天津中醫藥大學(xué)第一附屬醫院疼痛科主任 楊金利
楊金利主任正在為疼痛病人做介入治療
疼痛是一種幾乎人人都有過(guò)的感覺(jué)和體驗，亦是病人就診時(shí)最常見(jiàn)的主訴之一。近幾十年來(lái)，通過(guò)許多研究工作者的不懈努力，逐步揭開(kāi)了很多年來(lái)一直困擾著(zhù)我們人類(lèi)的疼痛之迷。
一、疼痛與損傷可變的聯(lián)系
從生物學(xué)意義來(lái)看，疼痛是機體受到傷害或患有疾病時(shí)產(chǎn)生的一種信號和警告，以便人們及時(shí)采取措施，盡快除去傷害刺激。一般來(lái)講疼痛與損傷之間的這種關(guān)系是確實(shí)的，而且呈正相關(guān)，即損傷越大越嚴重，疼痛則越明顯越劇烈。比如捏一下手指，可引起輕微的疼痛，當突然關(guān)門(mén)時(shí)，擠壓了手指則引起劇痛。但也有許多事例不支持這種損傷的程度與疼痛呈正相關(guān)的規律。有人觀(guān)察到：在戰爭中65%受重傷的士兵和約20%經(jīng)受外科手術(shù)的病人，報告在受傷或手術(shù)后數小時(shí)或數天內僅感到輕微的疼痛或沒(méi)有疼痛，相反在臨床中，約70%慢性腰背痛患者卻查不出有明顯的損傷。由此可見(jiàn)，損傷和疼痛之間的關(guān)系具有一定的可變性，有損傷可以無(wú)疼痛；有疼痛不一定伴有損傷。另外，更有一些極端例子說(shuō)明疼痛的奧妙，生來(lái)就沒(méi)有感知疼痛能力的人在我們生活中很少見(jiàn)，但確實(shí)存在，最典型的例證是加拿大蒙特利爾市一名女大學(xué)生，這位女孩子很聰明，除了無(wú)痛覺(jué)外，在各個(gè)方面都和常人一樣。據她父親介紹，在她幼年時(shí)，咀嚼食物時(shí)經(jīng)常咬破自己的舌尖；當她向窗外眺望時(shí)膝蓋跪在暖氣片上，遭到三度燙傷，她從未感到疼痛；在她29歲時(shí)患骨髓炎，因沒(méi)有痛覺(jué)到病情非常嚴重時(shí)才被發(fā)現，但為時(shí)已晚，最終死亡。令人驚奇的是，這位小姐的神經(jīng)被很多位專(zhuān)家仔細檢查，未發(fā)現任何異常。從這個(gè)事例使我們不難看到疼痛對生存的意義，因此也可以說(shuō)，疼痛是一種防御性反應，是一種幸運的警告，最起碼可使我們盡早采取措施，避免疾?。▊Γ┻M(jìn)一步損傷我們的機體。與此相反，另一個(gè)極端的事例是無(wú)損傷疼痛，它似乎與先天性無(wú)痛癥是對立的。據報道，患這種病的大多是兒童，有自殘行為，往往活不到成年。曾有文章對這種病人進(jìn)行過(guò)描述，正在玩耍的患兒突然大聲啼哭，并表現出十分痛苦的表情，接著(zhù)狠毒地損毀自己身體的某些部位，給人的感覺(jué)好像那里是劇痛的來(lái)源，他們死后解剖大腦和神經(jīng)也未發(fā)現任何異常。第三種現象就是損傷痊愈后疼痛，也是目前各種痛癥中最難治愈的一種——幻肢痛?；颊咴诮刂中g(shù)后很長(cháng)時(shí)間（甚至終生）仍然痛苦的感覺(jué)到他們已被截去后肢體依然存在并伴有劇烈的疼痛，國外曾有人統計過(guò)：35%的截肢患者在其手術(shù)后都曾有過(guò)幻肢痛的歷史，而且越年輕，癥狀越明顯。
二、影響疼痛的諸多因素
隨著(zhù)人們對疼痛的了解和認識，在影響疼痛的因素方面，有了比較一致的看法，即痛覺(jué)的產(chǎn)生因人而異，因心理預期而異。某些人難以忍受的痛刺激（創(chuàng )傷），另一人能毫不叫喊地承受。
這是一個(gè)真實(shí)的“故事”。在一些印第安部落里仍存在一種叫鉤——蕩典禮的儀式，這種儀式起源于古代的習俗。人們將部落里最強壯的年輕人選出來(lái)代表神的權利和化身，被選出來(lái)的人叫祭司，在一年的特定時(shí)間，人們將一對鐵鉤分別穿進(jìn)祭司背部?jì)蓚鹊钠つw和肌肉中，鐵鉤用繩索系在吊車(chē)的頂端，然后吊車(chē)從一個(gè)村莊走到另一個(gè)村莊，而祭司僅由鐵鉤懸吊著(zhù)，并任其自由擺動(dòng)，所到之處受到大人和小孩的齊聲喝彩，而祭司一直表現得洋洋得意，毫無(wú)痛苦。
第二次世界大戰中有一位外科醫生叫Beecher，他發(fā)現從前線(xiàn)送到后方醫院中的傷員中，每3個(gè)人中僅有一人述說(shuō)疼痛并要求注射嗎啡，大多數傷員不承認有疼痛或只述輕痛。戰后這位外科醫生調查一組遭受與戰士相同外傷的非軍事人員，結果這些傷員中4/5的人大喊劇痛，迫切要求注射嗎啡。是什么原因造成如此大的區別呢？Beecher研究的結論是：創(chuàng )傷不可避免地與疼痛聯(lián)系在一起，且創(chuàng )傷范圍越大，疼痛越劇烈，但疼痛在很大程度上又受心理因素影響。對受傷士兵來(lái)說(shuō)，受傷可能是一件好事，是一種蔚藉，起碼他們能從戰場(chǎng)上活著(zhù)回來(lái)，比起那些戰死在戰場(chǎng)上的戰友，他們應該是幸運的。
這說(shuō)明心理預期對疼痛有顯著(zhù)影響，即疼痛具有很大的變異性和可調性。這一點(diǎn)生理學(xué)家巴普洛夫在動(dòng)物實(shí)驗中得到了驗證：當給狗的一側腳爪以強電刺激時(shí)，狗開(kāi)始反應是強烈的，但如果在每次電擊后恒定地給狗食物時(shí)，會(huì )發(fā)現全然不同的反應，狗在每次電擊后，立即分泌唾液，并搖著(zhù)尾巴朝食盆走去，這時(shí)電擊不再引起痛反應，而成為食物到來(lái)的信號。
三、疼痛到底怎樣產(chǎn)生
對疼痛機理方面的研究，近年來(lái)也取得了突破性進(jìn)展，其中最著(zhù)名、最有影響，且被大多數人能接受的是1965年由加拿大的梅爾扎克（Melzak）和英國的沃爾（Wall）共同提出疼痛的“閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)”。盡管這一學(xué)說(shuō)還不夠完善，但對推動(dòng)全球性疼痛研究確實(shí)起到了歷史性作用?！伴l門(mén)控制學(xué)說(shuō)”的中心思想是說(shuō)：在人體某個(gè)部位（現認為在脊髓后角）存在一種類(lèi)似閘門(mén)的機構，它能控制外周向大腦皮層傳遞疼痛信號，并受2種神經(jīng)纖維控制，一種叫粗纖維，另一種叫細纖維，當我們興奮粗纖維時(shí)，閘門(mén)趨于關(guān)閉，此時(shí)疼痛刺激不能傳至大腦，病人不會(huì )感到疼痛；當興奮細纖維時(shí)，閘門(mén)趨于開(kāi)放，疼痛刺激信號可迅速傳至大腦，病人產(chǎn)生痛覺(jué)。生活中有很多現象可以說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，如：當小孩玩耍時(shí)，不慎摔倒，這時(shí)孩子家長(cháng)往往對受傷部位輕輕撫摸或對著(zhù)吹一吹，此刻受傷小孩好似疼痛明顯好一些，停止了哭啼。另外人們也常常習慣對身體疼痛部位輕輕撫摸或按摩，以減輕疼痛。其中道理就是這些簡(jiǎn)單動(dòng)作可以直接興奮粗纖維，因而使疼痛得到減輕。
四、控制疼痛
每位患有疼痛的病人，隨著(zhù)疼痛加劇和疼痛時(shí)間延長(cháng)，其行為情緒會(huì )愈來(lái)愈受疼痛左右，人人都想通過(guò)自己努力或借助他人幫助盡快終止疼痛。臨床上患有慢性（頑固性）疼痛的患者，往往是跑遍了所有大醫院的大部分科室，最終疼痛也未得到控制，既耽誤病情，使病人承受痛苦，又給家屬增加負擔。近些年許多醫院相繼開(kāi)設了專(zhuān)治各種痛癥的專(zhuān)科門(mén)診——除痛科（去痛科），極大地方便了疼痛患者。
疼痛的治療（控制）主要有以下幾種方式：1、藥物治療。包括口服，肌肉注射，靜脈注射，外敷用藥，黏膜用藥等?？诜盟幾顬榉奖?，無(wú)痛苦，適用于一般輕度簡(jiǎn)單的疼痛。2、物理治療。種類(lèi)繁多，無(wú)痛苦，療效立竿見(jiàn)影，主要適用于體表軟組織疼痛。3、中醫推拿按摩：在我國歷史悠久，主要用于軟組織損傷所引起的疼痛。4、手術(shù)治療。主要用于復雜頑固性疼痛或保守治療無(wú)效的疼痛，如：腰間盤(pán)脫出引起的疼痛等。5、介入性治療。是近些年才用于臨床的一種先進(jìn)治療手段，往往需借助各種儀器設備，具有定位準確，療效確切，創(chuàng )傷小的優(yōu)點(diǎn)。
疼痛患者服用什么藥，采用哪種方法止痛，應因人而異，因病而異，最好咨詢(xún)專(zhuān)科醫生，切忌盲目自行止痛，以免掩蓋病情。
作者介紹：楊金利，教授，主任醫師。從事臨床麻醉及除痛門(mén)診工作25年，尤專(zhuān)于老年及危重病人麻醉及生理調控。近10余年開(kāi)展臨床疼痛治療，對治療各種慢性疼痛，特別是頑固性疼痛，經(jīng)驗豐富。主持完成科研課題，獲天津市級、局級科技進(jìn)步二等獎。引進(jìn)新技術(shù)并填補天津市空白1項。發(fā)表論文10余篇。曾榮獲天津市中青年科技新星稱(chēng)號。
易誤診的三叉神經(jīng)痛
王女士，四十多歲，近兩個(gè)月來(lái)右下巴經(jīng)常產(chǎn)生電擊般的疼痛，感覺(jué)上好像右側下排牙齒痛。到醫院先后被拔了三顆牙齒，疼痛卻絲毫未解。后經(jīng)詳細檢查，才知道是三叉神經(jīng)痛。
三叉神經(jīng)痛與牙痛的區別：三叉神經(jīng)痛常見(jiàn)于40歲以上的人群，女性發(fā)病率高于男性，右側發(fā)病率高于左側。存在特有的觸碰引發(fā)疼痛的扳機點(diǎn)，如洗臉、刷牙等而引發(fā)疼痛，發(fā)作時(shí)呈劇烈、閃電樣疼痛，疼痛可持續數秒鐘，而且有明顯的無(wú)痛時(shí)期。疼痛限制在三叉神經(jīng)的分布范圍內（額頭、顴頰部以及下頜部三部分）。
牙科疾病引起的牙痛表現為：1.無(wú)年齡及性別差異，任何人群均可發(fā)病，多有牙齦炎或齲齒病史；2.疼痛初期為齒齦及顏面部陣痛，后期多為持續性脹痛或跳痛，夜間較重；3.牙齒對冷、熱敏感，接觸冷、熱食物可誘發(fā)劇痛；4.疼痛時(shí)間長(cháng)多合并有齒齦及頰部腫脹；5.因引起牙痛的疾病多為感染性的，故炎癥重時(shí)多有畏寒、發(fā)熱、精神及食欲差等全身表現；6.齒齦紅腫、張口受限、牙齒有叩擊痛。
但由于牙痛刺激神經(jīng)末梢可致三叉神經(jīng)區域的放射痛，這使二者的鑒別較為困難，臨床上可采用X線(xiàn)片了解牙及頜骨病變，或者用卡馬西平試驗性治療來(lái)加以鑒別，協(xié)助確診。
認識神經(jīng)病理性疼痛
神經(jīng)病理性疼痛是指，由神經(jīng)系統原發(fā)性損害和功能障礙所激發(fā)或引起的疼痛。依原發(fā)損害或功能障礙發(fā)生的位置，神經(jīng)病理性疼痛主要分為周?chē)椭袠袃深?lèi)。臨床上對神經(jīng)病理性疼痛的診斷及治療都很困難，目前在醫院疼痛科開(kāi)展的神經(jīng)阻滯治療和藥物治療是較為有效的治療方法。
該癥最常見(jiàn)的病因是周?chē)杏X(jué)神經(jīng)損傷。在年輕患者中，尤其是男性，常常為工作或運動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)損傷。在組織損傷愈合后很長(cháng)時(shí)間，如果患者仍需要鎮痛藥物，即可能存在神經(jīng)病理性疼痛。如果是老年患者，脊柱退形性病變產(chǎn)生的神經(jīng)根壓迫是最常見(jiàn)的原因，其次為手術(shù)或醫療操作產(chǎn)生的神經(jīng)損傷。神經(jīng)根壓迫和與之有關(guān)的腰背痛是社會(huì )醫療費用支出的主要原因之一。腰椎病變引起的坐骨神經(jīng)痛很容易診斷，而在其他水平的神經(jīng)根壓迫可以產(chǎn)生生殖器、胸部、頭部、上肢或腹部的神經(jīng)根性疼痛。在老年患者中，帶狀皰疹很容易形成慢性神經(jīng)病理性疼痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險與患者年齡呈正比，因此，在50歲以上的患者中，對帶狀皰疹感染應給予高度重視，積極采用抗病毒和鎮痛治療。
多發(fā)神經(jīng)病變可以產(chǎn)生典型的襪套和手套樣疼痛，患者起初常常主訴足部燒灼感。糖尿病、人類(lèi)免疫缺陷病毒和一些化療藥物可以產(chǎn)生這類(lèi)神經(jīng)病變。
中樞神經(jīng)系統損傷后出現中樞疼痛綜合征，原因有血管病變、腫瘤、創(chuàng )傷、感染、脫髓鞘和退形性病變等。
