然會(huì )出現白天的生理癥狀，首先出現的是心理癥狀，表現為情緒波動(dòng)，煩躁起急、郁悶、做事容易沖動(dòng)、焦慮、抑郁、恐懼、膽小、害怕，尤其是晚上容易睡不著(zhù)。
還會(huì )出現身體不適，最突出的表現是頭昏沉、頭暈、乏力、納差、記憶力減退、注意力不能集中，有的人還會(huì )影響工作效率與學(xué)習能力，進(jìn)而容易出現事故或者差錯。
【失眠的診斷】
（一）失眠癥的主觀(guān)診斷標準
1、癥狀標準：幾乎以失眠為唯一的癥狀；具有失眠和極度關(guān)注失眠結果的優(yōu)勢觀(guān)念。
2、嚴重程度：患者要對睡眠數量、治療的不滿(mǎn)，并引起明顯的苦惱或社會(huì )功能受損。
3、病程標準：至少每周發(fā)生3次，并至少已達1個(gè)月。
4、排除標準：失眠排除了軀體疾病或精神障礙癥狀導致的失眠情況。
（二）失眠癥的客觀(guān)診斷標準
目前公認的失眠的客觀(guān)診斷標準是根據多導睡眠圖結果來(lái)判斷，當多導睡眠圖檢測睡眠潛伏期延長(cháng)（長(cháng)于30分鐘）；或者實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜不足6小時(shí)），或者覺(jué)醒時(shí)間增多（每夜超過(guò)30分鐘），這是診斷失眠的客觀(guān)標準。
【失眠的常見(jiàn)原因】
1、生理方面
各種軀體疾病都是失眠常見(jiàn)的原因，首先中樞神經(jīng)系統（比如腦外傷、腦腫瘤、腦血管意外、老年性癡呆等）會(huì )引起失眠；內分泌系統的疾?。ū热缂谞钕倏哼M(jìn)、糖尿病等）會(huì )引起失眠；呼吸系統疾?。ū热缏灾夤苎?、哮喘等）會(huì )引起失眠；泌尿生殖系統疾?。ū热缏郧傲邢俜蚀?、慢性腎功能衰竭等）會(huì )引起失眠；循環(huán)系統疾?。ū热缧慕g痛、心衰等）會(huì )引起失眠；骨骼、肌肉方面出現炎癥或疼痛也會(huì )引起失眠。
2、心理方面
各種心理困惑、心理問(wèn)題、精神心理疾病都會(huì )引起失眠，失眠有時(shí)候是精神心理疾病的首發(fā)癥狀，反過(guò)來(lái)經(jīng)常失眠又可導致精神心理疾病的產(chǎn)生，失眠和各種精神心理疾病往往互為因果惡性循環(huán)，導致失眠癥的難治難愈。
3、失眠其他常見(jiàn)原因
比如不良生活習慣：吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡；環(huán)境因素如出差、倒時(shí)差、溫度、濕度、氣壓、噪音等；導致失眠的藥物如中樞興奮藥、支氣管擴張藥、某些抗抑郁藥等都容易引起失眠。
【失眠的藥物治療】
臨床上治療失眠的藥物主要有：苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑、具有催眠作用的抗抑郁藥。
1、苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑
苯二氮卓類(lèi)藥物種類(lèi)較多，臨床上主要有艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮卓、地西泮、勞拉西泮、咪達唑侖。
其中前5種藥物獲美國FDA批準用于失眠治療，但是在我國三唑侖屬于一類(lèi)精神藥品管理，不推薦用于失眠治療。
目前臨床上常用的藥物為地西泮、阿普唑侖與艾司唑侖三種。其中地西泮用于失眠治療的使用劑量通常為一次5-12.5mg，睡前服用；阿普唑侖用于失眠治療的使用劑量通常為一次0.4-0.8mg，睡前服用；艾司唑侖用于失眠治療的使用劑量通常為一次1-2mg,睡前服用。
苯二氮卓類(lèi)藥物可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，一般在夜間睡前給藥，每晚服用一次，而對于慢性失眠患者，從安全角度或服藥的依從性來(lái)看，建議選用非苯二氮卓類(lèi)藥物進(jìn)行間歇治療，也就是每周選擇數晚服藥而不是連續每晚服藥。對于苯二氮卓類(lèi)藥物不良反應一般為日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒等，對于老年患者在服用此類(lèi)藥物時(shí)應注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險。
2、褪黑素受體激動(dòng)劑
此類(lèi)藥物主要包括雷美爾通、特斯美爾通等，可參與調節睡眠-覺(jué)醒周期，改善時(shí)差變化引起的癥狀以及睡眠延遲綜合征和晝夜節律失調性睡眠障礙的情況，其中雷美爾通是目前臨床上使用的藥物，可通過(guò)縮短睡眠潛伏期，提高睡眠效率，增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡困難為主要的失眠以及晝夜節律失調性障礙，由于沒(méi)有依賴(lài)性，也不會(huì )產(chǎn)生間斷癥狀，可長(cháng)期用于睡眠治療。
3、抗抑郁藥物
臨床上具有部分抗抑郁藥物具有鎮靜催眠作用，在失眠伴隨焦慮、抑郁時(shí)服用較為有效。臨床最常用的是阿米替林、多塞平、米氮平三種，其中阿米替林能夠縮短失眠潛伏期，減少睡眠中覺(jué)醒，增加睡眠時(shí)間，增加睡眠效率，不同程度減少失眠癥狀，但是需注意的是不良反應較多，常見(jiàn)的是口干、心跳加快、排尿困難等，因此一般不作為失眠治療的首選藥物。
多塞平具有專(zhuān)一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡前情況，具有臨床耐受性良好的特點(diǎn)，目前在國外作為治療失眠的推薦藥物之一，但目前在我國并不常用。米氮平可以治療抑郁和焦慮狀態(tài)引起的失眠，一般小劑量服用，推薦治療劑量為15-30mg/d。
治療失眠的藥物種類(lèi)頗多，應根據患者具體實(shí)際情況，選用合適的藥物進(jìn)行治療，并且應注意失眠藥物的具體治療療程，應根據患者情況調整劑量和維持時(shí)間，小于4周的藥物治療可選擇連續治療，超過(guò)4周的藥物治療需重新評估后治療。
對于患者進(jìn)行失眠藥物治療時(shí)，如何中止治療也很重要，當患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。當患者失眠與其他疾病有關(guān)時(shí)，去除病因后也可考慮逐漸停藥。
在停藥的時(shí)候需要注意：避免突然停止藥物治療，減少失眠反彈；停藥的時(shí)候應逐漸停藥，有時(shí)候需要數周或數月，如在停藥過(guò)程中出現嚴重或持續的精神癥狀，應對患者進(jìn)行重新評估，判斷是否需要重新用藥；通常使用的減量方法為逐步減少夜間用藥劑量或變更連續治療為間歇治療。
在使用失眠藥物治療時(shí)，還應注意的一點(diǎn)是當藥物治療無(wú)效時(shí)應首先分析原因，由于部分患者對于失眠藥物的治療有限，或是僅能獲得一過(guò)性睡眠改善。也有一些患者同時(shí)患有多種疾病，多種藥物同時(shí)應用存在藥物交互反應，從而干擾治療效果。如果患者在口服治療失眠的藥物后，失眠癥狀得不到有效改善時(shí)，應充分考慮以上幾點(diǎn)可能存在的原因，根據原因尋找改善方法。
失眠藥物雖然種類(lèi)多，所引起的不良反應也參差不齊，但是一般對于原發(fā)性失眠應首選唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等短效BZRAs,在治療效果不好的情況下，可以更換另一種短效或者中效的BZRAs來(lái)治療。
而對于長(cháng)期應用鎮靜催眠藥物的慢性失眠患者，不建議藥物連續治療，建議采用間歇治療或者按需治療的給藥方式，同時(shí)建議每4周進(jìn)行一次睡眠改善評估，以便于及時(shí)掌握用藥情況。
目前在臨床上藥物治療成為了改善睡眠的首選，在這里需要提醒大家的是，對于改善睡眠的藥物多少都存在一定依賴(lài)性，因此對于老年患者而言，不建議首選藥物進(jìn)行治療，建議通過(guò)改善睡眠習慣以及生活習慣來(lái)改善睡眠情況。
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