治療陽(yáng)虛外寒型銀屑病的經(jīng)驗
崔利莎 劉愛(ài)民河南省中醫院
銀屑病是一種常見(jiàn)的紅斑鱗屙陛皮膚病 ，該病病程較長(cháng)，具有復發(fā)傾向文章從病因病機、辨證路、用藥經(jīng)驗、經(jīng)典案例等方面對劉愛(ài)民教授運用麻黃附子細辛湯治療銀屑病的經(jīng)驗進(jìn)行探討分析。劉愛(ài)民教授認為傳統的中醫辨證分型不足以概括銀屑病的發(fā)病機制 ，在傳統三型 (血熱型血燥型、血瘀型 ) 的基礎上提出了“陽(yáng)虛外寒”證。在用藥時(shí)首次提出麻黃附子細辛湯溫陽(yáng)于內，解表散寒于外的治療方法， 開(kāi)創(chuàng )溫陽(yáng)散寒法治療銀屑病的先河， 臨床應用 屢試不爽。
劉愛(ài)民教授從事中西醫結合治療皮膚病30余年，對中醫治療皮膚病頗有心得，辨證用藥多有異于常人之處，對多種難治性疾病的治療有獨到之處。筆者有幸跟師學(xué)習，茲將劉愛(ài)民教授運用麻黃附子細辛湯治療頑固性銀屑病的臨床經(jīng)驗介紹如下：
麻黃附子細辛湯，出于《傷寒論》，既是主治少陰陽(yáng)虛、外感風(fēng)寒的代表方、基礎方，又是大寒克犯肺腎所致咽痛聲啞的常用方?，F代廣泛應用于感冒、流行性感冒、支氣管炎、病竇綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節炎、過(guò)敏性鼻炎、暴盲、暴啞等陽(yáng)虛感寒者，劉愛(ài)民教授不拘泥于常規，將其運用于銀屑病的治療，取得了很好的療效。
麻黃附子細辛湯運用原理
銀屑病，中醫稱(chēng)為“白庀”，發(fā)病率高，病程纏綿，易于復發(fā)，屬于皮膚科的疑難雜癥，中醫認為濕熱內蘊或陽(yáng)盛陰虛之體質(zhì)，感邪易從陽(yáng)化熱、化燥，火熱之邪蘊伏營(yíng)血，流于肌膚發(fā)為紅斑，傳統認為血熱是銀屑病的主要發(fā)病原因[1]。劉愛(ài)民教授在前人經(jīng)驗的基礎上結合臨床所見(jiàn)，認為銀屑病的形成與“熱”密切相關(guān)，但對于“熱”的形成有自己獨特的認識。醫者多認為銀屑病是實(shí)熱證，然而劉愛(ài)民教授認為陽(yáng)虛體質(zhì)復值風(fēng)寒亦會(huì )發(fā)為此病，即“陽(yáng)虛外寒”證。臨床常見(jiàn)的是陽(yáng)虛外寒的同時(shí)，兼有皮膚瘀熱或血熱。其形成機制有二：①平素虛寒體質(zhì)，機體陽(yáng)氣虛弱，經(jīng)脈運行不暢，又因某階段過(guò)食辛辣或肝經(jīng)郁熱或感受邪熱，造成熱結不解，陽(yáng)虛與肌膚瘀熱同時(shí)存在；②本有血熱，過(guò)服寒涼之劑，陽(yáng)氣被伐而不能正常運行，熱不得解，導致血熱與陽(yáng)虛并存。又值秋冬季節天氣轉涼，寒冷太過(guò)，寒性收引，寒邪侵襲肌表，毛竅腠理閉塞，機體陽(yáng)氣不足，體內瘀熱更難消除，發(fā)于肌膚而為紅斑，鱗屑，形成一種內有陽(yáng)虛、瘀熱，表有寒束的情況，即“陽(yáng)虛外寒”證 [2]。劉愛(ài)民教授常將人體大氣比作地球，周而復始運轉，大氣轉則機體健康。本證即是大氣運轉變慢，肌膚郁熱難以疏散，秋冬外寒轉甚，毛竅閉塞，陽(yáng)虛更甚且郁熱也甚，皮損加重。此類(lèi)患者皮損多為淡紅色或暗紅色，冬季發(fā)作或加重，畏寒肢冷，舌淡胖，局部表現為血熱風(fēng)燥，整體則表現為虛寒證治療上若從局部而舍整體則陽(yáng)虛更甚，反之則局部更是火上加薪。治療時(shí)劉愛(ài)民教授常采用溫陽(yáng)散寒的麻黃附子細辛湯，溫陽(yáng)使體內大氣流轉散寒使毛孔開(kāi)啟，郁熱自然外出，局部熱像明顯時(shí)加小量清熱涼血藥促肌表郁熱消散，遣方用藥切中病機，每獲良效。然臨床癥候復雜多變，表現亦多種多樣，同時(shí)還應考慮“濕”與“瘀”的存在陽(yáng)氣有推動(dòng)和溫煦的作用，陽(yáng)氣虛無(wú)力推動(dòng)則血行不暢，瘀熱易于留滯，皮損難以消退；溫煦作用減弱則水濕不化，濕性黏滯，濕與熱，膠結難解。在溫陽(yáng)清熱的同時(shí)兼顧除濕化瘀，皮損易于消退。
麻黃附子細辛湯用于陽(yáng)虛外寒型銀屑病的辨證要點(diǎn)
麻黃附子細辛湯出《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。
本方的辨證要點(diǎn)是太陽(yáng)在表風(fēng)寒之邪不解，而少陰里陽(yáng)已虛，為太陽(yáng)少陰兩感為病。麻黃附子細辛湯用于陽(yáng)虛外寒證銀屑病的辨證要點(diǎn)是患者多為中老年人或女性，清熱涼血之劑久服不效，反致胃腸不適，大便溏薄，冬季皮損加重，畏寒肢冷，易感冒，或有過(guò)敏性鼻炎病史，皮損淡紅或暗紅。舌淡白而胖，苔薄白，脈沉弱。
處方用藥經(jīng)驗
麻黃附子細辛湯由麻黃、附子、細辛組成，方中麻黃行表以開(kāi)泄皮毛，逐寒邪于外，附子溫里以振奮陽(yáng)氣鼓邪外出。細辛既可助麻黃解表散寒，又鼓動(dòng)腎中真陽(yáng)之氣，協(xié)助附子溫里。
劉愛(ài)民教授在臨床應用時(shí)常加當歸、雞血藤養血活血，與附子、細辛合用，既溫陽(yáng)又活血補血。根據皮損輕重，還可以加入生槐花、梔子、赤芍、凌霄花等清熱涼血，解肌表郁熱。全方寒溫并用、溫潤結合、內外兼顧。皮損肥厚者加蜈蚣、全蝎；納差、便溏者加山藥、煨肉豆蔻；脈弱者加黃芪；脾氣急，脈弦者加柴胡；濕勝者加茯苓、薏苡仁、陳皮等。
運用麻黃附子細辛湯加減治療陽(yáng)虛外寒型銀屑病，應注意分辨陽(yáng)虛外寒與肌膚瘀熱的輕重，溫藥與涼藥的份量一定要恰當，否則會(huì )影響療效或加重病情。
病案舉隅
案1患者某，女，40歲，2010年1月3 日初診。主訴：全身出紅斑鱗屑1O余年。病史：10余年來(lái)全身出鱗屑性紅斑，瘙癢。曾于煙臺市多家醫院治療，效果不佳。
現全身見(jiàn)密集生紅斑及脫屑，偶癢，皮損以四肢為多，畏寒，手足不溫。舌淡有瘀斑，苔白潤，脈左稍弦，右沉弱。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疙。中醫證屬陽(yáng)虛外寒，肝氣不調，治應溫陽(yáng)散寒，疏肝和胃。方用麻黃附子細辛湯加味：生麻黃9g，制附子15g，細辛6g，當歸15g 雞血藤2 0g，蜈蚣2條，茯苓20g，陳皮9g，柴胡10g，黃芪20g，甘草6g。15 劑，水煎服，日1劑。外用院內制劑丙酸氯倍他索霜和維甲酸霜混勻外涂。二診：藥后皮損基本消退，因故停藥數次，近幾日又有少量新出皮疹，輕癢，納可，舌淡有瘀斑苔白，脈弱。中藥原方去柴胡、甘草，黃芪加至30g。加黃芩12g。 20劑，水煎服，日1劑。三診：皮損消退，舌淡，苔薄白，脈右沉弱，左可。加少量涼血清熱之品，生黃芪30克，生麻黃6克，制附子5g，細辛6g，蜈蚣2條，梔子12g，雞血藤30g，大棗5枚，甘草6g。30劑，水煎服，日1劑。藥后皮損完全消退，原方再服15劑以鞏固療效，隨訪(fǎng)至今未復發(fā)。
案2患者某，女，31歲，20 10年12月2 8 日初診。主訴：全身出紅斑鱗屑10余年。病史：10余年前全身出現鱗屑性紅斑。曾于某市級醫院治療，現僅頭皮見(jiàn)多片紅斑脫屑，皮損冬重夏輕，痛經(jīng)，月經(jīng)前期，易感冒，納可，大便溏，日2 次，舌偏淡有瘀斑，苔薄白，脈右稍弦，左可。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白庀。中醫證屬陽(yáng)虛外寒，治應溫陽(yáng)散寒。方用麻黃附子細辛湯加昧：生麻黃9 g，制附子剛9g，細辛5g，生桑皮15g，雞血藤20g 陳皮9g，梔子15g，茯苓18g，山藥20g，炙甘草6 g，柴胡10 g。15劑，水煎服，日1劑。外用院內制劑丙酸氯倍他索霜和尿囊素混勻外涂。二診：藥后皮損全部消退，大便溏，舌淡，邊有瘀斑，苔薄白，脈可。中藥原方去柴胡，加煨肉豆蔻9g。25劑，水煎服，日1劑。三診：頭皮發(fā)際少許淡紅斑，無(wú)癢，脫屑，大便轉好，舌淡暗苔薄白，脈右弱，左可。生黃芪20g，生麻黃7g，制附子9g，細辛5g，生桑皮
15g，當歸15 g，雞血藤2 0g，山藥20g，砂仁 9g，梔子12g，紫草18g，甘草5 g。 20劑，水煎服，日1劑。 20 11年5月12 日四診：藥后皮損完全消退，舌淡苔薄白，脈細弱。以三診方加煨肉豆蔻9 g。3 o劑，水煎服，日1劑。隨訪(fǎng)至今未復發(fā)。
案3患者某，女，52 歲，20 09 年12月13 日初診。主訴：全身出紅斑鱗屑20余年。病史：原籍東北吉林，20余年來(lái)全身出紅斑鱗屑，瘙癢，時(shí)輕時(shí)重。曾于吉林省多家醫院治療'效果不佳，皮損冬重夏輕，始終未能消退?，F皮損以淡紅斑、丘疹為主，上覆鱗屑皮損較大處位于腰骶部，瘙癢劇烈。頭皮也有鱗屑紅斑塊，納眠如常，二便調。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈稍弦。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白庀。中醫證屬陽(yáng)虛外寒，治應溫陽(yáng)散寒。方用麻黃附子細辛湯加味：生麻黃6g，制附子煎9g，細辛5g，當歸15g，雞血藤30g，蜈蚣2條，白蒺藜15g，炒山藥18g，砂仁 9g。lO劑，水煎服，日1劑。外用院內制劑丙酸氯倍他索霜和維甲酸霜混勻外涂。20 09年12月22 日二診：皮損基本消退，舌淡，苔白薄膩，脈稍弦，大便溏。中藥原方加煨肉豆蔻9g，柴胡9g。2 0劑，水煎服，日1劑。藥后皮損完全消退，大便成形，原方再服15劑以鞏固療效，隨訪(fǎng)至今未復發(fā)。
討論
銀屑病中醫稱(chēng)“白庀”，中醫常從血論治，辨證分型略嫌局限 ，劉愛(ài)民教授以“天人相應”理論為依據，采用整體辨證結合局部辨證，認為季節因素尤其是寒冷是銀屑病發(fā)病或加重的重要因素，根據患者的體質(zhì)差異和寒熱虛實(shí)的病態(tài)并存提出了“陽(yáng)虛外寒”的證型，豐富了銀屑病的辨證分型，具有重要的臨床意義。麻黃附子細辛湯治療陽(yáng)氣不足、冬季加重的銀屑病效果顯著(zhù)，然而臨床癥候復雜多變，應時(shí)刻注意根據病人皮損及舌象脈象與證候變化調整治法和方藥。
臨床發(fā)現，有些患者原本是血熱證，但因過(guò)服寒涼藥造成的陽(yáng)虛證，往往用麻黃附子細辛湯加減服藥后不久，又轉為血熱證，最終以清熱涼血法收尾。但對于素體虛寒患者應循序漸進(jìn)，溫陽(yáng)藥和涼血清熱藥的劑量要適當，在治療過(guò)程中也會(huì )出現氣虛、血虛等證候，此時(shí)更要用心體會(huì )，詳細參辨，全面把握。
