作者：余國俊
《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽(yáng)，少陰兩感證的高效方。原書(shū)謂，“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”《湯頭歌訣》曰，“麻黃附子細辛湯，發(fā)表溫經(jīng)兩法彰；苦非表里相兼治，少陰發(fā)熱曷能康？”因太陽(yáng)、少陰兩感證的基本病機為心腎陽(yáng)虛，復感寒邪，表里同病，故用麻黃發(fā)表散寒，附子強心，細心搜剔、溫散深入少陰之寒邪。本方藥僅三味，配伍精當，功專(zhuān)效宏，臨床運用機會(huì )頗多，遠遠超出了原書(shū)的適應范圍，而可廣泛運用于內、外、婦、兒、五官科等多種病證。目前臨床上存在的主要問(wèn)題是：有的醫者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不原單獨或稍事加味使用（僅加一二味），而必加減的面目全非，或喧賓奪主。若如此則療效自然降低，甚至無(wú)效。適至反思之時(shí)，不咎思維方法之誤，反怨經(jīng)方難用。俗語(yǔ)云，“工欲善其事，必先利其器”。茲結合若干病例，談?wù)勥\用本方的幾種思維方法，以其拋磚引玉。
1.方證對應法
方證對應，又稱(chēng)方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著(zhù)作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特征性癥候與仲景書(shū)中的描述相符合，就可將經(jīng)方信手拈來(lái)，而不必受后世創(chuàng )立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實(shí)際上是在重復仲景當年的臨床實(shí)踐，堪稱(chēng)運用經(jīng)方的一條捷徑。如1992年3月曾治我院某男，62歲?；颊咧苌韾汉?，背部尤甚，困倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人行瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發(fā)現肺部有一陰影，初懷疑為腫瘤，經(jīng)抗炎治療后陰影消失。但3年來(lái)每年平均發(fā)病3—4次，每次癥狀均以惡寒思睡為主，且必須住院15--30天，疊經(jīng)輸液（藥用抗生素、維生素、肌苷等）、輸血方能漸漸緩解。西醫每次診斷均為“肺氣腫”“重感冒”。這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時(shí)手背腫脹難忍，便心有余悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院?？淘\：體溫36.8度,精神萎靡,困倦思睡,納尚可,舌淡苔薄白,脈沉細。
《傷寒論》少陰病篇提綱證是“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”今患者發(fā)病伊始，便周身惡寒，困倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。故筆者不受本醫歷次同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子細辛湯溫經(jīng)解表。但慮其年老體虛，且發(fā)病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g，熟附片15g（先煎半小時(shí)），北細辛6g，炙甘草6g。服1劑，并無(wú)汗出，但周身惡寒，困倦思睡等癥狀漸漸消失，精神轉佳。隨訪(fǎng)1年未復發(fā)?？梢?jiàn)方證對應法，實(shí)為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。
2.病機推求法
《內經(jīng)》要求醫者“謹守病機，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”。而“謹守病機”的前提是準確的推求病機，即在盡可能詳盡地審查病癥，完整的占有四診資料的基礎上，通過(guò)由此及彼、由表及里的歸納概括，分析綜合，最后作出病機診斷，以利于譴選高效方藥。如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽(yáng)虛，復感寒邪，表里同病。這是就外感時(shí)病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽(yáng)虛寒凝。實(shí)踐證明，臨證時(shí)只要細心體察，準確推求出病機并不困難。然而在四診資料不全時(shí)（病人函診時(shí)經(jīng)常遇到），就比較麻煩了。如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之后，于9月初收到江蘇省張家港市化肥廠(chǎng)衛生所范醫生來(lái)信稱(chēng)：其妻右膝關(guān)節疼痛多年（有右膝外傷史10余年），經(jīng)X光攝片，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質(zhì)增生”。該市一醫院曾動(dòng)員其手術(shù)治療。因經(jīng)常復發(fā)，特函診求服中藥。筆者讀信數遍，茫然無(wú)從下手，連擬數方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡(luò )藥物；并告以四診資料不全，無(wú)法推求病機以明確診斷，希望補充云云。范氏于10月13日來(lái)信說(shuō)：服藥6劑乏效?；颊唠p下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動(dòng)，頓覺(jué)行走不便……中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。筆者據此推求其病機可能屬于陽(yáng)虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g（先煎1小時(shí)），北細辛20g，熟地60g。囑服6劑，范氏于12月30日來(lái)信說(shuō)，“您寄給我的處方，我愛(ài)人服用后效果很好！共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來(lái)一樣。經(jīng)劇烈的體力勞動(dòng)亦無(wú)任何不適。”又說(shuō)“經(jīng)多次病例驗證麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛有特效”。所謂“特效”，故為偏激的美譽(yù)，但亦足以說(shuō)明推求病機法對于譴選高效方藥的重要性。而譴方不諳病機，猶如盲子夜行。
3.體質(zhì)辨證法
人之體質(zhì)，稟于先天，成于后天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經(jīng)》上就記載著(zhù)太陰之人、少陰之人、少陽(yáng)之人、陰陽(yáng)和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征與治療宜忌等內容?！秱摗飞咸岬降?#8220;酒客”、“淋家”、“瘡家”、亡血家”等，亦屬于體質(zhì)辨證的范疇。歷代大多重視體質(zhì)辨證，如近代名醫張錫純關(guān)于體質(zhì)辨證的論說(shuō)更為確切具體，且經(jīng)得起臨床驗證。他在《醫學(xué)衷中參西錄》中寫(xiě)到，“外感之著(zhù)人，恒視人體之稟賦為轉移，有如時(shí)氣之流行，受病者或同室同時(shí)，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動(dòng)之則其熱更甚；其素有積寒者，外感觸動(dòng)之則其寒益甚也”。而麻黃附子細辛湯證的體質(zhì)病理就是素體陽(yáng)虛。故筆者治療風(fēng)寒外感，常存一“素體陽(yáng)虛”之念于胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。如1991年冬治一男患，47歲。其人反復感冒1月余，曾用過(guò)人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風(fēng)散等，均無(wú)顯效?？淘\：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發(fā)冷，頭面畏風(fēng)，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱似無(wú)明顯陽(yáng)虛之象，緣何以上方藥無(wú)顯效呢？細詢(xún)之，方知其人經(jīng)常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬于陽(yáng)虛體質(zhì)無(wú)疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g（先煎半小時(shí)），北細辛15g。僅此1劑，諸恙霍然。
回憶30年前，筆者在成都讀書(shū)時(shí)，我校劉教授頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城里一老中醫一年四季治病，無(wú)論男女老幼，亦無(wú)論所患何病，開(kāi)手便是麻黃附子細辛湯，竟而門(mén)庭若市，門(mén)診人次逾百，且經(jīng)年不衰，于是“火神菩薩”聲明鵲起，便往一試之。既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰“麻黃附子細辛湯”。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完1劑，當夜竟然安睡！筆者因訝其異，曾訪(fǎng)問(wèn)過(guò)一些病人。據說(shuō)此老中醫經(jīng)年累月如此開(kāi)方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至于其觀(guān)舌之“訣竅”則是：凡舌質(zhì)不現明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無(wú)熱象者便賞用溫補藥物，豈非如出一轍？筆者附記于此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡(jiǎn)單化、公式化的所謂“絕招”，只不過(guò)是說(shuō)明麻黃附子細辛湯適應范圍廣，運用機會(huì )多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰！
四川省樂(lè )山市人民醫院中醫研究室主任余國俊
錄自《名醫垂教》
