關(guān)節穿刺術(shù)適用證
1、四肢關(guān)節腔內積液，須行穿刺抽液檢查或引流，或注射藥物進(jìn)行治療。
2、關(guān)節腔內注入空氣或造影劑，行關(guān)節造影術(shù)，以了解關(guān)節軟骨或骨端的變化。
藥物適用證
適用于變形性膝關(guān)節病和肩關(guān)節周?chē)椎妮o助治療。北京潞河醫院骨外科曾紀洲
膝關(guān)節腔內注射施沛特適用于早期與部分中期的患者,對另一部分中期的患者無(wú)效時(shí)可以行關(guān)節鏡手術(shù),對于晚期OA患者,關(guān)節面嚴重磨損,關(guān)節間隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝關(guān)節置換術(shù)。
玻璃酸鈉注射液的作用機理
有學(xué)者對骨關(guān)節炎患者受累關(guān)節進(jìn)行滑液分析,發(fā)現滑液中玻璃酸濃度、分子量的黏彈性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,對滑膜細胞及膠原纖維支架的支持和穩定作用減弱,潤滑和抵抗機械力作用的生物學(xué)功能產(chǎn)生障礙,從而使用于關(guān)節軟骨的應力增加,導致軟骨細胞損傷。
膝關(guān)節骨性關(guān)節炎的病理變化及原因:膝關(guān)節骨性關(guān)節炎的病理改變主要為局限性,進(jìn)行性關(guān)節軟骨的破壞及關(guān)節邊緣骨贅形成。發(fā)生這種改變的原因為:①損傷:負荷傳導紊亂是軟骨損傷的主要原因。特別是負荷增加直接損害軟骨細胞,且使關(guān)節腔內壓力增加,影響滑液的分泌,使軟骨細胞獲取的營(yíng)養減少,加重軟骨細胞的破壞。②軟骨的退變與自身免疫有關(guān)。③氧自由基使透明質(zhì)酸分泌減少,降解透明質(zhì)酸分子引起關(guān)節滑液的粘度降低。
目前臨床上最常用的為非甾體消炎止痛藥(NSAIDs)及激素類(lèi)。這兩類(lèi)藥物都具有不同程度的不良反應,而且大多只能短期緩解癥狀,不能阻止疾病的進(jìn)展。而在關(guān)節腔內注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善滑液組織的炎性反應,提高滑液中玻璃酸鈉含量,彌補透明質(zhì)酸的質(zhì)量低下,增強關(guān)節液的黏稠性和潤滑功能,還可促使關(guān)節內滑膜細胞生成高分子量的透明質(zhì)酸,為軟骨的修復提供了高質(zhì)量的原材料,促進(jìn)關(guān)節軟骨的愈合與再生,阻礙和延緩關(guān)節軟骨退變,防止關(guān)節內纖維樣組織的形成,支持軟骨及滑液組織的治愈過(guò)程。達到緩解疼痛,增加關(guān)節活動(dòng)度的作用。
玻璃酸鈉的作用原理:玻璃酸鈉為關(guān)節滑液的主要成分,是軟骨基質(zhì)的成分之一。在關(guān)節腔內起潤滑作用,減少組織之間的摩擦,同時(shí)發(fā)揮彈性作用,緩沖應力對關(guān)節軟骨的損傷。關(guān)節腔內注入高分子量、高濃度、高彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善滑液組織的炎癥反應,增強關(guān)節液的粘稠性和潤滑功能,保護關(guān)節軟骨,促進(jìn)關(guān)節軟骨的愈合與再生,緩解疼痛,增加關(guān)節活動(dòng)度。玻璃酸鈉分子對關(guān)節疼痛感受器有穩定作用,同時(shí)其屏障作用能有效阻止炎癥介質(zhì)的擴散,減少化學(xué)物質(zhì)對痛覺(jué)感受器的刺激。達到關(guān)節疼痛的保護作用。另有實(shí)驗認為:外源性透明質(zhì)酸濃度達20mg/ml能通過(guò)負反饋機制使滑膜B細胞產(chǎn)生內源性的透明質(zhì)酸,在受損的關(guān)節軟骨表面重新形成亮板樣結構保護關(guān)節軟骨,阻止其進(jìn)一步受損,同時(shí)這些內外源性透明質(zhì)酸還可能參與軟骨蛋白多糖聚集體的合成,從而使關(guān)節軟骨正常代謝得以進(jìn)行,進(jìn)而達到治療骨關(guān)節炎的目的。
通過(guò)對骨關(guān)節炎病人滑液研究，發(fā)現其透明質(zhì)酸(HA)含量明顯減少。20世紀60年代提出的粘彈性充填療法旨在通過(guò)向病變的關(guān)節腔內注射透明質(zhì)酸以恢復關(guān)節滑液的彈性與粘滯度，重建透明質(zhì)酸對關(guān)節軟骨的保護作用，緩解滑膜炎癥，減輕軟骨破壞和改善臨床癥狀。同時(shí)透明質(zhì)酸還通過(guò)蛋白多糖的聚集，對構成軟骨基質(zhì)方面發(fā)揮重要作用。醫用透明質(zhì)酸系由雞冠提取純化，近期的應用報道不少，對減輕疼痛療效好亦較安全。需要指出的是:透明質(zhì)酸鈉適用于早期、輕型的骨關(guān)節炎的治療，而對年齡在50歲以上、病程1年以上、肥胖、嚴重關(guān)節積液及X顯示呈增生、退變晚期者療效差。
透明質(zhì)酸鈉為臨床上治療OA的一種常見(jiàn)的藥物，其效果得到肯定。透明酸鈉廣泛存在于人體組織中，尤其是在關(guān)節滑液中，對滑膜細胞和膠原纖維支架起支持和穩定作用。透明質(zhì)酸制劑主要是從雞冠和人臍帶中提取并精制的一種生物大分子物質(zhì)，它以透明質(zhì)酸鈉鹽形式出現。透明質(zhì)酸鈉溶液具有高度粘彈性，在高剪切力狀態(tài)下(快速運動(dòng))，滑液主要表現為彈性，透明質(zhì)酸鈉分子網(wǎng)儲存量，起到吸收震蕩、減輕關(guān)節震動(dòng)的目的;在低剪切力狀態(tài)下(慢速運動(dòng))，滑液主要表現為粘性，能量通過(guò)透明質(zhì)酸鈉分子網(wǎng)消散，因而起到潤滑作用。通過(guò)向關(guān)節腔內注射透明質(zhì)酸鈉可以幫助恢復滑液及關(guān)節組織基質(zhì)的流變學(xué)特性—粘彈性，緩解滑膜炎癥，減少病態(tài)關(guān)節液的滲出及緩解關(guān)節疼痛，同時(shí)能改善關(guān)節內環(huán)境，為自身高分子玻璃酸分子的合成創(chuàng )造條件，減輕軟骨的破壞和促進(jìn)受損軟骨的修復，其在OA治療中的作用在基礎實(shí)驗和臨床實(shí)踐中都得以驗證。
術(shù)前準備
（1）準備18～20號穿刺針及注射器。
（2）局部嚴格消毒后，術(shù)者右手持注射器，左手固定穿刺點(diǎn)。當針進(jìn)入關(guān)節腔后，右手不動(dòng)，固定針頭及注射器，左手抽動(dòng)注射器筒栓進(jìn)行抽液或注藥等操作。
穿刺方法
患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝關(guān)節放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脫碘,鋪無(wú)菌巾,取髕骨下方內側或外側為穿刺點(diǎn)。用5ml注射器刺入關(guān)節腔,刺入關(guān)節腔時(shí)有突破感,注藥無(wú)阻力。有關(guān)節積液時(shí)抽出積液,緩慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升藥液中含曲安奈德0.5mg),膝關(guān)節周?chē)袋c(diǎn)各注射上述藥液2~3mL,每周治療1次,連續2次。第3次起調整治療方案,具體為:關(guān)節腔內注射玻璃酸鈉注射液2.5ml,周?chē)袋c(diǎn)的治療同上,活動(dòng)膝關(guān)節數次,使藥物與關(guān)節面充分接觸,每周1次,連續5次。
常規消毒,采用屈膝90°坐位,于髕下內側或外側入路,一次性注射器(5ml規格)穿刺進(jìn)入關(guān)節腔內,抽吸無(wú)回血,盡量抽盡關(guān)節液,緩慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆蓋注射針眼,被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節,讓藥液快速在關(guān)節腔內均勻分布。1次/周,交替從內、外側注射,5周為1個(gè)療程。
肩關(guān)節穿刺術(shù)
患肢輕度外展外旋，肘關(guān)節屈曲位。于肱骨小結節與喙突之間垂直刺入關(guān)節腔。也可從喙突尖下外側三角肌前緣，向后外方向刺入關(guān)節腔。
肩關(guān)節穿刺途徑可在肩關(guān)節前方或側方，常在三角肌前緣進(jìn)針。肩關(guān)節腔穿刺注射方法:取坐位或仰臥位,患肩關(guān)節暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm處做為穿刺點(diǎn),嚴格穿刺消毒鋪巾程序,戴無(wú)菌手套,注意嚴格規范的無(wú)菌操作技術(shù),應用普通7號注射針頭垂直皮膚穿刺,有落空感進(jìn)入關(guān)節腔內,注射后貼消毒敷料24 h。
肘關(guān)節
肘關(guān)節穿刺點(diǎn)一般在肘后鷹嘴與肱骨外髁之間。鑒于肘部重要的血管神經(jīng)的上述行徑，故肘關(guān)節穿
刺及手術(shù)入路多在關(guān)節的背側及背外側進(jìn)行。
肘關(guān)節屈曲90o，緊依橈骨小頭近側，于其后外方向前下進(jìn)針，關(guān)節囊在此距離表面最淺，橈骨頭亦可觸知。也可在尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內前方刺入。還可經(jīng)尺骨鷹嘴上方，經(jīng)肱三頭肌腱向前下方刺入關(guān)節腔。
腕關(guān)節
腕關(guān)節穿刺點(diǎn)可在腕背尺骨莖突的橈側或拇長(cháng)伸肌腱與示指固有伸肌腱之間,可經(jīng)尺骨莖突或橈骨莖突側面下方，垂直向內下進(jìn)針，因橈動(dòng)脈行經(jīng)橈骨莖突遠方，故最好在尺側穿刺。
髖關(guān)節
髖關(guān)節穿刺點(diǎn)在髂前上棘與恥骨嵴連線(xiàn)中點(diǎn)、股動(dòng)脈外側1cm處，垂直進(jìn)針。
在髂前上棘與恥骨結節連線(xiàn)的中點(diǎn)，腹股溝韌帶下2cm，股動(dòng)脈的外側垂直刺入；也可取下肢內收位，從股骨大轉子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內上方刺入（圖9－33）。
膝關(guān)節
膝關(guān)節穿刺點(diǎn)，可在髕骨內下、外下、內上、外上約1cm處。
以髕骨上緣的水平線(xiàn)與髕骨外緣的垂直的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)向內下方刺入關(guān)節腔；也可經(jīng)髕韌帶的任何一側緊貼髕骨下方向后進(jìn)針。
踝關(guān)節
踝關(guān)節穿刺點(diǎn)可在脛前肌腱與內踝之間或趾長(cháng)伸肌腱與外踝之間。
緊貼外踝或內踝尖部，向內上進(jìn)針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間進(jìn)入關(guān)節囊。
注意事項
（1）一切器械、藥品及操作，皆應嚴格無(wú)菌，否則可致關(guān)節腔感染。
（2）應邊吸抽，邊進(jìn)針，注意有無(wú)鮮血流，如有，說(shuō)明刺入血管，應將穿刺針退出少許，改變方向再繼續進(jìn)針。另外，當抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關(guān)節腔內的積液。當不可刺入過(guò)深，以免損傷關(guān)節軟骨。
（3）反復在關(guān)節內注射類(lèi)固醇，可造成關(guān)節損傷，因此，任何關(guān)節內注射類(lèi)固醇，不應超過(guò)3次。（4）對抽出的液體除需做鏡下檢查、細菌培養和抗生素敏感試驗外，還要做認真的肉眼觀(guān)察，初步判定其性狀，給予及時(shí)治療。例如，正?；簽椴蔹S色，清而透明，若為暗紅色陳舊性血液，往往為外傷性，抽出的血液內含有脂肪滴，則可能為關(guān)節內骨折，渾濁的液體提示有感染；若為膿液，則感染的診斷確定無(wú)異。
（5）關(guān)節腔有明顯積液者，穿刺后應加壓包扎，適當給予固定。根據積液多少，確定再穿刺的時(shí)間，一般每周穿刺2次即可。
療效
要向患者講解清楚,它是一種慢作用的藥物,一般在注射2針后才會(huì )有非常明顯的效果。5針為1個(gè)療程。療效可以維持半年至18個(gè)月,還有更長(cháng)者,這取決于病情的嚴重程度及患者對膝的護理情況。注射后次日疼痛明顯減輕或消失,功能恢復正?；蚧菊?。
副作用
注射后,偶爾會(huì )有脹痛不適的感覺(jué),甚至有些人注射后當晚疼痛較劇,還伴腫脹,一般1~3d后反應會(huì )自然消失。同時(shí)施沛特不是止痛劑,不要期望在注射后立即可以緩解疼痛。注射后出現皮膚瘙癢,2~3d后未經(jīng)處理自行消失。
聯(lián)系客服
