有時(shí)候想真正了解一個(gè)人很難，同樣，想真正了解一種疾病也很難，但，如果你能停下半小時(shí)，用心閱讀這篇文章，我相信，你會(huì )對冠心病有很深的理解，即使你沒(méi)有醫學(xué)基礎。
----醫者仁心
什么是冠心病
冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈）是給心臟供血的血管，各種危險因素，包括不可控的危險因素如遺傳因素（比如您的父母，尤其是您的兄弟姐們有冠心病的）、年齡性別（50歲以上的男性，60歲以上的女性），以及可控的危險因素如三高（糖尿病、高血壓、高脂血癥，尤其是糖尿病患者）、肥胖、缺乏鍛煉、吸煙飲酒及精神因素等，綜合作用導致冠脈內粥樣硬化斑塊形成（就像皮膚上長(cháng)了膿包），逐漸進(jìn)展引起冠脈管腔狹窄至閉塞。
通常，冠脈狹窄50%以上可以診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。?，一般如果狹窄不到50%，我們稱(chēng)之為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，也就是還不算是心臟病。
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那么，有人會(huì )問(wèn)，問(wèn)什么我會(huì )得冠心??？
我想現在，自己應該能夠解答了，也許因為三高，也許因為吸煙飲酒，也許因為熬夜焦慮，這些都沒(méi)有，那就是因為基因差異，因為到一定年紀了，病，就來(lái)了...
佛曰因果，凡有因，必有果，凡有果，必有因。
得了冠心病會(huì )怎樣？
冠心病最常見(jiàn)的臨床表現，就是沒(méi)有癥狀??！
人體大多數器官都有非常強的代償能力，比如肺切下去一半，人也能活，腎切下去一個(gè)，也還夠用。
同樣，當心臟的冠脈狹窄了，也還有一定的代償能力，就像發(fā)動(dòng)機的供油管，油管堵了一半了，但跑200邁也能跑，但如果堵了80%，那再跑200邁可能就費勁了，但我們平時(shí)沒(méi)幾個(gè)會(huì )跑到200邁，也就是你平時(shí)跑個(gè)100邁，也不會(huì )有什么影響。但是如果油管堵到90%甚至以上了，可能跑50-60邁，甚至一打火就不行了，發(fā)動(dòng)機就工作不正常，表現在人身上，就會(huì )有癥狀。
冠脈粥樣硬化斑塊有的皮兒厚，不容易破，所以一般要等里邊的餡兒長(cháng)到一定程度（冠脈狹窄90%-95%以上）才會(huì )引起典型的癥狀（多于體力活動(dòng)增加或者情緒激動(dòng)時(shí)出現，如胸痛、胸悶氣短、出汗、腹痛、牙痛、肩部上肢痛及咽喉哽咽感等等，一般在十幾分鐘以?xún)?/strong>），再?lài)乐亓?，稍事活?dòng)或飽餐后、靜息時(shí)即感不適。
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另外，仍有不少有嚴重冠脈狹窄的病人，臨床并沒(méi)有相關(guān)癥狀，甚至仍可以從事較劇烈的體力活動(dòng)，這往往是因為血管慢性閉塞，逐漸形成了側支循環(huán)，就像田地里澆水，一條水渠堵了，從別的田地里滲過(guò)來(lái)了水灌溉。這些人，很多是因為身體其他方面的不適（如心臟神經(jīng)官能癥、肋軟骨炎、焦慮、更年期等等）就診，誤以為是心臟問(wèn)題，經(jīng)過(guò)檢查結果發(fā)現有冠心?。ㄏ喈斢趽Р荽蛲米樱?。
還有的冠脈粥樣硬化斑塊皮兒薄，容易破，雖然狹窄不重，但一旦斑塊破裂，里邊的“餡兒（脂質(zhì)池）”和血液接觸，就會(huì )引起急性冠脈內血栓形成，嚴重時(shí)致急性冠脈內閉塞，臨床表現為急性心肌梗死，這時(shí)候會(huì )有比較劇烈的胸痛，或者心慌氣短，出汗，甚至暈厥、大小便失禁，或者說(shuō)不清楚的不舒服，伴有出汗，一般持續超過(guò)20分鐘，可能逐漸加重，嚴重的會(huì )猝死，也可能逐漸緩解，直到癥狀消失。這是冠心病最危險的時(shí)刻，所謂時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，盡快開(kāi)通閉塞的血管，是拯救生命或者改善預后的關(guān)鍵。
也有的冠脈并沒(méi)有嚴重狹窄，但血管內皮功能異常，容易發(fā)生冠脈痙攣，就像肌肉“抽筋”一樣，冠脈一過(guò)性狹窄甚至閉塞，輕則心絞痛，重者可有急性心肌梗死或者猝死發(fā)生。
制圖 周彥民
急性心肌梗死是冠心病最嚴重的臨床表現形式。很多病人未能送達醫院就診，就因心肌梗死引發(fā)的室速室顫、心力衰竭、心臟破裂等死亡。時(shí)間就是心肌，心梗后需要盡快開(kāi)通閉塞的冠脈，以挽救瀕臨壞死的心肌。但心肌一旦梗死即無(wú)法再生，只能由瘢痕組織增生代替，瘢痕組織沒(méi)有心肌細胞的生理功能，所以心梗的病人比沒(méi)有心梗的病人預后差，心衰及死亡概率增加。心肌修復需要一定的時(shí)間，一個(gè)月以?xún)榷继幱诩毙云?/strong>，有發(fā)生室速室顫、心臟破裂、室間隔穿孔、心力衰竭及猝死等風(fēng)險。
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怎么知道得沒(méi)得冠心??？
首選，大多數情況下，心電圖不能診斷冠心?。。?！
心電圖，是最簡(jiǎn)便、快速的心電檢查方法，能輕易得到一些重要的心電信息，但，它只能提示，或者說(shuō)是懷疑，因為有很多人心電圖看著(zhù)“不正?！?、“心肌缺血”，但實(shí)際上并沒(méi)有問(wèn)題。很多老爺爺老奶奶，年輕時(shí)候做個(gè)心電圖，醫生說(shuō)有“心肌缺血”，診斷了“冠心病”，吃了一輩子藥，最后一做造影，冠脈血管非常好。
那有人問(wèn)，既往我沒(méi)有冠心病，沒(méi)有心肌缺血，那我心電圖為什么不正常？ 因為，有一些檢查，醫學(xué)制定的正常范圍，是根據95％的正常人的指標都在這個(gè)范圍。但是也有5％的正常人的指標不在這個(gè)正常范圍，但對她來(lái)說(shuō)也是正常的。
但一些典型的心絞痛或者心肌梗死過(guò)程中，會(huì )有非常典型的心電圖“變化”，專(zhuān)業(yè)醫生能快速準確辨別這種“變化”，往往非常準確！
冠脈造影是診斷冠心病的金標準?。?！
冠狀動(dòng)脈造影有兩種形式。
一是經(jīng)靜脈冠脈造影，也就是CTA，就是從靜脈血管往身體內打造影劑，然后在CT機器下掃描，通過(guò)計算機計算，就能顯示出冠脈內的情況。這種方法，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng )傷，安全，不需要住院，費用在2000左右。缺點(diǎn)是，可能顯示不清楚，尤其是非常胖的病人，或者血管有嚴重的鈣化，診斷不夠精確。 但如果冠脈血管是正常的，一般比較準確，臨床上，懷疑有冠心病可能性不是很大的，一般會(huì )建議做CTA。
再有，如果最后顯示不清楚，或者CTA看著(zhù)確實(shí)有病變，如果在中度或者以上狹窄，就需要住院，進(jìn)一步做有創(chuàng )的經(jīng)動(dòng)脈介入冠脈造影。
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二是經(jīng)動(dòng)脈介入冠脈造影，也叫CAG，是從動(dòng)脈穿刺，一般是從右手上的動(dòng)脈，要經(jīng)動(dòng)脈血管傳送導絲、導管到冠脈開(kāi)口地方，精準的打造影劑，造影劑只進(jìn)入冠脈里，這樣在機器下，就可以非常準確的看出來(lái)冠脈內是否有狹窄病變，狹窄到什么程度。 優(yōu)點(diǎn)，無(wú)疑就是準確，如果血管有嚴重的狹窄，需要做支架，病人和家屬同意做支架的話(huà)，同時(shí)就可以做了。缺點(diǎn)，就是有創(chuàng )，有一定的風(fēng)險，需要住院才能做，屬于一個(gè)介入手術(shù)，要簽署手術(shù)同意書(shū)。
攝影 周彥民
攝影 周彥民
冠脈有狹窄，不一定有“心肌缺血”?。?！
前文也提到，冠脈狹窄到很?chē)乐夭趴赡軙?huì )有癥狀，有缺血才會(huì )有癥狀。
冠脈造影可以查出有沒(méi)有冠脈狹窄，但是如果想知道有沒(méi)有心肌缺血，另有一項檢查，更精確，那就是心肌核素顯像。這個(gè)檢查，是通過(guò)被標記的同位素，相當于被標記的糧食，發(fā)放出去，看哪里的心肌缺糧食，說(shuō)明血管這條路，不能把糧食運到那里去了，也就是說(shuō)明那里缺血了。
心肌核素顯像可相對準確的反應心肌缺血的情況，但是也有一定的誤差，理論上，所有的檢查都有一定的誤差，沒(méi)有百分百準確的。
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一個(gè)疾病的診斷和治療，是要綜合患者臨床各個(gè)方面，綜合評估，根據指南，臨床經(jīng)驗，給出最合理的方案。
心絞痛，是心肌缺血最直觀(guān)的證據，但大多數情況下，臨床癥狀紛紛雜雜，有時(shí)候難以區分哪些是真的心絞痛癥狀。這時(shí)候有經(jīng)驗的心臟科醫生的主觀(guān)判斷起到很重要的作用，通過(guò)檢查手段，可以盡早的發(fā)現心臟問(wèn)題，能減少或者避免惡性心血管事件的發(fā)生。
得了冠心病該怎么辦？
首先，如果只是懷疑，或者有一些癥狀，那第一步，就是要明確診斷。具體怎么明確診斷，上文已經(jīng)說(shuō)明。
按介入冠脈造影判斷，有幾種情況：
1、冠脈狹窄小于70%；
2、冠脈狹窄70%-80%；
3、冠脈狹窄大于80%；
4、冠脈多處狹窄大于80%，或者合并有嚴重鈣化，迂曲，或者左主干、分叉病變，或者冠脈完全閉塞。
關(guān)于百分之多少，多是以醫生臨床經(jīng)驗判斷，不同醫生判斷標準不完全一樣，但差異不大。
1、冠脈狹窄小于70%，這種情況，一般不需要做支架，以藥物治療為主。
藥物治療是基礎，只要有動(dòng)脈粥樣硬化，有輕度或者重度狹窄，不管做不做支架，藥物都是必須的，主要是抗血小板藥物，一般是阿司匹林或者氯吡格雷，和降脂、穩定斑塊的藥物，也就是他汀類(lèi)藥物。同樣，各種可控危險因素的控制，也是治療的基石。
2、冠脈狹窄70%-80%，這種情況，屬于臨界病變，如果沒(méi)有典型心絞痛癥狀，可以暫時(shí)藥物治療，但是如果是關(guān)鍵部位，也可考慮積極治療，可以行支架置入治療。更科學(xué)的是可以通過(guò)進(jìn)一步的檢查，叫做冠脈內血流儲備分數檢測，大概就是看這個(gè)狹窄會(huì )不會(huì )在心臟高負荷狀態(tài)下的導致心肌缺血，如果檢查看沒(méi)有缺血可以暫時(shí)藥物治療，如果結果提示有缺血，可以積極置入支架治療。但是，一種特殊情況，就是左主干狹窄70%-80%，這就需要積極治療了，左主干是人體心臟最最最重要的供血血管，就相當于大樹(shù)的主干，如果出現問(wèn)題可能是致命的，所以一般左主干狹窄超過(guò)50%就建議積極治療，一般建議首選是外科搭橋手術(shù)治療。
3、冠脈狹窄大于80%，這種情況大多數人都會(huì )有相應的臨床癥狀，但癥狀同樣是多種多樣的，有的人是典型的胸痛，有的是咽痛、牙痛、腹痛，有的是胸悶、發(fā)堵，有的是氣短、心慌、乏力，甚至有的食欲亢進(jìn)，也有的還是沒(méi)有任何相關(guān)癥狀，可能只是一些更年期或者焦慮或者神經(jīng)官能癥的癥狀，這些和他的血管狹窄沒(méi)有任何關(guān)系。一般，這種情況，我們會(huì )建議病人行冠脈支架置入治療，冠脈支架是很小很薄的帶網(wǎng)眼的管狀結構，由特殊記憶合金材質(zhì)制作，置入狹窄的冠脈內（不會(huì )隨體位改變、身體移動(dòng)而移位），像頂起塌陷的房頂的承重墻，解除了冠脈狹窄，緩解了癥狀，可使活動(dòng)耐力增加，也就是以前你可能快走就會(huì )有不舒服，做完支架如果沒(méi)有并發(fā)癥，你快跑都不會(huì )有癥狀。但冠脈病變仍存在，冠心病治不好。
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