首先需要明確村醫的定位。需要承認的事實(shí)是，農村地區的基層醫生是村醫而非鄉（鎮）醫。在人口稠密、交通便利的平原地區，鄉鎮衛生院在整個(gè)農村醫療服務(wù)體系中實(shí)際上已經(jīng)無(wú)足輕重：就便利程度和經(jīng)濟性而言，它遠不如村級診所，就醫療技術(shù)和醫療質(zhì)量而言，它又遠不如縣醫院。所以，上個(gè)世紀九十年代以來(lái)鄉鎮衛生院的衰敗和瓦解并非因為“醫改基本不成功”所致，很大程度上是一種歷史必然。因此，對于人口稠密交通發(fā)達的平原地區，衛生院合理的發(fā)展方向是兩個(gè)：一部分變成不設住院床位的門(mén)診部，變成和村醫功能一樣的基層醫療機構；一部分有條件的走向二級醫院。政策上不應再強化衛生院，否則只會(huì )造成大量的社會(huì )資源浪費。由此引出的一個(gè)問(wèn)題就是調整鄉村一體化管理政策。在鄉村一體化管理體制下，一方面村醫是衛生院下屬，其業(yè)務(wù)和經(jīng)費來(lái)源嚴重受制于衛生院，而事實(shí)上兩者在業(yè)務(wù)開(kāi)展和收入獲取上存在明顯的競爭關(guān)系，其中非常明顯的就是新農合資金和公共衛生補貼，兩者之間存在明顯的此消彼長(cháng)關(guān)系；另一方面村醫沒(méi)有國有事業(yè)單位身份，這使得村醫成為受衛生院管理和控制的體制外人，既處于最底層，又在體制外，還被管理，當然就成為最弱勢群體，有義務(wù)和責任，但卻沒(méi)有權益和保障。事實(shí)上，村醫目前的困境，相當一部分來(lái)自于鄉村一體化管理政策。政府不應該僅僅為了行政管理方便，堅持這個(gè)鄉村一體化管理政策。要知道，發(fā)展和完善農村基層醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的根本目的是保障農村地區的基本醫療服務(wù)供給和公共衛生服務(wù)，政策要服務(wù)于這個(gè)根本目的而不是削足適履。本文以下相關(guān)政策建議也正是著(zhù)眼于這個(gè)目的。
一、提高鄉村醫生服務(wù)能力
鄉村醫生是為農村居民提供基本醫療服務(wù)的關(guān)鍵力量。為改善農村醫療衛生條件，保障農民的生命安全和健康，提高鄉村醫生的基本醫療服務(wù)能力意義重大。需要強調的是，提高鄉村醫生的醫療服務(wù)水平不等于抬高準入門(mén)檻。相當一部分人認為，長(cháng)期以來(lái)鄉村醫生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平低是由準入門(mén)檻過(guò)低造成的，在農村地區，大多數鄉村醫生沒(méi)有執業(yè)醫師或助理執業(yè)醫師資格，只有鄉村醫師證書(shū)，由這些沒(méi)有基本執業(yè)資質(zhì)的人承擔醫療服務(wù)，給農民的生命安全埋下隱患，因此建議應由接受過(guò)正規院校教育、擁有（助理）執業(yè)醫師資格的人擔任鄉村醫生。然而，這種建議并沒(méi)有充分考慮到當前相當一部分農村地區的工作和生活環(huán)境、以及村醫收入水平和待遇保障是否能夠留的住這些“正規”醫生。一個(gè)醫學(xué)院校的學(xué)生從接受教育到最終拿到執業(yè)醫師證書(shū)，至少需要經(jīng)過(guò)5~7年的時(shí)間，人力資本投入很大。而在基層真正需要的是能開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病診治、能為村民提供基本公共衛生服務(wù)和轉診建議的全科醫生。我國在2011年明確提出建立全科醫生制度，將全科醫生的培養制度設定為“5+3”模式，即先接受5年臨床醫學(xué)本科教育，再接受3年全科醫生規范化培養。這樣的教育模式并不適合于鄉村醫生。同樣的道理，在培養成本很高的情況下，經(jīng)過(guò)上述正規教育的全科醫生必然不會(huì )在生活和工作環(huán)境較差的農村地區工作，而會(huì )選擇鄉鎮或者城市地區。在培養適合農村的鄉村醫生方面，歷史經(jīng)驗值得借鑒。上世紀廣受褒揚的赤腳醫生體制，其實(shí)質(zhì)就是國家主動(dòng)降低在農村合法行醫的準入門(mén)檻，降低培養成本，從而在短時(shí)期內產(chǎn)生了一大批農村“養得起”的衛生人員。對于今天的大部分農村地區而言，對村醫的首要要求應該是“養得起、留得住、用得好”，而不是其他。
不能通過(guò)抬高準入門(mén)檻的方式來(lái)提高鄉村醫生的服務(wù)能力，否則將加速鄉村醫生的消亡進(jìn)程。提高鄉村醫生服務(wù)能力的最優(yōu)選擇應該是加強對鄉村醫生的連續在崗培訓。不過(guò)，應避免由衛生行政部門(mén)統一安排培訓內容的方式。由于每個(gè)村醫的知識結構有所不同，開(kāi)展業(yè)務(wù)中所需技能也有所不同，倘若由衛生局統一組織培訓，很難針對鄉村醫生切身需求，提供有很強針對性的培訓內容和培訓方式，衛生局同意組織的培訓難免流于形式的結果。除了部分內容可以統一教學(xué)外，應鼓勵鄉村醫生根據自身實(shí)際需要主動(dòng)尋找合適的培訓項目。對于自主培訓產(chǎn)生的費用，可以由政府承擔一定比例，以起到激勵作用。同時(shí)，應該考慮改變傳統的培訓方式，鼓勵社會(huì )上第三方培訓機構提供村醫培訓服務(wù)，由鄉村醫生自主選擇培訓機構和培訓內容。對于村醫的自主培訓，政府可以適度補貼。比如補貼可以采取“培訓券”方式，政府免費給村醫提供培訓券，村醫自由選擇培訓機構，用培訓券支付培訓費，培訓機構拿培訓券到政府部門(mén)換取財政補貼。當然，這樣做的前提是提供這種培訓的市場(chǎng)上有大量的社會(huì )力量或社會(huì )公益組織舉辦的機構，這樣，各個(gè)機構能形成有效競爭，并且能夠滿(mǎn)足村醫多樣化和差異化的培訓需求。為了獲得更多的培訓收入，培訓機構必然努力提高自身對村醫需求的敏感程度，調查受訓者的需求情況，開(kāi)展有針對性的課程。
二、妥善解決鄉村醫生養老問(wèn)題
鄉村醫生的養老保障問(wèn)題存在已久，雖然尚未出臺統一的政策規定，但各地在實(shí)踐中已經(jīng)有了初步的探索和嘗試。例如北京的做法是：自2008年1月起按照《關(guān)于建立健全鄉村醫生社會(huì )養老保險制度與基本待遇保障機制的意見(jiàn)》，形成了“老人老辦法、新人新辦法、中人過(guò)渡”的解決鄉村醫生養老問(wèn)題的思路。對于“老人”（截至政策實(shí)施時(shí)男滿(mǎn)60歲，女滿(mǎn)55歲），政府和個(gè)人共同繳費后，村醫即可按月領(lǐng)取養老金；對于“中人”（政策實(shí)施時(shí)男未滿(mǎn)60歲，女未滿(mǎn)55歲，但已在農村執業(yè)），政府和個(gè)人共同繳費后納入新農保管理；對于“新人”（政策實(shí)施之后成為鄉村醫生），參加新農保。除北京外，比較成熟的做法還有江蘇常熟將村醫納入城鎮職工養老保險，以及江蘇省后來(lái)將鄉村醫生納入企業(yè)職工基本養老保險的范疇，參照靈活就業(yè)人員的保險政策，對原有政策進(jìn)行了一些調整。
上述地區的探索為解決鄉村醫生養老保障問(wèn)題提供了一定思路。各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，新老鄉村醫生情況不同，解決其養老問(wèn)題不可能一概而論，應當采取不同的保障方式。需要注意以下問(wèn)題：第一，不能簡(jiǎn)單將鄉村醫生納入新農保。雖然對鄉村醫生的身份界定仍不清晰，但村醫的工作性質(zhì)、勞動(dòng)強度、技術(shù)水平與普通農民的差別較大，直接套用新農保的相關(guān)政策，未免失之簡(jiǎn)單粗暴。這樣的保障水平很難使現有村醫滿(mǎn)意，也無(wú)法吸引年輕力量補充到鄉村醫生隊伍中來(lái)。因此，村醫的養老保障水平應高于普通農民。第二，對不同群體采用不同政策。鄉村醫生中有相當一部分老年村醫，是當年的赤腳醫生，在農村提供醫療衛生服務(wù)的時(shí)間很長(cháng)，但按年齡或執業(yè)資格處于政策覆蓋的空白地帶，與年輕群體相比，這部分人解決養老保障的訴求更為強烈，如果不能妥善解決，對他們很不公平，也很容易造成社會(huì )問(wèn)題。出臺相關(guān)政策時(shí)，應充分考慮老年村醫的利益，在一般養老保障待遇的基礎上適當上浮，比如可以參照當地對村干部或小學(xué)教師的相關(guān)規定，對于服務(wù)超過(guò)一定年限的老村醫，給予和本地小學(xué)教師或村干部同樣的養老待遇。
三、形成藥品購銷(xiāo)新機制
實(shí)施零差率制度后，各地普遍存在基本藥物不夠用、村衛生室患者流失、部分藥品招標采購價(jià)格甚至高于鄉村醫生自主采購藥品的零售價(jià)、下單采購配送周期長(cháng)、部分藥品斷貨等問(wèn)題。事實(shí)表明零差率制度在基層推廣困難重重。調查中鄉村醫生也反映，為了應付上級領(lǐng)導檢查，同時(shí)也要維持衛生室的運轉和自身的生存，衛生室私下出售非基本藥物的情況時(shí)有發(fā)生。與其讓基本藥物零差率政策消解在基層各種規避和應對措施之中，不如主動(dòng)調整政策規定。在堅持省級集中招標的前提下，繼續執行掛網(wǎng)招標價(jià)格，但是以此價(jià)格作為最高零售價(jià)，明確規定鄉村醫生出售藥品的價(jià)格不得超過(guò)這一限價(jià)，同時(shí)恢復村醫的藥品自主采購和議價(jià)權，由村醫和供貨商自主協(xié)商采購價(jià)格，采購價(jià)格越低，批零差價(jià)越大，鄉村醫生的收入越高。無(wú)需擔心村醫藥品零售價(jià)格過(guò)高，因為鄉村醫生要受到其他個(gè)體診所和零售藥店的競爭，在這個(gè)充分競爭的市場(chǎng)上，如果藥價(jià)明顯偏高，村醫將面臨患者流失的懲罰。這樣做的好處是：第一，藥品價(jià)格不會(huì )高于零差率政策下的價(jià)格。在零差率制度下，藥品零售價(jià)格即是招標采購價(jià)格，而在上述方法下，藥品價(jià)格等于或低于招標價(jià)格。第二，減輕患者就診負擔。在零差價(jià)制度下，盡管部分藥品價(jià)格確實(shí)有所降低，但與之同時(shí)存在的有目錄內容過(guò)窄限制患者用藥需求的問(wèn)題。特別是一些慢性病患者，有長(cháng)期使用習慣的藥品，實(shí)施基本藥物制度之后，不允許鄉村醫生銷(xiāo)售目錄之外的藥品，患者多年來(lái)的用藥習慣被迫改變，有的人不得不舍棄便捷的村衛生室，而專(zhuān)門(mén)去縣級醫院買(mǎi)藥。如果適當放寬村衛生室的用藥范圍，對村民也是極大的方便；此外，各地普遍反映，中標價(jià)很低的藥品實(shí)際采購量很低，供貨也不及時(shí)，甚至長(cháng)期斷貨，也就是說(shuō)這些所謂的低價(jià)藥名存實(shí)亡。第三，我國特別是在農村地區，長(cháng)期形成的傳統就是為藥品付錢(qián)而不為醫療服務(wù)付錢(qián)。上述政策建議正好尊重了這一習慣。零差價(jià)制度下，鄉村醫生賣(mài)藥沒(méi)有任何利潤，政府給出的補償渠道是通過(guò)增加醫療服務(wù)收費和財政補償來(lái)彌補。但是，一方面村醫提供的醫療服務(wù)相當有限，增加收費也不合乎農村傳統，很難落實(shí)，另一方面，財政補償資金到位率不高。在這種情況下，如果堅持推行基本藥物零差價(jià)制度，最終的后果必然是削弱基層醫療服務(wù)能力，衛生室難以持續運轉，導致村醫被迫轉行流失，或者暗箱操作獲得賣(mài)藥收益事實(shí)上使零差價(jià)制度名存實(shí)亡。而由鄉村醫生自主確定采購價(jià)和零售價(jià)，繼續合法賺取賣(mài)藥收入，以藥養醫，能保證三級防保網(wǎng)網(wǎng)底不破。
四、落實(shí)補助資金
從各地情況看，由政府下?lián)苜Y金或多或少都有不到位的情況，這其中既包括零差率造成買(mǎi)藥收入減少的補貼，也包括由于鄉村醫生承擔公共衛生任務(wù)而下?lián)艿墓l經(jīng)費。當然，上述兩種補償資金不能到位完全是由不同原因造成的，僅因為這兩部分到位率低的情況比較普遍，故在此處一并討論。針對零差率補償不到位，固然有一部分是被截留或占用，沒(méi)有按相關(guān)政策規定落實(shí)，但也要看到，零差率政策造成的基層醫療機構收入下降幅度過(guò)大，即便在經(jīng)濟發(fā)達、財政實(shí)力雄厚的地區也很難彌補。通過(guò)問(wèn)卷調查和實(shí)地調研我們發(fā)現，零差率制度給鄉村醫生和患者雙方均造成了不利影響。對村醫而言，零差價(jià)制度造成患者流失，衛生室收入銳減，要么為了維持生存不得不賺取灰色收入，要么生存狀況日益惡化；對于患者而言，用藥需求受到制約，買(mǎi)藥的方便程度和安全程度可能還不如零差率制度實(shí)施之前。因此，應改變這種藥品購銷(xiāo)制度，關(guān)于這一點(diǎn)，已在上一節中有所論述，在此不再贅述。
對于鄉村醫生承擔公共衛生任務(wù)的補償不足，主要原因是：首先，公衛任務(wù)在村衛生室和鄉鎮衛生院之間分工不清，二者都承擔公衛任務(wù)，同時(shí)鄉鎮衛生院又直接管理鄉村醫生，很容易產(chǎn)生的結果是鄉村醫生承擔了大量公衛任務(wù)而鄉鎮衛生院卻截留了大部分公衛補助。各地村醫普遍反映，鄉村醫生公衛補助被克扣或截留的現象十分普遍，有些地區的村醫甚至不知道還有這樣一筆補償資金以及該筆資金的具體數額，一些衛生院院長(cháng)和衛生局領(lǐng)導也不諱言這一事實(shí)。負責考核的相關(guān)政府部門(mén)對此給出的說(shuō)法是村醫并未完成相應的公衛任務(wù)。事實(shí)上，這與目前公共衛生任務(wù)設計不合理有很大關(guān)系，這是造成公衛補助到位率差的另一個(gè)重要原因。公共衛生服務(wù)項目中有很多在村醫這一層級很難開(kāi)展，比如建立健康檔案和某些疾病的回訪(fǎng)與隨訪(fǎng)。要真正實(shí)現公共衛生均等化，不僅需要基層醫生的執行，也需要設計合理的、可完成的公共衛生任務(wù)。第三個(gè)原因是考核監督方式有缺陷。若由衛生部門(mén)進(jìn)行考核再按考核結果進(jìn)行撥付必然難以避免層層截留現象，若由財政部門(mén)根據衛生系統考核結果直接將資金撥付給公衛任務(wù)承擔者，則考核又很容易流于形式。在這種情況下，需要轉變公衛服務(wù)的財政支付方式。慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、0-6歲兒童保健、健康教育、預防接種和健康檔案等項目完全可以采取按人頭付費的形式，由村民在鄉鎮衛生院和村衛生室之間自主選擇接受服務(wù)，二者誰(shuí)提供服務(wù)，誰(shuí)就得到補助資金。
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