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住院病歷病案號：
姓名： 性別： 年齡：
民族： 婚否： 職業(yè)：
出生地： 國籍：
發(fā)病節氣：記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時(shí)的節氣。
工作單位： 聯(lián)系電話(huà)：
家庭住址： 聯(lián)系人：
入院日期： 病史敘述者：
病史采集時(shí)間： 可靠程度：
郵政編碼：
問(wèn)診：
主訴：簡(jiǎn)要記錄患者感覺(jué)最痛苦的主要癥狀(部位、性質(zhì))或體證及持續時(shí)間。一般要求通過(guò)主訴即可初步估計疾病的大致范圍。婦科常見(jiàn)癥狀有陰道流血、白帶增多、閉經(jīng)、腹痛、腹部包塊，以及不孕等。如患者有停經(jīng)、陰道流血及腹痛三種主要癥狀，則應按其發(fā)生時(shí)間的先后次序將主訴書(shū)寫(xiě)
為：停經(jīng)××天，陰道流血×天，腹痛×天。如患者本人無(wú)任何自覺(jué)不適，而是婦科普查時(shí)發(fā)現子宮頸癌的，此時(shí)主訴即可據實(shí)寫(xiě)為：普查發(fā)現“子宮頸癌”××天。
現病史：圍繞主訴詳細詢(xún)問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展和治療變化的全過(guò)程。一般多以主要癥狀為核心，按時(shí)間先后依次描述。首先問(wèn)明有無(wú)發(fā)病誘因，發(fā)病的具體時(shí)間和起病緩急，主要癥狀的部位和性質(zhì)，持續時(shí)間及嚴重程度。然后了解病情的發(fā)展與演變，是持續性抑或間歇性，是進(jìn)行性加劇還是逐漸好轉。以及發(fā)病后的診斷及中、西藥物治療經(jīng)過(guò)、治療效果及反應等。除主要癥狀外，還要詳細詢(xún)問(wèn)有無(wú)伴隨癥狀，以及其出現的時(shí)間、特點(diǎn)和演變過(guò)程，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。此外，發(fā)病以來(lái)精神、飲食、睡眠、大小便等變化及現在癥狀，對有鑒別診斷意義的陰性表現也應列入。
既往史：記錄既往健康狀況，所患疾病及傳染病接觸史，手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。
個(gè)人史：記錄出生地、居留地、居留環(huán)境和條件、生活和工作情況、飲食習慣、情志狀態(tài)、特殊嗜好等。
經(jīng)帶胎產(chǎn)史：記錄初潮年齡、周期及每次經(jīng)期長(cháng)短。如14 歲初潮，每28～30天來(lái)一次月經(jīng)，每次持續5天，可簡(jiǎn)寫(xiě)為天。每次經(jīng)量多少 ～14 5 28 30 (記述每次經(jīng)期用衛生紙若干包或衛生中若干條)，有無(wú)血塊。經(jīng)前有無(wú)不適(乳房脹痛、水腫、精神抑郁、易激動(dòng)等)，有無(wú)痛經(jīng)及疼痛部位、性質(zhì)、程度、起始和消失時(shí)間。常規詢(xún)問(wèn)末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)及其經(jīng)量和持續時(shí)間，經(jīng)量異常者還應詢(xún)問(wèn)再前次月經(jīng)(PMP)。如已絕經(jīng)，應問(wèn)清絕經(jīng)年齡。記錄帶下的量、色、質(zhì)、氣味等。記述妊娠次數，分娩次數，流產(chǎn)次數(包括人工流產(chǎn)與自然流產(chǎn))，如妊娠3 次，分娩1 次，人工流產(chǎn)2 次，簡(jiǎn)寫(xiě)為：孕3 產(chǎn)1 人流2，末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間，現存子女數，以及采用何種計劃生育措施及其效果等，均應記錄。
婚姻史：包括已婚還是未婚，結婚年齡、配偶年齡、健康情況及性生活情況等。
過(guò)敏史：記載藥物、食物及其他過(guò)敏情況。
家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，如親屬已死亡則應記錄其死因、死亡時(shí)間及年齡。
望、聞、切診：
神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。
聲息氣味：包括語(yǔ)言、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴及各種氣味。
皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布;肌膚的溫度、濕度、彈性以及有無(wú)斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。
舌象：舌體(形、態(tài))、舌質(zhì)(色、瘀點(diǎn)、瘀斑)、舌苔(形、色、津液)、舌底脈絡(luò )(顏色、形態(tài))
脈象：寸口脈象。
頭面、五官、頸項：望聞切診。
胸腹：胸、腹部的望聞切診。
腰背、四肢、爪甲：望聞切診。
前后二陰及排泄物：望聞切診。
體格檢查：
記錄西醫查體的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。
婦科檢查：
外陰：發(fā)育情況，婚、產(chǎn)類(lèi)型，陰毛分布情況，有異常則詳加描述。
陰道：是否通暢、粘膜情況、分泌物量、色、性狀、有無(wú)臭味。
子宮頸：大小、硬度，有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺體囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等。
子宮：位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛等。
附件：有無(wú)塊物、增粗、增厚、壓痛。如有塊物，應記錄其位置、大小、
硬度、表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛，以及與子宮及盆壁的關(guān)系等。
實(shí)驗室檢查：
記錄入院時(shí)已取得的各種實(shí)驗室檢查結果及特殊檢查結果。
四診摘要：
將四診所得的資料全面系統歸納，包括病因、病程、癥狀概述及有關(guān)陽(yáng)性體證。
辨證分析：
要求從四診、病因、病機、證候、病位、標本分析、病癥鑒別、病勢演變、預后等方面進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，應有辨證結論。
西醫診斷依據：
指主要疾病的診斷依據。
入院診斷：
中醫診斷：病名
證候
西醫診斷：病名
有幾個(gè)病寫(xiě)幾個(gè)病，按主次先后順序排列。
治則治法：
治則是治療的指導原則，治法是指具體的治療方法。方藥：
運用成方要寫(xiě)出方名及加減，自擬方可不寫(xiě)方名。處方藥物要求書(shū)寫(xiě)名稱(chēng)規范，藥物名稱(chēng)右上角注明特殊煎服法，右下角寫(xiě)劑量，必要時(shí)寫(xiě)明煎法與服法。
辨證調護：
指醫師對護理級別、調養、給藥、飲食等方面的具體要求。
住院醫師：×××(簽全名)
主治醫師：×××(簽全名)
2.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式
姓名： 性別： 年齡：
住址或工作單位： 病案號：
____年____月____日
主訴：病人最痛苦的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間。簡(jiǎn)要病史：主癥
發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過(guò)及必要的既往病史、經(jīng)帶胎產(chǎn)
史等。
舌象： 舌質(zhì)： 舌苔：
脈象：
檢查：記錄婦科檢查及必要的檢查結果。
診斷：中醫診斷：
西醫診斷：
辨證分型：
治法：
方藥：
醫囑：進(jìn)一步的診治建議等。
醫師：×××(簽全名)
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