值夜班時(shí)，護士在電話(huà)里喊起來(lái)：「徐醫生，26 床晚餐前血糖 15.6 mmol/L！」
患者 2 型糖尿病 6 年，因血糖控制不佳入院，三餐前短效胰島素+睡前長(cháng)效胰島素類(lèi)似物強化治療中，無(wú)其它不適。咋處理？也不難，餐前短效胰島素加量唄。問(wèn)題是，應該追加多少胰島素，既能把血糖降至目標值，又避免低血糖？
這個(gè)問(wèn)題似乎太家常便飯了。住院的糖尿病患者多數血糖控制不佳，通常進(jìn)行基礎+餐時(shí)胰島素或胰島素泵的強化治療。面對突如其來(lái)的高血糖，需要再補充一定劑量的胰島素，我們把這個(gè)補充量的胰島素稱(chēng)之為「校正胰島素」（correction insulin）。僅憑經(jīng)驗或感覺(jué)決定校正胰島素劑量？當然不能。我個(gè)人認為，順利完成這個(gè)步驟，不妨分兩步走：
第一步：確定血糖目標值
在 2017 年《中國住院患者血糖管理專(zhuān)家共識》中，關(guān)于非妊娠住院糖尿病患者的控制目標，共識是這樣分層（表 1）的：
表 1 非妊娠糖尿病患者血糖控制目標分層
那么，這嚴格、寬松或一般的控制標準，分別適合哪些人群？共識里又給出了不同人群的控制目標（表 2）：
表 2 非妊娠糖尿病患者血糖控制目標
注：低血糖高危人群: 糖尿病病程＞15 年、存在無(wú)感知性低血糖病史、有嚴重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)大并反復出現低血糖的患者； 心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風(fēng)險（10 年心血管風(fēng)險＞10%) 者, 包括大部分＞50 歲的男性或＞60 歲的女性合并一項危險因素者 (即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。
在妊娠合并糖尿病的人群中，血糖控制目標（表 3）如下：
表 3 糖尿病妊娠與妊娠糖尿病血糖控制目標
第二步：確定校正胰島素的劑量
1. 胰島素泵治療者，確定校正胰島素劑量的方法
計算患者的胰島素敏感系數（ISF），即 1U 胰島素能降低的血糖值（mmol/L）。
使用短效胰島素者，ISF（mmol/L/U）＝1500/（每日胰島素總量×18）。
使用速效胰島素者，ISF（mmol/L/U）＝1800/（每日胰島素總量×18）。
舉例：每日短效胰島素總量 50U，ISF＝1500/（50×18）＝1.6 mmol/L/U，說(shuō)明注射 1U 胰島素使其血糖降低 1.6 mmol/L。
校正胰島素劑量＝（實(shí)測血糖－目標血糖）/ ISF。
舉例：實(shí)測餐前血糖 15.6 mmol/L，目標血糖 7.0 mmol/L，ISF＝1.6，校正胰島素劑量＝（15.6－7.0）/1.6＝5.3U。
那么，可以直接給予校正劑量了嗎？
不可以。上次給予餐前大劑量胰島素后，剩余的活性胰島素依然有降糖作用，可能和校正胰島素作用疊加，引發(fā)低血糖。
如何評估剩下的活性胰島素數量呢？估算方法如下：
對于肥胖、高齡、胰島素量大或使用短效胰島素時(shí)，胰島素以每小時(shí) 16%-20% 速度消耗。
對于青少年、消瘦、胰島素敏感或使用速效胰島素者，胰島素以每小時(shí) 25%-30% 速度消耗。
舉例：餐前大劑量短效胰島素 10U，1 小時(shí)后剩余活性胰島素約 10－10×（16%-20%）＝8.0U-8.4U，2 小時(shí)后剩余約 6.0U-6.8U。
因此，計算出的校正劑量必須減去當下剩余的活性胰島素，才是真正的校正劑量。還要注意，對餐前高血糖進(jìn)行校正時(shí)，可將校正劑量加入餐前大劑量，如在餐后 2 小時(shí)進(jìn)行校正，下一餐餐前補充大劑量時(shí)則要考慮餐后校正胰島素的剩余活性。
如果患者不能進(jìn)食，沒(méi)有給予餐前大劑量，則不必考慮活性胰島素的問(wèn)題了。有些智能胰島素泵，可以自動(dòng)精確計算 ISF、剩余活性胰島素等參數，只需輸入血糖值，即可得到校正劑量，更方便快捷。
2. 基礎+餐時(shí)（短效或速效）胰島素治療者，確定校正胰島素劑量的方法
此種模式?jīng)]有統一的校正方法，國內文獻研究極少，美國兩個(gè)醫學(xué)機構推薦的方法值得借鑒。
一是來(lái)自美國內分泌學(xué)會(huì )（The Endocrine Society，ENDO）在 2012 年發(fā)表的《非重癥住院患者高血糖的管理：內分泌學(xué)會(huì )臨床實(shí)踐指南》，另一個(gè)是來(lái)自美國醫院醫學(xué)會(huì )血糖管理組（the Society of Hospital Medicine，SHM）在 2008 年發(fā)表的《皮下注射胰島素設定規則報告：有效的制定和實(shí)施策略》。
二者推薦的住院患者血糖控制目標類(lèi)似卻沒(méi)有中國如此細致，比如前者要求餐前血糖控制在 7.8 mmol/L 以下，隨機血糖控制在 10.0 mmol/L 以下，有嚴重疾病或低血糖風(fēng)險者放寬標準。
在進(jìn)行校正胰島素治療時(shí)，ENDO 僅針對非重癥 2 型糖尿病作出了示例（表 4）。
表 4 ENDO 非重癥 2 型糖尿病校正胰島素規則
注：1 mmol/L＝18 mg/dl，表中 BG 為空腹、餐前或睡前血糖
正常進(jìn)食者，校正胰島素參照「常規」（usual）組加入餐時(shí)胰島素在餐前給予。老年人、腎功能衰竭者參照「敏感」（insulin-sensitive）組給予，糖皮質(zhì)激素治療者及入院前每天胰島素總量＞80U 參照「抵抗」（insulin-resistant）組給予。
睡前校正時(shí)參照「常規」組減半給予。
無(wú)低血糖發(fā)生，空腹或餐前血糖持續高于 140 mg/dl，校正胰島素可從「敏感」組升級至「常規」組或由「常規」組升級至「抵抗」組。有低血糖發(fā)生時(shí)，則反之。
SHM 按照每日胰島素總量分層推薦，校正胰島素加入餐時(shí)胰島素在餐前或睡前給予（表 5）。
表 5 SHM 校正胰島素規則
注：1 mmol/L＝18 mg/dl，TDD：每日胰島素總量，Bedtime：睡前，表中血糖為空腹、餐前或睡前血糖
個(gè)人認為，ENDO 推薦的校正劑量偏大（或許與美國人體質(zhì)指數有關(guān)），且對常規、敏感和抵抗組的界定不易掌握；SHM 推薦劑量偏小，易于選擇，也沒(méi)有限制糖尿病類(lèi)型，值得中國人群參考。
還要提醒的是，對于餐后高血糖，如果沒(méi)有急性并發(fā)癥，急于校正可能不適合。因為餐時(shí)+基礎模式不易估計剩余的活性胰島素，若急于校正餐后高血糖，可能干擾到下一餐的餐前及餐后血糖。
無(wú)需緊急處理的餐后高血糖，可以等到下一餐餐前或睡前按上述方法處理。另外，胰島功能極差的糖尿病患者血糖波動(dòng)大，校正劑量過(guò)大容易引發(fā)低血糖，我的經(jīng)驗是每次校正 2-3U，僅供參考。
參考文獻
1. 中國醫師協(xié)會(huì )內分泌代謝科醫師分會(huì ). 中國胰島素泵治療指南（2014 版）.
2. 馬學(xué)毅. 胰島素泵治療糖尿病. 北京：人民軍醫出版社,2011.
3. Guillermo E. Umpierrez, Richard Hellman, Mary T. Korytkowski,et al.Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1):16-38.
4. Greg Maynard, David H. Wesorick,Cheryl O’malley,et al.Subcutaneous Insulin Order Sets and Protocols:Effective Design and Implementation Strategies.Journal of Hospital Medicine,2008,3（5）:S49-S21.
5. 中國醫師協(xié)會(huì )內分泌代謝科醫師分會(huì ). 中國住院患者血糖管理專(zhuān)家共識. 中華內分泌代謝雜志 ,2017 , 33（1）:1-10.
聯(lián)系客服
