為什么女人看婦科都不說(shuō)實(shí)話(huà)
醫生口述：我上任了婦產(chǎn)科急診室一線(xiàn)醫生
在我之前，協(xié)和婦產(chǎn)科有一條“不明文規定”，住院醫師要在工作一年以后，在輪轉了產(chǎn)科、計劃生育科、普通婦科以及婦科門(mén)診這四大基礎科室之后才能獨立在急診室值班。那一年可能是科里太缺人手了，剛上班半年后的第一個(gè)春節，大年初五，我就被趕鴨子上架委以“婦產(chǎn)科急診室一線(xiàn)值班醫生”的重任。我誠惶誠恐，既不敢說(shuō)自己還不能勝任，也沒(méi)勇氣拿出老皇歷舊規矩打著(zhù)“為了患者醫療安全”的旗號據理力爭，只能偷偷帶一本婦產(chǎn)科教科書(shū)還不能堂而皇之地擺在桌面上讓病人看見(jiàn)，佯裝鎮定地上崗了。（本文摘選自《只有醫生知道》，作者：張羽）
晚上來(lái)了一個(gè)大學(xué)生模樣的年輕病人
晚上，來(lái)了一個(gè)大學(xué)生模樣的年輕病人，還有一個(gè)陪著(zhù)她的女同學(xué)，兩個(gè)人說(shuō)笑著(zhù)還挺輕松地走進(jìn)診室。
我問(wèn)她：“怎么不好了？”
她說(shuō)：“來(lái)月經(jīng)，痛經(jīng)，以前吃一片去痛片管用，這次吃去痛片只好了一會(huì )兒，又開(kāi)始肚子疼了?！?/p>
我又問(wèn)：“你多少歲了？”
“21?！?/p>
才21歲，應該還在念書(shū)，18歲念大學(xué)，這會(huì )兒應該念大三。坐在醫生面前，她還和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼臉玩，肯定沒(méi)結婚。但是按照婦產(chǎn)科醫生看病的原則，問(wèn)完年齡，接著(zhù)應該問(wèn)婚育史，絕不能想當然地寫(xiě)“未婚”。
“你結婚了嗎？”我硬著(zhù)頭皮問(wèn)。
“??？沒(méi)有呀，我像結了婚的人嗎？”
她一定在心里嘲笑我，嘲笑我的不接地氣、不靠譜和傻帽，竟然問(wèn)人家學(xué)生模樣的青春美少女戰士婚否之類(lèi)的問(wèn)題。
“那你有過(guò)性生活嗎？”問(wèn)這個(gè)的時(shí)候，不知道為什么我自己的臉都紅了，因為我自己還沒(méi)有過(guò)性生活呢。
為什么女人看婦科都不說(shuō)實(shí)話(huà)
醫生：我們的原則是必須問(wèn)清楚病人狀況
按照婦產(chǎn)科醫生看病的原則，接下來(lái)我還應該了解她末次月經(jīng)的情況，急診婦產(chǎn)科病歷上必須有以下幾項內容：就診年月日，急癥病人如果是來(lái)了就進(jìn)搶救室的話(huà)，記錄要精確具體到幾時(shí)幾分，之后是年齡、婚否、孕產(chǎn)史、避孕方式和末次月經(jīng)的第一天。于是我接著(zhù)問(wèn)：“你上次月經(jīng)什么時(shí)候來(lái)的？”
“記不清楚具體日期了，應該是一個(gè)月以前?！?/p>
“來(lái)的時(shí)間和量都正常嗎？”
“和平時(shí)沒(méi)有兩樣?！?/p>
“平時(shí)月經(jīng)怎么樣？”
“挺正常的，就是經(jīng)常提前，有時(shí)候提前三五天，最多提前一個(gè)禮拜，一般來(lái)一個(gè)禮拜徹底結束。就是痛經(jīng)比較厲害，我媽媽說(shuō)她年輕時(shí)候也這樣，我是遺傳的，等結婚生了孩子就好了，但是這次來(lái)月經(jīng)不知道為什么痛得這么厲害。大夫，您快點(diǎn)給我開(kāi)藥吧，這會(huì )兒坐在您這里，好像是太緊張了，忽然又疼得厲害了?！?/p>
問(wèn)到這里的時(shí)候，可能有的醫生已經(jīng)大筆一揮開(kāi)具處方了，去劃價(jià)繳費拿藥吧。從病史上，我也覺(jué)得這個(gè)病人沒(méi)什么大問(wèn)題，可能就是痛經(jīng)，甚至，我在腦海中已經(jīng)開(kāi)始盤(pán)算給她開(kāi)什么止痛藥了。
身體檢查：她絕不會(huì )是痛經(jīng)那么簡(jiǎn)單
初步了解病史后，我應該給她做身體檢查。婦科檢查中最常用的是雙合診檢查，這是盆腔檢查中最重要的項目，是指檢查者一手食指和中指放入病人的陰道，另一手在腹部配合做觸診檢查，目的是捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結締組織以及盆腔內其他器官和組織是否正常，必要時(shí)還要做三合診檢查——檢查者一手示指放入陰道，中指通過(guò)肛門(mén)放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內的兩指，另一只手在腹部配合進(jìn)行腹部、陰道、直腸的聯(lián)合觸診檢查，目的是彌補雙合診的不足，對于后盆腔疾病尤其是累及直腸的情況能夠做出更全面的評估。雙合診和三合診都是要經(jīng)過(guò)陰道的觸診檢查，沒(méi)有性生活的女孩子處女膜完整，陰道口僅容經(jīng)血和分泌物流出，最多放個(gè)內置式衛生棉條、陰道栓劑或者藥片，雙合診和三合診都是不能做的。如果病情需要，例如青春期女孩也可能發(fā)生的急性卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂出血等婦產(chǎn)科急癥，醫生可以通過(guò)肛門(mén)進(jìn)行指診，雖然不如雙合診和三合診檢查得清楚，但也能湊合著(zhù)間接了解子宮和附件的情況。
她說(shuō)自己沒(méi)有性生活，除非萬(wàn)不得已，而且要知情同意并且獲得授權，否則我是不能進(jìn)行雙合診、三合診檢查的。她說(shuō)自己痛經(jīng)，正處在月經(jīng)期，做肛門(mén)指診也不太合適。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部檢查，我讓她脫鞋子上檢查床。
年輕未生育女性的腹部大多緊致，這個(gè)女孩估計還是運動(dòng)員，個(gè)子高高的，塊塊腹肌清楚極了。我讓她蜷起雙腿，讓腹部盡量放松，保證我能以有限的臨床經(jīng)驗盡量摸清她肚子內部的情況。
痛經(jīng)在年輕女性中特別常見(jiàn)，吃止痛藥和短效口服避孕藥都能有效緩解疼痛。痛經(jīng)和急腹癥最大的區別在于腹部查體，痛經(jīng)的癥狀可以很重，有的女孩子痛得在診室里打滾，但是醫生在摸肚子的時(shí)候往往沒(méi)有異常發(fā)現。這個(gè)女孩子不同，她的腹部略微發(fā)緊，手放上去會(huì )不自覺(jué)地產(chǎn)生繃緊和抵抗。我仔細觸診整個(gè)腹部，發(fā)現在肚臍和右側髂前上棘連線(xiàn)的中外三分之一部位，手按下去的時(shí)候她說(shuō)好疼，同時(shí)面露難色，我把手從肚皮上迅速抬起的時(shí)候，她差點(diǎn)跟著(zhù)我的手一起跳起來(lái)，這個(gè)特殊部位在臨床解剖學(xué)上稱(chēng)為“麥氏點(diǎn)”，是闌尾根部在體表的投影部位。這些檢查結果落實(shí)在文字上應該是“肌緊張，麥氏點(diǎn)局限性壓痛，伴反跳痛”，這三者同時(shí)存在，表明有腹膜刺激癥狀，說(shuō)明肚子里頭有情況，一般來(lái)說(shuō)不是炎癥就是出血。
我的手在她肚子上一摸，直覺(jué)告訴我，這個(gè)女孩子可能不是原發(fā)性痛經(jīng)那么簡(jiǎn)單。
我示意她的女伴先到診室外面等一會(huì )兒。
那姑娘挺仗義，說(shuō)她是陪朋友一起來(lái)的，正等著(zhù)她檢查完扶她起來(lái)呢，言語(yǔ)中表露出對我的些許不滿(mǎn)，好像在說(shuō)，你這大夫，我們進(jìn)來(lái)這半天了，不光不給開(kāi)藥，還婆婆媽媽問(wèn)這問(wèn)那的，真夠事兒媽的。
檢查床上的女孩對她說(shuō)：“沒(méi)事兒，我一個(gè)人能行，你先出去吧，在外邊等我?！?/p>
女伴一扭頭出去了。
為什么女人看婦科都不說(shuō)實(shí)話(huà)
女孩：絕無(wú)性生活醫生：懷疑宮外孕
我再問(wèn)她：“你這次月經(jīng)來(lái)的時(shí)間對嗎？”
“還可以啊，就是時(shí)間錯后了有七八天，我以前月經(jīng)都是提前，這次很奇怪，但是我查過(guò)書(shū)的，書(shū)上說(shuō)女孩子月經(jīng)提前或者錯后幾天問(wèn)題不大的?！?/p>
“那你這次月經(jīng)的情況和以前都差不多嗎？”
“差不多啊?！?/p>
“你再仔細想想，月經(jīng)的量，還有顏色、天數，和以前完全一樣嗎？”
“您要這么一說(shuō)，還是有點(diǎn)不一樣的，我原來(lái)是第二三天量多，后幾天量開(kāi)始變少，這次一直量就不多，而且顏色有點(diǎn)發(fā)黑?！?/p>
果然被我猜中了，她這次陰道出血可能根本就不是月經(jīng)，腹痛可能也根本不是痛經(jīng)，臨床醫生首先應該考慮除外宮外孕。
我又問(wèn)了她一次同樣的問(wèn)題：“你有過(guò)性生活嗎？”
“沒(méi)有，這個(gè)您剛才不是問(wèn)過(guò)了嗎？”
“剛才是剛才，現在是現在，現在診室里沒(méi)有別人，你的同學(xué)也被我請出去了，這里只有你和我，你一定要告訴我實(shí)情，我替你保密，跟誰(shuí)都不說(shuō)?！?
“大夫，我真的沒(méi)有過(guò)?！?/strong>
我開(kāi)始有些小氣惱，難道是我錯了？按照老師教的辦法，醫生應該提供一個(gè)私密空間給病人訴說(shuō)隱私，我做到了呀，我已經(jīng)把她的女伴請到診室外面了，還答應保守秘密，她還是說(shuō)沒(méi)有，莫非真的沒(méi)有？沒(méi)有性生活是不會(huì )有宮外孕的，看著(zhù)她一臉鎮定，我開(kāi)始懷疑自己的第一感覺(jué)。
“你現在肚子還疼嗎？”
“還是隱約有點(diǎn)疼，不像開(kāi)始那么嚴重了，大夫，我能再吃一片去痛片嗎？我包里就有藥?！?/p>
腹痛原因診斷未明的情況下是絕對不能讓病人吃止痛藥的，這是臨床醫生的大忌，從學(xué)習外科的第一天開(kāi)始老師就在教這個(gè)基本原則，我是絕對不敢忘的。疼痛是疾病發(fā)出的信號，醫生必須查清疼痛的原因才能對癥施治，病因不清的情況下盲目給一粒止痛藥簡(jiǎn)單消滅信號是絕對愚蠢的行為，而且會(huì )導致嚴重后果。例如老年人說(shuō)牙痛，可能是急性心肌梗死，中年人說(shuō)肩背部疼痛可能是急性膽絞痛發(fā)作，還有人說(shuō)自己老胃病又犯了，其實(shí)可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期，這樣的臨床案例不勝枚舉。
雖然不盲目給止痛藥是行醫的原則，但我們必須說(shuō)清楚為什么不給病人止痛藥，為什么要讓病人這么疼著(zhù)，否則病人會(huì )覺(jué)得現在的大夫怎么一點(diǎn)同情心都沒(méi)有，人家大老遠來(lái)醫院就是為了肚子不疼的，你卻連一粒止痛藥都不給開(kāi)，還指揮病人這里檢查那里化驗，明擺著(zhù)過(guò)度檢查昧著(zhù)良心賺黑心錢(qián)。
“你先別吃去痛片，痛經(jīng)沒(méi)什么大不了的，現在的關(guān)鍵問(wèn)題是你右側肚子有壓痛，要是沒(méi)有性生活基本可以除外宮外孕，但是我還擔心你會(huì )不會(huì )是闌尾炎早期，這時(shí)候止痛藥是萬(wàn)萬(wàn)不能吃的，吃了止痛藥可能會(huì )暫時(shí)掩蓋腹痛的癥狀，萬(wàn)一闌尾不聲不響地化膿了、穿孔了咱們都不知道，那麻煩就大了?！?/p>
“哦?！彼贿厬兄?zhù)，一邊半信半疑地看著(zhù)我。
她的個(gè)子比我高很多，穿著(zhù)打扮也比較成熟，是個(gè)落落大方的北京姑娘，從進(jìn)門(mén)到現在一直很有禮貌，每個(gè)病人都是有氣味的，我能感覺(jué)得到她是個(gè)家庭教養不錯的女孩子。
站在她對面的我那一年只有二十多歲，個(gè)子不高，語(yǔ)速超快，經(jīng)常是大腦的思考趕不上伶俐的嘴巴。因為大學(xué)時(shí)常年打乒乓球打籃球練就輕快步伐和凌厲身形，梳著(zhù)短短的板寸頭，穿著(zhù)石磨藍牛仔褲，褲腳還故意磨飛了邊兒，膝蓋故意戳出兩個(gè)洞，除了身上一件筒形的白大褂為我籠上一層神圣莊重的職業(yè)色彩外，在她面前矮半截兒像個(gè)嬉皮士的這個(gè)小女大夫毫無(wú)威嚴和震懾力而言。
“你這兩天發(fā)燒嗎？”
“不發(fā)燒?！?/p>
“你一開(kāi)始就是小肚子疼嗎？肚臍周?chē)袥](méi)有疼過(guò)？”
闌尾炎病人疼痛最重要的特點(diǎn)是轉移性右下腹痛，所謂轉移，指開(kāi)始是肚臍周?chē)：碗[約的痛，之后表現為右側麥氏點(diǎn)局限和清晰的痛。
“肚臍周?chē)鷽](méi)有痛過(guò)，一開(kāi)始就是小肚子疼?！?/p>
“肚子疼的時(shí)候惡心嗎？嘔吐過(guò)嗎？大小便都正常嗎？”雖然矮她半頭，但是我有醫學(xué)知識武裝，第一次出場(chǎng)我必須站住陣腳，而且我是大夫，我時(shí)刻不能忘了自己的身份。雖然她說(shuō)不清具體哪里痛，但是腹部的按壓痛主要在右側麥氏點(diǎn)位置，她又如此咬定自己沒(méi)有過(guò)性生活，現在我懷疑闌尾炎，開(kāi)始問(wèn)一些闌尾炎常見(jiàn)的伴隨癥狀。
“沒(méi)有啊，都挺正常的，倒是有一點(diǎn)惡心，但是沒(méi)吐過(guò)。最近就是覺(jué)得特別疲勞，總想睡覺(jué)，不知道是怎么回事兒?！彼只謴土艘回灥逆傡o。
“這樣吧，你去化驗一下血尿常規，再做個(gè)B超，結果回來(lái)要是沒(méi)有什么大事兒，我就給你開(kāi)止痛藥?！蔽野袯超單子、化驗血常規和尿檢的單子交給她。
她問(wèn)：“B超必須要做嗎？我以前痛經(jīng)去我們家門(mén)口的醫院開(kāi)止痛藥，從來(lái)不用做B超的，這些化驗一共要多少錢(qián)？”
我被她說(shuō)得有點(diǎn)臉紅，覺(jué)得她好像在說(shuō)，你這個(gè)小大夫會(huì )看病嗎？不僅不給我開(kāi)藥，還讓我查這查那的。于是連忙說(shuō)：“B超還是要做，如果腹部沒(méi)有按壓痛和反跳痛我是絕對不會(huì )給你開(kāi)單子的，你這次痛經(jīng)可能和以前不一樣，我怕耽誤事兒，還是做一下放心，要是真沒(méi)事兒回來(lái)我就給你開(kāi)止痛藥?！蔽疫€是不那么理直氣壯，甚至潛意識在指示我向她做出承諾，快去做吧，做完了沒(méi)事兒就給你開(kāi)藥。
“B超90塊，驗血10塊，驗尿6塊，錢(qián)帶夠了嗎？”
為什么女人看婦科都不說(shuō)實(shí)話(huà)
醫生：我偷偷給她開(kāi)了尿妊娠試驗的化驗單
實(shí)際上，我開(kāi)給她的驗尿單子并不是普通的尿常規分析，而是尿妊娠試驗，英文縮寫(xiě)是HCG，全拼是human chorionic gonadotrophin，中文是人絨毛膜促性腺激素，它是一種懷孕后才能產(chǎn)生的特有物質(zhì)，血液和尿液中都能查到，換句話(huà)說(shuō)，只要查到陽(yáng)性了，說(shuō)明一定和懷孕有關(guān)。
化驗血會(huì )更加準確，還能得到具體的化驗值，但是需要抽血，等結果的時(shí)間也長(cháng)，周末和節假日急診還不開(kāi)展這項化驗，化驗費也貴得多，差不多是化驗尿的10倍。相比較而言，化驗尿就容易多了，不用抽血，起碼不痛，花費才幾塊錢(qián)，幾分鐘就能出結果，病人也樂(lè )意執行。
驗尿最大的缺點(diǎn)是只有陰性和陽(yáng)性?xún)煞N結果，陽(yáng)性說(shuō)明懷孕了，但是沒(méi)法知道胚胎是在子宮里還是子宮外，也不能判斷胚胎的發(fā)育情況。陰性說(shuō)明沒(méi)懷孕的可能性大，但也不能完全除外懷孕，因為尿中需要聚集一定濃度的HCG才能被化驗出來(lái)，若是胚胎發(fā)育不好沒(méi)有分泌足夠的HCG，或者受孕時(shí)間偏晚胚胎還沒(méi)來(lái)得及分泌出足量的HCG，都可能得出假陰性結果。還有就是化驗任意一次尿液不如留取早晨第一泡尿化驗更準確。
此外，在中國做醫生，一些少見(jiàn)的、無(wú)厘頭的因素也必須考慮在內，什么試紙條過(guò)期了、試紙條變質(zhì)了，或者試紙條是山寨的敏感性根本不行，叫個(gè)大肚子孕婦來(lái)化驗結果可能都是陰性的，或者試紙條干脆就是假的。
雖然有假陰性可能，而且還只是個(gè)定性試驗，但不管怎么著(zhù)，在我高度懷疑但是她死不承認的情況下，我只能背著(zhù)她利用自己的小聰明鋌而走險。我故意把HCG三個(gè)字寫(xiě)得龍飛鳳舞，除了一年365天都在辨認不同醫生特有筆跡和書(shū)寫(xiě)習慣的劃價(jià)員、收費員以及檢驗員，病人是很難看懂的。而且化驗懷孕和普通尿檢的開(kāi)始階段完全相同，病人留尿的方法、接尿的杯子、分裝的尿管都完全一樣，只是檢驗科醫生用的不是尿常規試紙，而是早早孕試紙。
這一招在過(guò)去還可以酌情考慮，在適當的時(shí)候小用一把，因為都是大夫手寫(xiě)化驗單，收據上只有籠統的化驗費、中藥費、西藥費等欄目?，F在絕對不行了，都改成電腦打印化驗申請和報告了，所有化驗項目除了縮寫(xiě)，都有中英文全稱(chēng)對照，化驗報告要寫(xiě)國際單位，后邊要列出正常值范圍，收據都附有具體到每一個(gè)項目的收費明細。病人都說(shuō)了人家是處女，你還給人家開(kāi)驗孕單子，明擺著(zhù)過(guò)度檢查，要不就是有意要侮辱病人。要是有陽(yáng)性結果還湊合，要是檢查結果也是陰性那就有口難辯了，要是檢查結果是假陰性那更不知道要把事情搞多大了。
病人：我們只有過(guò)一次，還是在安全期
40分鐘后，血常規結果回來(lái)了，白細胞略微升高一些，其他完全正常。尿妊娠試驗化驗單上是一個(gè)醒目的紅色加號。剛才一頭霧水的我終于找到線(xiàn)索了，一張陽(yáng)性化驗單給了我新的方向，這個(gè)剛剛獨立值班的小大夫就像出更的新手刑警發(fā)現國際大盜的蹤跡一般，心中竊喜興奮甚至還有一陣陣的緊張。我馬上警告自己，記得自己是大夫，要保持鎮靜。我再次把她的女伴請到診室外面。
我拿著(zhù)化驗單問(wèn)她：“這個(gè)化驗報告說(shuō)明你懷孕了，我感到很意外，所以要再問(wèn)你一次，你到底有沒(méi)有過(guò)性生活？”
她見(jiàn)鐵證如山，終于垂下眼簾承認了：“對不起大夫，剛才我沒(méi)說(shuō)實(shí)話(huà)，確實(shí)有過(guò)，但我們只有過(guò)一次?！?/p>
“有一次也是有啊，我的姑奶奶，為什么我問(wèn)了這么多次你都不說(shuō)實(shí)話(huà)呢？”
“大夫，我不是故意要騙您，只是覺(jué)得沒(méi)必要告訴您。再說(shuō)，我們是在安全期那個(gè)的，我不可能懷孕的，何況我自己也買(mǎi)過(guò)驗孕試紙驗過(guò)尿，試紙上是一道紅杠，說(shuō)明書(shū)上說(shuō)一道紅杠就代表沒(méi)有懷孕?！?/p>
遇到一個(gè)有文化、會(huì )自學(xué)、對避孕略知一二、盲目自信還和我斗智斗勇的小病人，我多少有些不淡定了。大年初五，急診室沒(méi)有了平日里的熙熙攘攘，婦產(chǎn)科也暫時(shí)沒(méi)有其他病人候診，出于年輕和職業(yè)的雙重好奇以及個(gè)性中難以控制的征服欲，我決定和她多聊幾句。
上大學(xué)的時(shí)候老師講過(guò)，病人應該對大夫說(shuō)實(shí)話(huà)，這是天經(jīng)地義無(wú)須討論的事情。但事實(shí)上，每個(gè)人都會(huì )說(shuō)謊，也永遠有病人因為各種理由對醫生說(shuō)謊。所以，醫生決不能單純地、全盤(pán)地、一廂情愿地相信病人。
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