益氣升清話(huà)“補中”
名醫李東垣為金元四大家之一，生處戰亂之世，民多饑饉、寒冷與精神刺激。由足疾病叢生，以治傷寒之法治之往往乏效。東垣在其歷久之醫療實(shí)踐中，體察此等諸因最易耗人元氣，傷人脾胃。因而倡導“內傷脾胃，百病由生”之論，遵《內經(jīng)》“勞者溫之，損者益之。”之義，強調理脾胃，升中氣，并自制補中益氣湯方。補中益氣湯擅治勞倦傷脾、谷氣不勝、陽(yáng)氣下陷陰中而發(fā)熱之證，為補中益氣、升陽(yáng)舉陷之劑：方用甘溫之品升其陽(yáng)氣，以達陽(yáng)春升生之令，其中黃芪補益肺氣，肺氣有權則衛護皮毛而實(shí)腠理，自汗叮止。元氣不足，氣促懶言，補之以人參。心火過(guò)甚，煩熱內生，瀉之以汁草。白術(shù)健脾，當歸和血，陳皮調氣。升柴以清輕之質(zhì)，引發(fā)胃氣上騰而復歸本位。全方能益脾肺之氣，散在表之寒，升下陷之陽(yáng)。適用于脾肺氣虛而見(jiàn)發(fā)熱、自汗、少氣懶言、體倦肢軟、面咣便溏、脈洪虛軟、舌淡苔白等證。亦可治療氣虛下陷之脫肛、子宮下垂、久瀉、久痢、久瘧及諸清陽(yáng)下陷之證。故此方屬于溫而兼燥，補而兼升之劑。于陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)俱虛，上盛下虛及肝腎精血虧損之人則猶若冰炭之不相宜矣。清•魏玉橫于《續名醫類(lèi)案》中持有異議：“補中益氣湯為東垣治內傷外感之第一方，后人讀其書(shū)者，鮮不奉為金科玉律。然不知近代病人，類(lèi)多真陰不足，上盛下虛者十居八九，即遇內傷外感之證，投之輒增劇。”上述兩者之間其實(shí)并無(wú)抵牾，蓋東垣制為補中益氣湯，用以治療氣虛下陷之證，原不用以治療真陰不足。東垣生活于戰亂頻仍之年，且地處北方，氣候高燥，每易損傷脾胃而使陽(yáng)陷入陰.其制此方，出于當時(shí)治療之需要，本無(wú)可訾之處。而魏氏生于清代升平之時(shí)，處東南卑濕之地、魚(yú)鹽之鄉，物阜民豐，淫欲日恣，則真陰易耗。凡此類(lèi)者，固不可投補中益氣，即稍涉溫燥.恐亦不受。故魏氏又曰：“非此方之謬，要知時(shí)代稟賦各殊耳。”此為智者平心而論、見(jiàn)道之言也。自古迄今，成方之多正不知其數者也。一方有一方之主治功能及適應證候，方本無(wú)過(guò)，全在醫家之善用不善用耳。魏氏所說(shuō)雖確有至理，于今臨證所見(jiàn)，滬地自多真陰虧損、上實(shí)下虛之人.而適于用補中益氣湯治療者，仍不乏其人。
然余于使用補中益氣湯之過(guò)程中，體會(huì )其有如下特點(diǎn)：
其一是現今之患者少見(jiàn)單純之中氣下陷病證，每常兼夾他病，氣虛下陷僅為主癥或主因。故此類(lèi)患者處方時(shí)不可純用補中益氣湯，宜隨辨證加減化裁。
其二患者易見(jiàn)全身性氣虛證候或中氣不足，常難見(jiàn)到下陷征象。臨證時(shí)務(wù)必細心體認，方不致誤。
其三氣虛之脈可見(jiàn)大而無(wú)力或細軟無(wú)力。氣陷輕微者，脈象常常不顯特殊，而氣陷嚴重者，可見(jiàn)寸弱尺強之脈。
今略舉病例五則，以說(shuō)明補中益氣湯的部分功效。
(一)益氣升清，頭痛可醫某商店藝徒楊女，數年來(lái)苦前額疼痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，屢服川芎茶調散及西藥不效。一日痛復增劇，相邀余治。診見(jiàn)脈細苔薄，自訴略有感冒。余診此女中氣雖弱，而當時(shí)以治標為急。投疏表、祛風(fēng)、止痛、化痰之劑不應，感冒亦無(wú)好轉。因思患者體倦乏力是中氣之衰微；額痛作止不常為氣虛清陽(yáng)不升使然；而感冒之藥非借元氣以行其藥勢，則藥效難以發(fā)揮。故治療之關(guān)鍵當益中氣、升清陽(yáng)以健脾胃、實(shí)腠理。投補中益氣湯加白芷，兩帖感冒解，頭痛大減，又三帖頭痛如失，后竟不復作。按：《醫宗必讀》云：“頭為天象，六腑諸陽(yáng)之氣，五臟精華之血，皆會(huì )于此。故天氣六淫之邪，人氣五臟之變，皆能相害。”因而頭痛原因有外感，有內傷，有虛有實(shí)。而虛證之中，氣虛下陷清陽(yáng)不升，可見(jiàn)頭痛作止不常，且多綿綿而痛，兼見(jiàn)倦怠乏力，易于感冒。上述病證即屬此類(lèi)，故用補中益氣湯補氣升清，佐白芷既除風(fēng)寒又善治頭痛。古方神白散用白芷、甘草、姜蔥、豆豉治風(fēng)寒外感，楊吉老以一味白芷為丸，治頭痛如神，名曰都梁丸，已成千古名方。加入補中益氣湯中，則標本兼顧而藥到病除矣。
(二)升脾化飲，痰嗽能治于部徐某，年屆四旬，?；伎人?，入冬輒發(fā)。每服開(kāi)肺化痰之寧嗽露，可以漸安，因而發(fā)必服之，已成案頭常備之物?？戎购笊愿泻坝直貜妥?。如此經(jīng)歷數個(gè)冬天，病終不除。1975年2月間就治于余，詢(xún)知平素精神不振，胃納不馨，飽食即脹滿(mǎn)不舒、心下塞悶，大便軟溏，日行二、三次。脈則細小，兩尺軟弱，舌質(zhì)暗淡，苔呈薄白。聞其咳聲輕淺無(wú)力，痰多而稀薄，斷為氣虛脾陽(yáng)不運，兼水寒射肺而咳也。投補中益氣湯加干姜、五味子，三劑而安，后亦不發(fā)。方為：黨參9g黃芪9g當歸9g焦白術(shù)9g陳皮4.5g升 麻3g柴胡3g炙草3g五味子3g于姜1.5g按：此為氣虛下陷兼有痰飲之證，故以補中益氣湯健脾升陽(yáng)，配入干姜、五味化飲斂肺，雙管齊下故收捷效。
(三)氣陷腹痛，須仗補中益氣會(huì )計王某，年過(guò)五旬，素來(lái)健康無(wú)病。是年于鄉下?tīng)I建房屋，操持過(guò)甚。數日后，自覺(jué)臍下氣海穴內隱隱作痛，時(shí)輕時(shí)劇。脈弦軟，苔薄白。按其腹部綿軟，且得按則痛減，故慮其氣虛。予六君子湯，不效。更加歸、芍以調和肝脾，亦不知。余反復推究病情，思必因負重過(guò)度，而致中氣下陷。前方有益氣之能，而乏升舉之力，法當補而兼升。且用力不當每致氣滯，氣滯則血亦不暢，理宜兼顧。因此給予補中益氣丸及三七片同服。丸藥每日三次，每次10g。片劑僅服常量之半，日服二次，每次二片。三日后腹痛止。為鞏固療效計，囑續服補中益氣丸250g，三七片二瓶。以后直至退休，未聞腹痛重作也。
(四)子夜暈厥，應用瀉火升提某商店經(jīng)理甘先生，三十八歲。1978年診，患者形軀肥胖，素體尚健。然近年余以來(lái)，卻患一奇癥：每晚睡至半夜輒醒。四肢不能動(dòng)彈，口不能言，但心中了了，外界之聲響及家人之活動(dòng)，悉知悉見(jiàn)。如此經(jīng)歷兩小時(shí)許，即自行復常，自晝除稍感疲勞外，并無(wú)他異。時(shí)至夜半，病必復作。循此規律周而復始。雖經(jīng)中西醫藥多方治療，略無(wú)征驗。嗣后，在某區中醫院住院四十天，醫家從“怪病皆屬于痰”立論，藥用二陳湯加味，予以行氣化痰，服三十多帖，未見(jiàn)影響。出院后來(lái)就余診。余察其脈象細軟，而兩手寸脈尤見(jiàn)細弱.左尺搏大鼓指。推詳脈證，是“陽(yáng)氣下陷陰中”之見(jiàn)證。夜半雖陰氣極盛，而子時(shí)為一陽(yáng)初生之時(shí)，陽(yáng)氣來(lái)復，陰霾漸退。值此陰陽(yáng)交替之候，陽(yáng)當漸壯而勝陰，緣患者陽(yáng)氣下陷，滯于陰中，無(wú)力升騰，是故陽(yáng)氣當升而不能升；又因陰中陽(yáng)氣內郁，阻礙陰陽(yáng)進(jìn)退之路，故陰氣當退而不能退。如此便使陰陽(yáng)之氣不能順利交替接續。而上述諸證見(jiàn)焉。經(jīng)二小時(shí)許進(jìn)人丑時(shí)，陽(yáng)氣漸旺則陰氣漸退，由是正陽(yáng)升發(fā)，則一切復常。既然病機若此，則本病之治療，當“升提下陷之陽(yáng)氣，清泄下焦之陰火。”用補中益氣湯加黃柏治之。方為： 黃芪12g焦白術(shù)9g陳皮6g升麻3g柴胡3g黨參9g炙甘草3g當歸9g黃柏9g服藥首劑，病即未發(fā)，連服_J帖，夜夜安然無(wú)恙。復診時(shí)左尺之脈已平，原方去黃柏，即單用補中益氣湯方，又服一周，病均未發(fā)，就此停藥。至今近二_卜年，夜夜安然人夢(mèng)鄉。
(五)氣虛陽(yáng)衰地道不通，溫潤益氣清升濁降革命前輩徐大姐，于古稀高齡苦便秘不通。初服通便藥片，尚可勉強通下，久則失靈。余曾為之診治一、二次，用益氣通便之方，略有小效。彼則急于求成，訪(fǎng)求專(zhuān)家名醫，經(jīng)友人介紹請一名醫診治，診后持處方向余咨詢(xún)，余見(jiàn)方大駭，全方藥有十余味，均是養血滋陰之品，如生熟地、天麥冬、川石斛、玉竹、沙參、柏子仁、火麻仁、全瓜蔞等，藥之用量每在15～20g之間。雖有甘草、茯苓之類(lèi)。豈敵大隊滋膩之害。余勸勿服，終不聽(tīng)之。服四十劑，復邀余診。余見(jiàn)其癱坐椅上，面色黃白相雜，全無(wú)血氣。語(yǔ)聲低微勉強，似難接續。自訴極度倦怠，氣短欲喘。大便艱澀，腹笥脹滿(mǎn)，五、六日方得便解一次。胃納甚差，每天僅食一小碗。切其脈大而澀滯不揚，按之軟而無(wú)力。舌質(zhì)闊厚而歪向左側，舌色淡白，苔則白干厚膩。據此脈癥，顯是陰藥過(guò)度不僅使中氣受戕，脾失健運，痰濁阻滯致上下氣機不暢，而且阻遏下焦陽(yáng)氣，陰寒凝滯，遂致地道不通。治法當健脾化痰，溫陽(yáng)通便。投以香砂六君子湯合景岳濟川煎，服后僅大便略有好轉，胃納稍開(kāi)外，并無(wú)他效，且覺(jué)口中干燥。但白厚膩苔漸變薄白微膩，可以測知痰濁漸化，中焦氣機復蘇。但疲乏無(wú)力不見(jiàn)改善，慮其高年氣衰，必有清氣虛陷之機。改擬補中益氣湯合濟川煎，自覺(jué)服后極為舒適，大便二、三日一行，量多質(zhì)軟，體力漸復，胃納亦開(kāi)。兩月后，生活學(xué)習，走親訪(fǎng)友均已恢復常態(tài)。前方服及一年，大便又漸干結，再合魏龍驤先生之白術(shù)通便方，競得幽通氣道，大便一、二日即行一次，自然而舒適。以后每日一一劑，常服不輟，至今已服及四年有余，稍稍停藥二、三口即感中氣不續，納差便澀，再進(jìn)前藥，又可復常。悶前仍在服用中。所用方為： 黃芪30g黨參15g炒白術(shù)30g陳皮6g升麻3g柴 胡4.5g
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