同學(xué)們好，我們上課。
我們上次課對厥陰病篇的大概情況作了一個(gè)介紹，六經(jīng)病篇最后一篇是厥陰病。
厥陰病原文一共有56 條。這56 條從我們現在看到的《傷寒論》的原書(shū)來(lái)看，證候錯綜復雜，變化多端，或寒或熱，或虛或實(shí)，有許多根本就不是病在厥陰肝和心包的證候，所以經(jīng)方大家路淵雷曾經(jīng)有過(guò)一句話(huà)叫做“厥陰病篇竟是千古疑案，無(wú)可研索”。在趙開(kāi)美翻刻宋版《傷寒論》辨厥陰病脈證并治這個(gè)題目下，有幾個(gè)小字，“厥利嘔噦（yǔe）附”， 所以我們現在基本可以認定，王叔和在收集、整理張仲景《傷寒雜病論》的時(shí)候，等編到厥陰病篇的時(shí)候，他發(fā)現厥陰病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能夠匹配，于是乎他就把厥、利、嘔、噦（yǔe）另外一篇治療雜病的內容，附到了厥陰病篇。
為什么“厥利嘔噦（yǔe）”可以附到厥陰病篇？除了我們剛才所說(shuō)的，王叔和所見(jiàn)到的厥陰病篇的條文比較少之外，另外，厥證盡管可以是各種各樣的原因所造成的，可是厥證本身無(wú)論是陰陽(yáng)氣的不足，還是有形病理產(chǎn)物的阻滯，還是氣機的郁遏，之所以造成手腳發(fā)涼，那都和陰陽(yáng)氣不能順結于手足有關(guān)。那么陰陽(yáng)氣不能順結于手足，這和肝的疏泄機能也有一定的關(guān)系，所以把厥證附在了厥陰病篇有它一定的道理。
肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑氣機就調暢，該升的升，該降的降，而嘔、噦（yǔe）、下利這些證候，都是人體氣機升降紊亂的一些表現。氣機升降紊亂自然也應當和肝的疏泄功能不調有一定的關(guān)系，所以把嘔、噦（yǔe）、下利這些證候，附在了厥陰病篇也可以沾的上邊兒。
那么厥陰病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥陰病篇也涉及到血證，像出血的證候，像血虛的證候等等。
厥陰病從六經(jīng)病來(lái)看，它是六經(jīng)病發(fā)展到最后階段的證候，如果厥陰病是由少陰病發(fā)展而來(lái)的，那就是我們上次課所說(shuō)的，在心腎真陽(yáng)衰微的基礎上，又出現了厥陰相火的衰竭。在這種情況下，人體五臟六腑的真陽(yáng)都虛衰，《傷寒論》中把它叫做臟厥，這個(gè)病的預后是很差的，進(jìn)一步發(fā)展就是死證，所以厥陰有死證。
如果厥陰病不是在心腎真陽(yáng)衰微的基礎上發(fā)展而來(lái)的，而是厥陰經(jīng)、厥陰臟直接感受了外寒，這個(gè)情況就不同了。當血虛經(jīng)寒的時(shí)候，那就出現“手足厥寒，脈細欲絕”，我們上次在概說(shuō)提到的，用當歸四逆湯來(lái)治療；當寒邪傷厥陰之臟的時(shí)候，出現“干嘔，吐涎沫，頭痛”，那就用吳茱萸湯來(lái)治療；當“經(jīng)臟兩寒”的時(shí)候就用當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯來(lái)治療。
這是厥陰的寒證。
當“外寒郁遏厥陰相火”，相火郁到一定程度，“郁極乃發(fā)，相火爆發(fā)，陽(yáng)氣來(lái)復”，如果陽(yáng)復而陰寒邪氣退卻了，人體出現了陰陽(yáng)和調，病就可以自愈，所以厥陰病有自愈證；
如果“相火爆發(fā)，陽(yáng)復太過(guò)，陽(yáng)盛則熱”，這就出現了熱證。對于厥陰相火爆發(fā)，陽(yáng)盛則熱的這種熱證，在厥陰病篇，提到了“陽(yáng)熱上傷陽(yáng)絡(luò )”的汗出喉痹證，“陽(yáng)熱下傷陰絡(luò )”的大便膿血證，“陽(yáng)熱泛溢肌膚”的身發(fā)癰膿證。既然是陽(yáng)復太過(guò)，陽(yáng)有余便是火，所以它可以出現“身熱不罷，熱不罷，熱不止，熱不退”這樣的臨床表現。所以這四個(gè)證候，或者汗出喉痹，或者大便膿血，或者身發(fā)癰膿，或者熱不罷，熱不止，熱不退，這都屬于厥陰陽(yáng)復太過(guò)而形成的熱證，因此厥陰病有熱證。
在陽(yáng)氣的恢復過(guò)程中，“陽(yáng)氣的時(shí)進(jìn)時(shí)退”，陽(yáng)氣進(jìn)就發(fā)熱，陽(yáng)氣退就厥冷和下利，于是乎就出現了發(fā)熱、厥冷下利交替發(fā)生的情況，這叫厥熱進(jìn)退證。
如果“局部陽(yáng)復太過(guò)”，出現了熱象，常常是陽(yáng)復太過(guò)以后火熱上擾，出現了上熱的證候，而陰寒沒(méi)有完全退卻，常常是下寒，這就造成了上熱下寒，寒熱錯雜的臨床表現。
這樣來(lái)看，厥陰病真是“或寒或熱，或死或愈，或寒熱錯雜，或厥熱進(jìn)退”，可以說(shuō)是變化多端，錯綜復雜。
我們在上次課已經(jīng)提到了，前五經(jīng)病每一經(jīng)病都有它的特色。太陽(yáng)病主要是表證，陽(yáng)明病主要是里熱、里實(shí)證，少陽(yáng)病主要是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，樞機不利的證候，太陰病主要是臟虛寒證，而少陰病主要是心腎陰陽(yáng)俱衰，而又以腎陽(yáng)虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱的證候，可是到了厥陰病，它沒(méi)有特色。
有特色的前五經(jīng)的證候都有具有特色的治法，太陽(yáng)病用汗法，陽(yáng)明病用清法和下法，少陽(yáng)病用和解法，太陰病用溫補法，少陰病的寒化證用溫補法，熱化證用滋陰清熱法，而厥陰病，或寒或熱，或寒熱錯雜，或厥熱進(jìn)退，這個(gè)寒是真寒，這個(gè)熱是真熱，所以對厥陰病來(lái)說(shuō)，我們在上次課就提到了，它沒(méi)有特色的證候，也沒(méi)有特色的治療方法，那么就采取了“寒者熱之，熱著(zhù)寒之，虛者補之，實(shí)者瀉之，寒熱錯雜者則寒熱兼治”，常常是“隨證施治，并無(wú)定法”。
厥陰病既然具有或寒或熱，或虛或實(shí)，或死或活，這樣兩極轉化的特征，那么我們用一個(gè)什么樣的條文來(lái)作為它的提綱呢？用單純的熱證不行，用單純的寒證也不行，所以只有用“寒熱錯雜”的這樣一個(gè)條文作為厥陰病的提綱，才能夠代表厥陰病這種兩極轉化、錯綜復雜的特點(diǎn)。
下面我們就看厥陰病的原文，326條，“厥陰病的提綱證”。
“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘（音：蛔），下之，利不止。”
那么這個(gè)證候的成因是什么？它的成因是“寒邪郁遏厥陰相火”。它不是由于少陰病發(fā)展而來(lái)的，心腎真陽(yáng)沒(méi)有衰微，只是外來(lái)的寒邪郁遏了厥陰的相火，“相火郁極乃發(fā)”，這個(gè)時(shí)候出現了“郁火上沖”。我們現在是講它的成因。
它的主證和病機：“心中疼熱”，“氣上撞心”，這是厥陰郁火上沖的表現，病人感到心中有一種灼痛樣的感覺(jué)，而且有氣上沖，這叫“氣上撞心”，“心中疼熱”。從中醫的病機解釋來(lái)說(shuō)，這是“厥陰郁火上沖”的表現。
那么“消渴”呢？這里所說(shuō)的消渴是一個(gè)癥狀，就是口渴能飲，消耗了大量的水液而不解渴，這種“消渴”的病機是因為“厥陰郁火消灼津液”。少陽(yáng)病有口苦咽干，那個(gè)咽干是“少陽(yáng)郁火傷津”的表現。而到了厥陰呢，它有“消渴”，實(shí)際上是少陽(yáng)病咽干的加重，它是厥陰相火消灼津液。
還有個(gè)“饑而不欲食”的“饑”，這個(gè)饑餓是“厥陰郁火犯胃”，“胃有熱則消谷善饑”?？墒撬麨槭裁床挥衬?？這是“厥陰寒邪未退”，這個(gè)“熱”是“厥陰郁火暴發(fā)”而來(lái)的，這個(gè)“寒”是原來(lái)有“寒邪郁遏厥陰相火”，原來(lái)就有寒邪，他為什么不欲食？這是厥陰寒邪未退，寒邪犯脾。脾是主運化的，脾的運化功能好，胃才能夠很好的受納，現在寒邪犯脾，脾寒不運，所以不欲食，就是有一種嘈雜煩餓的感覺(jué)。這就是覺(jué)得餓，但是不能吃。所以這就體現了，他是一個(gè)“上熱下寒”的特征，這個(gè)“上熱”是“厥陰相火暴發(fā)”所造成的，這個(gè)“下寒”是原本的“外來(lái)的寒邪”沒(méi)有完全退卻所遺留下來(lái)的。如果勉強給他進(jìn)食，他不是不欲食嗎？如果勉強給他進(jìn)食，“食則吐蚘”。“蟲(chóng)”字右邊加一個(gè)“尤”字，是蛔蟲(chóng)的“蛔”的古體字，注意這個(gè)字不能讀“尤”，我在這里就寫(xiě)通用的簡(jiǎn)化字“蛔”，即“吐蛔”。
蛔蟲(chóng)有一個(gè)特性，它是“喜溫避寒”的，這是一個(gè)特性，還有一個(gè)特性是“喜歡鉆孔”。當病人體內的內環(huán)境發(fā)生變化的時(shí)候，比方說(shuō)，現在厥陰郁火上沖，出現了上熱，而陰寒沒(méi)有完全退卻，表現了下寒，蛔蟲(chóng)就感覺(jué)到它原來(lái)所生活的那個(gè)環(huán)境不太適合它，它就容易往上跑，它不是喜溫避寒嗎？原來(lái)它在小腸寄生，由于人體的內環(huán)境發(fā)生了上熱下寒的變化，蛔蟲(chóng)就喜溫避寒而上行，往上走，就離開(kāi)了小腸，一旦離開(kāi)小腸，上行跑到胃的時(shí)候，那么只要一吃飯就會(huì )嘔吐，一嘔吐就把蛔蟲(chóng)給吐出來(lái)了，所以“吐蛔”這個(gè)癥狀本身就是“上熱下寒”的表現。
當然如果他能吐蛔的話(huà)，這個(gè)人必須有寄生蟲(chóng)，有蛔蟲(chóng)他才能夠吐蛔蟲(chóng)，如果這個(gè)人沒(méi)有蛔蟲(chóng)的寄生，他即使是發(fā)生上熱下寒也不會(huì )發(fā)生吐蛔這個(gè)現象。
一個(gè)寄生蟲(chóng)在體內的生活狀況，提示了這個(gè)人的體內內環(huán)境的狀況。
我好像是不是給大家舉過(guò)這個(gè)例子啊，兩個(gè)小孩打架，其中一個(gè)小男孩用一個(gè)三棱刮刀，把那個(gè)小男孩從左脅下給他扎進(jìn)去了，我舉過(guò)這個(gè)例子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左腎，穿透了腸和胃。在我們東直門(mén)醫院的外科手術(shù)室里頭，開(kāi)腹之后把脾和左腎切除，然后胃腸修補，氣胸引流，那么這樣的話(huà)呢，不斷的輸血，血壓還是零，測不到。請董建華老師會(huì )診的時(shí)候，那是第二天了，董老說(shuō)：“這個(gè)孩子有沒(méi)有大便？有沒(méi)有小便？”護士長(cháng)說(shuō)：“小便量很少，大便有一次，是柏油樣便，消化道有血，還拉出一條蛔蟲(chóng)。”董老說(shuō)：“這個(gè)蛔蟲(chóng)是活的還是死的？”那個(gè)護士長(cháng)說(shuō)：“我看了，這個(gè)蛔蟲(chóng)是死的。”然后董老說(shuō)：“那我就不開(kāi)方兒了。”我陪著(zhù)董老下樓的時(shí)候，就問(wèn)董老，“您為什么不給他開(kāi)方??？”他說(shuō)，“他連一條蛔蟲(chóng)都養不活，他人自己還能活嗎？”我們會(huì )診完的第二天，這個(gè)小伙子18 歲，就死了。所以這就給我們很大的一個(gè)啟發(fā)。
有時(shí)候我們去買(mǎi)菜的時(shí)候，一看洋白菜上有蟲(chóng)子眼兒，我就不要這棵菜，結果那個(gè)小販兒說(shuō)：“這說(shuō)明沒(méi)有農藥的污染，蟲(chóng)子都能活著(zhù)，這叫什么菜？這叫環(huán)保菜。”
一個(gè)蛔蟲(chóng)在小腸正常的寄生，說(shuō)明這個(gè)人沒(méi)有“上熱下寒”的這種病理狀態(tài)，它只要不能夠在小腸正常的寄生，它被吐出來(lái)了，說(shuō)明這個(gè)病人本身就有“上熱下寒”。因為蛔蟲(chóng)它非常非常敏感，它是喜溫避寒的，我們人自己還不知道，已經(jīng)出現了“上熱下寒”的這種病理變化的時(shí)候，它就已經(jīng)感覺(jué)到了。所以在臨床上，只要看到吐蛔的，這絕對是“上熱下寒”。所以見(jiàn)到吐蛔，我們也可以把它作為一個(gè)判斷“上熱下寒”的一個(gè)客觀(guān)癥狀。
那么這樣一個(gè)證候，熱是真熱，寒是真寒，應當清上溫下，寒熱同治，而不能夠把它當成實(shí)熱邪氣，虛實(shí)的“實(shí)”，不能用下法。如果用苦寒攻下，必然就會(huì )更助下寒而造成下利不止。
原文我們做了這么多分析。那么到底仲景描述的是個(gè)什么證候??？神乎其神，“氣上撞心。心中疼熱”。原文是“氣上撞心”在前頭，“心中
疼熱”在后頭，我現在把它反過(guò)來(lái)了，因為病人持續有胃脘部的，上腹部的一種火辣辣的熱痛的感覺(jué)，發(fā)作性的出現“氣上撞心”，這是個(gè)什么證候？
我覺(jué)得我們在臨床上所看到的膽道蛔蟲(chóng)證，膽絞痛發(fā)作的時(shí)候，它有“鉆頂樣疼痛”，疼得讓你輾轉反側。
我遇到一個(gè)膽道蛔蟲(chóng)證的病人，他說(shuō)：“大夫，我這個(gè)胃這個(gè)地方、胸口這個(gè)地方，火熱火熱的。”這不就是“心中疼熱”嗎？疼痛而伴有熱感。一陣一陣的，像個(gè)大木頭棍子一樣往上杵，這不就是“氣上撞心”嗎？西醫把它描述成“鉆頂樣疼痛”，是個(gè)膽道蛔蟲(chóng)證的膽絞痛。
那么大家捉摸捉摸，這種病人他開(kāi)始就有“上熱下寒”的病理基礎，因此蛔蟲(chóng)不安其處，不能夠非常安靜的生活在它原來(lái)生活的地方，它才上竄?；紫x(chóng)第二個(gè)特點(diǎn)是喜歡鉆孔，所以鉆到膽道里頭，從膽總管奧迪氏括約肌那個(gè)地方鉆進(jìn)去，那就形成了膽道蛔蟲(chóng)證。一旦形成膽道蛔蟲(chóng)以后，蛔蟲(chóng)把腸道的細菌帶入膽道，那從西醫的角度來(lái)說(shuō)，這不是就合并了感染嗎，合并了感染從中醫的角度來(lái)說(shuō)，不就出現了明顯的上熱的現象嗎？所以就加重了上熱。而膽絞痛的病人，在膽絞痛發(fā)作的時(shí)候，常常有口干口渴，膽絞痛發(fā)作緩解了，口渴的癥狀就減輕一些。膽絞痛發(fā)作的時(shí)候，常常有口干口渴。當然有時(shí)候有膽絞痛，常常給他用一些阿托品這類(lèi)的藥，這就更加重了那種口感口渴的這種臨床癥狀。
所以張仲景所描述的“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食。” 如果我們在臨床觀(guān)察的話(huà)，很像是個(gè)膽絞痛病人，當然，除了很像是個(gè)膽道蛔蟲(chóng)證，膽絞痛的病人、那么除了這個(gè)病，其他的什么證候，還能夠見(jiàn)到這種臨床表現呢？我現在在臨床上還沒(méi)有觀(guān)察到，因此我也不能說(shuō)除了膽道蛔蟲(chóng)證之外，其他證候沒(méi)有，這需要大家今后在臨床繼續觀(guān)察。
這樣的一個(gè)證候，用什么方子治療？用我們下面要提到的“烏梅丸”, 適當的加上一些驅蛔蟲(chóng)的藥，比方說(shuō)加使君子，加苦楝根皮。
用“烏梅丸”來(lái)治療膽道蛔蟲(chóng)證，這在臨床上報導很多，而且我們自己也在臨床上用過(guò)。
不過(guò)這些年來(lái)，在城里蛔蟲(chóng)病幾乎見(jiàn)不到，這也許是人們注意了衛生，也許是由于農藥的大量應用，蛔蟲(chóng)也活不成了，但是在農村，蛔蟲(chóng)病還可以見(jiàn)得到。
“厥陰病”的提綱我們就介紹這么多。
可見(jiàn)，在《傷寒論》中，張仲景是以一個(gè)“上熱下寒”的證候來(lái)作為厥陰病的提綱的，以“上熱下寒”來(lái)代表厥陰病，寒熱錯雜、兩極轉化這樣一個(gè)病理特點(diǎn)。
那么我們來(lái)回憶一下三陰病的提綱。對于太陰病來(lái)說(shuō)，他是用“腹滿(mǎn)而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。”這樣一個(gè)太陰臟虛寒的證候，來(lái)說(shuō)明太陰病的主要證候是脾臟虛寒，它的臨床表現就是這個(gè)原文中所說(shuō)的臨床表現，所以太陰病的提綱講的是臨床表現。
少陰病的提綱呢？是“脈微細，但欲寐”，你看起來(lái)它也是個(gè)臨床癥狀，臨床表現，但是少陰病主要是寒化證啊，寒化證的眾多的臨床特征，像“下利清谷，自利而渴，手足厥寒”等等，這些癥狀他都沒(méi)有去描述，他用了個(gè)“脈微細”，用了個(gè)“但欲寐”，一個(gè)脈象，一個(gè)精神癥狀，就結識了這個(gè)病人陰陽(yáng)兩虛，而又以陽(yáng)虛為主，這樣一個(gè)全身性正氣虛衰的證候。陰經(jīng)陽(yáng)氣虛衰，連正常的精神活動(dòng)都出現了障礙，出現了精神萎靡不振，所以“脈微細，但欲寐”實(shí)際上是揭示少陰病的病機的。
而厥陰病呢，它的提綱只不過(guò)是用一個(gè)“寒熱錯雜”的這種證候，來(lái)提示厥陰病具有什么樣的特點(diǎn)呢，“兩極轉化，錯綜復雜”的這樣一個(gè)特點(diǎn)。
所以三陰病提綱在寫(xiě)作方法上，也是一個(gè)講現象，一個(gè)講病機、本質(zhì)，一個(gè)講特點(diǎn)。而和三陽(yáng)病提綱寫(xiě)作方式也是一樣的，太陽(yáng)病講表證的現象；陽(yáng)明病講陽(yáng)明病里熱實(shí)證的基本病機“胃家實(shí)”；少陽(yáng)病以口苦、咽干、目眩來(lái)揭示少陽(yáng)病容易氣郁，容易化火的特點(diǎn)。
從這個(gè)角度來(lái)看，剛才這一條作為厥陰病的提綱是完全可以的。
我為什么這么說(shuō)呢？是因為后世醫家說(shuō)厥陰病的提綱稱(chēng)不上是提綱，要給它補充許多癥狀。我之所以在這里說(shuō)了這么多話(huà)，是仲景在寫(xiě)六經(jīng)病的提綱的時(shí)候，他有意的寫(xiě)表象，寫(xiě)病機，寫(xiě)特點(diǎn)，這就提示我們在學(xué)《傷寒論》每一個(gè)條文的時(shí)候都要透過(guò)臨床的表面現象，進(jìn)一步抓住它的疾病的病機本質(zhì)，再把握它病變的特點(diǎn)，透過(guò)現象看本質(zhì)，進(jìn)而把握其特點(diǎn)，這是我們在臨床上對任何一個(gè)病應當所做到的。
下面我們看厥陰病的“上熱下寒證”，第338 條，“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥，非蚘厥也。”
這一條本來(lái)是講“蛔厥”，在講蛔厥之前先講了“臟厥”，以便和蛔厥相鑒別。
臟厥這個(gè)證候我們在概說(shuō)曾經(jīng)提到過(guò)，它是由“少陰心腎，陰陽(yáng)俱衰，真陽(yáng)衰竭”的證候進(jìn)一步發(fā)展到厥陰，造成了肝和心包的相火也衰竭，所以“脈微而厥”，“微”主陽(yáng)虛，內臟陽(yáng)虛。這個(gè)厥冷是“真陽(yáng)虛衰，四末失溫”。進(jìn)一步發(fā)展，“至七八日”，到七、八天的時(shí)候，又是一個(gè)自然病程，不僅手腳發(fā)涼沒(méi)有恢復，全身皮膚都涼了，“膚冷”，全身皮膚都涼了。“其人躁無(wú)暫安時(shí)者”，正是我們以前曾經(jīng)提到過(guò)的，那個(gè)弱陽(yáng)勉強和陰寒相爭，爭而不勝，或者說(shuō)正不勝邪的那種躁動(dòng)不寧的臨床表現。“躁無(wú)暫安時(shí)”，那種躁動(dòng)不寧的臨床表現。所以，“此為藏厥”， 這就叫臟厥。
我們講義上在注釋臟厥的時(shí)候他說(shuō)“因腎臟真陽(yáng)極虛，而致的四肢厥冷”。如果把“臟厥”和“腎臟真陽(yáng)極虛”所造成的“厥冷”等同起來(lái)的話(huà)，那還叫“厥陰病”嗎？所以這個(gè)臟厥是放在厥陰病篇來(lái)討論的，因此這個(gè)“腎臟”應當改成“內臟”。就是整個(gè)內臟的，五臟六腑的真陽(yáng)都衰竭，這才叫“臟厥”。如果光是“腎陽(yáng)虛”的話(huà)，那時(shí)“少陰病”， 而不是“厥陰病”。
所以“臟厥”是整個(gè)內臟的真陽(yáng)和相火都衰竭所造成的厥冷，因此這種厥冷不僅是四肢厥冷，全身皮膚都涼了。“非蛔厥也”，這不是蛔厥。仲景對于“臟厥”沒(méi)有提出治法，后世醫家有的主張用大劑量的通脈四逆湯，破陰回陽(yáng)。事實(shí)上這種五臟六腑內臟的真陽(yáng)衰竭的證候，常常提示了生機的泯滅，預后不良，進(jìn)一步發(fā)展就是“厥陰死證”。所以仲景不提治法，那是明智的。
下面我們就具體談“蛔厥”，蛔厥具備什么樣的臨床特點(diǎn)？
“蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復時(shí)煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”
“蚘厥者，其人當吐蚘。”我們診斷蛔厥的時(shí)候，第一個(gè)指標：“吐蛔史”。也就是他有蛔蟲(chóng)寄生，沒(méi)有蛔蟲(chóng)寄生，不能夠把他診斷成蛔厥，這是第一個(gè)診斷指標。而且有吐蛔的這個(gè)病史的話(huà)，就說(shuō)明他體內有了上熱下寒的內環(huán)境的異常變化。
第二個(gè)指標：“時(shí)煩時(shí)止”，“臟厥證”不是“躁無(wú)暫安時(shí)”嗎，持續的處于一種肢體躁動(dòng)不寧的狀態(tài)?；棕誓?？它也有煩躁，它這個(gè)煩躁的特點(diǎn)是什么？“今病者靜，而復時(shí)煩”，病人現在是安靜的，過(guò)上一會(huì )兒他就又會(huì )煩。什么時(shí)候靜，什么時(shí)候煩呢？他說(shuō)，“得食而嘔，又煩”， 仲景怎么解釋這種情況的？我們把原文再讀一遍，“今病者靜，而復時(shí)煩者，此為藏寒”，為什么煩？說(shuō)，他內臟有寒。“蚘上入其膈”，蛔蟲(chóng)是喜溫避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔蟲(chóng)擾動(dòng)，“故煩”。“須臾復止”， 過(guò)一會(huì )兒呢，就不煩了，“得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利。”所以我們歸納他的第二個(gè)主證，應當是“時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復止”，這是它的第二個(gè)診斷指標，具備這兩個(gè)特征，就可以診斷為蛔厥。
那么既然診斷為蛔厥的話(huà)，它應當有手足厥冷吧？所以第三個(gè)診斷指標，為什么把它叫做“厥”呢？應當有手足厥冷。對于“時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復止”的這種臨床表現，張仲景是怎么解釋的呢？張仲景是說(shuō)，當人一吃飯的時(shí)候，蛔蟲(chóng)聞到了飲食的香味，這個(gè)“臭”在這里是作“香味”來(lái)解釋的。
這個(gè)“臭”字本身是從自從犬，犬不就是狗嗎？自是鼻子，就是狗的鼻子，所以你看《說(shuō)文解字》的時(shí)候，他怎么注這個(gè)“臭”字呢？說(shuō)
后面這個(gè)狗，可以追蹤“前犬之所至”，前面那個(gè)狗走到什么地方，后面這個(gè)狗就是看不見(jiàn)它，也能夠找得到它，它憑的是什么呢？憑的是氣味，憑的是嗅覺(jué)來(lái)找前面那個(gè)狗。“臭”字的本義就是這么個(gè)意思，所以“臭”字本身就有了氣味的意思，氣味濃烈的在古代都叫臭，氣味芳香的也叫臭，氣味穢濁的也叫臭。
我以前曾經(jīng)舉過(guò)古書(shū)的例子，“其臭如蘭”，說(shuō)它的味道像蘭花一樣香，你看，在古代，“臭”就有香味的意思。
有一個(gè)人叫申生，是古代的一個(gè)人，這個(gè)人做了許多壞事，所以他死了以后，別的人隨便就把他埋了一個(gè)地方，后來(lái)申生的這些親戚回來(lái)之后，“改葬申生”，又把他的尸體挖出來(lái)，然后再重新隆重的安葬，結果“臭徹于外”，尸體的臭味從那個(gè)房間里一直飄到外頭，那個(gè)“臭”字呢，就當臭味來(lái)講。
所以“臭”字，一個(gè)詞在古代就有相反的兩個(gè)意思。這在《傷寒論》中像那個(gè)“頗”，有時(shí)候當“很、甚”來(lái)講，有時(shí)候又當“稍微，稍稍”來(lái)講，也是一詞具有相反兩義。
我好像覺(jué)得在20 多年前吧，我曾經(jīng)把《傷寒論》中的具有相反兩義的這種現象寫(xiě)過(guò)幾篇文章，然后在一個(gè)雜志上發(fā)表，我在這幾篇文章的最后說(shuō)，一詞具有相反兩義的現象，在現代漢語(yǔ)中基本消失了，可是過(guò)了不久呢，我又有點(diǎn)后悔，我覺(jué)得說(shuō)這句話(huà)不大對頭，因為我發(fā)現在現代漢語(yǔ)中，一詞具有相反兩義的現象仍然存在。
有一回，一個(gè)俄羅斯的一個(gè)留學(xué)生，他跟著(zhù)我既學(xué)中文也學(xué)中醫，我們經(jīng)常在一起。我和他一起逛馬路，前面有一對年輕的男孩女孩，這個(gè)女孩兒，啪，拍了這個(gè)男孩兒屁股一巴掌，“該死的”，他（留學(xué)生）說(shuō)“老師，該死的，他們兩個(gè)那么好，為什么還罵他該死的？”我說(shuō)“‘該死的’在這種情況下，就好像是小寶貝兒的意思。”他說(shuō)，“這怎么能和小寶貝兒聯(lián)系起來(lái)呢？”我說(shuō)，“這就是在特殊情況下，這個(gè)‘該死的’就是‘親愛(ài)的’的意思。”他說(shuō)“那老師，我能叫你該死的嗎？”我說(shuō)，“不可以”。
后來(lái)我帶他看戲，看《白蛇傳》，這個(gè)許仙被法海和尚給關(guān)起來(lái)進(jìn)行許多的教育，白娘子呢，好長(cháng)時(shí)間沒(méi)看見(jiàn)許仙，非常想念他，也非常惦記他，后來(lái)一見(jiàn)面的時(shí)候就喊了一句話(huà)“冤家”，這個(gè)留學(xué)生就很奇怪，“冤家”，他馬上把這兩個(gè)字寫(xiě)出來(lái)，冤家不是仇敵嗎？他們倆不是情人嗎？怎么能是仇敵??？我說(shuō)，“冤家在這里，也是那個(gè)是‘親愛(ài)的’的意思。”他說(shuō)，“那老師，我能叫你‘冤家’嗎？”我說(shuō)，“不可以。”他說(shuō)，哎呀，漢語(yǔ)很難學(xué)。
所以在現代漢語(yǔ)里，似乎一詞具有相反兩義的現象仍然存在。
有一次我，和他一起看球，本來(lái)那個(gè)球該進(jìn)的它沒(méi)有進(jìn)去，底下的人還喊好，他說(shuō)，“老師，這踢球沒(méi)踢好，底下的人為什么喊好??？”我說(shuō)，“這個(gè)好在這兒就是壞。”他還是不能理解，所以他說(shuō)漢語(yǔ)太難學(xué)了，因此一詞具有相反兩義的現象在現代漢語(yǔ)中，在特殊情況下仍然存在，這恐怕是中國傳統語(yǔ)言中的一個(gè)特色。
張仲景說(shuō)在吃飯的時(shí)候，人為什么會(huì )煩呢？這是蛔蟲(chóng)聞到了飲食的香味，在擾動(dòng)，所以就煩。
我覺(jué)得蛔蟲(chóng)有沒(méi)有嗅覺(jué)，我沒(méi)有細心去查寄生蟲(chóng)病那個(gè)書(shū)，我覺(jué)得好像蛔蟲(chóng)也不是直接吃我們人吃的飯，而是它把口器、吸盤(pán)吸在小腸系膜上，吸小腸內膜的營(yíng)養，他并不是直接吃我們人吃的飯。但是張仲景這么解釋了，我們不管他。
我今天是怎么理解這個(gè)蛔蟲(chóng)“擾動(dòng)”，這個(gè)人“得食而煩，須臾復止”的呢？我覺(jué)得這是這個(gè)人“上熱下寒”之后，胃腸蠕動(dòng)功能失調的一種表現。
我們一個(gè)正常人，當坐在飯桌旁，看到桌子上擺著(zhù)豐盛的菜的時(shí)候，我們的唾液就開(kāi)始分泌，我們的胃腸就開(kāi)始蠕動(dòng)，我們的消化液就開(kāi)始分泌，那么這一系列的自動(dòng)化的活動(dòng)，我們每個(gè)人并沒(méi)有注意到它。
我在飯館兒里不能點(diǎn)菜譜，當我一念這個(gè)菜譜的名字的時(shí)候，我的唾液就開(kāi)始分泌了，如果不小心呢，唾液就可能滴出口來(lái)，那么我就知道我的消化液在分泌，胃腸也在蠕動(dòng)，甚至可以隱隱地聽(tīng)到了胃腸蠕動(dòng)的“哎呀，我要吃飯了”，咕嚕咕嚕響的聲音。
而這種“上熱下寒”的病人，他一看到飲食，他這種條件反射發(fā)生之后，他和我們正常人不一樣，胃腸蠕動(dòng)失調，或者太激烈，所以人就感到心里有些難受。因此我覺(jué)得這種“得食而煩，須臾復止”是在外感病之后，所出現的胃腸功能失調的一種表現。由于他看到飯以后，出現了這種條件反射。
關(guān)于“蛔厥證”，其實(shí)一直是個(gè)謎。
有一次開(kāi)全國的仲景學(xué)說(shuō)研究會(huì )，有四川的一個(gè)老醫生，姓江叫江爾遜。江先生在這次學(xué)術(shù)交流會(huì )上，發(fā)表了一篇文章，專(zhuān)門(mén)談“蛔厥”的。他說(shuō)有一年他遇到一個(gè)病人，這個(gè)病人是一個(gè)五、六歲的兒童，得麻疹并發(fā)肺炎高燒住院，住院好了之后呢就一陣一陣的煩躁，西醫大夫說(shuō)，這是高熱以后遺留下來(lái)的腦病，用鎮靜藥沒(méi)有效。醫院的中醫大夫說(shuō)，這是高熱以后傷了陰液，傷了肝腎陰傷，陰虛動(dòng)風(fēng)的表現。用益陰、潛陽(yáng)、鎮驚的藥沒(méi)有效果。家長(cháng)一看，孩子發(fā)燒也退了，吃飯也可以，在醫院住著(zhù)也沒(méi)有什么意義，而這種一陣一陣地煩躁，又不能治好，就接回家了。
這個(gè)江老先生和這個(gè)病孩住得不是太遠，所以他媽媽說(shuō)咱們回來(lái)了，就請江爺爺給看看吧。江先生到病孩的院子里，他們住的是平房四合院嘛，這個(gè)孩子正在院子里玩得非常專(zhuān)心，他媽媽說(shuō)。“哎，回來(lái)回來(lái)，江爺爺給你看看。”這小孩有時(shí)候他不聽(tīng)話(huà)，他媽媽就只好拿出一片桃片糕來(lái)哄這個(gè)孩子，這孩子一看有吃的東西，過(guò)來(lái)就搶這個(gè)桃片糕，剛剛拿起這個(gè)桃片糕呢，這個(gè)孩子就煩躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滾，桃片糕也就扔在地上了，哎，過(guò)了一會(huì )兒又爬起來(lái)，檢起這個(gè)桃片糕又要吃。你想，四、五歲的小男孩兒嘛，他媽媽說(shuō)，已經(jīng)臟了，再換一片吧，再換一片它就可以吃了，不煩躁了。
江先生一看這種情況，“得食而煩，須臾復止，此非蛔厥乎？”說(shuō)這難道不是蛔厥嗎？他沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)這種病人啊，他對《傷寒論》原文很熟，“得食而煩，須臾復止，此非蛔厥乎？”好，就給他開(kāi)了烏梅丸，當然開(kāi)的烏梅湯了，又加了一些驅蛔蟲(chóng)的藥。第二天瀉下蛔蟲(chóng)無(wú)數，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作，哎呀，江先生心里特別的高興，原來(lái)這就是蛔厥??？
你看，一看到桃片糕，唾液就開(kāi)始分泌，胃腸就開(kāi)始蠕動(dòng)，這個(gè)孩子這種蠕動(dòng)失調他受不了，就開(kāi)始煩，過(guò)了一會(huì )兒，這種特殊的蠕動(dòng)狀況緩解了，這就是仲景所看到的蛔厥病人，然后再接著(zhù)就可以吃飯了。
又過(guò)了幾年，江先生被一個(gè)醫院請去會(huì )診，所看到的這個(gè)病孩也是個(gè)兒童，十二、三歲，也是麻疹并發(fā)肺炎，燒退了之后一陣一陣煩躁。這個(gè)孩子煩躁的特點(diǎn)是咬手，手上纏著(zhù)一塊一塊的紗布，因為咬破了就化膿，就感染，所以家長(cháng)有時(shí)候一看他煩躁，咬手，家長(cháng)就用手抓著(zhù)這個(gè)孩子的手。你想十二三歲的小男孩兒，有時(shí)候不小心就把她媽媽的手給咬了，所以他媽媽手上也經(jīng)常是傷。就在醫院住著(zhù)，中藥西藥都沒(méi)有什么辦法。請江先生去會(huì )診，江先生說(shuō)，“這個(gè)孩子什么時(shí)候煩躁？”他媽媽說(shuō)，“每到吃飯的時(shí)候煩躁”，江先生一看這種情況就是“得食而煩，須臾復止，此蛔厥也”，肯定了，然后“烏梅湯”適當地加減化裁。第二天、第三天連續兩天瀉下蛔蟲(chóng)無(wú)數，或死或活，從此煩躁不再發(fā)作。
所以江先生在那次學(xué)術(shù)交流會(huì )上，深有感情地說(shuō)，張仲景如果不是親自看到這種病人，怎么能夠寫(xiě)得這么形象，這么準確，這么生動(dòng)呢？
當然后世醫家說(shuō)，既然是有蛔蟲(chóng)病，那還一定會(huì )有腹痛啊，所以還有人給他補充腹痛的這個(gè)癥狀，我在這不補充了，有的病人雖然有蛔蟲(chóng)，他不一定有腹痛，而《傷寒論》原文也沒(méi)有說(shuō)。因此我們診斷“蛔厥證”， 最主要的是兩個(gè)特點(diǎn)：一個(gè)是有吐蛔史，一個(gè)是時(shí)煩時(shí)止，得食而煩，須臾復止。在他煩的時(shí)候可能會(huì )有手足厥寒，憑這兩點(diǎn)我們就可以診斷為“蛔厥”。
可是，現在在臨床上，有些病人并不一定有“蛔厥”，可是在熱病之后，他胃腸功能失調，他也有可能一見(jiàn)到飯就出現一陣一陣心煩的這種表現，那我們可以不可用“烏梅丸”來(lái)治療呢？
我就遇到一個(gè)高燒好些日子之后，燒退了的病人，一見(jiàn)到飯，他就一陣兒的噪雜，一陣兒的難受，過(guò)上一會(huì )兒，他歇一會(huì )兒，他能夠吃飯了。
所以有一次我們在一起吃飯，大家都開(kāi)始動(dòng)筷子吃的時(shí)候，他就捂著(zhù)這個(gè)地方難受起來(lái)了，我說(shuō)你怎么回事兒？他說(shuō)，“我這個(gè)毛病有一段時(shí)間了，就是那一次重感冒以后，發(fā)燒以后，等我再一見(jiàn)到飯，我就有這種難受的感覺(jué)”。好在他是個(gè)成人，沒(méi)有在地上打滾，也沒(méi)有咬自己的手。哎，我說(shuō)，在城里的這種成年人，他不可能有蛔蟲(chóng)的寄生，沒(méi)有蛔蟲(chóng)的寄生他只要有“得食而煩，須臾復止”的話(huà)，你也可以按照上熱下寒給他治療，我后來(lái)就給他開(kāi)了一付烏梅湯，也就吃了三付，從此以后這種嘈雜的感覺(jué)就沒(méi)有了。
所以我想，用烏梅湯來(lái)治療“得食而煩，須臾復止”這個(gè)證候，有蛔蟲(chóng)的你把它叫做“蛔厥”，沒(méi)有蛔蟲(chóng)的，你就把它看成是“上熱下寒”就是了。
“烏梅丸”這張方子，有“滋陰瀉熱，溫陽(yáng)通降，安蛔止痛”的效果。它的藥物組成：“烏梅300 枚，細辛6 兩，干姜10 兩，黃連16 兩，附子6 兩”。你看在這里頭，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子。我們前面說(shuō)過(guò)，在《傷寒論》中，凡是干姜和附子同用的方子，一般情況下都是為了“回陽(yáng)救逆”的，它的附子用的是生附子，但是只有一個(gè)方子例外，那就是烏梅丸，干姜和附子同用，但是這里用干姜，用附子，是為了“溫里散寒”，而不是為了“回陽(yáng)救逆”，所以附子是炮用。“當歸4兩”，前面五經(jīng)病都沒(méi)有用到過(guò)當歸，而在治療厥陰病的“烏梅丸”， 他用到了當歸，這提示了肝主藏血，所以用到了養肝血的當歸。“黃柏6兩，桂枝6 兩，人參6 兩，蜀椒（4 兩）”，蜀椒就是川椒，就是花椒，“上十味，異搗篩”，這10 個(gè)藥分別搗細，過(guò)篩。“合治之，以苦酒漬烏梅一宿”，苦酒是什么東西？是米醋，名詞解釋如果有苦酒的話(huà)，那你就寫(xiě)一個(gè)字：“醋”，就可以了，用醋來(lái)浸泡烏梅一宿。烏梅本來(lái)就是酸的，再加上醋來(lái)浸泡，酸上加酸。“去核，蒸之五斗米下”，所以“烏梅丸”呢，還要用米，“飯熟搗成泥”，就是連米飯和丸藥混合在一起，“和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。”“先食……”是指的飯前，不要把它理解成先吃飯后吃藥，“先食”是先于食進(jìn)，在飯前，“飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。”“稍”是什么意思？《說(shuō)文解字》說(shuō)“出物有漸也”，這個(gè)“稍”字，是指的小苗出土，慢慢的往上出，“稍”是這么一個(gè)意思，《說(shuō)文解字》說(shuō)“稍，出物有漸也”，因此，“稍加至二十丸”是指的慢慢，漸漸加到20 丸，你比方說(shuō)，第一次吃10 丸，第二次吃12丸，第三次吃14 丸，這就叫“稍”，漸漸的加。“稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食”。“生冷”是傷害胃陽(yáng)的，傷害脾陽(yáng)的。本來(lái)他已經(jīng)是上熱下寒，下面有脾寒，所以“禁生冷”。“滑物”是不好消化的，本來(lái)他是個(gè)胃腸的疾患，就是“上熱下寒，蛔蟲(chóng)上擾”，一見(jiàn)到吃飯，就引發(fā)了這種腸胃蠕動(dòng)的嚴重失調，就見(jiàn)到了“煩”。所以在這種情況下，對于不好消化的食物，增加胃腸負擔的食物要禁用。“臭食”，這個(gè)“臭”是指的香味濃烈的飲食，和桂枝湯方后的那個(gè)“臭惡”，就是氣味不良的飲食不同。這是指的煎、炸、烹、烤，香味濃烈的油膩飲食。
為什么要禁這些飲食呢？因為仲景有一個(gè)認識是：蛔蟲(chóng)聞到了飲食的香味，它才擾動(dòng)，所以人就煩，因此仲景就想到，你不要給他吃香味的飲食，不要引誘蛔蟲(chóng)，這是他當時(shí)的思路。那我們今天來(lái)看，既然是一個(gè)胃腸功能失調的話(huà)，那我們就不要用太油膩的這種飲食，以免增加胃腸的負擔。
所以直到今天，給農村有蛔蟲(chóng)的兒童吃驅蟲(chóng)藥的時(shí)候，在吃藥這幾天，還要禁忌油膩飲食，這個(gè)禁忌就是從《傷寒論》中來(lái)的。
“烏梅丸”這張方子，既可以治“蛔厥”，又可以治提綱證中所說(shuō)的那個(gè)“上熱下寒，蛔蟲(chóng)中阻”的證候，還可以治“久痢”，為什么這個(gè)方子有這么多的作用？我們休息一會(huì )兒再講。
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