潘樹(shù)和基于“異病同治”理論，認為胃痛、眩暈、泄瀉、郁證、不寐、月經(jīng)不調等內傷疾病多有肝郁脾虛的主證，或肝郁化火、或伴腎虛、或食滯、或夾瘀、或濕盛、或挾痰。潘樹(shù)和臨證時(shí)抓住主證，運用疏肝健脾法，以四君子湯合四逆散隨癥加減，通過(guò)精妙處方，多能取得良好療效。筆者有幸跟師隨診多年，受益匪淺，現將其運用疏肝健脾法治療多種內傷病的臨證經(jīng)驗總結如下。
肝氣郁滯為諸多內傷病發(fā)病之先導
李杲在《脾胃論》中曾說(shuō)，內傷病“皆先由喜怒悲憂(yōu)恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞逸飲食不節繼之，元氣乃傷”。李氏認為內因致病、脾胃受傷是內傷疾病發(fā)病的主要因素，而情志活動(dòng)在內因致病中為先導因素。潘樹(shù)和臨證中重視氣機的調暢，強調肝氣要疏而不郁、暢而不散，肝的疏泄功能正常，則氣機調暢、氣血調和，臟腑、經(jīng)絡(luò )等組織器官的生理活動(dòng)正常協(xié)調，進(jìn)而可以促進(jìn)精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢。若肝疏泄失常, 就會(huì )出現氣機阻滯或氣的升降出入異常，并進(jìn)一步影響氣血的運行，進(jìn)而變生各種疾病。
脾胃虛弱為諸多內傷病發(fā)病之本源
《素問(wèn)·玉機真藏論》認為脾為“中央土，以灌四傍”?！端貑?wèn)·五臟別論》曰：“胃者，水谷之海，六府之源也?！彼苑Q(chēng)脾胃為“后天之本”，脾胃健旺，氣血旺盛，氣化正常，則五臟六腑、四肢百骸皆得所養；脾胃受損，氣血匱乏，氣化不利，則血脈、經(jīng)絡(luò )枯涸，臟腑組織受其害，脾胃失常，貽害四旁。
潘樹(shù)和認為，現代社會(huì )競爭日趨激烈，工作學(xué)習生活節奏增快，心理壓力增加，以及飲食不節、起居無(wú)常所致的各種脾胃病、代謝綜合征、疲勞綜合征及亞健康狀態(tài)等，均為脾胃陰陽(yáng)升降失常，氣機紊亂、氣血不和而內傷臟腑經(jīng)絡(luò )所致。因而，脾胃受傷，則百病叢生。
濕熱痰瘀為諸多內傷病發(fā)病之關(guān)鍵
脾胃處于中焦，主運化水谷精微。食物的受納和運化，精微物質(zhì)的泌別和輸布、食物糟粕的轉運和排除等，主要依賴(lài)于脾主升清和胃主降濁的協(xié)調作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調。肝氣和順，氣樞常運，則脾升胃降調和。如果肝失疏泄，則氣的升發(fā)不足，氣機的疏通和發(fā)散不力，氣機失常，臨床則會(huì )出現氣虛、氣滯、氣逆、氣陷等病理狀態(tài)。氣可行水攝津，水液運行有賴(lài)于氣的推動(dòng)，若肝失疏泄，氣機郁滯，三焦水道不利，則津液的輸布代謝障礙，或聚而為痰，或停蓄于局部等。血的流動(dòng)賴(lài)于氣的推動(dòng)，故“氣行則血行，氣滯則血瘀”。若血瘀不除，還會(huì )出現痰瘀、濕瘀、痰濕瘀阻等。
因此，肝失疏泄，氣行不暢則為郁滯，甚則郁久化熱；肝氣郁滯，氣機不利，則肺失肅降，脾失健運，腎失開(kāi)闔，三焦壅塞，水濕內停，聚而為痰；血由氣行，氣不行則血滯為瘀，氣血津液代謝障礙，痰、瘀由此而成。故臨床常見(jiàn)肝郁化火、或伴腎虛、或食滯、或夾瘀、或濕盛、或挾痰等兼夾病癥，而這正是內傷疾病發(fā)病及纏綿難愈的關(guān)鍵。
潘樹(shù)和認為，肝郁脾虛證為內傷病臨床常見(jiàn)證候，故疏肝健脾法臨床應用廣泛。疏肝善治氣病，使肝氣郁滯病理解除，不向肝火、肝風(fēng)、血瘀發(fā)展，從而既治“已病”，亦治未病。補益脾胃可以保護和鞏固元氣，元氣充沛，則邪不可干。肝屬木，脾屬土，如果肝氣抑郁不舒，必然導致肝木克犯脾土。疏肝解郁，調暢氣機，可調暢情志，促進(jìn)脾胃運化，進(jìn)而全身氣血調和，臟腑功能正常。
臨床辨證中，潘樹(shù)和常根據胸悶、脅痛、心煩、抑郁、易怒以及乏力、倦怠、納呆、腹脹、便溏兩組癥狀和舌質(zhì)淡（紅）、脈弦辨證為肝郁脾虛。在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、膽熱痰擾、脾虛濕盛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝胃不和、氣滯血瘀等證型。臨床治療該類(lèi)疾病以疏肝健脾為基本治法，常用四君子湯合四逆散加減。同時(shí)針對不同的兼證，或配以清肝膽之熱、或化痰降濁，或清利濕熱、或溫陽(yáng)化濕、或補益心脾、或溫補脾腎、或清肝和胃、或行氣化瘀等。
疏理肝氣，調暢氣機
潘樹(shù)和認為肝郁氣滯常表現在肝、肺、脾胃等臟腑功能障礙。肝氣郁滯臨證常見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)不舒、善太息、痛勢走竄，心煩、抑郁、易怒、脈弦等，臨證常用四逆散加減。肝氣犯胃則見(jiàn)胃脘脹滿(mǎn)、兩脅竄痛、噯氣吞酸、呃逆，治以柴胡疏肝散加減，喜用黃連、佛手、蘇梗、沉香、川楝子。肝氣郁滯，影響肺氣宣發(fā)、肅降，肺氣郁滯則見(jiàn)咳、喘、胸脅滿(mǎn)悶、痰多而黏、脈滑，此為肺失肅降、痰濁阻肺，臨證用四逆散合二陳湯加桑白皮、桔梗、杏仁、浙貝母、厚樸行氣降逆、燥濕除滿(mǎn)。臨證時(shí)視各臟腑功能變化，佐以行氣藥，可提高療效。
健脾益氣，培元固本
潘樹(shù)和在內傷病的治療中重視保護元氣、調理脾胃，他認為益氣健脾法是臨床最常用、最基本法則之一，不僅用于脾胃疾病的治療，還可以廣泛運用于其他臟腑疾病的治療。這是脾胃所處的特殊地位及特殊功能所決定的。脾胃居中焦，上連心肺，下及肝腎，是五臟氣機升降之中樞，為五臟活動(dòng)提供能源。脾胃健旺，則生化有源，升降得宜，五臟安和，百病不生；脾胃失和，則外邪易侵，氣血不足或失和，臟腑不安，諸證迭起。故調治脾胃則能療諸臟。
脾虛的患者，一般表現為：精神萎靡、倦怠乏力、眩暈自汗、舌淡紅、脈沉細。常見(jiàn)于腦供血不足，頸椎病，慢性肺系、心系、消化系疾病及亞健康狀態(tài)患者。治宜健脾益氣，潘樹(shù)和喜用四君子湯加減，重用黃芪、葛根。若伴有肢體麻木，心前區悶痛、刺痛，此為氣虛所致血瘀，治以益氣活血，加入丹參、川芎、水蛭粉，療效顯著(zhù)。
脾氣能升發(fā)輸布胃中水谷之氣，故“脾能升清”。脾虛日久，脾氣不升反而下陷，臨證可見(jiàn)久瀉不已，小腹及肛門(mén)下墜感；輕者，臨證常用香砂六君子湯加白豆蔻、干姜、黃芪、厚樸、枳殼等辛甘溫胃、健脾行氣之劑；重者，予補中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等加減治療。
標本兼治，恢復氣化
氣是維持生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎。這種生命的物質(zhì)經(jīng)常處于不斷運動(dòng)變化中，氣的這種運動(dòng)變化及其伴隨發(fā)生的能量轉化過(guò)程稱(chēng)之為“氣化”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應象大論》中有：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形……精化為氣?！比梭w氣化包括了體內生命物質(zhì)精、氣、血、津液各自的新陳代謝和相互之間的轉化，以及伴隨而來(lái)的能量代謝與轉化。氣化是機體生命的最基本的特征之一。而氣化功能的實(shí)現離不開(kāi)臟腑功能。
各種慢性疾病病因病機復雜，多纏綿不愈，其根本原因多在脾胃不足、氣機不暢。脾胃陰虛或脾胃氣虛、或氣滯、或食滯、或血瘀、或熱盛、或濕盛、或痰阻，或膽胃有熱、或肝火上炎等。久之，則心氣血虧虛、腎陰陽(yáng)不足，以至寒熱錯雜、升降失司、虛實(shí)夾雜。潘樹(shù)和治療時(shí)在固護脾胃、調暢氣機的同時(shí)，佐以清熱如黃連、梔子、蒲公英、夏枯草、龍膽草；行瘀如丹參、元胡、蒲黃、水蛭粉、琥珀粉；祛濕如蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、半夏；行滯如陳皮、厚樸、枳殼、砂仁、焦三仙；化痰如紫菀、竹茹、杏仁、瓜蔞、枇杷葉；養心如柏子仁、酸棗仁、夜交藤、遠志、茯神；補腎如巴戟天、枸杞、女貞子、熟地、菟絲子、杜仲、益智仁、補骨脂等等。各種病理產(chǎn)物消除了，臟腑氣化暢通，人體氣血陰陽(yáng)恢復動(dòng)態(tài)平衡，機體恢復健康。
病案一
王某，女，34歲。主訴上腹部疼痛半年余。近半年感上腹部偏左饑餓痛、刺痛，反酸、太息、心煩，口干苦，食后脹，大便每日1～2次，偶爾不成形。舌尖紅，苔白厚根薄黃，脈滑數。胃鏡示：非萎縮性胃炎。中醫診斷：胃痛。證屬：肝郁脾虛，化熱挾瘀。治以益氣健脾，疏肝解郁，清熱活血止痛。方以四君子湯合四逆散加減，藥用：生黃芪30克，黨參12克，蒼術(shù)12克，茯苓15克，炙甘草10克，柴胡15克，枳殼12克，佛手12克，蘇梗10克，元胡12克，白芍15克，五靈脂10克，蒲黃（包煎）12克，姜半夏15克，黃芩12克，黃連10克，吳茱萸5克，厚樸10克， 5劑，每日1付，水煎分2次服。
二診：胃痛、反酸均消失，舌尖紅、苔薄黃。加蒲公英20克，余藥同前，5劑，繼服。
三診：患者訴胃痛緩解，無(wú)反酸，口干減輕、不苦。近胸悶，飲食較前略少，舌尖紅，苔薄黃。加香附12克，去吳茱萸，調半夏10克。后隨癥加減調方，服藥三周病愈。
病案二
梁某，男，44歲。主訴失眠20余年。平素需舒樂(lè )安定1～2片助眠，近5年來(lái)對事物無(wú)興趣、反應慢。食少，食后脹，心煩，腰酸，大便每日2次，偏稀。舌淡紅苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉弦。中醫診斷：不寐。證屬：肝郁脾虛挾瘀。治以益氣健脾，疏肝解郁，養血安神。方以四君子湯合四逆散加減，藥用：炙黃芪20克，黨參15克，茯苓15克，炙甘草10克，生地15克，丹參20克，琥珀粉（分沖）5克，柴胡10克，白芍15克，郁金15克，炒梔子12克，厚樸12克，懷牛膝15克，炒杜仲15克，砂仁后下6克，焦三仙各15克，炒酸棗仁15克，柏子仁15克，夜交藤20克，合歡花20克，5劑，每日1付，水煎分2次服。
二診：睡眠較前好些，尚需服助眠藥，心煩輕些。上方調整炒酸棗仁20克，夜交藤30克，7劑，繼服。后調整治療3月，患者睡眠明顯改善，對周?chē)挛镆灿信d趣了，其余諸癥消失。
綜上，潘樹(shù)和認為，肝郁脾虛證為內傷疾病臨床常見(jiàn)證候，故疏肝健脾法臨床可廣泛應用。疏肝善治氣病，使肝氣郁滯病理解除，從而預防肝郁化火、肝風(fēng)內動(dòng)、氣滯血瘀、痰濕阻滯等的發(fā)生。補益脾胃可以保護和鞏固元氣，元氣充沛，則邪不可干。臨床中潘樹(shù)和常常根據心煩、乏力等癥狀辨為肝郁脾虛證。在不同的疾病中，也可伴有肝郁化火、膽熱痰擾、脾虛濕盛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝胃不和、氣滯血瘀等證型。治療時(shí)以疏肝健脾為基本治法，常用四君子湯合四逆散加減。針對不同的兼證，配以清熱、化痰、利濕、溫陽(yáng)、化瘀等法。另外，還強調，臨床上并非所有的病證均為肝郁脾虛，肝郁脾虛證只是許多病證中較為常見(jiàn)的一類(lèi)，臨證時(shí)應仔細辨析而不能一概套用。
作者：閆遠杰 河北省承德醫學(xué)院附屬肛腸醫院
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