物理治療(Physical therapy)包含運動(dòng)療法和理療。在西方國家統稱(chēng)為物理治療，而我國在歷史上將物理治療簡(jiǎn)稱(chēng)為理療，將運動(dòng)療法簡(jiǎn)稱(chēng)為體療，從而引起概念的混淆?，F在為了區別國際上的物理治療和我國的理療在內涵上的差別，本書(shū)將運動(dòng)療法和理療均歸屬在物理治療之下。本章主要介紹物理治療-運動(dòng)療法。
一、概述
1、 運動(dòng)療法(therapeutic exercise) 指以生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎，采用主動(dòng)和被動(dòng)運動(dòng)，通過(guò)改善、代償和替代的途徑，旨在改善運動(dòng)組織(肌肉、骨骼、關(guān)節、韌帶等)的血液循環(huán)和代謝，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，減輕異常壓力或施加必要的治療壓力，糾正軀體畸形和功能障礙。
2、 基本原則
(1)因人而宜 按照各個(gè)患者功能障礙的特點(diǎn)、疾病情況、康復需求等制定康復治療目標和方案，并根據治療進(jìn)度和功能及時(shí)調整方案。
(2)循序漸進(jìn) 應激適應性要逐步建立，訓練效應符合量變到質(zhì)變的積累過(guò)程，參加康復訓練是技能學(xué)習過(guò)程，神經(jīng)-肌肉功能重建也是系統再學(xué)習的過(guò)程，因此運動(dòng)強度應該由小到大，運動(dòng)時(shí)間由短到長(cháng)，動(dòng)作復雜性由易到難，休息次數和時(shí)間由多到少、由長(cháng)到短，訓練的重復次數由少到多，運作組合由簡(jiǎn)到繁。
(3)持之以恒 訓練需要持續一定的時(shí)間才能獲得顯著(zhù)效應，停止訓練后訓練效應將逐步消退。因此康復訓練需要長(cháng)期持續，甚至維持終生。
(4)主動(dòng)參與 強調患者主動(dòng)參與康復訓練。只有主動(dòng)參與，才能獲得最佳的治療效果。運動(dòng)功能不可能通過(guò)被動(dòng)治療而得到最大限度的恢復。
(5)全面鍛煉 人體的功能障礙是多器官、多組織、多系統功能障礙的綜合，康復的目標應包括心理、職業(yè)、教育、娛樂(lè )等多方面，最終目標是重返社會(huì )。因此康復治療應該全面審視，全面鍛煉。
3、 基本類(lèi)型
(1)力學(xué)和運動(dòng)學(xué)原理 肌力訓練、耐力訓練、呼吸訓練、平衡訓練、協(xié)調性訓練、牽張訓練、牽引、關(guān)節活動(dòng)訓練、手法治療、醫療體操、步態(tài)訓練、轉移訓練。
(2)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) 常用的有Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)(PNF)和運動(dòng)再學(xué)習技術(shù)。
(3)代償和替代原理 假肢、矯形器、輔助具應用、能量節約技術(shù)。
4、 基本體位
(1)功能位 指當肌肉和關(guān)節功能不能或尚未恢復時(shí)，可以使肢體發(fā)揮最佳功能的體位，通常為肌力平衡位，以利于最大限度地進(jìn)行日常生活活動(dòng)。① 上肢功能位 多為屈曲位，肩關(guān)節屈曲45°，外展60°，肘屈曲90°，前臂中立位，腕關(guān)節背伸30°~45°，稍尺側屈，掌指關(guān)節和指間關(guān)節稍屈曲，食指至小指屈曲度有規律地遞增;拇指在掌平面前方，掌指關(guān)節半屈曲，指間關(guān)節微屈曲。② 下肢功能位 多為伸展位。髖伸展，膝屈曲20°~30°，踝90°中立位。
(2)抗痙攣位 指在肢體對抗痙攣的體位，用于中樞神經(jīng)損害的患者。體位與痙攣模式有關(guān)。原則上使肢體向痙攣的相反方向牽張，從而盡量牽張痙攣肌。
5、常用設備
(1)上肢運動(dòng)治療器械 包括肩關(guān)節練習器、肩梯、肋木、滑輪及吊環(huán)組合練習器、墻壁拉力器、上肢懸吊牽引架、前臂旋轉練習器、腕屈伸練習器、體操棍、啞鈴、磨砂板、分指板、重錘手指練習器等。
(2)下肢運動(dòng)治療器械 包括電動(dòng)站立斜床、電動(dòng)或機械跑臺、功率自行車(chē)、站立架、助行器、懸吊牽引架、股四頭肌練習器、平衡杠、坐式踏步器、踝關(guān)節屈伸練習器等。
(3)牽引器械 腰椎牽引裝置、頸椎牽引裝置。
(4)輔助步行器械 各種拐杖、助行器、輪椅。
(6)生活輔助器械 取物延伸器、手柄加粗裝置、止滑裝置、服裝穿著(zhù)輔助裝置等。
(7) 轉移輔助器械 滑板、轉移支架等。
(8)平衡訓練器械 平衡板、彈力床、平衡訓練/評估儀等。
(9) 其它 訓練用墊和床、姿勢矯正鏡等。
6、運動(dòng)處方 指根據患者的臨床和功能狀況評估結果，以處方形式為患者安排的運動(dòng)治療方案?；緝热莅ㄟ\動(dòng)方式、運動(dòng)量(強度、時(shí)間、頻率)、療程和注意事項。
二、力學(xué)原理的運動(dòng)訓練
(一)力量訓練
1、基本運動(dòng)方式
(1)電刺激運動(dòng) 指采用電刺激的方式誘發(fā)肌肉收縮活動(dòng)，以預防肌肉萎縮和關(guān)節粘連形成，為主動(dòng)運動(dòng)作準備。適用于肢體癱瘓，肌力0～I級而無(wú)法運動(dòng)者。肌電生物反饋觸發(fā)的功能性電刺激是將微弱的肌電信號觸發(fā)治療儀器的電刺激，從而有助于使患者感受到自己努力的結果，取得比單純電刺激更好的效果。
(2)助力運動(dòng) 指借助外力輔助和患者主動(dòng)肌肉收縮完成的肢體活動(dòng)。外力包括器械(如滑輪和重量)、健側肢體或他人幫助。助力運動(dòng)常是電刺激運動(dòng)向主動(dòng)運動(dòng)過(guò)渡的中間形式，適用于肌力I~II級的患者的功能訓練或生活活動(dòng)能力的代償性活動(dòng)。
(3)主動(dòng)運動(dòng) 指患者主動(dòng)獨立完成，無(wú)外力作用的肢體活動(dòng)，以增強肌力和耐力、改善關(guān)節功能、心肺功能和全身狀況。適用于肌力III級的患者。
(4)抗阻運動(dòng) 指患者主動(dòng)進(jìn)行對抗阻力的活動(dòng)。阻力可以來(lái)自器械或他人，以提高肌力和肌肉耐力。適用于肌力IV~V級的患者?？棺柽\動(dòng)在運動(dòng)形式上介于靜力性與動(dòng)力性運動(dòng)之間。多數日?；顒?dòng)的性質(zhì)介于靜力性和動(dòng)力性運動(dòng)之間(圖10-1)。各種體位轉化過(guò)程往往由靜力性收縮啟動(dòng)，動(dòng)力性收縮主導中間過(guò)程，最后以靜力性收縮結束。如果強調肌肉耐力和力量的綜合訓練，抗阻運動(dòng)是比較好的方式(表10-1)。
(5)等長(cháng)運動(dòng) 指肌肉收縮時(shí)肌纖維的長(cháng)度不變，張力增加，關(guān)節角度不變的肢體活動(dòng)，又稱(chēng)為靜力性運動(dòng)，用于肌力訓練，特別是可以在關(guān)節固定時(shí)進(jìn)行肌肉收縮訓練，也可以用于避免關(guān)節弧疼痛點(diǎn)(例如髕骨軟骨病)的肌力訓練。生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動(dòng)作基本都屬于等長(cháng)運動(dòng)。中等強度的等長(cháng)運動(dòng)時(shí)肌肉壓力增加，靜脈血管往往先被壓迫，影響靜脈回流，導致遠端組織充血。而高強度運動(dòng)時(shí)肌肉張力高于動(dòng)脈血壓，肢體血流暫時(shí)阻斷，形成缺血。無(wú)論是中等強度還是高強度運動(dòng)，由于肌肉血流量相對減少，所以肌肉無(wú)氧代謝比重較大，以運動(dòng)持續時(shí)間較短。運動(dòng)強度主要以肌力為指標。
(6)等張運動(dòng) 指肌肉收縮時(shí)肌纖維長(cháng)度縮短或延長(cháng)，張力基本保持不變，關(guān)節角度變化的活動(dòng)，又稱(chēng)為動(dòng)力性運動(dòng)。上述助力運動(dòng)、主動(dòng)運動(dòng)和抗阻運動(dòng)的主要方式都是等張運動(dòng)。根據肌肉收縮時(shí)肌纖維長(cháng)度變化的方向，等張運動(dòng)又分為以下兩種：
(1)向心性收縮 肌肉收縮時(shí)肌纖維長(cháng)度縮短，又稱(chēng)為向心性縮短，如屈肘的肱二頭肌收縮。向心性收縮的基本目的是產(chǎn)生肢體運動(dòng)，收縮速度相對較快，神經(jīng)控制環(huán)路比較簡(jiǎn)單。
(2)離心性收縮 肌肉收縮時(shí)肌纖維的長(cháng)度延長(cháng)，又稱(chēng)為離心性延伸，如下樓時(shí)的股四頭肌收縮等。離心性收縮的基本目的是控制肢體運動(dòng)，收縮速度相對較慢，神經(jīng)控制比較復雜，涉及到各種反饋抑制，在精細運動(dòng)時(shí)涉及較多。
中樞神經(jīng)功能障礙(例如腦卒中、腦外傷)時(shí)，肢體的向心性運動(dòng)比較早出現，可以由較低級中樞(如脊髓中樞)控制，但是運動(dòng)控制能力較差。離心性運動(dòng)則比較難以恢復。離心性收縮訓練對于增強肌力的效果要優(yōu)于向心性收縮，但是比較容易造成肌肉損傷。從實(shí)用的角度，進(jìn)行肌力訓練時(shí)充分利用向心和離心性收縮。
表10-1 動(dòng)力性、靜力性和抗阻運動(dòng)特性比較
運動(dòng)特性 動(dòng)力性運動(dòng) 靜力性運動(dòng) 抗阻運動(dòng)
肌肉張力 變化不大 明顯增加 相應增加
肌纖維長(cháng)度 明顯變化 變化不大 相應變化
運動(dòng)時(shí)間 長(cháng) 短 中等
運動(dòng)力量 小 大 中等
肌肉纖維類(lèi)型 I型 II型 兩型均參與
訓練效應：耐力 增加 不變 適當增加
訓練效應：力量 不變 增加 適當增加
(7)等速運動(dòng) 指運動(dòng)中速度和力矩恒定，肌肉在運動(dòng)中的任何一點(diǎn)都能達到最大收縮力的活動(dòng)。該運動(dòng)方式采用電腦控制的專(zhuān)門(mén)設備，根據運動(dòng)過(guò)程的肌力大小變化調節外加阻力，使關(guān)節依照預先設定的速度完成運動(dòng)。與等長(cháng)運動(dòng)和等張運動(dòng)相比，等速運動(dòng)的最大特點(diǎn)是肌肉能得到充分的鍛煉而又不易受到損傷。
2、訓練注意事項
(1)合理選擇訓練方法 增強肌力的效果與選擇的訓練方法直接有關(guān)。訓練前應先評估訓練部位的關(guān)節活動(dòng)范圍和肌力情況，根據評估結果選擇訓練方法(表10-2)。
(2)合理調整運動(dòng)強度 運動(dòng)強度包括重量和重復頻率?；颊咤憻挄r(shí)的最大抗阻重量應該適當小于患者的最大收縮力，施加的重量或阻力應恒定。避免突然的暴力或阻力增加。若患者不能完成全范圍關(guān)節運動(dòng)、運動(dòng)肢體疼痛、肌肉震顫或出現代償性運動(dòng)時(shí)應降低負荷或阻力。
(3)無(wú)痛訓練 肌力訓練時(shí)應該在無(wú)痛的前提下進(jìn)行。因為疼痛提示肌肉損傷，疼痛時(shí)的肌肉痙攣也造成額外負荷，勉強訓練將導致嚴重肌肉或軟組織炎癥或損害。
表10-2 肌力訓練方法的選擇原則
肌力 訓練方法 目標
0-I級 功能性電刺激運動(dòng) 誘發(fā)主動(dòng)肌肉收縮，避免肌肉萎縮。
保持關(guān)節活動(dòng)度，避免攣縮和粘連。
促進(jìn)運動(dòng)神經(jīng)功能恢復。
II-III級 助力運動(dòng)，輔助運動(dòng) 促使肌力達到III級，產(chǎn)生功能性關(guān)節主動(dòng)活動(dòng)。
III級 主動(dòng)運動(dòng) 促使肌力達到IV級。
IV-V級 抗阻運動(dòng)，等速運動(dòng) 促使肌力和肌肉耐力恢復正常。提高心肺功能和耐力。
(4)避免過(guò)度訓練 肌力訓練后短時(shí)間內的肌肉酸痛是正?，F象，有利于肌肉纖維的蛋白合成。但是運動(dòng)當時(shí)肌肉嚴重疼痛提示運動(dòng)強度過(guò)大，而次日晨的酸痛或疲勞增加說(shuō)明運動(dòng)量過(guò)大。這兩種情況都需要避免。
(5)充分進(jìn)行準備活動(dòng)和放松活動(dòng) 訓練前必須有充分的準備活動(dòng)，使即將運動(dòng)的肌肉、韌帶、關(guān)節和心血管系統預熱，避免突然運動(dòng)導致適應障礙和合并癥。
(6)注意心血管反應 運動(dòng)時(shí)心血管將有不同程度的應激反應。有高血壓、冠心病或其他心血管疾病者應注意運動(dòng)時(shí)的心血管反應，避免過(guò)分的訓練導致心血管意外。
(二)耐力訓練
耐力(endurance)是指持續運動(dòng)的能力，相當于運動(dòng)強度、時(shí)間或重復次數的乘積，包括肌肉耐力、全身耐力、速度耐力和專(zhuān)門(mén)耐力。全身耐力指進(jìn)行全身活動(dòng)的持續能力。由于全身運動(dòng)耐力的決定因素是機體有氧代謝的能力，取決于心肺功能和骨骼肌代謝能力，因此在臨床上通常把全身耐力訓練稱(chēng)為有氧訓練(aerobic training)。肌肉耐力指肌肉進(jìn)行持續收縮和反復收縮的能力，也稱(chēng)為力量耐力。速度耐力指特定速度運動(dòng)的持續能力。專(zhuān)門(mén)耐力指進(jìn)行專(zhuān)門(mén)活動(dòng)的持續能力。耐力和力量訓練產(chǎn)生不同的訓練反應(表10-3)。
表10-3 耐力和力量訓練對骨骼肌代謝和功能的影響
適應性改變 對肌肉功能的影響
耐力訓練 增加線(xiàn)粒體質(zhì)量和氧化酶活性，紅肌增加，肌血液循環(huán)改善。肌耐力和有氧能力增加，運動(dòng)中乳酸形成較少，肌力增加不顯著(zhù)。
力量訓練 肌肉橫截面增加，白肌纖維增加，線(xiàn)粒體數量相對減少。 肌力和爆發(fā)力增強，耐力改善不顯著(zhù)或下降，無(wú)氧代謝能力增強。
1、全身耐力訓練 全身耐力訓練(有氧訓練)是采用中等強度、大肌群、動(dòng)力性、周期性運動(dòng)，持續一定時(shí)間，以提高機體氧化代謝運動(dòng)能力或全身耐力的鍛煉方式。常用于健身強體和心肺疾病、代謝疾病和老年人的康復鍛煉。
(1)運動(dòng)方式 常用的方式包括：步行、健身跑、游泳、自行車(chē)、劃船、滑雪、跳繩、登山等。
(2)運動(dòng)量 運動(dòng)量指運動(dòng)過(guò)程中所做的功或消耗的能量?；疽貫椋簭姸?、時(shí)間和頻度。① 運動(dòng)強度 指單位時(shí)間的運動(dòng)量，可以用運動(dòng)負荷/時(shí)間(min)表示，例如速度5 km/h。也可以用其它相關(guān)指標表示，例如吸氧量(VO2)%、代謝當量(METs)%、心率%或主觀(guān)用力記分等。運動(dòng)訓練時(shí)將基本訓練目標強度稱(chēng)為靶強度。一般選擇50%~80%VO2max的強度作為靶強度。METs與VO2相關(guān)，是運動(dòng)強度的相對指標，沒(méi)有個(gè)體差異，不受血管活性藥物的影響，同時(shí)可以通過(guò)查表的方式進(jìn)行活動(dòng)強度計算(參見(jiàn)第六章)，靶強度一般為50%~80%METmax。心率和運動(dòng)強度之間存在線(xiàn)性關(guān)系，并且容易檢測。靶心率一般為70%~85%最大心率：由于心血管活性藥物的廣泛使用，采用靶心率的方法受到限制。主觀(guān)用力記分(rate of perceived exertion, RPE)：RPE是患者最容易采用的方式(參見(jiàn)第六章)，特別適用與家庭和社區康復鍛煉。② 運動(dòng)時(shí)間 除去準備活動(dòng)和整理活動(dòng)外，靶強度的運動(dòng)時(shí)間為15～40 min。運動(dòng)時(shí)間與運動(dòng)強度成反比。在特定運動(dòng)總量的前提下，運動(dòng)強度越大，所需要的時(shí)間越短。在沒(méi)有醫學(xué)監護的條件下，一般采用減小運動(dòng)強度和延長(cháng)時(shí)間的方法，提高訓練安全性。③ 運動(dòng)頻度 一般為每天或隔天一次(3~5次/周)。運動(dòng)頻度少于2次/周效果不佳。
運動(dòng)量要達到一定的閾值才能產(chǎn)生訓練效應。一般認為每周的總運動(dòng)量(以熱卡表達)應在700卡~2,000卡(約相當于步行或慢跑10～32 km)。運動(dòng)量小于700卡只能達到維持身體活動(dòng)水平的目的，而不能提高運動(dòng)能力。而運動(dòng)量超過(guò)2000卡則并不增加訓練效果。運動(dòng)總量的要求無(wú)明顯性別差異。熱卡與METs有對應關(guān)系，可以互相推算。熱卡與METs的換算公式為：熱卡=代謝當量(METs)×3.5×體重(kg)/200。
(3)訓練程序 指每次訓練課的安排。通常將一次訓練課分為三部分：準備運動(dòng)、訓練運動(dòng)和整理運動(dòng)。①準備活動(dòng)(warm-up) 指訓練運動(dòng)之前進(jìn)行的活動(dòng)，逐漸增加運動(dòng)強度以提高肌肉、肌腱和心肺組織對即將進(jìn)行的較大強度運動(dòng)的適應和準備，防止因突然的運動(dòng)應激導致肌肉損傷和心血管意外。強度一般為訓練運動(dòng)的1/2左右，時(shí)間5~10 min，方式包括醫療體操、關(guān)節活動(dòng)、肌肉牽張、呼吸練習或小強度的有氧訓練。②訓練運動(dòng) 指達到靶強度的訓練。一般為15~40 min，是耐力運動(dòng)的核心部分。根據訓練安排的特征可以分為持續訓練、間斷訓練和循環(huán)訓練法。③整理運動(dòng)(cool-down) 指靶強度運動(dòng)訓練后進(jìn)行較低強度的訓練，以使肌體逐步從劇烈運動(dòng)應激逐步“冷卻”到正常狀態(tài)。其強度、方法和時(shí)間與準備活動(dòng)相似。
(4)注意事項 ① 選擇適當的運動(dòng)方式 近年來(lái)慢跑逐漸減少，而快走逐步增多。游泳、登山、騎車(chē)等方式的應用也在增多。② 注意心血管反應 鍛煉者應該首先確定自己的心血管狀態(tài)，40歲以上者特別需要進(jìn)行心電運動(dòng)試驗等檢查，以保證運動(dòng)時(shí)不要超過(guò)心血管系統的承受能力。③保證充分的準備和結束活動(dòng) 防止發(fā)生運動(dòng)損傷和心血管意外。④ 注意心血管用藥與運動(dòng)反應之間的關(guān)系。
(5)過(guò)度訓練的表現 ①不能完成運動(dòng)。②活動(dòng)時(shí)因氣喘而不能自由交談。③運動(dòng)后無(wú)力或惡心。④慢性疲勞。⑤失眠。⑥關(guān)節酸痛。⑦運動(dòng)次日清晨安靜心率突然出現明顯變快或變慢。
(6)常用方法 ①步行，是最常用的訓練方式，優(yōu)點(diǎn)是容易控制運動(dòng)強度和運動(dòng)量，簡(jiǎn)便易學(xué)，運動(dòng)損傷較少。缺點(diǎn)是訓練過(guò)程相對比較單調和枯燥。體弱者或心肺功能減退者緩慢步行可有到良好的效果?？焖傩凶呖蛇_到相當高的訓練強度，步行速度超過(guò)7~8 km/h的能量消耗可超過(guò)跑步。步行中增加坡度有助于增加訓練強度。②健身跑，指以提高身體健康為主要目標的跑步活動(dòng)，屬于高強度運動(dòng)(8~16 METs)。優(yōu)點(diǎn)是運動(dòng)強度較大，訓練耗時(shí)較短，適用于體質(zhì)較好的患者。但對下肢關(guān)節(特別是膝、踝關(guān)節)和相關(guān)的肌肉及韌帶的負荷明顯增大，屬于高損傷性運動(dòng)，所以近年來(lái)對中老年人不太提倡。③騎車(chē)，可以分為室內和室外兩類(lèi)。室內主要是采用固定功率自行車(chē)，運動(dòng)負荷可以通過(guò)電剎車(chē)或機械剎車(chē)調節。室外騎車(chē)包括無(wú)負重和負重騎車(chē)，優(yōu)點(diǎn)是不受氣候和環(huán)境影響，運動(dòng)時(shí)可以方便地監測心電和血壓，安全性好，運動(dòng)負荷容易掌握和控制。缺點(diǎn)是比較單調和枯燥。室外騎車(chē)的興趣性較好，缺點(diǎn)是負荷強度不易準確控制，容易受外界環(huán)境的影響或干擾，發(fā)生訓練損傷或意外的概率較高，運動(dòng)中難以進(jìn)行監測。室外無(wú)負重騎車(chē)的強度較低，所以往往需要增加負重，以增加運動(dòng)強度。下肢功能障礙者可采用手臂功率車(chē)的方式進(jìn)行上肢耐力性鍛練。也可將上下肢踏車(chē)訓練結合進(jìn)行。訓練時(shí)踏板轉速40~60周/min時(shí)肌肉的機械效率最高。④游泳，優(yōu)點(diǎn)是運動(dòng)時(shí)水的浮力對皮膚、肌肉和關(guān)節有很好的安撫作用，對關(guān)節和脊柱沒(méi)有任何重力，有利于骨關(guān)節疾病和脊柱病患者的鍛練，運動(dòng)損傷很少。由于水對胸腔的壓力，有助于增強心肺功能。水溫一般低于體溫，運動(dòng)時(shí)體溫的散發(fā)高于陸上運動(dòng)，有助于肥胖患者消耗額外的能量。溫水游泳池的水溫及水壓對肢體痙攣者有良好的解痙作用，這類(lèi)患者有時(shí)在陸上無(wú)法訓練，但在水中仍然有可能進(jìn)行耐力訓練。缺點(diǎn)是需要游泳場(chǎng)地，運動(dòng)強度變異較大，所以運動(dòng)時(shí)要特別注意觀(guān)察患者反應。運動(dòng)前應在陸上有充分的準備活動(dòng)。⑤有氧舞蹈，指中、快節奏的交誼舞(中、快三步或四步等)、迪士科、韻律健身操等，活動(dòng)強度可以達到3~5METs，優(yōu)點(diǎn)是興趣性好，患者容易接受并堅持。缺點(diǎn)是由于情緒因素較明顯，所以運動(dòng)強度有時(shí)難以控制，對于心血管患者必須加強監護。
2、肌肉耐力訓練 指小負荷，多次重復或持續較長(cháng)時(shí)間，以提高肌肉收縮耐力的鍛煉方式?？梢杂脝♀?、沙袋、墻拉力器等器械。
(1)采用40%~60%最大收縮力的負荷，反復收縮25~50次/組，重復3~5組，每組間隔數分鐘。每天1～2次。
(2)持續或反復牽拉膠帶或拉力器，或反復提舉、推壓重量，直至肌肉疲勞，休息2~3 min，重復進(jìn)行3~5組/次，每天1~2次。
(3)持續等長(cháng)收縮練習 持續進(jìn)行保持肌肉靜力性收縮直至疲勞。例如半蹲或站樁。
(4)注意事項 對于糖尿病患者注意避免肌肉酸痛，防止酸中毒發(fā)生。心血管疾病患者注意心血管反應，防止發(fā)生意外。
(三)抗阻訓練
抗阻訓練(resistance training)介于力量訓練和耐力訓練之間，主要有兩種方式，即漸進(jìn)抗阻訓練和循環(huán)抗阻訓練。訓練目標包括提高肌肉力量和耐力。
1、漸進(jìn)抗阻訓練 指抗阻運動(dòng)強度逐漸增加的運動(dòng)鍛煉方法，曾經(jīng)是應用最廣泛的運動(dòng)療法之一。一般先測定鍛煉肌肉的最大收縮力，然后按最大收縮力的50%、75%和100%的順序進(jìn)行肌肉收縮，每一強度10次收縮為1組，間隔休息2~3 min。也有人采用相反的順序，即按照最大收縮力的100%、75%和50%順序進(jìn)行肌肉收縮。訓練一般采用杠桿原理的器械，即利用杠桿的長(cháng)度調節抗阻重量，作為施加運動(dòng)負荷的方式(圖10-2)。
2、循環(huán)抗阻訓練 指系列中等負荷抗阻、持續、緩慢、大肌群、多次重復的運動(dòng)鍛煉，以增加肌力和耐力，增強心血管素質(zhì)。方法：運動(dòng)強度為40%～50%最大一次收縮，每節在10～30 s內重復8～15次收縮，各節運動(dòng)間休息15～30 s，10～15節為一循環(huán)，每次訓練2～3個(gè)循環(huán)(20～25 min)，每周訓練3次。逐步適應后可按5%的增量逐漸增加運動(dòng)量。訓練應以大肌群為主，如髖關(guān)節肌群，大腿和小腿肌群、軀干肌群、和肩關(guān)節和肘關(guān)節肌群。強調單側緩慢的全關(guān)節范圍的抗阻運動(dòng)。避免兩側肢體同時(shí)運動(dòng)，以減少過(guò)分的心血管反應。采用單側肢體輪流進(jìn)行抗阻運動(dòng)還可以有效地使運動(dòng)后的肌肉得到充分恢復，避免乳酸積累，從而有利于進(jìn)一步運動(dòng)。
3、注意事項 運動(dòng)訓練時(shí)主張自然呼吸，不要憋氣。訓練后可以有一定程度的肌肉酸脹，但必須在次日清晨全部恢復。心血管疾病患者和老年人注意訓練時(shí)的心血管反應。
(四)等速運動(dòng)訓練
等速運動(dòng)訓練(isokinetic training)需要特殊的等速訓練設備。訓練既可以強調力量，也可以強調耐力。與儀器設定的運動(dòng)速度與抗阻力有關(guān)。
運動(dòng)角速度越高，抗阻力越低，耐力訓練的比重就越大。
運動(dòng)角速度越低，抗阻力越高，力量訓練的比重就越大。
一般60o/s為低速，適用于力量訓練。60o/s～180o/s為中速，適用于肌肉耐力訓練。也可以采用多點(diǎn)等長(cháng)收縮運動(dòng)，即在關(guān)節運動(dòng)弧的不同點(diǎn)進(jìn)行靜力性收縮，適用于在特定關(guān)節弧角度時(shí)有疼痛的患者的力量訓練，在訓練中可以避開(kāi)疼痛點(diǎn)。例如髕骨軟骨病患者的股四頭肌力量訓練。訓練的抗阻強度一般采用40%～80%最大收縮力。以可以進(jìn)行快速有力地運動(dòng)而不引起疼痛為標志。多數情況下采用全關(guān)節范圍的訓練。少數情況下減小運動(dòng)范圍，以避開(kāi)疼痛點(diǎn)進(jìn)行訓練。
(五)放松訓練
放松訓練(relaxation)指通過(guò)精神放松和肌肉放松，緩解肌肉痙攣、緩解疼痛、降低身體和心理應激、調節自主神經(jīng)、改善睡眠的鍛煉方式。常用的方法包括：
1、漸進(jìn)放松技術(shù) 患者取舒適的坐位或臥位，寬松衣服，去除眼鏡，全身放松，肢體對稱(chēng);閉上眼睛，注意呼吸，于呼氣時(shí)放松，并默念“放松”;逐漸將注意力集中于身體的不同部位，并逐漸放松全身的肌肉，一般從頭開(kāi)始，然后由頸至肩、臂、手、軀干、臀、腿和足;在患者呼氣時(shí)可以重復單字、短語(yǔ)或聲音以幫助患者排除雜念，或集中注意力于某一顏色、場(chǎng)地或物體(如燭光)，也可以默念從10至1，反復進(jìn)行。在治療結束時(shí)緩慢睜開(kāi)眼睛，休息數分鐘，然后緩慢起身。
2、對比放松技術(shù) 即訓練肌肉進(jìn)行強力收縮后，使該肌肉產(chǎn)生松弛。通常先使患者反復練習肌肉收縮和松弛，以熟悉肌肉控制的方式。訓練一般從遠端肌群開(kāi)始，然后至近端肌群。訓練地點(diǎn)選擇安靜的環(huán)境，松解衣物，去除皮帶、手表、眼鏡等，取坐或臥位。先閉眼安靜休息3~4 min。訓練從一側肢體開(kāi)始，再至對側。如用力握拳、放松;用力屈或伸肘、放松;用力外展或外旋肩關(guān)節、放松;以后整個(gè)上肢一起用力、再放松。下肢和軀干也同此。此時(shí)最好同時(shí)配合深呼吸，即用力時(shí)吸氣，放松時(shí)呼氣。對有高血壓患者則在用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣。
3、暗示放松技術(shù) 指通過(guò)心理暗示的方式，使患者身心得到放松的訓練。訓練時(shí)需要房間溫度適中、通風(fēng)良好、光線(xiàn)柔和。治療者用平靜、催眠似的語(yǔ)調，要求患者思想輪流集中于身體某一部位。如要使某一肢體放松，先要想到它“很重”，并重復數次，直至該部顯示松弛，此時(shí)即令患者抬起該肢體，但患者已無(wú)法移動(dòng)它，似感覺(jué)它在漂浮一樣，也即已達松弛的目的?；颊咄M(jìn)入催眠狀態(tài)。
4、自由擺動(dòng) 指上肢或下肢置于下垂位，利用重力進(jìn)行放松擺動(dòng)的訓練方法。在肢體遠端可以施加0.5-1Kg重量以增強重力。本法適用于肩關(guān)節和膝關(guān)節的放松。
5、生物反饋 指利用生物反饋儀將身體無(wú)法感覺(jué)生理活動(dòng)轉變成聲、光或數字信號，使患者可以客觀(guān)地了解自身生理功能的變化，從而逐漸控制自己的生理反應，包括使身體放松。最常用的放松性生物反饋方式是肌電反饋。先囑患者安坐，在肌緊張部位置放表面電極，要求患者注意肌電聲音的變化，掌握逐漸使自己的肌肉松弛的方法。
6、氣功 氣功是我國特有的民間鍛煉方式，對于放松有獨到的作用?；惧憻挿椒ê鸵I(lǐng)是：調身-調整體態(tài)，放松自然;調息-調整呼吸，柔和勻暢，以橫隔呼吸為主;調心-調整神經(jīng)、精神狀態(tài)以誘導入靜。放松訓練常采用靜松功，即取臥位或坐位，呼吸采用自然呼吸法，把意念集中在身體的某一部分，若有若無(wú)地想著(zhù)它，以排除雜念?？裳刂?zhù)身體各部位進(jìn)行依次思念。例如，從頭、頸、肩、臂、手、胸、腹、背、腰、大腿、小腿至足。與此同時(shí)，相應地使該部的肌肉放松，如此反復。吸氣時(shí)意念靜，呼氣時(shí)放松相應部位肌肉，以至完全放松。以后可意守丹田穴或膻中穴、命門(mén)穴、涌泉穴等。
(六)牽張訓練
牽張訓練(stretching exercise)是對肌肉和韌帶進(jìn)行牽伸延長(cháng)的訓練方法，主要用于治療肌痙攣、肌腱、韌帶或關(guān)節囊攣縮、痙攣性疼痛。牽張也有助于刺激肌梭，以調整和提高肌張力，加強肌收縮力。牽張動(dòng)作一般每次保持5～10 s，重復10～20次。牽張訓練較多應用于下肢。
1、髂脛束牽張 患者的患側向墻，側身離墻站立，健側手叉腰，患側手撐墻，患側髖部盡量接觸墻壁，兩腳不要離地，離墻壁距離可逐漸增加，以增加牽張度。
2、股內收肌群牽張 取坐位或臥位，膝關(guān)節屈曲90度，雙足并攏，雙膝關(guān)節自然放松向外。癱瘓的患者可以由治療師固定雙足，并用手控制膝關(guān)節外展活動(dòng)。
3、股四頭肌牽張 膝跪位軀干后伸，或屈膝屈髖跪坐位，兩手向后撐床或地面，作挺腹伸髖。
4、腘繩肌牽張 各種壓腿的動(dòng)作均為腘繩肌牽張。也可以采用直腿坐位，將身體盡量向小腿靠攏。癱瘓患者可以取臥位，治療師取坐位，將患者一側小腿置于治療師的肩上，治療師用手固定患者的膝關(guān)節于伸直位，并利用身體向前傾，逐步牽拉腘繩肌。
5、小腿三頭肌和跟腱牽張 (1)取站立姿勢，面向墻壁，兩足離開(kāi)墻一定距離，兩手支撐墻，身體向前盡量使腹部接近墻，足跟不可離地，使小腿得到牽伸。如果只需牽張單側，可將健腿向前膝關(guān)節屈曲患腿在后伸直成弓步，患側小腿即受到牽張。(2)做屈膝下蹲動(dòng)作可以牽伸跟腱。(3)手法牽張，即由治療師坐在患者的患側，用手握患者足跟，前臂置于患者足底，用身體的重量向患者頭部方向牽引踝關(guān)節。
6、肩關(guān)節牽張 可以使用肋木或門(mén)框等，將患側上肢伸直，手逐步沿肋木或門(mén)框向上移動(dòng)至高處，以使肩關(guān)節盡量得到牽伸。移動(dòng)的方向包括前方、側方和后方。
7、注意事項 (1)牽張過(guò)程需要反復進(jìn)行。(2)牽張中應該無(wú)顯著(zhù)疼痛。(3)避免突然暴力，以防止發(fā)生肌腱或韌帶損傷。
(七)呼吸訓練
呼吸訓練(breath training)是指保證呼吸道通暢、提高呼吸肌功能、促進(jìn)排痰和痰液引流、改善肺和支氣管組織血液代謝、加強氣體交換效率的鍛煉方法。呼吸訓練已廣泛用于呼吸系統疾病、胸部手術(shù)后及其它合并呼吸功能障礙疾病的康復。
1、體位 基本原則是選用放松、舒適的體位，例如臥位、半臥位、前倚靠坐位等。合適體位的目的包括：放松呼吸相關(guān)的肌肉，穩定情緒，固定和放松肩帶肌群，減少上胸部活動(dòng)、有利于橫膈移動(dòng)等。需加強患側的胸式呼吸時(shí)可采取患側在上的側臥位;對體力較好者可采用前傾站位。
2、方法
(1)腹式呼吸訓練 指強調膈肌呼吸為主的方法，以改善異常呼吸模式，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病患者?；颊呷∨P位或坐位，腹部放松，用雙手置于腹部，經(jīng)鼻緩慢深吸氣，吸氣時(shí)意念中將氣體吸往腹部，雙手隨腹部膨隆而向外擴張。呼氣時(shí)噘唇將氣緩慢吹出，同時(shí)雙手逐漸向內加壓，以增加腹內壓，促進(jìn)橫膈上抬，把氣體盡量呼出。也可將兩手置放于肋弓，在呼氣時(shí)加壓以縮小胸廓，促進(jìn)氣體排出。呼氣與吸氣的時(shí)間比例大致為1：1。強調適當深呼吸，以減慢呼吸頻率，提高通氣效率。
(2)局部呼吸訓練 指在胸部局部加壓的呼吸方法。治療師或患者把手放于需加強部位，在吸氣時(shí)施加壓力。用于增加胸部局部的呼吸能力。
(3)抗阻呼氣法 指在呼氣時(shí)施加阻力的訓練方法，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病的患者，以適當增加氣道阻力，減少或防止氣道在呼氣時(shí)塌陷，從而改善呼氣過(guò)程，可以采用縮唇呼氣(吹笛樣呼氣)、吹瓶呼吸、吹球囊呼吸和發(fā)音呼吸等。
3、注意事項 (1)訓練時(shí)避免情緒緊張，選擇放松體位。(2)避免憋氣，同時(shí)不可過(guò)分減慢呼吸頻率，以免誘發(fā)呼吸性酸中毒。(3)有痰液阻塞或排痰困難時(shí)，采用胸部扣擊的方法，以松動(dòng)小氣道壁附著(zhù)的痰液，并通過(guò)咳嗽動(dòng)作排出。(4)訓練時(shí)避免疲勞。
(八)平衡訓練
平衡是指人體在靜止或受到外力作用時(shí)保持姿勢穩定的能力。平衡訓練(balance training)就是維持和發(fā)展平衡能力的鍛煉方法，用于腦損傷或病變、脊髓損傷或病變、外周神經(jīng)損傷、骨關(guān)節疾病患者，也用于內耳病變等。
1、基本原則 (1)從最穩定的體位開(kāi)始，逐步過(guò)渡到最不穩定的體位。即從靜態(tài)平衡(I級平衡)訓練開(kāi)始，過(guò)渡到自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡(II級平衡)，再過(guò)渡到他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡(III級平衡)。(2)逐步縮減人體支撐面積和提高身體重心，在保持穩定性的前提下逐步增加頭頸和軀干運動(dòng)，從睜眼訓練逐步過(guò)渡到閉眼訓練。(3)訓練時(shí)注意患者安全，避免發(fā)生意外損傷。
2、訓練分類(lèi) (1)靜態(tài)平衡訓練 依靠肌肉協(xié)調等長(cháng)收縮維持平衡。先從比較穩定的體位開(kāi)始，逐步過(guò)渡至較不穩定體位。(2)動(dòng)態(tài)平衡訓練 有兩種維持平衡的方式：一是調整肌張力保持平衡，二是改變姿勢或體位以保持平衡。動(dòng)態(tài)平衡訓練應該采用各種體位，支撐面由大到小、重心由低到高，逐步施加外力。訓練還分為坐位平衡訓練、立位平衡訓練和動(dòng)態(tài)訓練。
3、坐位平衡訓練 患者取坐位，手置于身體兩側或大腿，保持心情放松。① I級平衡訓練 指不受外力和無(wú)身體動(dòng)作的前提下保持獨立坐位姿勢的訓練，患者通過(guò)協(xié)調軀干肌肉以保持身體直立。開(kāi)始時(shí)需要有人在身旁保護，逐步過(guò)渡到無(wú)保護獨立坐。② II級平衡訓練 指患者可以獨立完成身體重心轉移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉運動(dòng)，并保持坐位平衡的訓練?？梢圆捎檬叭∩眢w周?chē)矬w，或進(jìn)行作業(yè)。③ III級平衡訓練 指可以抵抗外力保持身體平衡的訓練?；颊咴谛厍半p手抱肘，由治療者施加外力破壞患者坐位的穩定，誘發(fā)頭部及軀干向正中線(xiàn)的調正反應。
4、立位平衡訓練 ① I級平衡訓練 指不受外力和無(wú)身體動(dòng)作的前提下保持獨立站立姿勢的訓練，患者用下肢支撐體重保持站立位，必要時(shí)治療者可用雙膝控制患者下肢，或使用支架幫助固定膝關(guān)節。開(kāi)始時(shí)兩足間距較大，以提高穩定性;在能夠獨立站立后逐步縮小兩足間距，以減小支撐面，增加難度。② II級平衡訓練 指患者可以在站立姿勢下，獨立完成身體重心轉移、軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉運動(dòng)，并保持平衡的訓練。開(kāi)始時(shí)由治療者雙手固定患者髖部，協(xié)助完成重心轉移和軀體活動(dòng)，逐步過(guò)渡到由患者獨立完成動(dòng)作。③ III級平衡訓練 指在站立姿勢下抵抗外力保持身體平衡的訓練?；颊呖梢圆捎闷胶獍逵柧?、站立作業(yè)訓練等。
5、注意事項 (1)遵循循序漸進(jìn)的原則，訓練由易到難。(2)注意患者訓練時(shí)的安全，開(kāi)始新階段訓練時(shí)必須有治療者保護。(3)施加外力時(shí)注意分量，不能超過(guò)患者可調節的力量。(4)注意患者心理狀態(tài)的調整。(5)明確平衡障礙的原因，進(jìn)行原發(fā)病的治療，例如本體感受器障礙、眼及前庭整合障礙、內耳平衡功能障礙等。(5)必須注意保持頭頸的穩定。
(九)協(xié)調訓練
協(xié)調訓練(coordination training)是指恢復平穩、準確、高效的運動(dòng)能力的鍛煉方法，即利用殘存部分的感覺(jué)系統以及利用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)來(lái)促進(jìn)隨意運動(dòng)的控制能力。主要用于深部感覺(jué)障礙、小腦性、前庭迷路性和大腦性運動(dòng)失調、震顫性麻痹等的康復治療。
1、訓練種類(lèi) 上肢協(xié)調性訓練、下肢協(xié)調性訓練和軀干協(xié)調性訓練。
2、訓練要點(diǎn)
(1) 先從臥位練習開(kāi)始，在熟練掌握要領(lǐng)后再在坐位、站位、步行中進(jìn)行訓練。
(2)先從簡(jiǎn)單的單側動(dòng)作開(kāi)始，逐步進(jìn)行比較復雜的動(dòng)作，如單雙側同時(shí)、上下肢同時(shí)、上下肢交替，以至兩側同時(shí)做互不相關(guān)的動(dòng)作，如一側上肢前舉，對側下垂;一側前舉對側側舉;一側上舉對側側舉;或一側上肢作捶擊，對側上肢作撫摸動(dòng)作等。
(3) 先作大范圍和快速的動(dòng)作，熟練后再作活動(dòng)范圍小的、緩慢動(dòng)作練習。
(4) 先睜眼后閉眼練習。
(5) 先從障礙輕的一側開(kāi)始。
(6) 每個(gè)動(dòng)作要重復3～4次。練習完成后要用相等時(shí)間進(jìn)行休息。
(十)水中運動(dòng)療法
水中運動(dòng)療法(hydrotherapy)目前得到越來(lái)越多的重視。由于鍛煉時(shí)很少有損傷的機會(huì )，所以得到各國高層次康復醫療單位的普遍采用。
1、輔助運動(dòng) 利用水的浮力減輕身體重量對下肢的負荷，使下肢支撐能力不足的患者可以在水中行走。也可以利用浮力對軀干或上肢起支托作用，使肌力II級的患者可以進(jìn)行運動(dòng)。
2、抗阻運動(dòng) ：在肢體運動(dòng)方向與浮力方向相反，或運動(dòng)速度較快時(shí)，需要對抗水的阻力，相當于抗阻運動(dòng)。水中的抗阻負荷與患者的主動(dòng)用力程度相關(guān)，所以患者幾乎不可能產(chǎn)生過(guò)度負荷，所以十分安全。
3、平衡訓練 水的浮力作用使患者體重“減輕”，從而比較容易控制身體平衡，因此可以比較早期進(jìn)行I級平衡訓練。進(jìn)而可以利用水的波動(dòng)，干擾患者平衡，使患者可以進(jìn)行II級平衡訓練。進(jìn)行對抗水的阻力的活動(dòng)相當于III級平衡訓練。
4、協(xié)調訓練 游泳動(dòng)作就是協(xié)調能力的訓練。
5、步行訓練 水中步行訓練可以先在水中的平行杠內進(jìn)行。肌力較弱的癱瘓患者也易于完成。
6、注意事項 (1)水溫 熱水(36℃～39℃)有利于緩解痙攣，但不利于心血管疾病患者。溫水(32℃～34℃)有利于常規運動(dòng)訓練，但不利于緩解痙攣。(2)安全 患者要在地面進(jìn)行充分的準備活動(dòng)，治療者有時(shí)需要陪同下水，給患者以安全感，同時(shí)可直接保護。(3)保持水的清潔，避免交叉感染。
(十一)牽引治療
牽引治療(traction)是將牽拉力施加于患者身體，以減輕或去除體重對椎間盤(pán)的壓力、松解關(guān)節粘連、緩解肌肉痙攣等的治療方法，臨床上用于治療頸腰椎間盤(pán)突出癥和神經(jīng)壓迫、糾正關(guān)節攣縮等。常用牽引方法有手法牽引、滑輪牽引、電動(dòng)牽引、倒立牽引、自動(dòng)牽引等。臨床常根據牽引部位分為頸椎牽引、腰椎牽引、關(guān)節功能牽引等。
1、頸椎牽引(cervical traction) 適用于頸椎病和其它有頸部神經(jīng)壓迫癥狀的患者。
(1)體位 通常采用坐位?；颊卟荒茏r(shí)可以采用仰臥位牽引。
(2)姿勢 坐位牽引時(shí)頭前屈200～300，肩部放松，以感覺(jué)舒適且能減輕癥狀為準。牽引重量務(wù)必落到后枕部，使牽引力作用在鉤椎關(guān)節和椎體后緣，以擴大椎間隙和椎間孔，從而減輕神經(jīng)根受壓和椎動(dòng)脈扭曲。重量落在下頜部可導致疼痛，牽引帶如果夾住顳部可導致頭部脹痛不適。但是椎動(dòng)脈型和脊髓型患者應該采用垂直位牽引，以免加重脊髓受壓。
(3)牽引裝置 多采用頜枕吊帶牽引法，牽引帶由兩部分組成，一條托住下頜，另一條托住后枕部。牽引重量通過(guò)繩索和滑輪與牽引帶連接?；啝恳椒ê?jiǎn)單，可在家中進(jìn)行。重量可以采用沙袋，或電動(dòng)牽引力。
(4)重量 通常從2.5～3 kg開(kāi)始，逐漸增加，一般不超過(guò)頭顱的重量(約1/10體重)。
(5)時(shí)間 通常采用持續牽引,每次20～30 min，每日l(shuí)～2次，療程為10～20 d。
(6)注意事項 牽引重量要適中，重量過(guò)大易引起顳頜關(guān)節痛、頭痛等，也可造成肌肉、韌帶、關(guān)節囊等軟組織損傷。牽引過(guò)程中患者應感覺(jué)舒適，如果有不適，應該調整體位或減輕牽引重量。
2、腰椎牽引(lumbar traction) 適用于腰椎間盤(pán)突出癥和其它有神經(jīng)壓迫癥狀的下腰痛患者。
(1)臥位持續牽引 一般采用仰臥位，上部牽引帶固定于下胸部和床頭，下部牽引固定在骨盆。牽引力通過(guò)下部牽引帶傳遞到骨盆，從而使下身與固定的上部牽引帶產(chǎn)生對抗牽拉，使牽引力分解到各個(gè)腰椎間盤(pán)。牽引重量一般相當于1/2體重(25～50 kg)，每次牽引20～30 min，每日l(shuí)～2次，10～20 d/療程。
(2)上身懸吊牽引 患者可以用自己的雙手握住單杠或類(lèi)似物體，將身體懸空。此時(shí)腰部的牽引力等于下半身的重量。該方法簡(jiǎn)單、安全，但是由于患者上肢力量的限制，所以一般牽引時(shí)間都不足。目前也有人采用懸吊裝置，通過(guò)胸部固定帶將患者的上身懸吊進(jìn)行牽引。
(3)倒立牽引 患者在特殊的牽引床上，將下肢固定在床上，把床倒立，使頭部向下，牽引力等于上半身的體重。缺點(diǎn)是頭部向下有不適感，心血管疾病患者不能使用。
(4)注意事項 牽引中患者應感到疼痛減輕或有舒適感，如疼痛反而加重或難以忍受，應檢查牽引方法是否正確或是否適合牽引。牽引結束時(shí)應該在床上繼續平臥20～30 min，以使腰部組織有較長(cháng)的松弛時(shí)間。牽引力放松和牽引帶解除時(shí)不要過(guò)快。
3、關(guān)節功能牽引 用于關(guān)節粘連、攣縮和活動(dòng)受限，使膠原結締組織發(fā)生塑性延長(cháng)，增加關(guān)節活動(dòng)范圍。
(1)方法 受累關(guān)節近端肢體固定，在遠端肢體按需要的方向(屈、伸、內收、外展、內旅、外旋)用適當重量進(jìn)行牽引。牽引中肌肉逐步松弛，牽引力持續、集中作用于粘連與攣縮組織。
(2)重量 以引起可耐受的酸脹感，但無(wú)顯著(zhù)疼痛或肌肉痙攣為度。
(3)時(shí)間 每次牽引15 min左右，每日數次。10～20次/療程。上肢關(guān)節訓練一般需要2～4療程，下肢關(guān)節需要更長(cháng)的時(shí)間。
(4)注意事項 禁止暴力牽引，避免韌帶損傷。禁止引起顯著(zhù)疼痛，避免肌肉拉傷。牽引時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)，避免引起組織缺血?；颊邞摮浞址潘?，以達到最佳效果。
(十二)關(guān)節活動(dòng)訓練
關(guān)節活動(dòng)訓練(range of motion training)指通過(guò)患者的主動(dòng)和被動(dòng)運動(dòng)，以及治療者的牽引和手法治療，改善和維持關(guān)節活動(dòng)范圍的治療方法。用于預防制動(dòng)時(shí)(長(cháng)期臥床、癱瘓、固定)發(fā)生關(guān)節攣縮，治療由于骨關(guān)節外傷和疾病、神經(jīng)疾病或其它原因導致的關(guān)節活動(dòng)障礙等。
1、主動(dòng)運動(dòng) 患者采用醫療體操和器械活動(dòng)進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節活動(dòng)。由于運動(dòng)由患者主動(dòng)完成，所以安全性好，同時(shí)有訓練肌力的作用。缺點(diǎn)是訓練強度一般不大，對于嚴重關(guān)節活動(dòng)限制的患者效果不好。
2、被動(dòng)運動(dòng) 用外力牽拉和移動(dòng)功能障礙的關(guān)節，或由他人進(jìn)行關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)。應用比較廣泛。
(1)治療方法 ① 手法牽引 由治療者沿關(guān)節活動(dòng)方向進(jìn)行牽拉，可以采用推拿或關(guān)節松動(dòng)術(shù)(參見(jiàn)下節)。② 器械牽引 利用器械給予牽引力或推拉力。③ 懸吊訓練 利用滑輪、繩索和固定帶組合，懸吊擬活動(dòng)的肢體進(jìn)行擺動(dòng)活動(dòng)，也可通過(guò)健肢帶動(dòng)患肢活動(dòng)。④ 持續性被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive motion, CPM) 采用CPM機，使被治療的關(guān)節以緩慢的速度和限定的范圍進(jìn)行長(cháng)時(shí)間持續活動(dòng)，目前廣泛使用于關(guān)節手術(shù)后的早期活動(dòng)。⑤ 水中運動(dòng) 利用水的浮力幫助進(jìn)行全關(guān)節范圍的運動(dòng)。
(2)注意事項 ① 選擇舒適放松的體位。② 操作要緩慢，力量適度，不可引起顯著(zhù)疼痛。③ 治療后次日不應該有癥狀加重。④ 預防關(guān)節攣縮需要每天對所有關(guān)節進(jìn)行3次全關(guān)節范圍的運動(dòng)。⑤ 治療已經(jīng)功能障礙的關(guān)節應達到最大活動(dòng)范圍，并力求有所超過(guò)。每天必須堅持鍛煉數遍，逐步積累訓練效應。
3.關(guān)節松動(dòng)技術(shù)(technique of joint immobilization) 是治療者操作患者的關(guān)節生理運動(dòng)和附屬運動(dòng)，以緩解關(guān)節疼痛，維持或改善關(guān)節活動(dòng)范圍的手法。
(1)生理運動(dòng)和附屬運動(dòng) 生理運動(dòng)指關(guān)節最大范圍的自主運動(dòng)。附屬運動(dòng)是自主活動(dòng)范圍外，解剖范圍內由他人完成的被動(dòng)運動(dòng)，例如關(guān)節的分離，牽拉，相鄰骨間的滑動(dòng)等。
(2)基本手法 ① 擺動(dòng) 固定關(guān)節近端，關(guān)節遠端作往返運動(dòng)，如關(guān)節的屈、伸、收、展、旋轉，屬生理運動(dòng)。適用于關(guān)節活動(dòng)達到正常范圍的60%，否則應先采用附屬運動(dòng)手法。②滾動(dòng) 屈戊關(guān)節兩個(gè)關(guān)節面發(fā)生的位移為滾動(dòng)，一般伴關(guān)節的滑動(dòng)和旋轉。③ 滑動(dòng) 平面或曲面關(guān)節發(fā)生的關(guān)節面側方移動(dòng)為滑動(dòng)。④ 旋轉 移動(dòng)骨圍繞靜止骨關(guān)節面做圓周運動(dòng)即為旋轉。旋轉常同滾動(dòng)、滑動(dòng)同時(shí)發(fā)生。⑤ 分離和牽引分離 指外力作用使關(guān)節面垂直移位，牽引指使關(guān)節面水平移位。
(3)手法分級(圖10-3)
?、窦墸涸陉P(guān)節活動(dòng)的起始端，小范圍、節律性地來(lái)回松動(dòng)關(guān)節。
?、蚣墸涸陉P(guān)節生理活動(dòng)范圍內，大范圍、節律性地來(lái)回松動(dòng)關(guān)節，但不接觸關(guān)節活動(dòng)的起始端和終末端。
?、蠹墸褐委熣咴陉P(guān)節活動(dòng)允許范圍內，大范圍、節律性地來(lái)回松動(dòng)關(guān)節，每次均接觸到關(guān)節活動(dòng)的終末端，并能感覺(jué)到關(guān)節周?chē)浗M織的緊張。
?、艏墸褐委熣咴陉P(guān)節活動(dòng)的終末端，小范圍，節律性地來(lái)回松動(dòng)關(guān)節，每次均接觸到關(guān)節活動(dòng)的終末端，并能感覺(jué)到關(guān)節周?chē)浗M織的緊張。
(4)臨床應用 用于因力學(xué)因素(非神經(jīng)性)引起的關(guān)節功能障礙，包括關(guān)節疼痛、肌肉緊張及痙攣;功能性關(guān)節制動(dòng)。Ⅰ、Ⅱ級用于治療因疼痛引起的關(guān)節活動(dòng)受限;Ⅲ級用于治療關(guān)節疼痛并伴有僵硬;Ⅳ級用于治療關(guān)節因周?chē)M織粘連、攣縮而引起的關(guān)節活動(dòng)受限。
(5)禁忌證 關(guān)節活動(dòng)過(guò)度、關(guān)節腫脹、關(guān)節炎癥、惡性疾病以及未愈合的骨折。
(十三)步行訓練(walking training)
1、基本原則
(1)有的放矢。疼痛步態(tài)的主要矛盾通常為局部組織炎癥，所以應首先注重消炎鎮痛治療;中樞癱瘓步態(tài)應注意解除肌肉痙攣，糾正肌肉失平衡，訓練中樞神經(jīng)控制能力;外周癱瘓步態(tài)應強調關(guān)節固定和肌力訓練;關(guān)節攣縮者應努力進(jìn)行關(guān)節活動(dòng)訓練。
(2)循序漸進(jìn)。步行的首要條件是有站立平衡。然后是步行動(dòng)作分解訓練。最后才是實(shí)際步行訓練。
(3)量力而行?；颊唛_(kāi)始訓練時(shí)需要治療師幫助，或使用雙杠、拐杖、助行器等。部分下肢支撐能力不足或活動(dòng)控制能力不足的患者需要永久性地應用矯形器或輔助步行器具。不可片面強調獨立步行。
(4)注意全身。步行障礙患者步行訓練時(shí)的能量消耗往往顯著(zhù)高于正常步行。因此在訓練時(shí)要注意患者的全身耐力，特別是心血管疾病患者，要特別注意訓練時(shí)的心血管反應.
2、基本方法
(1)分解動(dòng)作訓練 先完成站立平衡訓練。在患者達到II～III級平衡后，進(jìn)行身體重心轉移訓練、原地向前后和兩側移步的訓練。開(kāi)始以健腿支撐，患腿進(jìn)行重心轉移和移動(dòng)訓練。然后以患腿支撐，健腿進(jìn)行上述訓練。
(2)平行杠步行訓練 分解動(dòng)作完成良好之后，開(kāi)始在平行杠內進(jìn)行行走訓練。平行杠非常穩定，因此有利于患者克服心理障礙，減少訓練難度。訓練的基本步態(tài)包括：① 四點(diǎn)步行 健側手先向前伸出扶杠，患側下肢向前邁步，患側手再向前扶杠，最后健側下肢跟上。如果是雙側下肢障礙，則可以根據此原則，選擇任意的啟動(dòng)動(dòng)作。適用于嚴重癱瘓或雙側下肢癱瘓。② 三點(diǎn)步行 先身體前傾，將雙手向前扶杠，然后患側下肢向前，最后是健側下肢跟上。適用于偏癱或單側下肢障礙。③ 二點(diǎn)步行 右手和左下肢先向前，然后左手和右下肢跟上。另一種變異是兩下肢癱瘓者的方式，即兩手先向前，然后兩下肢同時(shí)向前;兩下肢向前落在雙手支撐的同一平面，稱(chēng)為擺至步，比較安全;落在雙手支撐面的前面稱(chēng)之為擺過(guò)步，速度比較快。
(3)扶拐步行訓練 扶拐步行和平行杠步行的方式基本一致。區別是用拐的方式。拐包括單拐和雙拐。單拐又包括手杖、肘杖、腋杖、四腳拐等。拐不如平行杠穩定，因此需要經(jīng)過(guò)適當的訓練，才可以安全有效地應用。對偏癱或單側下肢功能障礙的患者，持拐一般為健側手，先出拐，再由患腿向前邁，最后是健腿跟上。對于兩下肢障礙的患者則需要用雙拐。上肢控制能力不佳的患者不能扶拐步行。拐杖和助行器選擇參考表10-4。
(4)獨立步行訓練 患者在下肢支撐能力達到100%體重，同時(shí)站立平衡能力達到III級，可以開(kāi)始獨立步行訓練。訓練步驟仍然是先分解動(dòng)作，然后綜合訓練，最后增加行走距離、速度和地面的復雜度。長(cháng)距離獨立步行訓練與全身耐力訓練相關(guān)。
表10-4 拐和助行器的選擇
名稱(chēng) 用途 適應癥 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)
手杖 增加步行穩定性
增加安全性 下肢支撐能力超過(guò)95%體重，可獨立步行，但穩定度不夠 輕便、靈活 拐杖遠端接觸面較小，穩定性較差
四腳拐 增加步行穩定性
支撐部分體重 下肢支撐能力超過(guò)80%～95%體重，不用拐難以步行穩定性較好，不易滑動(dòng) 靈活性較差，不平坦的地面使用困難
肘拐 支撐部分體重
增加步行穩定性?xún)上轮文芰Τ^(guò)80%～95%體重，不用拐難以步行，腕關(guān)節控制能力欠佳腕關(guān)節負荷較小，站立時(shí)拐可以套在手上進(jìn)行手的活動(dòng)靈活性較差。拐杖遠端接觸面較小，穩定性較差
腋杖 支撐體重
增加步行穩定性?xún)上轮文芰Τ^(guò)50%～80%體重;或一側下肢支撐力正常，另一側可以沒(méi)有支撐力，作觸地式步行穩定性較好?？梢杂糜诓黄教沟牡孛?/p>
靈活性差。腕關(guān)節肌力不足者不適用。光滑的地面穩定性欠佳
助行器 支撐體重
增加步行穩定性 同腋杖 可用于光滑的地面
穩定性最好 靈活性最差。腕關(guān)節肌力不足者不適用。不平坦的地面穩定性欠佳
(十四)轉移訓練
轉移訓練(transfer training)指提高患者體位轉換能力的鍛煉方法。包括床上轉移、臥-坐轉移和坐-站轉移、床-輪椅轉移、輪椅-椅轉移、輪椅-地面轉移、輪椅-浴缸轉移等。鑒于篇幅限制，本節扼要介紹部分病例最基本的床上轉移、坐-站轉移、床-輪椅轉移。
1、床上轉移 從床的一側轉移到另一側或從仰臥位轉移到側臥位。(1)側向轉移：偏癱患者先用健腿插在患腿下方，托起患腿移向床的健側，再移動(dòng)臀部，最后依靠健側上肢將上身轉移到該側。截癱患者先坐起，然后用手將下肢移向一側，再用手撐床面，將臀部移動(dòng)到該側。(2)仰臥轉向側臥：偏癱患者轉向健側有困難。訓練時(shí)先用健腿插在患腿下方，托起患腿，再用健手握住患手，先上舉到患側，然后突然擺動(dòng)向健側，利用慣性將軀體翻向側方，同時(shí)用健腿幫助患腿完成轉移。
2、坐-站轉移 從坐位轉移到站立位。偏癱患者先將腳跟移動(dòng)到膝關(guān)節重力線(xiàn)的后方，上身前傾，兩手交叉握緊，手臂伸直向下，然后將手臂突然上舉，利用手臂上舉的慣性和股四頭肌收縮，完成站立動(dòng)作。
3、床-輪椅轉移 由床上移動(dòng)到輪椅或由輪椅移動(dòng)到床。截癱患者可以采用兩種方式。(1)輪椅靠在床邊，剎住雙輪，與床的長(cháng)軸呈45°，患者先在床上坐起，用手將癱瘓的下肢移動(dòng)到床邊，將臀部也移動(dòng)到床邊，將兩腿放下，用一手支撐輪椅不靠近床邊的扶手，另一手支撐在床上，將臀部擺動(dòng)到輪椅上。如果輪椅的側板能夠移動(dòng)，對患者的轉移有很大幫助?；颊哌€可以用另一種方式，即上床時(shí)將輪椅正面推向床邊，剎車(chē)，用手將癱瘓的下肢逐一移到床面上，然后用手撐輪椅扶手，逐步推動(dòng)臀部和腿移動(dòng)到床上，完成轉移。下床時(shí)采用相反的方式，即將臀部移到床邊，背對輪椅，再用手撐床面逐漸移動(dòng)向輪椅
三、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)
神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(neuro-muscular facilitation technique)以神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為理論基礎，促進(jìn)中樞性癱瘓患者的神經(jīng)肌肉功能的恢復，即促進(jìn)軟弱的肌肉和抑制過(guò)度興奮的肌肉，恢復肌肉隨意協(xié)調收縮的能力。本節扼要介紹最常用Rood技術(shù)、Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)(PNF)和運動(dòng)再學(xué)習技術(shù)。
(一)Rood技術(shù)
Rood技術(shù)的核心是對運動(dòng)終板較豐富(一般為肌腹)的皮膚區域施加機械刺激或溫度刺激，誘發(fā)或抑制骨骼肌運動(dòng)，達到恢復肌肉正常運動(dòng)模式的目的。運動(dòng)模式基于先天的原始反射模式，經(jīng)過(guò)不斷利用和感覺(jué)的反饋修正，逐步在大腦皮質(zhì)水平形成和諧的運動(dòng)控制。如果對癱瘓患者的皮膚感受器反復施加正確的刺激，就可能重建正確的運動(dòng)模式。
1、皮膚刺激 包括促進(jìn)和抑制兩類(lèi)方法。
(1)觸覺(jué)刺激法 ① 快速擦刷 采用軟毛刷，以80～100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待興奮的肌肉皮膚表面的毛發(fā)3～5 s，同時(shí)要求患者用力收縮。如果30 s后仍無(wú)反應，則重復刺激2～3次。② 輕微觸摸 用手指輕微觸摸或輕扣患者皮膚，促進(jìn)肌肉收縮。③ 局部施加深重的壓力或柔和的觸摸可以抑制肌肉收縮或降低肌肉張力。
(2)溫度刺激法 應用冰塊擦刷或輕觸皮膚3~5 s，可促進(jìn)肌收縮。而在皮膚持續給予冷刺激則起抑制肌肉收縮的作用。
2、本體感覺(jué)刺激
(1)興奮手法 ① 快速牽伸肌肉;② 輕叩肌肉的肌腱或肌腹;③ 快速擠壓肌腹;④ 在關(guān)節活動(dòng)范圍的末端施加牽伸;⑤ 牽伸手或足內肌;⑥ 抗阻收縮;⑦ 擠壓關(guān)節。⑧ 骨突處加壓。
(2)抑制手法 ① 輕柔擠壓關(guān)節;② 持續加壓肌腱附著(zhù)點(diǎn);③ 緩慢推摩與輕微擠壓背側脊神經(jīng)區;④ 緩慢轉動(dòng)體位;⑤ 中等溫度，但不能高于體溫。⑥ 肌肉持續牽伸;⑦ 遠端固定、近端運動(dòng)，即患者取手膝位保持手膝不動(dòng)，做軀干前、后、左、右和對角線(xiàn)運動(dòng)，適用于手足徐動(dòng)癥。
3、運動(dòng)控制順序
(1)個(gè)體發(fā)育規律 先屈曲后伸展，先內收后外展，先尺側后橈側，最后是旋轉。
(2)運動(dòng)控制發(fā)育順序 ① 關(guān)節重復運動(dòng)，如新生兒四肢的活動(dòng)。② 大關(guān)節周?chē)∪獾膮f(xié)同收縮，是固定肢體近端關(guān)節，發(fā)展遠端關(guān)節技能活動(dòng)的基礎。③ 遠端關(guān)節固定，近端活動(dòng)。④ 技巧運動(dòng)，肢體近端關(guān)節起固定作用，而遠端部分進(jìn)行活動(dòng)，例如爬行、行走、手的使用等。
(二)Bobath技術(shù)
Bobath技術(shù)的核心是通過(guò)控制關(guān)鍵點(diǎn)，運用反射性抑制模式，利用生理或病理反射調節肌肉收縮反應，即各種功能性技能都是以姿勢控制、翻正反應、平衡反應和其他保護性反應，以及伸手、抓握和松開(kāi)等基本模式為基礎。中樞性癱瘓治療的關(guān)鍵控制異常運動(dòng)模式。為此可以通過(guò)姿勢與運動(dòng)的基本模式，誘發(fā)出非隨意反應，從而達到調節肌張力或引出所需要運動(dòng)的目的。該技術(shù)在腦癱和偏癱患者應用較普遍。
1、反射促進(jìn) ① 反射性抑制模式 指抑制異常肌緊張的模式，一般與促進(jìn)翻正反應和平衡反應同時(shí)應用。例如頭抬高促進(jìn)身體伸肌緊張，抑制屈肌緊張;頭屈曲促進(jìn)身體屈肌興奮，抑制高張力的伸肌;肢體內旋抑制側展，而外旋抑制屈曲。② 翻正反應和平衡反應。誘發(fā)翻正反應要以頭為關(guān)鍵點(diǎn)，將一手托住患兒頦下，另一手抵住頭后部。誘發(fā)迷路翻正反應，要以肩胛帶作為關(guān)鍵點(diǎn)，雙手應放于患兒腋下，并將手指伸開(kāi)。當患兒能抗引力維持某種體位之后，可通過(guò)移動(dòng)其重心來(lái)引出平衡反應，可以采用平衡板或巴氏球訓練。
2、感覺(jué)刺激 加壓、抗阻負重、輕拍、叩打肌肉、擠壓關(guān)節、來(lái)回推動(dòng)患兒等，以提高肌張力或刺激平衡反應。
3、治療程序 對患兒治療時(shí)先采用仰臥位，頸屈曲以抑制緊張的伸肌;接著(zhù)將頸旋轉，以引出頸翻正反應，使其滾動(dòng)至俯臥位;然后將頭保持于伸展位，以抑制緊張的屈肌。如將患兒放在平板上，則可將板稍?xún)A斜，以引出翻正反應變成仰臥位。下一步，在俯臥位重新將頸伸展，以抑制緊張的屈肌;然后將頭輕輕向上推動(dòng)，便可促使患兒采取雙肘支撐位;再次將患兒傾斜或輕推患兒，使其失去平衡以引出反應。接著(zhù)將頸屈曲，以促使屈髖，并結合抵住頭頂向后推壓，便可導致四肢著(zhù)地，或爬行位;或把患兒的頭提起并轉向一側，然后在其達到側臥位之前，抵往頭頂向后推壓，使脊柱與髖部屈曲而脊柱繼續轉動(dòng)，便可促使患兒坐起。當患兒能控制某一姿勢時(shí)，便可采用該體位以引出平衡反應。訓練過(guò)程中可將以上操作與誘導和鼓勵患兒完成功能性活動(dòng)結合起來(lái)。注意活動(dòng)要求應力所能及，過(guò)分用力反會(huì )引起緊張而轉入異常姿勢。
(三)Brunnstrom技術(shù)
Brunnstrom技術(shù)的核心為中樞神經(jīng)興奮擴散原理，癱瘓早期利用協(xié)同運動(dòng)和反射模式作為促進(jìn)手段誘發(fā)肢體的運動(dòng)反應，再從異常模式中引導正常運動(dòng)成分，最終脫離異常模式，形成正常模式，恢復運動(dòng)控制能力。主要用于評估和治療成年偏癱患者。
1、中樞性癱瘓運動(dòng)恢復分期
I期：弛緩，無(wú)隨意運動(dòng)。
II期：出現協(xié)同運動(dòng)，痙攣開(kāi)始發(fā)生。
III期：協(xié)同運動(dòng)能隨意進(jìn)行，痙攣加強，且可較顯著(zhù)。
IV期：能作脫離協(xié)同模式的某些運動(dòng)，痙攣減輕。
V期：能脫離協(xié)同模式自由運動(dòng)，痙攣輕微。
VI期：能自由進(jìn)行單個(gè)關(guān)節的運動(dòng)，協(xié)調接近正常，無(wú)痙攣。
2、促進(jìn)技術(shù)
(1)聯(lián)合反應 作健肢全力抗阻收縮，誘發(fā)患肢發(fā)生非隨意運動(dòng)或反射性肌張力增高，稱(chēng)為聯(lián)合反應，有痙攣存在時(shí)更易發(fā)生。常見(jiàn)的反應模式是：健側上肢抗阻屈曲或伸展分別引起患側上肢屈肌或伸肌協(xié)同運動(dòng);健側下肢抗阻屈曲或伸展分別引起患側下肢相似的運動(dòng)。此外，患側上肢用力屈曲或伸展亦可能引起同下肢出現相同動(dòng)作。仰臥位作健側髖關(guān)節抗阻外展或內收時(shí)，能引出患側相同運動(dòng)。
2、協(xié)同運動(dòng) 進(jìn)行單關(guān)節運動(dòng)時(shí)，與該動(dòng)作關(guān)聯(lián)的所有肌群會(huì )自動(dòng)收縮，而呈現一種固定的活動(dòng)模式。
(1)上肢 ① 屈肌協(xié)同運動(dòng) 肩胛骨后縮或抬高，肩外展外旋，肘屈曲，前臂旋后，腕指屈曲;其中肘屈曲是該組動(dòng)作的最強成份和首先出現的動(dòng)作，而肩外展外旋是弱成份。② 伸肌協(xié)同運動(dòng) 肩胛骨前伸，肩內收內旋，肘伸展，前臂旋前，腕和手指的動(dòng)作不定;其中胸大肌是最強成份，故肩內收內旋是最先出現的動(dòng)作，其次為前臂旋前，肘伸展最弱。上肢屈肌協(xié)同運動(dòng)的出現通常先于伸肌。如兩者均存在且痙攣顯著(zhù)，則兩者的最強成份分結合起來(lái)，即肩內收內旋，肘屈曲，前臂旋前，腕指屈曲，而呈現為偏癱上肢典型姿勢。
(2)下肢 ① 屈肌協(xié)同運動(dòng) 髖屈曲外展外旋，膝屈曲，踝背伸內翻，趾背伸;其中髖屈曲是最強成份，而髖外展外旋為弱成份。② 伸肌協(xié)同運動(dòng) 髖伸展內收內旋，膝伸展，踝跖屈內翻，趾跖屈;其中髖內收、膝伸展、踝跖屈內翻均屬較強成份，而髖伸展內旋與趾跖屈為較弱成份。要注意踝內翻在下肢兩種協(xié)同模式中均出現。
(四)本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)
本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive Neuro- muscular Facilitation，PNF)的核心是通過(guò)刺激本體感覺(jué),促進(jìn)或抑制肌肉運動(dòng)。強調對角螺旋斜線(xiàn)抗阻的運動(dòng)模式。
1、組合運動(dòng)模式 頭頸、軀干和四肢都有兩種對角線(xiàn)運動(dòng)模式。每對模式均由三種運動(dòng)成分組成，其中屈曲或伸展為其主要成分，并與內旋或外旋和內收或外展組合起來(lái)。所有對角線(xiàn)運動(dòng)均橫跨中線(xiàn)，且均含有旋轉成分。應用對角線(xiàn)模式進(jìn)行訓練時(shí)，可按需要采用雙側對稱(chēng)性模式(雙上肢或雙下肢作相同運動(dòng))、雙側不對稱(chēng)性模式(雙側肢體向同一方向運動(dòng))、雙側交替模式(雙側肢體同時(shí)作相反方向的運動(dòng))和單側模式(單個(gè)肢體運動(dòng))。
2、姿勢性反射和翻正反應 通過(guò)誘發(fā)反射，促進(jìn)患者的體位轉移，例如用不對稱(chēng)性緊張性頸反射促進(jìn)仰臥位轉移側臥位;用對稱(chēng)性或不對稱(chēng)性緊張性頸反射促進(jìn)從俯臥位到手膝位;用迷路引出的翻正反應促進(jìn)從仰臥位到直腿坐位。
3、收縮/放松促進(jìn)技術(shù)
(1)反復收縮法 患者在主動(dòng)運動(dòng)力量開(kāi)始下降之點(diǎn)作等長(cháng)收縮以維持住，然后轉為等張收縮使動(dòng)作繼續進(jìn)行，反復數次完成。
(2)節律起動(dòng)法 患者先做節律性被動(dòng)運動(dòng)，然后令其作主動(dòng)運動(dòng)。例如嚴重痙攣患者可先作被動(dòng)運動(dòng)直至肌肉放松，然后做主動(dòng)運動(dòng)，能力有進(jìn)步時(shí)加上阻力。
(3)拮抗肌反轉法 以相繼誘導為理論基礎，用以增強肌力和增大活動(dòng)范圍。① 慢反轉法 相拮抗的肌肉交替作等張收縮，例如拮抗肌抗最大阻力作等張收縮，繼以較弱的原動(dòng)肌作最大活動(dòng)范圍的主動(dòng)運動(dòng)。② 慢反轉-保持法，即等張收縮完成后再做等長(cháng)收縮并保持該位置片刻。③ 保持-放松法 拮抗肌先作等長(cháng)收縮，接著(zhù)放松，繼以原動(dòng)肌作主動(dòng)運動(dòng)。④ 慢反轉-保持-放松法 拮抗肌依次作等張收縮和等長(cháng)收縮后放松，然后原動(dòng)肌作主動(dòng)運動(dòng)。⑤ 節律性固定法 互相拮抗的肌群有節律地同時(shí)作等長(cháng)收縮，以3~4次為限。以強化協(xié)同收縮，從而促進(jìn)拮抗肌群之間的平衡和穩定。
三、補償和替代技術(shù)
在部分或完全喪失功能，經(jīng)過(guò)系統的功能訓練而不能全部恢復生理功能時(shí)，可用補償、替代的方法恢復實(shí)際活動(dòng)功能。例如應用假肢、支具、輔助具、輪椅等，也包括環(huán)境改造等手段。假肢、支具、輔助具、輪椅的應用參見(jiàn)第十五章。本節扼要介紹能量節約技術(shù)和輔助具使用。
1、能量節約技術(shù) 指省力和提高工作效率的方法，用于體力和活動(dòng)能力下降者提高日?；顒?dòng)的效率和持續時(shí)間?；痉椒ㄊ牵?1)能在坐位下或臥位下進(jìn)行活動(dòng)，就不在站位下進(jìn)行;能在站位工作就盡量不彎腰工作。(2)工作中盡量采用不抗重力的工作方式，例如移動(dòng)桌上物品時(shí)采用推拉的方式，而不是提舉方式。(3)將復雜的動(dòng)作分解成若干簡(jiǎn)單動(dòng)作，然后再分次完成。(4)將日常需用設備或用具放置于固定、易取的地方。
2、輔助具應用 指通過(guò)器具延伸、擴大、補償患者有障礙的軀體活動(dòng)，以完成日常生活、工作、學(xué)習和娛樂(lè )活動(dòng)。(1)把持/固定物品的器具，例如利用釘板切馬鈴薯。(2)延伸器具，例如用夾持器穿脫襪子和拾取物體等。(3)代用或輔助用品：如在進(jìn)食時(shí)不能用筷子，可用匙或叉替代。(4)手柄加粗 在不能把握匙、刀等物體的把柄時(shí)，可將把柄加粗，或使用手指支架、手掌支架、前臂支架等。(5)改變用具形狀，例如梳子的把柄可變成既長(cháng)又有屈曲度，使梳頭可以容易完成。(6)改變行為方式，例如上述措施仍然不能獨立進(jìn)食時(shí)，可將飲食改成流汁，用吸管吸食等。
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