關(guān)鍵詞：李東垣；脾胃論；甘溫除熱
來(lái)源：青年人(Qnr.Cn)
金.李東垣《脾胃論》與漢.張仲景《傷寒論》，一治內傷，一治外感，使中醫的理論和證治體系趨于完備?！案蕼爻裏帷笔恰镀⑽刚摗分械暮诵?，數百年來(lái)一直指導著(zhù)中醫臨床實(shí)踐，并獲得了很大發(fā)展?！案蕼爻裏帷睂?zhuān)用于治療脾胃內傷虛熱證，至此，內傷虛熱證與外感實(shí)熱證，涇渭分明，對豐富和完善中醫臨床理論具有重要意義。
1 實(shí)火宜清，虛火宜養
勞倦則傷脾，最先見(jiàn)于《素問(wèn).調經(jīng)論》：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不勝，上焦不行，下脘不通，而胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱?！崩顤|垣作了進(jìn)一步的闡發(fā)，他在《脾胃論》中說(shuō)：“喜怒不節，起居不時(shí)，有所勞倦，皆傷其氣，氣衰則火旺，火旺則乘脾土。脾主四肢，故困熱無(wú)氣以動(dòng)，懶于言語(yǔ)，動(dòng)則喘乏，自汗心煩不安?！敝赋鰞葌牟∫蚴恰霸獨獠蛔恪?，元氣不足就會(huì )引起“陰火獨旺”，而這種陰火是與元氣相對立的。元氣充沛時(shí)，陰火戢斂下降；元氣不足時(shí)，陰火就亢盛梟張。陰火越熾盛，元氣也就越受耗傷。因此，他把這種陰火稱(chēng)為“元氣之賊”。這種陰火是下焦離位的相火。
《脾胃論》說(shuō)：“故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱?！边@些都是脾虛導致陰火上沖的結果。
脾胃是陰血的泉源，故大凡脾胃不足都是陰血受病。血虛身熱，血盈身涼。陽(yáng)氣依存于陰血之中，氣之與血，分別為二，合則為一；血能化氣，氣能生血。所以脾胃受傷，不僅病氣，且亦病血，故所謂益氣，亦即養血。
從以上所舉的內傷氣血癥狀來(lái)看，證似外感，實(shí)非外感，外感是實(shí)火證屬有余，內傷是虛火證屬不足，故其治法各異。
治療此種內傷虛熱證的方法，當宗《內經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”之旨，而用辛甘溫補以補中升陽(yáng)，或用甘寒瀉火之法，大忌苦寒重戕脾胃， 亦不可汗下劫奪津氣。也就是說(shuō)，“實(shí)火宜清，虛火宜養”，常用當歸補血湯、歸脾湯等補脾生血之劑。
2 氣虛于內，熱盛于外
“甘溫除熱”治療脾胃內傷虛熱證，驗諸臨床，屢試不爽。如用之得當，確有顯著(zhù)的療效。
如治患者封某，男，28歲。3日前突發(fā)寒熱，村衛生室反復使用青霉素、氯霉素輸液治療，熱勢不退反增，且口吐白色泡沫涎液不止。來(lái)診時(shí)面色潮紅，神情困頓，身汗不止，體溫39℃，按其脈洪大數而無(wú)力，此即勞役傷脾、暑熱傷氣之證，乃投以補中益氣湯。服藥一帖后熱勢稍減食亦稍進(jìn)，自汗未止，口吐白色涎沫如前?？紤]此必為夏日貪涼飲冷，引動(dòng)內濕，以致中陽(yáng)不振，遂改投香砂六君子湯，加吳茱萸、益智仁，并重用生姜，服藥一帖后熱退身涼，汗止食進(jìn)，吐涎亦止。
上例證屬元氣虧虛，復感暑熱，氣虛于內，熱感于外。這種虛熱證在夏季發(fā)病較多。因勞役傷氣，暑亦傷氣。盡管病因有內傷與外感之別，但其傷氣則一，病理機制相似，故治法亦相似。如氣虛身熱之傷暑，治當養營(yíng)益氣；而脾傷血虛的“證似白虎，脈大而虛”，治宜甘溫除熱。病異而治同，均當補益氣血。至于其熱之多寡，應當靈活處之，不可泥于高熱之說(shuō)，但暑必挾濕，脾虛亦必濕勝。臨證時(shí)務(wù)須注意有無(wú)濕邪夾雜其間。
3 陽(yáng)氣一縷如絲，切忌沉寒誤投
甘溫除熱不僅用于急性熱病，亦可用于慢性雜病。因這種氣虛身熱或血虛身熱，同樣會(huì )出現于雜病和久病之中。各種慢性病人，在病程中如果繼發(fā)高熱，亦有用溫補的病例。
如治患者謝某，男，42歲，患慢性乙型肝炎數載。因突發(fā)亞急性肝壞死住院治療。前醫投以活血化瘀、利濕解毒之品，后因病勢危殆，遂停中藥，僅以輸液和血漿維持。后邀余會(huì )診，視其面色灰滯，神情淡漠，肢體瘦削，目黃身黃，脘脅腹痛，大腹膨隆，小溲深黃，舌紅苔光而干，脈細數無(wú)力，重按則無(wú)，體溫39℃。余思患者已陰分大傷，形體虛羸，不勝逐瘀行滯等攻伐之劑，乃仿一貫煎加味予之。詎知一服之后，病勢劇增，體溫驟升至40℃，脅痛腹脹更甚，病勢益現危殆。余反復尋思，脈數無(wú)力，法當溫補，治應舍證從脈。今患者僅有一絲生氣，已不耐寒涼滋膩，且黃疸病源屬濕，傷于脾胃，亦非陰沉之品所宜。必須給予陽(yáng)和溫熙，以續其生機，乃毅然改處歸脾湯，重用人參、茯苓補益脾胃，少作陳皮以利氣，加澤瀉、茵陳退黃利濕。藥后病勢大減，體溫降至37.5℃，腹水漸消，飲食漸進(jìn)，黃疸漸退。此方連進(jìn)月余，同時(shí)結合西藥治療，40余日后好轉出院。
上例證似陰虛發(fā)熱，實(shí)非陰虛發(fā)熱。初診用陰柔藥誤治，因只見(jiàn)舌紅、苔光、脈細數之一端，而忽略神情困倦、腹有積水和病源屬濕之另一端。自葉天士提出“脾陰不足”以彌補《脾胃論》之后，張泰林復在肝氣八法中提出“柔肝法”，魏玉璜立“一貫煎”方，皆為補偏救弊，用以治療肝腎陰虛，氣滯不運?！稖夭W(xué)》之溫邪入營(yíng)動(dòng)血，每見(jiàn)舌紅、苔光，脈細數之證，或甘涼濡潤，或咸寒滋陰。但病情有常有變，本案舌紅苔光而干，實(shí)為胃中津氣兩傷，無(wú)以化液上承，脾胃之氣極虛，生機日薄，遠非陰枯血竭者可比。且脈細數不得認定是陰虛發(fā)熱，因脈細亦主氣衰或濕浸?？傊?，臨證時(shí)必須樹(shù)立整體觀(guān)念，把脈、因、證、治有機地結合起來(lái)，才能作出正確的診斷和治療。
4 甘溫起沉疴，首重在脾胃
“甘溫除熱”是治療脾胃內傷發(fā)熱的重要方法?！案蕼爻裏帷比缬弥卯?，則熱返身涼，但若用失其宜，則可立致危殆。本法只適用于脾胃導致氣虛、血虛引起的虛熱證；若誤投于外感實(shí)熱證，無(wú)異抱薪投火，遂成燎原之勢；若誤投于內傷陰虛血少證，亦必導致陰枯液固。使用甘溫除熱之法，全在于“身熱脈虛”，徐靈胎說(shuō)：“虛實(shí)之要，莫逃乎脈，如脈之真有力，真有神，才是實(shí)證；脈之假有力，假有神，便是虛證?！蓖瑫r(shí)，還應結合其它見(jiàn)證，詳察細審，方不致誤，此即所謂“甘溫除大熱，扶正以祛邪”。但是，臨床治療熱性病，畢竟實(shí)熱者多，虛熱者少，若無(wú)十分把握，可先試用甘涼濡潤之法，消息出入之，待認證確切后，再投甘溫。使用任何補益之劑，重在滯者得行，虛者得補，貴在補而不滯。
最后，必須強調指出：臨床上不論患者有熱無(wú)熱，新病久病，只要有脾胃衰弱、氣血虧虛的見(jiàn)證，即可使用甘溫補益之劑。因甘溫主治在脾，脾為后天之本，主一身氣血津液之運化，實(shí)為生命之泉源。綜觀(guān)當代諸家醫案，臨證時(shí)亦莫不重視脾胃。故凡治久病氣血虛弱不愈者，當先培其中土，使脾胃健旺，水谷之精微得以敷布，則體質(zhì)自壯，病邪自消，可收溫補之全功。甘溫能起沉疴，首重在于脾胃。
都興南(江蘇省灌南縣中醫醫院 222500)
(收稿日期：2000-04-17)
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