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性激素6項測定的臨床意義（二）

3、促性腺激素(Gn)的測定

(1)FSH與LH來(lái)源：FSH和LH是腺垂體主要的Gn，它們都是由腺垂體嗜堿性Gn細胞所合成和分泌。

正常月經(jīng)周期中，卵泡早期(月經(jīng)2~3天)血FSH、LH均維持在低水平，排卵前迅速升高，LH高達基礎值的3~8倍，可達160IU/L，而FSH只有基礎值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。

LH與FSH的起伏規律差別是優(yōu)勢卵泡發(fā)育時(shí)，LH血濃度下降不明顯，排卵前LH上升比FSH更顯著(zhù)。

監測卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判斷性腺軸功能。FSH在判斷卵巢潛能方面比LH更有價(jià)值。

(2)FSH和LH正常值

 (3)FSH及LH測定的臨床意義

    近年來(lái)，基礎激素水平即D2～4的FSH、LH、E2水平，與卵巢反應性的妊娠結局的關(guān)系越來(lái)越引起人們的重視，其中較為肯定的是基礎FSH水平與卵巢反應性及妊娠結局的關(guān)系。婦女在D3的血FSH水平隨著(zhù)年齡增長(cháng)升高表明DOR，低FSH水平者卵巢反應性差（14.0％）明顯低于高FSH者（34.8％），優(yōu)勢卵泡數目多于高FSH者，周期妊娠率（25.6％）明顯高于高FSH者（4.3％），差異均有顯著(zhù)意義。

1)青春期啟動(dòng)和真性性早熟的標志：白天FSH﹥4.0IU/L和LH﹥7.5IU/L，或促性腺激素釋放激素（GnRH）類(lèi)似物興奮試驗的FSH峰值﹥7.5IU/L，LH峰值﹥15IU/L，表示青春期啟動(dòng)。

2)預測排卵：排卵前LH≥40IU/L時(shí)，提示LH峰出現，排卵多發(fā)生在血LH峰后24~48h，由于LH峰上升及下降均極快，有時(shí)檢測的所謂峰值并非LH的最高值，需4~6h檢測1次。尿LH峰一般較血LH峰晚3~6h。LH結合B超、宮頸評分、BBT等預測排卵更準確。

排卵前LH峰值低或出現晚，或與E₂峰同一天出現，基礎FSH及黃體期FSH均高，E₂顯著(zhù)升高，P較低，則提示不排卵，結合B超可確診。排卵前FSH過(guò)低可能導致黃體期縮短或異常。

3)PCOS：LH升高被認為是診斷PCOS的主要內分泌變化之一，另一個(gè)重要變化是FSH分泌的相對低水平。這是因為PCOS患者垂體FSH分泌細胞對GnRH的反應降低，從而造成FSH持續低水平?；ALH水平升高(﹥10IU/L即為升高)或維持正常水平，而基礎FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高，LH/FSH﹥2~3，可作為診斷PCOS的主要指標。約70％的PCOS患者的LH與FSH比值＞2～3。

4)流產(chǎn)：LH升高在臨床上往往造成不孕和流產(chǎn)。這主要是由于卵泡期高LH水平（＞10IU/L）對卵子胚胎和著(zhù)床前EM均有損害，特別是LH誘導卵母細胞過(guò)早成熟，造成受精能力下降和著(zhù)床困難。研究證實(shí)在卵泡期僅需低濃度的LH，在IVF-ET周期中，如注射HCG前LH值較低，相應卵細胞及胚胎細胞質(zhì)量會(huì )較好。

5)黃體功能不全：FSH是卵泡成熟不可缺少的激素，其釋放與黃體功能也有密切關(guān)系。在黃體期有缺陷的月經(jīng)周期中?？砂l(fā)現FSH水平偏低。卵泡中期的FSH分泌不足，導致卵泡成熟不充分，即使足量的LH也不能使黃體功能正常，造成黃體缺陷，故FSH偏低是流產(chǎn)的原因。近年發(fā)現研究，表現為FSH升高的卵巢儲備下降也可在反復流產(chǎn)中起作用?？赡苡捎谠?/span>DOR時(shí)，卵巢功能下降，卵巢反應損傷，導致卵巢激素下降。DOR可發(fā)生在不同年齡，即使是年輕的反復流產(chǎn)婦女也有DOR的可能性。即D3FSH≥10IU/L時(shí)，再次流產(chǎn)的可能性增加，故對反復流產(chǎn)患者應于卵泡早期常規檢測FSH。

6)鑒別閉經(jīng)：FSH、LH均﹥40IU/L、FSH升高更明顯，為高Gn閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，為卵巢早衰（POF）?；AFSH和LH均﹤5IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區別需借助GnRH試驗。

7)卵巢功能衰竭前期，卵巢儲備力已下降，此時(shí)FSH、LH可能尚處于正常范圍，或在正常的高線(xiàn)上，但FSH的升高比LH早，因此FSH：LH也是預測卵巢功能的指標。FSH/LH﹥2～3.6提示DOR，是卵巢功能不良的早期表現，往往提示患者對COH反應不佳，應及時(shí)調整COH方案和Gn的劑量以提高卵巢的反應性，獲得理想的妊娠率。因為FSH/LH升高僅僅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦獲得排卵時(shí)期，仍能獲得理想的妊娠率。

8)判斷卵巢儲備功能：

①基礎FSH﹥12IU/L，下周期復查，連續﹥12IU/L提示DOR，結合CC興奮試驗、GnRHa興奮試驗可以更準確地判斷卵巢儲備功能，預測在IVF-ET中COH效果和妊娠率。

②CC興奮試驗：月經(jīng)第5天開(kāi)始口服CC，100mg/d，共5天，于服藥第3、5天及停藥后第5天分別抽血測定FSH、LH，若停藥后FSH、LH值較用藥前提高3~10倍，則為陽(yáng)性反應，表明下丘腦調節功能正常，下丘腦-垂體軸功能完整。若FSH、LH值增高不明顯，則為陰性反應，提示下丘腦-垂體功能障礙、DOR，妊娠率極低。

9)判斷卵巢功能及IVF-ET、GIFT（輸卵管配子移植）的預后：

GIFT是直接將配子－即已獲能的精子和1～4個(gè)卵子置入輸卵管壺腹部授精的方法。

①基礎FSH﹥15IU/L時(shí)，IVF-ET和GIFT的預后不好。

②基礎FSH﹤15IU/L時(shí)妊娠率為24%。

③基礎FSH﹥25IU/L時(shí)IVF-ET很少成功，表示DOR，卵巢老化，不能產(chǎn)生足夠的抑制素抑制FSH的產(chǎn)生。

4、催乳素

(1)催乳素(PRL) 來(lái)源：PRL由腺垂體嗜酸性的PRL細胞合成和分泌。PRL分泌不穩定，情緒、運動(dòng)、性交、饑餓及進(jìn)食均可影響其分泌狀態(tài)，而且隨月經(jīng)周期有較小的波動(dòng)，具有與睡眠有關(guān)的節律性；入睡后短期內PRL分泌增加，下午較上午升高。因此，根據這種節律分泌特點(diǎn)，應在上午9~10時(shí)空腹抽血。首次檢查PRL升高者，應進(jìn)行第二次檢查；對已確診的HPRL，尚應測T₄、TSH水平，以排除甲狀腺功能低下。

(2)PRL正常值：5~25ng/ml。

(3)臨床意義：

①    PRL升高

PRL≥25ng/ml為高泌乳素血癥(HPRL)。

PRL﹥50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。

PRL﹥100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或核磁共振。

PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或核磁共振。

約30%PCOS患者伴有PRL升高，部分早期EMT患者PRL升高，部分原發(fā)性甲狀腺功能低下者TSH升高，導致PRL增加。

②PRL降低

席漢綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。

有的患者PRL含量很高，卻沒(méi)有乳汁分泌，相反另一些患者PRL略有升高，則有明顯溢乳現象，這與血中PRL分子結構有關(guān)。血PRL分子結構有4種形態(tài)：①小PRL，分子量為22000，具有高親和性與高生物活性。②大PRL，分子量為50000，屬低親和性、低生物活性。③大大PRL，分子量100000，屬低親和性。④異型PRL，分子量25000，比小PRL的免疫反應差。

5、雄激素

女性血循環(huán)中主要有4種雄激素，即睪酮(T)、雄烯二酮(A)、脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)。T的雄激素活性最高，約為A的5~10倍，為DHEA的20倍。卵巢、腎上腺及外周產(chǎn)生上述各種雄激素相對量的差別，可作為雄激素來(lái)源于不同部位的標志。

(1)雄激素來(lái)源

①T：在絕經(jīng)前，直接和間接來(lái)自卵巢的T占總循環(huán)總量的2/3，間接來(lái)自腎上腎的T占總量的1/3，因此血T是卵巢雄激素來(lái)源的標志。

在生育期，T無(wú)明顯節律性變化，總T的98%~99%以結合體的形式存在，僅1%~2%游離而具有活性。游離T即明顯增高，因此，測定游離T比總T能更準確地反映體內雄激素活性。絕經(jīng)期前的一半，主要來(lái)自腎上腺，少量來(lái)自于卵巢間質(zhì)和門(mén)細胞。

②A：卵巢和腎上腺分泌的A各占50%，A是T的主要前體物，排卵前卵巢分泌A增加，其分泌同皮質(zhì)醇有一致的節律性。

③DHEA：DHEA70~90%由腎上腺產(chǎn)生，10~30%來(lái)源于卵巢。

④DHEAS：DHEAS幾乎全部來(lái)源于腎上腺，因此DHEAS是腎上腺雄激素來(lái)源的標志。

(2)雄激素正常值  (ng×3.47=nmol)

①女性總T 0.8~2.1nmol/L(23.1~60.6ng/dl),生理上限2.8nmol/ (80.7ng/dl)；游離T﹤8.3  nmol。

②T正常值

卵泡期：﹤1.4nmol/L (﹤0.4ng/ml)

排卵期：﹤2.1nmol/L (﹤0.6ng/ml)

黃體期：﹤1.7nmol/L (﹤0.5ng/ml)

絕期期：﹤1.2nmol/L (﹤0.35ng/ml)

③A正常值：為3.5~10.5nmol/L(100.87~302.6ng/dl)，比T的水平高5倍。絕經(jīng)后2.91nmol/L±0.2nmol/L(83.1ng/dl) 。

④DHEAS正常值：為2.1~8.8umol/L(82~

338ug/dl)。絕經(jīng)后0.3~1.6umol/L(11~61ug/dl)。⑤DHEA正常值：為6.9~18.0nmol/L(2.0~

5.2ng/ml)。

(3)雄激素測定的臨床意義

①性早熟：陰毛和腋毛過(guò)早出現，伴DHEAS﹥1.1umol/L(42.3ug/dl) 提示腎上腺功能初現。

②PCOS：T分泌增加最常見(jiàn)，呈輕度到中度升高，但一般﹤5.2nmol/L(150ng/dl)；A可有升高，部分患者有DHEAS的升高。

在對PCOS患者采用GnRHa脈沖式促排卵治療時(shí)發(fā)現，有排卵的患者中，血游離T水平均低于基礎水平。

③遲發(fā)型21-羥化酶缺陷：T升高并DHEAS升高，同時(shí)觀(guān)察血17-羥孕酮(17-OHP)及ACTH激惹試驗的DHEAS反應。

④間質(zhì)-卵泡膜細胞增殖癥：T升高，但DHEAS正常。

⑤產(chǎn)生雄激素的腫瘤：短期內進(jìn)行性加重的雄激素過(guò)多癥狀，T水平﹥5.2nmol/L(150ng

/dl)，DHEAS水平﹥18.9umol/L(726.92ug/dl)，A﹥21nmol/L(600ng/dl)時(shí)，提示卵巢或腎上腺可能有分泌雄激素的腫瘤。

⑥多毛癥：40%~50%總T升高，游離T幾乎均升高。

⑦DHEAS是反映腎上腺雄激素分泌的最好指標，＞18.2umol/L(700ug/dl) 過(guò)多，來(lái)源于腎上腺。