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調查結果顯示，在18歲以上的男性村民中吸煙率達到83%，也就是說(shuō)男性村民“基本”吸煙。同時(shí)我們在問(wèn)詢(xún)當中也發(fā)現不少女煙民。被調查的男性煙民中煙齡最長(cháng)者為54年（調查時(shí)為76歲），煙齡最短者3年（調查時(shí)19歲）。C村和L村村民抽自產(chǎn)“旱煙”（土煙），有時(shí)到集鎮上花3到5元錢(qián)買(mǎi)一堆劣質(zhì)煙葉回家抽，平時(shí)來(lái)客買(mǎi)幾包一塊錢(qián)左右的湘蓮、湘南、芝城牌香煙。D村和H村不自產(chǎn)煙葉，一般到集市買(mǎi)煙葉，4到8元錢(qián)就可買(mǎi)一堆抽個(gè)把月，有時(shí)逢喜事抽芙蓉牌、司城牌香煙，價(jià)錢(qián)為1元多。村民所抽之煙一般焦油含量重、煙味烈、質(zhì)量低劣，對身體危害極大，上了年紀的煙民一般都有不同程度的支氣管炎或其它疾病。 

筆者認為，農村煙民吸煙數量如此之多，與傳統習俗、自產(chǎn)煙葉和“過(guò)密化”[6]勞動(dòng)有關(guān)。農村相當多的人認為，“不抽煙沒(méi)有男人味”，而突顯男人個(gè)性和氣概似乎是一種文化傳統。逢年過(guò)節時(shí)遞煙更是一種“禮節”。自產(chǎn)煙葉則讓抽煙可以“自給自足”，成本很低。“過(guò)密化”勞動(dòng)是指從事超強負荷、易導致疲勞的工作，一些人因此通過(guò)吸煙來(lái)解除疲勞。美國哈佛大學(xué)的兩名經(jīng)濟學(xué)教授對4千8百名美國男性工人（其中約三分之一為煙民）調查后發(fā)現，煙民比較樂(lè )于接受高強度、高風(fēng)險工作，但工傷率較高為5.8%，而非煙民的工傷率只有3.2%，吸煙上癮大大影響工作效能和生產(chǎn)力，引起致命疾病的比率高達18%至36%[7]。 

3．農村環(huán)境衛生狀況 

本調查采用實(shí)地觀(guān)察法。觀(guān)察選取的對象為常寧市C村、安化縣D村、南縣H村、雙牌縣L村?？疾祉椖堪ㄗ》?、廁所、畜圈、飲水等。 

（1）C村地處湘南丘陵多山地段，1968年和1989年因修建和加高B鎮勝利水庫，房屋經(jīng)過(guò)兩次搬遷，最后一次搬遷到現居處，井水被淹，十余年來(lái)人畜共用池塘飲用水。1999年經(jīng)多方籌資再加上縣衛生局撥少額專(zhuān)款，才將3里外的山泉引入村中，目前水質(zhì)良好。C村村民居室一般用曬乾的稻草墊鋪，易生跳蚤；廁所離廚房不遠，距離不超過(guò)3米，蒼蠅蚊蟲(chóng)較多；豬一般圈養在廁所的另一半，雞、鴨、鵝之類(lèi)家禽則圈養于廳堂，往往腥味臭味撲鼻難聞；房屋雖經(jīng)常打掃，然唾沫、禽糞隨處可見(jiàn)。 

（2）D村位于湘西北丘陵地帶，居民飲用水靠吊桶抽取地下水，井水清澈。在所調查的M家居室角落里置有一尿桶，往往5、6天不刷洗；廁所離廚房、居室較近；豬圈養在一偏房?jì)?，家禽又占有另一間房，禽糞雖每天打掃，但房中亦有異味。村中的公共場(chǎng)所祠堂無(wú)人打掃，久積塵土。 

（3）H村地處“魚(yú)米之鄉”的洞庭湖區，此村盛產(chǎn)棉花，居室采用棉被墊鋪，一般較衛生，經(jīng)濟狀況也比其他地方好。但由于人多地狹，房屋只能建在河坎或湖壩，廁所與居室緊挨，一俟夏天蚊蠅較多；雖地處湖區多水，然可供飲用的清澈水源較少，一般水質(zhì)渾濁；家禽圈養于住房中。 

（4）L村位于湘南山區，村民飲用山泉，水質(zhì)好。住房系上下結構，上層住人，下層飼養牛、豬及家禽，異味由下往上竄，且蚊蠅較多。這種結構的房屋存在較大火患。該村交通不便，到鄉鎮趕集（當地人稱(chēng)“趕墟”）需要穿山越嶺。 

經(jīng)過(guò)調查發(fā)現，農村飲用水方面已比過(guò)去有很大改觀(guān)，居住環(huán)境（包括已建許多新房）也有不少改善。然而，農家廁所和圈養動(dòng)物方面還存在許多問(wèn)題，導致蚊蠅滋生、老鼠繁衍，極易傳染疾病。有些農民家庭包括碗柜在內的許多生活用具不經(jīng)常清洗，甚至一年難得洗一次；有的家庭里衣物、食品亂置，既不整潔，也不衛生；有的住屋內蜘蛛網(wǎng)懸置多處，呈多日未清除狀；多數地方的“公用地”往往垃圾較多而無(wú)人清理，形成“集體行動(dòng)的困境”[8]。農民的衛生習慣有待改善，農村衛生狀況令人憂(yōu)慮。不良的衛生習慣和糟糕的衛生環(huán)境是影響農民健康的重要因素。 

4．鄉鎮醫療機構狀況 

本調查采用實(shí)地觀(guān)察法和問(wèn)詢(xún)調查法。因時(shí)間所限，筆者初步考察了兩個(gè)地方的鄉鎮醫院（或衛生院），一個(gè)是湘北的H衛生院，一個(gè)是湘南的B鎮醫院。 

（1）鄉鎮醫院（衛生院）設備簡(jiǎn)陋，國家投入過(guò)少。2000年H鄉衛生院由縣衛生局撥付的款項為220萬(wàn)元，B鎮醫院由市衛生局撥給的僅為180萬(wàn)元，此款項僅能添置一些醫療用品。實(shí)際上，款額較大的醫療設備無(wú)法購置，只能添置常用的一些醫療用品。即便有較好的醫療設備，其利用程度也不高。隨著(zhù)醫療衛生費用的上漲，醫療服務(wù)的需求明顯受到抑制，鄉鎮醫院的效益呈下滑趨勢，B鎮醫院曾有相當長(cháng)一段時(shí)間連工資都發(fā)不出。 

（2）鄉鎮醫院醫護人員職業(yè)素質(zhì)比較低下。在H鄉衛生院的25名醫護人員中，僅有3人為大專(zhuān)畢業(yè)生，還有2人通過(guò)參加自學(xué)考試而獲取大專(zhuān)學(xué)歷，16人為衛校畢業(yè)（9人畢業(yè)于縣衛校，7人畢業(yè)于市衛校），其余4人為村赤腳醫生（70年代末80年代初抽調至鄉衛生院）。B鎮情況也極其類(lèi)似，該鎮衛生院的32名醫護人員中，僅有5人為大專(zhuān)畢業(yè)生，還有23人為中專(zhuān)學(xué)歷，其他4人未受過(guò)醫科教育。鄉鎮醫院中，許多人削尖腦袋找關(guān)系“走后門(mén)”，想方設法調往縣城，而大學(xué)畢業(yè)生又不愿意來(lái)鄉鎮醫院工作，于是出現了巨大的人才“真空”。 

（3）醫院醫務(wù)人員的平均工作負荷低，一年中的主要工作恐怕就是計劃生育。在B鎮，產(chǎn)婦基本上不到衛生院的婦產(chǎn)科生產(chǎn)，一般由村中的“接生婆”接生（在C村“接生婆”的接生費以前是5元，現在是50元，“接生婆”的方法落后，既不安全，也不衛生）。國家要求衛生院免費承擔防疫工作，但醫務(wù)人員不太愿意接受，政府規定的卡介苗、麻疹疫苗、白百破疫苗及糖丸[9]的防疫工作不能全面而又及時(shí)地完成，至于今年新增加的乙肝疫苗接種免疫還未啟動(dòng)。H鄉地處湖區，血吸蟲(chóng)病的防治工作卻越來(lái)越弱。 

在考察過(guò)程中，個(gè)別醫護人員還講述了使用過(guò)期藥品的事實(shí)：鄉鎮醫院以20到30%的折扣價(jià)購買(mǎi)城市醫院即將到期的過(guò)剩藥品，當作“好藥”以原價(jià)提供給將要“消費”的農民，盡管此時(shí)藥品已過(guò)期失效。 

此外，由于醫務(wù)人員醫療技術(shù)差、職業(yè)態(tài)度欠佳、醫德方面存在某些問(wèn)題，醫療糾紛事件不斷增多，在H鄉發(fā)生了4起，在B鎮發(fā)生6起。最為嚴重的一次是因手術(shù)原因導致患者死亡，結果死者家屬糾集鄉鄰沖擊醫院，那段時(shí)間醫務(wù)人員惶惶不可終日。 

類(lèi)似現象在全國其它農村也存在，如湖北陽(yáng)新縣出現了防疫針感染乙肝事件，湖南、重慶發(fā)生了病人為報復而謀害醫生的事件，以及濫用抗生素的現象[10]等。鄉鎮醫療機構的諸多不良狀況使得農民看病的門(mén)檻增高、成本增加，而治療效果卻不佳，造成了農民“看病難”、“病難看”的現象。 

5．農民醫療狀況 

在筆者調查的農村中流傳著(zhù)“三怕”，即“一怕天，二怕病，三怕官”。“怕天”是因為旱澇是農業(yè)生產(chǎn)的最大天敵；“怕官”是因為農民負擔過(guò)重，鄉村干部挨戶(hù)登門(mén)收取上繳提留等各種費用，往往令農民防不勝防，據一村干部反映，一年最多時(shí)向農民索取13項規費；“怕病”是因為疾病是身體健康的可怖兇手，甚至可能奪命，當為“三怕”中最怕的對象。 

我從農民的口述中了解到若干事實(shí)，這里選取3個(gè)典型事例： 

（1）42歲農民李社成因建房從屋頂摔下致殘，僅靠從親戚朋友那兒借錢(qián)“小打小敲”療傷，原先所建房屋已賣(mài)，所得錢(qián)款也湊不齊昂貴的醫藥費，只能“做一天和尚撞一天鐘”，抱著(zhù)“等死”的心態(tài)面對人生。妻子整日面容憔悴，以淚洗面，兩個(gè)上學(xué)的兒女無(wú)力上學(xué)只能輟學(xué)在家。 

（2）家住離鄉鎮20公里的土旯坳村民梁鳳英凌晨1點(diǎn)突發(fā)急病，因村中赤腳醫生已舉家遷往縣城，不得已丈夫跑到4里地外敲了半天司機的門(mén)，租了一臺手扶拖拉機送妻子就醫。凌晨3點(diǎn)梁鳳英在趕往鄉鎮衛生院的崎嶇山路中口吐白沫死于顛簸的拖拉機車(chē)斗里。家中留下一個(gè)10歲的女兒、年邁的公婆和相守相依多年的丈夫，一句叮囑都沒(méi)有就直赴黃泉而去。 

（3）農民王二喜與妻周春妹于1993年結婚，1995年育子王金貴，次年夫婦倆響應國家的計劃生育政策，周春妹主動(dòng)申請結扎并領(lǐng)取了獨生子女證。但2001年3月兒子王金貴犯病，因村中行醫不到3年的個(gè)體醫生王衛國（據說(shuō)在縣衛生局有后臺辦理了行醫資格證，僅參加過(guò)短期醫療培訓）指示超量服用過(guò)期藥物，6歲的王金貴突然夭折。痛不欲生的夫婦倆糾集鄉鄰親朋多次沖擊王衛國家，王衛國目前已經(jīng)伏法。 

從上述3例可以看出，農民的病與貧、農村交通工具的落后、庸醫誤診以及農村醫療保障制度的缺陷，導致欠發(fā)達地區的農民“看不起病”、“看不了病”、“看不好病”。結果許多農民只能在“上天保佑、神靈恩賜”、“靠天吃飯、靠運保身”的心態(tài)下相信“巫醫”和“神算”，封建迷信愈演愈烈。常寧縣就有相當數量的農民為治愈疾病、祈求平安到鄰近的耒陽(yáng)市三元寺、衡山南岳大廟和祝融寺燒香拜佛，祈求安身立命，科學(xué)的預防和治療似乎離他們愈來(lái)愈遠了。 

目前，中國城鄉間醫療資源分布不公的現象隨著(zhù)貧富分化進(jìn)一步惡化，政府的衛生經(jīng)費投入明顯的不公平。1998年全國衛生總費用為3,776億元，但占全國70%的農村人口所使用的還不到其中的25%。其中政府的衛生經(jīng)費投入表現出嚴重的城市偏向。1998年政府的衛生經(jīng)費投入共587億元，其中投入農村地區的是92.5億元，僅占16%[11]。在世界衛生組織對191個(gè)國家的醫療制度指標評價(jià)中，中國在醫療費用負擔的公平性方面名列倒數第四[12]。同時(shí)，醫療保險制度的成本效益較差。20世紀90年代中期，中國的衛生總費用占GDP的4%左右，只覆蓋了20%的人口，而英國卻用相當于GDP的5.8%的衛生總費用實(shí)現了全民免費醫療。 

在農村醫療衛生方面，中國存在明顯的制度缺位或制度供給不足：政府對農村基層公共衛生支出的投資很少或者不到位；農民得不到醫療衛生等有關(guān)健康的知識傳播方面的服務(wù)，疾病的預防與免疫缺乏支持體系；鄉村個(gè)體醫生的業(yè)務(wù)管理和教育培訓機制不健全；藥價(jià)高、質(zhì)量低、超期限等基層醫藥管理漏洞普遍存在，衛生行政部門(mén)缺乏對藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、定價(jià)的管理與監督；合作醫療基金統籌與不同形式的商業(yè)醫療保險等農村醫療衛生保障體制尚未建立。 

二、重建農村醫療衛生制度的政策構想 

農民病了誰(shuí)來(lái)管？由于農村至今仍是高度分散且剩余太少的傳統小農經(jīng)濟，廣大欠發(fā)達地區農民處于貧困且病困的無(wú)助狀態(tài)，也由于醫療服務(wù)供給的特殊性，因此需要適當的政府干預來(lái)確保醫療衛生服務(wù)資源的充分供給和利用的社會(huì )公平性。政府的主要職能“不是辦醫院，而是保護消費者”，因為“在實(shí)際操作中，通過(guò)對服務(wù)進(jìn)行再分配（例如，醫療服務(wù)）比通過(guò)對收入再分配更容易達到增進(jìn)公平的目的”[13]。農村地區的醫療保健問(wèn)題在很大程度上類(lèi)似于許多發(fā)展中國家所面臨的問(wèn)題，即如何解決醫療服務(wù)資源不足，建立有效的初級醫療衛生網(wǎng)絡(luò )，向廣大居民提供最基本的公共衛生和醫療服務(wù)[14]。具體來(lái)說(shuō)，農村醫療衛生制度的建構應當包括以下幾個(gè)方面內容： 

第一，開(kāi)展農村健康知識普及教育。良好的健康知識普及教育能起到事先預防的作用，也幫助農民了解如何有效地利用醫療服務(wù)，比如傳染病的控制、疾病的預防、適當的飲食與營(yíng)養保障、不良的健康習慣與行為（如吸煙等）的克服、良好的環(huán)境衛生保持等。健康教育可以通過(guò)黑板報、宣傳手冊、廣播電視、公益廣告、人員宣講等形式，也可以通過(guò)正規的學(xué)校教育去普及。目前教育系統的“素質(zhì)教育”在相當大的程度上步入了誤區，在“出人才”的壓力下，許多學(xué)校不懈地追求升學(xué)率，“素質(zhì)教育”停留于表面化、形式化階段，對學(xué)生身心健康的發(fā)展并無(wú)實(shí)質(zhì)性的推動(dòng)。健康教育應該是學(xué)校教育的主要方面，也是素質(zhì)教育的主要內容。因此，應該在農村中小學(xué)教育中加強這方面的課程建設，小學(xué)階段宜開(kāi)設《健康常識》，初中階段宜開(kāi)設《生理衛生》，高中階段宜開(kāi)設《心理衛生》，從而通過(guò)教育幫助農村居民形成良好的衛生習慣，培育健康的生理和心理，具備健康衛生的常識和一般生命護理知識。 

第二，推行免費的預防性服務(wù)。目前各級醫院竟相從事能增加收入的治療性服務(wù)，忽視了沒(méi)有收入的預防性服務(wù)，基層醫療機構的預防服務(wù)功能日益萎縮。這種“重利輕義”的服務(wù)傾向，加上缺乏規范化的公眾監督和管理，導致群眾的滿(mǎn)意度極低。防疫是“純福利事業(yè)”，“全國醫療改革會(huì )議”已明確規定這一塊的經(jīng)費由政府全包。防疫分為“計劃內免疫”和“計劃外免疫”兩種，“計劃外免疫”是根據當地流行病特點(diǎn)所進(jìn)行的免疫，包括注射乙腦、流腦疫苗等；而“計劃內”的卡介苗、麻疹疫苗、白百破疫苗、乙腦疫苗及糖丸的注射或分發(fā)都是免費的，相應的裝備（針頭、針管、消毒鍋等）也是免費配備的。必須完成政府規定的7歲以下兒童的基礎免疫，而且費用全免。因此，在增加國家免疫資金的同時(shí)，要取消一些衛生防疫部門(mén)的各種變相收費項目，禁止各級衛生部門(mén)提取折扣或把醫務(wù)人員的工資攤到接種對象身上。應當要求防疫人員經(jīng)常深入農村調查疫情和宣傳衛生知識。衛生行政部門(mén)要定期進(jìn)行檢查，強化社會(huì )監督。此外，要加強對諸如結核病、乙肝、性病等傳染病的預防和治療，必要時(shí)政府應該向傳染病專(zhuān)門(mén)治療機構（如結核病醫院、性病診所）發(fā)放專(zhuān)項補貼。據統計，目前中國的肺結核患者達6百萬(wàn)，每年死于肺結核病的人數為25萬(wàn)，是世界上第二大肺結核患者國，這不能不引起我們對肺結核等傳染病預防和治療的重視。 

第三，實(shí)行大病或重病保險。在美國曾就如何實(shí)施國民健康保險計劃有過(guò)很大的爭論，涉及到如何籌集資金、如何實(shí)施、如何利用融資體制推行醫療機構和服務(wù)體系的改革等。相當多的健康經(jīng)濟學(xué)家，包括哈佛大學(xué)教授馬丁·費爾德斯坦在內，都認為對大災和重病進(jìn)行醫療保險是合適的選擇。其“根本原因在于保險降低了醫療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，從而促使消費者購買(mǎi)比由他們自己承擔全部費時(shí)更多的服務(wù)”，但承擔范圍只限于“大災”或“重病”。費爾德斯坦指出，承保范圍越大，全社會(huì )“過(guò)度消耗”的醫療服務(wù)所造成的“福利損失”也就越大，因為醫療服務(wù)的過(guò)度消耗會(huì )減少其他商品和服務(wù)的消費，而后者的邊際效用遠勝于前者[15]。目前，中國一些農村地區已經(jīng)開(kāi)始大病醫療保險試點(diǎn)[16]。筆者認為，推行農民大病醫療保險要考慮幾個(gè)問(wèn)題：一是設置最低起投線(xiàn)，但要求實(shí)行普遍性的、強制性的推行，阻止任何個(gè)人的“搭便車(chē)”行為；二是根據地區和個(gè)體經(jīng)濟發(fā)展水平與收入的差異以及不同人的服務(wù)需求設置若干險種和賠付上限；三是在設定起保線(xiàn)與限定額的同時(shí)確定大病的類(lèi)型與范圍。 

第四，籌建慈善基金并啟動(dòng)非盈利部門(mén)。非盈利部門(mén)（NonprofitSector）發(fā)端于美國，是美國社會(huì )中那些既非政府也非商業(yè)性的機構與組織的總稱(chēng)，它也是被稱(chēng)為第三套系統、獨立系統、慈善事業(yè)、志愿者系統或社會(huì )系統等。其他國家把這種機構稱(chēng)為非政府組織（Non-GovernmentalOrganizations）。在美國非盈利體系依據稅收主要分為4類(lèi)：慈善機構、社會(huì )福利機構、行業(yè)協(xié)會(huì )和基金會(huì )。其中基金會(huì )又可分為私人基金、企業(yè)基金、運作基金與社區基金4類(lèi)。美國的非盈利體系每年接受捐贈超過(guò)6,700億美元，高于巴西、俄羅斯、澳大利亞等國的國內生產(chǎn)總值。不少美國人認為，假如沒(méi)有政府，他們照樣活得好，但如果沒(méi)有非盈利機構，美國就完了。他們把非盈利體系和憲法看成是支撐美國的兩個(gè)車(chē)輪。非盈利體系的角色是多重的，如推動(dòng)和平、綠色環(huán)保、自然災害救助、公益事業(yè)等，但它們的主要功能首先是保護弱勢群體，非盈利機構每年花在窮人身上的資金高達十幾億。在美國歷史上，最值得非盈利體系自豪的貢獻是消除了曾肆虐美國大陸的黃熱病，研究出了小兒麻痹癥疫苗，構建了幾乎無(wú)所不包的、全國性的911電話(huà)求救系統。 

非盈利體系要求管理人員誠實(shí)正直、有社會(huì )責任感，嚴格按所屬機構的宗旨和程序行事。為了防止欺詐和貪污，非盈利體系建立了一套有6個(gè)層次的、自我約束的監督機制[17]，其中監督人制度是指美國國家慈善信息局、慈善顧問(wèn)服務(wù)機構和美國慈善協(xié)會(huì )等機構，雖然它們本身也是非盈利機構，但只擔任監督人的角色。中國應該借鑒美國非盈利體系的經(jīng)驗和做法，應該由社會(huì )而不是政府籌集公共基金，為農村醫療衛生事業(yè)建設增開(kāi)融資渠道。避免象“希望工程”那樣出現管理失責和監督虛設的問(wèn)題，能真正做到善款善用，保證讓善款“裝在玻璃做的口袋里”，實(shí)現善款運行全過(guò)程公開(kāi)，以便全社會(huì )共同監督。 

第五，建立農村急救反應系統。廣大農村地區由于經(jīng)濟落后，公共設施建設一直停滯不前，公路、交通用車(chē)、通訊等設施較為缺乏。因此，國家應該適當考慮撥付專(zhuān)款給一些欠發(fā)達地區的鄉鎮醫療機構，用于購買(mǎi)救護用車(chē)，并建立農村的“流動(dòng)120體系”。救護用車(chē)農忙時(shí)奔赴田間地頭，以防止農民勞動(dòng)時(shí)發(fā)生急病，解決農民就地看病的問(wèn)題。從湖南省來(lái)看，不少農村欠發(fā)達地區的一些村基本上有幾臺程控電話(huà)，通訊線(xiàn)路已架設到相當多的地方，但郵電部門(mén)應安裝公用IC電話(huà)，這也是通訊服務(wù)的社會(huì )公平性的要求。只有村旁路邊有了公用電話(huà)，“急救120系統”才有用武之地。 

作為社會(huì )公益事業(yè)的組成部份，急救工作，尤其是院外急救，應該體現政府行為。各級政府要從滿(mǎn)足民眾和社會(huì )需要出發(fā)，將急救醫療納入衛生事業(yè)發(fā)展的整體規劃，重點(diǎn)支持。急救醫療機構作為事業(yè)單位，其經(jīng)費應由政府財政保證，滿(mǎn)足其正常運行的基本要求，以解除急救人員的后顧之憂(yōu)。意大利都靈市急救中心主任Visett.E教授認為，建立起正確有效的急救反應系統是一個(gè)社會(huì )文明的重要標志。無(wú)論是在發(fā)展中國家，還是在發(fā)達國家，都不應回避建立社會(huì )組織來(lái)保障公民生命安全的體系，一視同仁地為公民提供預防和醫療服務(wù)。急救醫療體系應遵循的原則是，有益健康、有益自主、有益正確利用此體系[18]。據了解，在國外，尤其是發(fā)達國家，在急救方面已普遍立法。美國、日本的急救醫學(xué)起步遲于西歐，但發(fā)展較快，尤其是20世紀70年代后，他們的急救醫療體系已比較完善，并制定了“急救醫療法”。美國于1973年頒布“急診療法”，并宣布“911”為專(zhuān)門(mén)的急救電話(huà)。中國的當務(wù)之急是盡快出臺《中華人民共和國急救醫療法》，為急救醫學(xué)事業(yè)發(fā)展提供法律保障[19]。農村急救醫療系統的建立以及急救醫療立法能為廣大農民解除“看不了病”的困難。 

第六，鼓勵不同所有制形式的醫療機構參與農村醫療衛生事業(yè)建設。“健康經(jīng)濟學(xué)給出三個(gè)‘產(chǎn)出’指標：醫療技術(shù)、公眾健康水平和醫療享有權。此外，我們在考慮其中任何一個(gè)指標時(shí)，都必須從稀缺資源配置的公平性和有效性出發(fā)”[20]。在中國由于公共醫療服務(wù)機構以壟斷形式運作，往往漠視病人的要求和需要，只能提供低質(zhì)量與低效率的服務(wù)。不同所有制形式醫療機構的參與能克服這種局面，增強競爭與活力，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，也有利于降低醫療服務(wù)收費價(jià)格，使目前醫療服務(wù)需求被抑制而醫療服務(wù)能力相對過(guò)剩的局面得以改觀(guān)，從而促進(jìn)醫療資源配置的公平性和有效性。 

現在醫療服務(wù)的供給方缺少內在的成本制約機制和激勵機制，醫療費用上漲的趨勢尚未得有效遏制。據衛生部門(mén)統計，2000年縣及縣以上綜合醫院次均門(mén)診費用為79元，次均住院費用為2,891元，分別比1999年的不足70元和大約2,600元上升了10%以上。同時(shí)藥費占醫療費用的比重仍然居高不下，2000年藥費平均占門(mén)診費的62.1%，占住院費的49.2%，大大高于發(fā)達國家5%到20%以及發(fā)展中國家15%到40%的平均水平[21]。在20世紀60到70年代，美國政府曾試圖管理醫療服務(wù)并壓低醫生和醫院的收費，取得了一定成就但效果并不太好，于是開(kāi)始推行醫療社會(huì )化。“實(shí)行醫療社會(huì )化的論據主要有兩個(gè)：一，大多數美國人負擔不起醫藥費；二，醫療社會(huì )化將在某種程度上降低醫藥費用。[22]”“醫療社會(huì )化”除了鼓勵國民健康保險的措施之外，還有一個(gè)重要措施就是放松對私人醫院和私人療養所的管理規制。當然，對目前的中國而言，大規模地放松規制既無(wú)好處也不現實(shí)，只能選擇一條合理路徑──允許不同所有制醫療機構的有限介入。 

第七，加強對鄉村醫生的業(yè)務(wù)管理和基層醫藥管理。政府要加強鄉村醫生的定期培訓和定期考核制度，提高鄉村醫生的診斷技術(shù)和用藥技術(shù)，改善他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)技能。鄉村醫生是原先“赤腳醫生”衣缽的延續，但其業(yè)務(wù)范圍已不再局限于簡(jiǎn)單的傷口包扎、吃藥打針之類(lèi)事務(wù)。今天的鄉村醫生應該是“全能型”醫生，能對醫藥知識有比較全面的初步了解，但現狀是鄉村醫生的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)技能普遍很低，不能很好地解決農民就地看病、有效用藥和簡(jiǎn)單醫療的問(wèn)題，因此強化鄉村醫生的業(yè)務(wù)管理很有必要。同時(shí)，醫藥管理部門(mén)也要加強基層醫藥管理，強化對藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、定價(jià)的管理與監督。在城市嚴厲打擊“假冒偽劣”、實(shí)行“3.15”舉報監督的今天，相當多的粗制濫造、偽劣低質(zhì)商品大量涌向農村，使農民花錢(qián)受罪、苦不堪言，藥品市場(chǎng)也不例外。因此，醫藥管理除了要控制藥價(jià)外，還要打擊銷(xiāo)售質(zhì)量低劣、過(guò)期失效藥品的經(jīng)銷(xiāo)單位和個(gè)人，真正使患病農民安全用藥、保護身體。 

結語(yǔ) 

在當前的社會(huì )轉型過(guò)程中，重新采用過(guò)去的“赤腳醫生”與“合作醫療制度”顯然是不可能的。但政府在建構新的醫療衛生制度時(shí)可以從“赤腳醫生”制度當中借鑒一些經(jīng)驗：如增加政府對農村基層公共衛生的支出；在基層通過(guò)加強農民疾病預防和免疫、健康衛生教育等低成本的途徑降低疾病的發(fā)生率，從而降低整個(gè)農村的醫藥費用；擴大合作醫療基金統籌面，加強基金管理；針對農民最難以承受的藥品價(jià)格和意見(jiàn)最大的藥品質(zhì)量問(wèn)題，政府應加強對藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售、定價(jià)的監督等。 

制度供給不足和公平理念缺失，是目前中國農村健康事業(yè)建設面臨的主要問(wèn)題。政府部門(mén)的政策規劃不能一切都圍繞“以經(jīng)濟建設為中心”的效率目標，而應該從具體的事務(wù)管理當中超脫出來(lái)，致力于全社會(huì )的資源分配和公共服務(wù)建設。健康政策的制定應該反映公眾意愿和公共利益，體現公正、公平和安全的理念。同時(shí)，健康政策的構建要考慮到許多相關(guān)因素，諸如健康與經(jīng)濟、健康與教育、健康與營(yíng)養、健康與預防、健康與環(huán)境、健康與醫療、健康與保險、健康與管理等。要考慮到這些因素對健康的促進(jìn)作用、對貧困者的重要意義，以及提供服務(wù)的最佳途徑。“在尋找這些問(wèn)題的答案時(shí)，我們既不能盲目樂(lè )觀(guān)，把現實(shí)拋諸腦后，也不能消極悲觀(guān)，無(wú)視建立一個(gè)更高效、公平的社會(huì )的可能性。[23]”