· 作者：北京大學(xué)人民醫院 楊瑞鋒
人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病主要通過(guò)性傳播，對健康威脅大，且缺乏根治性療法，“談艾色變”大有人在。在臨床或疾控，我們時(shí)時(shí)會(huì )遇到高危行為后懷疑被感染，一次次尋求檢測，手握多張“陰性”報告單卻仍不能擺脫焦慮的被檢者；在網(wǎng)絡(luò )世界里，咨詢(xún)HIV陰性報告單解讀的帖子也可占到貼吧一大半內容，微博下面的有償咨詢(xún)和有償圍觀(guān)也比比皆是。
實(shí)際上，高危行為后的HIV診斷，核心概念只有一個(gè)，就是“窗口期”，充分理解這一概念，所有疑問(wèn)便可迎刃而解。并且，窗口期問(wèn)題已被充分研究，繼續為此焦慮，或付費獲取一些未必靠譜的建議，并無(wú)必要。本文旨在普及診斷常識的同時(shí)，也盡量能保住一些人的錢(qián)袋子。
窗口期（window period）是眾多舶來(lái)詞匯之一，window有“間隙”的意思，可指好時(shí)機，比如火箭需要選擇風(fēng)和日麗的window發(fā)射，也可指壞事情，比如一個(gè)人失戀后悲傷欲絕，遲遲無(wú)法開(kāi)始新戀情，那么，這段時(shí)期就是他感情的window，這種悲情色彩的window應用到檢驗診斷領(lǐng)域，可用來(lái)指微生物入侵人體早期，使用現有檢驗手段尚無(wú)法診斷其存在的空檔，其實(shí)翻譯成“空窗期”更易理解。
傳統意義上的窗口期，指抗體窗口期。世界衛生組織和歐洲HIV診斷指南（2014年）中，仍沿用這一概念。這些年來(lái)，隨HIV檢驗技術(shù)的發(fā)展，窗口期的定義已逐漸拓展為核酸（HIV RNA）或血清學(xué)標志物（IgM、IgG和p24）的窗口期。從2008年版到2019年版中國艾滋病診斷衛生行業(yè)標準就體現了這一概念的拓展，見(jiàn)下圖。
暴露并被接種（inoculation）HIV后，病毒入侵細胞，并于胞內繁殖，但并不破壞細胞，胞外也沒(méi)有病毒，任何方法都無(wú)法發(fā)現病毒，這一時(shí)期叫做eclipse period（可翻譯成隱蔽期）；之后，HIV破壞胞膜，出胞并尋找新寄居點(diǎn)，進(jìn)入ramp-up期（抬升期，可理解為病毒血癥期的起始），感染者外周血開(kāi)始出現痕量HIV RNA，只是還仍然無(wú)法被HIV RNA試劑檢測到。之后，病毒指數級增長(cháng)，當濃度超過(guò)RNA試劑的最低檢測限，就變?yōu)楹怂彡?yáng)性。從暴露于病毒到核酸檢測陽(yáng)性，這段時(shí)期就是核酸檢測的窗口期，包括隱蔽期和抬升期。
病毒抗原如外膜蛋白pg120和gp41、核心蛋白（p24）等，伴隨RNA同時(shí)出現。HIV外膜蛋白變異大，很難穩定檢測，我們一般檢測p24。由于免疫學(xué)檢測不能像核酸那樣通過(guò)聚合酶鏈反應（PCR）指數級擴增靶基因，抗原的靈敏度比核酸檢測要低1~2個(gè)數量級，因此，p24窗口期也晚于RNA。
抗原出現后，免疫系統開(kāi)始產(chǎn)生相應抗體，如pg120、gp41和p24抗體等。IgM的窗口期短于IgG。
由此可見(jiàn)，不同HIV標志物的窗口期不同；同時(shí)，窗口期還和試劑靈敏度相關(guān)，靈敏度越高，窗口期越短。以當前分子或血清學(xué)技術(shù)的靈敏度，RNA、p24、IgM、IgG窗口期分別為~1.5周、~2周、~3周和~4周，見(jiàn)下圖。「不同“代”的免疫學(xué)試劑」為何窗口期不同？
從上世紀80年代至今，HIV免疫學(xué)診斷試劑迭代發(fā)展（從第1到第5代，見(jiàn)下圖），代次越高，技術(shù)越新，檢測的病毒標志物越全，故窗口期也越短。
窗口期研究，是人類(lèi)感染HIV自然史研究的一部分。有研究團隊或試劑公司，通過(guò)前瞻性收集可能感染HIV的受試者的系列血樣，檢測HIV標志物。若某些受試者在項目進(jìn)行過(guò)程中確實(shí)感染HIV，則其感染前、后的血樣，就被收集用于研究。這種前瞻性的項目，需要廣泛篩查和追蹤受試者，消耗大量的人力物力，因此，由不同HIV感染者的系列血清做成的商品化“血清轉換盤(pán)”（seroconversion panel），都異常珍（áng）貴。在此基礎上，結合各種統計學(xué)方法，即可計算窗口期。「為什么」有些國家推薦的窗口期長(cháng)度有明顯差別？
根據我國衛生行業(yè)標準（2019年），HIV抗體、抗原和核酸的窗口期分別為感染后的3周、2周和1周左右，與美國CDC HIV實(shí)驗室檢測推薦意見(jiàn)（2014年）大體接近。不過(guò)，英國艾滋病協(xié)會(huì )HIV檢測指南（2020年）中，窗口期則長(cháng)得多：
l 第4代實(shí)驗室試劑（非POCT）：45天
l 第3代實(shí)驗室試劑（非POCT）：60天
l 所有POCT試劑（實(shí)驗室或家用自檢）：90天
這種明顯的不一致，源于算法不同。英國指南建議，窗口期長(cháng)度應基于99百分位的計算，可理解為第99百分位的窗口期長(cháng)度，也可理解為99%感染者轉陽(yáng)所需的時(shí)長(cháng)，無(wú)論如何，這樣計算會(huì )導致窗口期大大延長(cháng)（見(jiàn)下圖），例如，第3代試劑約為50天，而第4代試劑約為45天。較長(cháng)窗口期優(yōu)點(diǎn)是，能徹底排除結果的“假陰性”（P<0.01，小概率事件，幾乎不可能發(fā)生），但局限是，對迫切希望有個(gè)定論的被檢者而言，等待過(guò)程過(guò)于漫長(cháng)；此外，向公眾推薦過(guò)長(cháng)的窗口期，也可能影響極早期感染者的及時(shí)診斷和治療。
但硬幣的另一面是，HIV感染者的頻數（frequency）隨時(shí)間并非呈正態(tài)分布，而是呈左偏態(tài)分布，即，感染者的HIV標志物在暴露早期短時(shí)間內集中轉陽(yáng)，只有少部分感染者很晚轉陽(yáng)，形成了長(cháng)長(cháng)的時(shí)間拖尾。中美等國家給出的窗口期是基于中位數的估算，要短很多；但考慮到感染集中發(fā)生在中位數窗口期附近，所以，即使在窗口期過(guò)后不久檢測，也能拿到一份預測價(jià)值尚可的報告單——陽(yáng)性結果可及時(shí)發(fā)現極早期感染，陰性結果也能一定程度排除感染，被檢者不用等太久。不過(guò)，中位數窗口期陰性結果的排除診斷價(jià)值，終究不及99百分位窗口期——這也正是一些“恐艾癥”者的焦慮之處。
窗口期是基于群體數據的統計學(xué)結果，對個(gè)體而言，還受諸多因素影響，有：1.暴露病毒量：接種病毒顆粒越多，窗口期越短。
2.暴露途徑：性、職業(yè)暴露、靜脈吸毒、輸血等不同傳播途徑影響窗口期。
3.病毒株的基因亞型：歐美為B亞型為主，窗口期數據也主要依據歐美數據，而我國亞型與歐美迥異。
例如，我國主流的CRF01_AE亞型，以同性傳播為主，有更強致病性，進(jìn)展為艾滋病期的年限更短，為此，我國最新的艾滋診治指南將我國患者的無(wú)癥狀期從之前的6~8年縮短為4~8年。然而這種亞型病毒的窗口期有無(wú)特殊性，并無(wú)太多報道。
4.免疫系統對HIV的反應：特異性免疫越強，抗體窗口期越短。
5.早期治療，或預防性治療包括暴露前預防（PrEP）或暴露后預防（PEP）：抗病毒藥物抑制HIV RNA復制，延遲抗體的產(chǎn)生，從而可能使窗口期延長(cháng)。
回到篇首問(wèn)題：應給高危行為后尋求HIV檢測的個(gè)體提供什么科學(xué)而有效的建議？
綜上所述，中位數窗口期過(guò)后的陰性結果，可初步排除感染；99百分位窗口期過(guò)后的陰性結果，可徹底排除感染。筆者總結了不同試劑對應的推薦檢測時(shí)間點(diǎn)及意義，見(jiàn)下圖。①能檢測HIV RNA最好，其窗口期最短，感染者HIV RNA轉陽(yáng)的中位數和99百分位時(shí)間分別為11.5天和33天。但其開(kāi)展少，收費貴，且試劑性能有待進(jìn)一步的評價(jià)——一方面，不能完全排除病毒核酸序列變異引起的假陰性風(fēng)險；另一方面，PCR污染導致結果假陽(yáng)性會(huì )讓人“虛驚一場(chǎng)”。由于HIV感染初期，絕大多數感染者血清往往極高病毒載量，“低值陽(yáng)性”的RNA結果更有可能是假陽(yáng)性。
②第3代或4代免疫學(xué)試劑：試劑成熟，性能穩定，開(kāi)展廣泛，價(jià)格低廉。第4代試劑窗口期比第3代縮短約1周，不過(guò)，被檢者一般預先并不知道是第幾代試劑，有些實(shí)驗室甚至不注明試劑信息，這種情況下，2個(gè)月的陰性結果方可排除感染。
①家庭自檢試劑以即刻試劑（POCT，即快速試劑）為主，樣本為指尖血、唾液或尿液，靈敏度不及基于血清或血漿的實(shí)驗室試劑，且目前尚無(wú)足夠的研究數據支撐計算窗口期，穩妥起見(jiàn)，應賦以更長(cháng)窗口期，英美推薦自檢試劑窗口期為90天。
(3)若有暴露前預防（PrEP）或暴露后預防（PEP）措施：
①使用抗病毒藥物使HIV感染的診斷復雜化，可能需要更頻繁、更長(cháng)時(shí)間的監測。幸運的是，規范預防性治療后仍感染HIV的病例非常罕見(jiàn)。
③PEP：建議在3~6周、3個(gè)月和6個(gè)月檢測HIV。【參考文獻】
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