徐書(shū)
中醫臨床工作30余年
北京中醫藥大學(xué)特聘中醫臨床專(zhuān)家
中國人民解放軍第101醫院中醫主任醫師
無(wú)錫徐氏中醫藥研究所創(chuàng )始人
診療科目：中醫全科
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世界中醫藥聯(lián)合會(huì )腫瘤委員會(huì )理事
全國30位經(jīng)方家之一
《健康報》特約專(zhuān)家
作者/徐書(shū)
各位老師晚上好。
今天非常高興在這里與各位老師分享我三十年來(lái)學(xué)習中醫、感悟中醫、實(shí)踐中醫的心得體會(huì )。做一名合格的中醫師，不光會(huì )看好病，而且還能勤奮動(dòng)筆總結，能講出來(lái)，能相互交流，共同提高。今天晚上我在這里主要是講從三陰診治糖尿病。
在講糖尿病之前，我提兩個(gè)問(wèn)題供各位同道思考。第一，對于糖尿病的病因、病機到底是不是陰虛為本，燥熱為標？第二，糖尿病是不是需要控制飲食？
西醫的糖尿病可以歸納為中醫的消渴病范疇。在西醫看來(lái)，糖尿病是慢性的終身病。很多需胰島素來(lái)維持一生。
近三十年，我一直在研究糖尿病。在接診的患者中，有半數以上完全可以治愈。而且那是純中醫治療，我總結有以下幾種情況是不能完全治愈的。其一，是1型糖尿病患者；其二，是有家族遺傳病史。這兩種情況因為我接觸的病例尚少，故經(jīng)驗不多。
我認識糖尿病主要從以下幾個(gè)方面來(lái)考慮：
1.早、中期糖尿病患者一般以胰腺的腫脹為病理基礎。此類(lèi)患者表現火、熱、陰虛，同時(shí)伴有寒像比較明顯，往往是寒熱錯雜之像。
2.中期的患者大都表現胰腺管的堵塞，不能正常排出胰島素，此型的患者都表現寒、虛、瘀等癥候比較突出。
3.后期的患者表現胰腺的萎縮，這類(lèi)患者大都于患者長(cháng)期肌注胰島素有直接的關(guān)系。此型患者都表現消瘦，身體極度虧虛，在這種情況下我們掌握一條原則'’萬(wàn)病不治，求之于腎'’，以鹿茸、胎盤(pán)，大補先天來(lái)考慮。
我們的教科書(shū)五版、六版、七版的教材都把糖尿病病機歸納為陰虛為本，燥熱為標。上消，渴而多飲，診斷肺胃之熱，以白虎加人參湯。中消，以消谷善饑，胃熱比較明顯，以清胃散。下消，以渴而小便數，腎虛，六味地黃丸加減。這是我們教科書(shū)上所說(shuō)。近年來(lái)，醫療界臨床有用大量的黃連來(lái)治療糖尿病的經(jīng)驗，10克黃連不行，加到30克，還不行，60克，不行再加到120克來(lái)治療糖尿病。我想問(wèn)一下糖尿病的火是實(shí)火還是虛火？實(shí)火宜清，虛火宜引火歸元。所以，我們看到糖尿病，只看到燥熱之標，不察及虛損之根本，這個(gè)是治不好糖尿病的。正如《醫門(mén)法律》所言：“凡治消渴，用寒涼太過(guò)，乃致水盛火湮，猶不知反，漸成腫滿(mǎn)不救，醫之過(guò)也”。
對于飲食控制這些說(shuō)法純屬西醫觀(guān)點(diǎn)。中醫雖有肥甘厚味可以致渴的論述，但不能死于句下，更不能囿于西醫觀(guān)點(diǎn)。本病屬于虛，虛則補之。如果嚴格控制飲食，虛弱之體將何以得其營(yíng)養，疾病何時(shí)有轉機。按照西醫的觀(guān)點(diǎn)來(lái)說(shuō)，蛋白、糖、脂肪是人體的三大營(yíng)養元素，相互關(guān)聯(lián)。糖在人體中的代謝紊亂，必然導致蛋白、脂肪不能更好的吸收?？刂骑嬍?，易導致虛者更虛，犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒。
認識到這些問(wèn)題以后，我們下面講一下糖尿病從三陰入手，如何從三陰入手？三陰是什么？三陰是張仲景傷寒論的六經(jīng)辨證體系。我們常說(shuō)的經(jīng)方，經(jīng)方就是以張仲景《傷寒論》為代表的方劑。它的辨證體系就是六經(jīng)辨證體系。我們說(shuō)的六經(jīng)辨證體系包括人體的氣血津液的氣化過(guò)程，其中三陽(yáng)病，以六腑病變?yōu)榛A。三陰病，以五臟的病變?yōu)榛A，所以說(shuō)六經(jīng)病基本上概括了臟腑和十二經(jīng)的病變。用六經(jīng)辨證，不僅僅局限于外感病的診治，對糖尿病、腫瘤這些疑難病同樣有非常好的指導意義。
糖尿病從古到今很多醫書(shū)都是從陰虛燥熱來(lái)論。如《素問(wèn)•陰陽(yáng)別論》云：“二陽(yáng)結，謂之消”?！端貑?wèn)•氣厥論》：“大腸移熱于胃，善食而瘦?！惫沤裰嗅t皆認為陰虛熱盛是糖尿病的基本病機。
其次，從治療方面來(lái)看，我們張仲景提出來(lái)，在《傷寒論》222條和《金匱要略》消渴小便不利淋病脈證治指出“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?，“男子消渴，小便反多，以飲水一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！睆倪@兩個(gè)方劑組成來(lái)看，白虎加人參湯不外乎是石膏、知母清熱滋陰，人參益氣養陰之法。腎氣丸，以熟地、山藥、山萸肉補腎養陰，以附子、肉桂溫陽(yáng)等陰中求陽(yáng)、補腎養陰。
隨著(zhù)西醫降糖藥的出現，使血糖控制發(fā)生了根本改變。血糖會(huì )被胰島素等藥迅速的降低，使三多一少迅速的糾正，而且，很多患者缺少三多一少的癥候。陰虛燥熱之癥已不多見(jiàn)，甚至有的病人，根本無(wú)三消癥候。而且，體型都以肥胖居多。表現腰酸、乏力、怕冷、便秘等三陰癥候。有很多人，并沒(méi)有臨床癥狀，是通過(guò)體檢血糖指標升高而就診。
經(jīng)方為首
我臨證三十年，從大量的臨床實(shí)踐，治療糖尿病總結了以下幾個(gè)方面的認識。
第一，現在的糖尿病，陽(yáng)證少，陰證多，中醫辨證大多從三陰入手。
第二，三陰辨證中，以太陰、少陰、厥陰多見(jiàn)。但大多是太陰少陰兼見(jiàn)?；蛟谔悄虿“l(fā)展過(guò)程中，某一個(gè)階段出現厥陰癥候。
第三，對于血糖不降的問(wèn)題，可以考慮兩個(gè)方面。其一，其證比較復雜，大多寒熱錯雜。其二，大多夾有瘀血癥候。
從脈診來(lái)看，早期表現兩關(guān)弦滑。中期的表現兩關(guān)不調，后期的表現脈沉弱，特別是尺脈沉弱為多見(jiàn)。
我們近代醫家以桑景武為代表的提出：糖尿病的根本病機是腎陽(yáng)虛衰，不能蒸騰津液，氣虛不能化氣攝水是糖尿病的根本病機。
其口渴多見(jiàn)于腎陽(yáng)虛不能化氣，水液不能上升所致。心得腎水而神明煥發(fā)，肺得腎水，而清肅下行，脾得腎水，精微施布。我的體會(huì )是：陽(yáng)化氣則水津四布，水得火，則有升有降。而反之，陽(yáng)不化氣，則水津不布，故口渴。水無(wú)火，則有降無(wú)升，故多尿。但這種溫陽(yáng)呢，非純陽(yáng)之品，應該陰中求陽(yáng)。我們國內有一部分大夫，崇尚溫陽(yáng)，火神派，來(lái)治療糖尿病，用大量附子，30克，不行60克，還不行，120克來(lái)治療糖尿病。我的理解就是壯火食氣，我們應該少火生氣。我的常用劑量附子10克、15克、20克，最多30克，一般可以配菟絲子、仙靈脾、鹿茸。這樣大劑量附子容易犯易虛虛易實(shí)實(shí)之忌。小量的附子就陰中求陽(yáng)，少火生氣。少佐活血化瘀之品可以改善胰島功能，達到去瘀生新之效。
我在2000年之前，鉆研糖尿病走了很多彎路。開(kāi)始呢，套用施今墨先生的糖尿病對藥，黃芪配山藥，蒼術(shù)配玄參，生地配麥冬、五味子。察考施今墨老師治療此病多從脾陰、脾氣虛方面考慮。對于八十年代以前的人體質(zhì)比較適合。對于當下以陽(yáng)虛為本的患者無(wú)明顯效果。后來(lái)，我應用經(jīng)方葛根芩連湯、白虎湯等從陽(yáng)熱來(lái)治，同樣效果不好。
同時(shí)，我也用過(guò)一段時(shí)間大量黃連，30克到60克，干姜、肉桂10克，在辨證方中使用，患者覺(jué)得湯藥太苦，難以下咽而放棄。
曾經(jīng)有一段時(shí)間，我都認為中醫中藥都不能治療糖尿病，后來(lái)經(jīng)過(guò)反復觀(guān)察，大多數患者伴有四肢乏力，倦怠，無(wú)精打采，疲勞，少氣懶言，腰膝酸軟等氣虛陽(yáng)虛證候。后來(lái)從三陰入手取得很好的療效。
治療糖尿病，我們要首辨陰陽(yáng)。其中，陽(yáng)證都是少陽(yáng)合并太陰，其余的皆以三陰病為主。主要有以下幾種證型：
1.少陽(yáng)太陰合病。表現口干、乏力、腰酸、眼睛模糊，舌質(zhì)偏紅，苔薄，兩關(guān)不調。主方柴胡桂枝干姜湯加味。
2.太陰病。表現為口干、吞酸、腹脹、腹瀉、便秘，舌苔黃膩，脈濡緩。主方附子理中湯。
3.少陰病。表現為乏力、疲倦、胸悶、眩暈、或腰膝酸軟、夜尿頻多。舌淡苔白，或淡胖有齒印，兩尺弱，主方金匱腎氣丸或引火湯。引火湯我在臨床用的非常的多，它掌握一個(gè)辨證要點(diǎn)。上面可能眼睛紅、頭暈、咽喉疼痛、口渴等等，但是膝蓋以下是冷的，比較怕冷或者腰部冷痛，特別是伴有大便干結的，重用熟地60到90g有非常好的效果。
4.厥陰病。主要表現失眠、眼睛模糊、睡眠比較表淺、乏力、口干、煩躁、舌苔白膩，脈以左關(guān)弱為主，主方烏梅丸。
專(zhuān)病專(zhuān)藥
第一味藥是藍布正，藍布正這味草藥，性味辛、甘，平。具有鎮痛降壓、調經(jīng)、祛風(fēng)除濕、補虛益腎、活血解毒等功效。國內外研究表明治療高血壓、糖尿病效果顯著(zhù)。我在臨床當中證實(shí)，也有非常好的效果。
第二味藥就是龍葵子。我們知道龍葵是一味抗癌非常好的藥。它的子味苦性寒，功效清熱解毒，散結利尿。這個(gè)龍葵子食療也有非常好的效果。北方很少，我們江蘇、浙江這個(gè)龍葵子非常的多，希望以后大家臨床使用。
第三味藥是水蛭。水蛭性味咸平苦，有毒，入肝、膀胱經(jīng)。功效主癥瘕、腹痛、閉經(jīng)、瘀血、損傷瘀血疼痛、癰腫丹毒等癥。水蛭這味藥在糖尿病治療當中，只要見(jiàn)舌質(zhì)比較紫暗，或者舌下靜脈比較曲張的都可以大膽的使用，有時(shí)候水蛭配三七一塊使用。
第四味藥藏紅花。藏紅花性味甘，微苦，入心肝經(jīng)。功效調經(jīng)活血、祛瘀止痛?？梢郧甯螣?，可以調經(jīng)止痛。用于產(chǎn)后惡露不盡，跌打損傷，身體虧虛，而且是一種肝病的良藥。藏紅花缺點(diǎn)是價(jià)格比較昂貴，適用于胰島素抵抗的患者，我用了效果非常的好。
第五味藥劉寄奴?？鄿?，歸心肝脾經(jīng)。它能散瘀止痛，療傷止血，破瘀通經(jīng)，消食化積。劉寄奴，我們朱良春朱老用于治療前列腺肥大，我試用于這個(gè)糖尿病，在這個(gè)胰腺管的堵塞方面，我是經(jīng)常用到這個(gè)劉寄奴。這是我常用的藥，一般可用30到60克。
第六味藥馬齒莧。馬齒莧這味藥味酸寒。有粘性。主要是清熱解毒，散瘀消腫。用于熱痢膿血，熱淋，血痢、帶下病，外科的瘡癰腫毒?！侗静菔斑z》、《本草正義》都有記載，馬齒莧有治療消渴的作用。多年來(lái)我常用于糖尿病，或者方中加用，或作為糖尿病的食療。
第七味藥是知母，辛苦寒，它能瀉腎家有余之火和膀胱邪熱，另外能上清肺經(jīng)，兼清胃熱二經(jīng)氣分。治療糖尿病的患者中，特別見(jiàn)到口渴的患者，重用知母30到50克，止渴降糖效果非常的佳。
第八味藥地骨皮。甘淡，而寒。能夠降肺中伏火，除肝腎虛熱，能涼血，治五心煩熱、熱郁于內，治于吐血、衄血、消渴、咳嗽。治療糖尿病中凡是相火妄動(dòng)之虛熱，以地骨皮配生地來(lái)治療。就是我們見(jiàn)到糖尿病舌頭比較紅的，就可以在辨證過(guò)程中重用地骨皮30克配生地治療。
還有一類(lèi)藥，就是“廣當益芍芎”，就是廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎。這是何紹奇老師常用的對藥。主要用于痰濕內盛兼夾瘀血證。
最后講一下這個(gè)人參。就是在人參、黨參、太子參、西洋參、紅參中，紅參、西洋參有明顯降糖的效果。黨參治胃補中，太子參比較平和，它們用上去不會(huì )降糖。所以，我在降糖過(guò)程中呢，一般選擇紅參降糖，紅參、麥冬、五味子以這個(gè)為加減。
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